DEUXIÈME LEÇON

Messieurs, je vais reprendre aujourd’hui la question de l’aphasie et de l'hémiplégie droite syphilitiques à forme intermittente, que j’ai traitée longuement, il y a cinq ou six semaines, dans ma première leçon. Ce n’est pas que j’aie rien d’essentiel à y ajouter ; mais je tiens à vous dire quelques mots du malade qui en a été l’objet, et à vous exposer l’histoire d’un autre cas moins grave, mais tout aussi intéressant que le premier, dont j’ai pu étudier, le mois dernier, la courte attaque d’encéphalopathie.

Vous vous rappelez sans doute cet homme, couché dans la salle 7, que je vous ai fait examiner le 27 novembre. Il était dans mon service depuis plus d’un mois ; il y était entré avec des accidents très-prononcés et permanents d’une encéphalopathie syphilitique caractérisée par de l’aphasie et une hémiplégie de tout le côté droit, sans mélange d’aucune autre perturbation fonctionnelle du système nerveux. Avant d’en arriver à ce degré de paralysie des mouvements et de la parole, le malade avait subi un nombre très-considérable d’at-

(1) Deuxième ieçon, faite le 8 janvier 1876.

taques se formulant toujours par les mêmes symptômes et séparées par un retour complet du cerveau à son état de fonctionnement normal. La continuité finit par succéder à l'intermittence ; puis, après une longue période d’état, le malade recouvra peu à peu l’usage de la parole, et la force musculaire revint dans les membres frappés de parésie. Bref, grâce au traitement spécifique qu’il avait rigoureusement suivi pendant deux mois, et dont l’iodure de potassium à hautes doses faisait la base ; grâce aussi au repos, à une bonne hygiène et aux efforts spontanément réparateurs de la nature, dont il faut toujours tenir compte dans une certaine mesure, cet homme se trouvait, à l’époque où je vous parlai de lui, dans une situation relativement satisfaisante et qui faisait présager une guérison prochaine à peu près complète. Aussi, malgré quelques réserves, je portai sur son compte un pronostic favorable.

Malheureusement ce pronostic reçut un démenti inattendu et presque brutal vers le milieu du mois de décembre; ce qui vous prouve bien qu’on ne saurait être trop circonspect dans ses prévisions en matière de syphilis, surtout lorsqu’un organe aussi délicat que le cerveau a été sérieusement endormmagé. Ce malade, que vous aviez vu marcher presque sans claudication et qui s’exprimait sans un trop grand embarras de la parole, éprouva de nouvelles douleurs de tête semblables à celles qui avaient signalé l’invasion de l’encéphalopathie ; en même temps il perdit l’appétit et eut un peu de fièvre. Le mouvement lui répugnait. Il était devenu maussade et taciturne. Il avait aussi des étourdissements, des obnubilations, des vertiges, et ne s’aventurait plus dans les salles, loin de son lit, dans la crainte de tomber. Il était manifestement sous le coup d’une nouvelle attaque, quoiqu’il n’eût pas cessé de prendre de l’iodure de potassium. On lui administra inutilement quelques purgatifs pour combattre l’embarras

gastrique et opérer une dérivation salutaire sur la muqueuse intestinale ; mais ils ne produisirent qu’un effet à peu près nul ou du moins presque insensible.

Je me proposais de lui faire appliquer trois ou quatre sangsues derrière l’oreille gauche, afin de provoquer un écoulement continu de sang pendant plusieurs heures et de diminuer ou faire disparaître l’hypérémie qui me paraissait s’être établie vers le lobe antérieur gauche du cerveau, lorsque je fus prévenu par l’événement. Le malade eut une véritable attaque, sans perte de connaissance et sans mouvements convulsifs épileptiformes, une attaque tout à fait semblable aux précédentes, sinon comme intensité et comme durée, du moins comme expression phénoménale : il tomba, en effet, tout à coup frappé d’une hémiplégie presque complète de tout le côté droit, et privé aussi de l’usage de la parole ou réduit à ne bégayer que quelques paroles incohérentes.

Cet état de choses se prolongea pendant cinq ou six jours sans intermittence ni rémission, avec une continuité parfaite; puis peu à peu la parole, avec la faculté d’approprier le mot à l’idée, sortit de sa torpeur, et la force revint aussi progressivement dans les membres et la face du côté droit.

Au bout de huit ou dix jours l’amélioration était très-prononcée, comme quelques-uns d’entre vous ont pu le constater, et vers la fin de décembre l’aphasie et la parésie droite n’étaient plus qu’à ce degré où vous les aviez vues le 27 novembre.

Dans les fêtes du premier de l’an, le malade se sentit si bien qu’il désira quitter nos salles.

Quel enseignement devons-nous tirer de cette nouvelle attaque? Le premier, c’est qu’il serait prématuré de porter un pronostic favorable peu de temps après la diminution des accidents cérébraux; qu’il faut toujours être sur ses gardes tant qu’ils persistent et même après leur disparition complète, lorsque par leur durée, par leur nature, par leur mode d’évolution, ils ont rendu manifeste l’existence d’une lésion plus

ou moius profonde de la pulpe encéphalique ; le second, c’est qu’il ne faut pas interrompre le traitement ou se tenir prêt à le reprendre, sans tenir trop grand compte de phénomènes gastriques, intestinaux ou autres, qui paraîtraient le contreindiquer. Quand je vis que le malade avait du malaise général, de la fièvre et de l’embarras gastrique, je crus prudent de suspendre l’usage de l’iodure de potassium, me réservant d’y revenir ultérieurement. Peut-être l’attaque serait-elle surven-ue malgré lui. Toujours est-il qu’il eût peut-être mieux valu persévérer dans son emploi. Mais je crois, en outre, que dans ces encéphalopathies, qui sont lentes à disparaître et qui ont de la tendance à récidiver sous forme de poussées congestives, il est bon de ne pas confier la guérison aux seules vertus curatives de l’iodure. Et je vous répéterai ici ce que je vous disais dans ma première leçon à propos du traitement des syphiloses cérébrales : Combattez-les non-seulement avec la médication spécifique, mais encore avec les moyens ordinaires de la médication rationnelle. Aussi aurais-je peut-être bien fait, pour compléter et affermir la guérison, de creuser une fontanelle derrière l’apophyse mastoïde gauche, ou d’établir un séton à la nuque et d’administrer une ou deux fois par semaine quelques dérivatifs intestinaux.

Relativement au diagnostic du siège, de la nature et du processus de la lésion, je n’ajouterai rien à ce que je vous ai déjà dit ; ceux d’entre vous qui ne connaissent pas l’histoire de ce malade et les réflexions qu’elle m’a suggérées pourront en prendre connaissance prochainement dans la Gazette hebdomadaire, où ma première leçon sera publiée.

J’espère, messieurs, que vous trouverez quelque intérêt au récit que je vais vous faire maintenant d’un nouveau cas d’aphasie et d’hémiplégie droite syphilitiques à forme intermittente. Je l’ai observé tout récemment et fort à propos, comme vous allez en juger.

11 s’agit d’une dame, âgée d’une trentaine d’années, qui contracta la syphilis à la fin de l’année 1870. Je lui donnai des soins en 1871 pour quelques accidents consécutifs, de moyenne intensité, du côté de la peau et des muqueuses. Ils se reproduisirent en 1872; les ongles surtout furent très-malades. Elle supporta bien le traitement hydrargyrique et guérit assez vite des poussées successives qui lui survinrent pendant les deux ou trois premières années de l’intoxication syphilitique ; mais la santé générale en fut fortement éprouvée : elle maigrit beaucoup et perdit ses forces; puis peu à peu elle revint, en apparence du moins, à son état naturel.

Elle s’était toujours bien portée jusque-là, n’avait eu que des indispositions légères et une sorte d’anémie chronique et peu grave qui ne paraissait reposer sur aucun fond constitutionnel. Elle n’était point sujette aux malaises nerveux et n’avait jamais eu ni spasmes ni convulsions hystériques. Plusieurs spécialistes fort éminents lui avaient donné des soins, et tous avaient prescrit des préparations hydrargyriques et un régime fortifiant. En 1873, je constatai encore chez elle quelques plaques muqueuses sur l’isthme du gosier.

Je l’avais perdue de vue depuis deux ans, lorsqu’elle m’écrivit, en septembre 1875 (sixième année de la syphilis), qu’après avoir joui d’une très-bonne santé pendant plus d’une année elle éprouvait des éblouissements, des étourdissements et des accidents vertigineux qui rendaient parfois la chute imminente quand elle restait debout ou qu’elle se promenait. Mais ce qui lui causait le plus d’inquiétude, c’étaient certains troubles bizarres de la vue, dont elle ne se rendait pas compte et qui la prenaient subitement. Ainsi elle voyait souvent les objets doubles, juxtaposés ou superposés ; d’autres fois ils lui semblaient plus éloignés ou plus rapprochés qu’ils ne l’étaient en réalité, ce qui la gênait considérablement et lui faisait faire souvent des faux pas, surtout quand elle avait à monter ou à descendre des escaliers. Ces derniers symptômes dépendaient évidemment d’un désordre survenu dans l’accommodation de l’œil. Ils n’étaient pas continus, mais revenaient fréquemment et coïncidaient presque toujours avec les accidents vertigineux. Quoiqu’il n’y eût aucun des phénomènes prodromiques les plus habituels de l’encéphalopalbie syphilitique, c’est-à-dire ni insomnie, , ni céphalée, ni perte de la mémoire, etc., je pensai tout de suite à une détermination de la syphilis sur le cerveau ; je prescrivis donc de l’iodure de potassium à la dose de 3 ou 4 grammes par jour. Il fut très-bien toléré et peu à peu les accidents diminuèrent et disparurent après avoir persisté sous forme irrégulièrement intermittente et avec des alternatives variables, pendant quatre ou cinq semaines.

Le 40 novembre 1875, cette malade vint me consulter Je l’examinai avec le plus grand soin et je ne découvris chez elle aucune lésion apparente, aucun trouble fonctionnel pouvant être rattaché à la syphilis. Elle avait cessé depuis quelques jours de prendre de t’iodure de potassium. Je ne lui prescrivis aucun traitement spécifique.

Tel était l’état des choses lorsque, le 49 décembre, la malade fut prise, sans cause appréciable, pendant qu’elle dînait dans sa famille, d’une espèce d’attaque avec perte de connaissance, pleurs abondants, sensation d’étouffement derrière le sternum, et d’une hémiplégie de la face et des membres du côté droit. Il paraît qu’elle revint à elle, puis qu’elle retomba et que trois attaques, séparées par un intervalle de quinze à vingt minutes environ, se reproduisirent dans la soirée. A minuit, elle eut une quatrième crise qui dura jusqu’à deux heures du matin et qui différa des autres en ce sens que, la connaissance revenue, il fut impossible à la malade d’articuler un mot. Il y avait donc en même temps aphasie et hémiplégie droite. Le seul prodrome qui eût été noté avant ces attaques, c’était une tendance au sommeil plutôt que de l’insomnie. 11 n’avait existé ni céphalée, ni perte de la mémoire.

Outre les phénomènes sus-indiqués, il y eut aussi quelques mouvements désordonnés et comme convulsifs, mais sans contractions ni écume àlabouche. Gomme ils ne se reproduisirent pas plus tard, ils n’ont peut-être pas l’importance que je fus tenté de leur attribuer de prime abord. Du reste, ce qui domina toujours dans l’ensemble phénoménal, ce furent l’aphasie et la parésie droite.

Le surlendemain, 21, on me conduisit cette malade. Elle marchait mal et avait peine à écrire. La force musculaire était un peu diminuée dans les deux membres du côté droit et l’hémiplégie faciale presque imperceplible. La parole n’était plus embarrassée et les facultés intellectuelles paraissaient intactes. :

Je pensai d’abord qu’il s’agissait d’une attaque d’hystérie, bien que la malade n’en eût jamais éprouvé auparavant. Néanmoins, les troubles visuels et les accidents vertigineux qui lui étaient survenus au mois de décembre et qui avaient été si promptement guéris par l’iodure de potassium, me décidèrent à recourir de nouveau à ce spécifique, et j’en prescrivis 6 grammes à prendre dans les vingtquatre heures.

Le 22 décembre (quatrième jour des attaques), je fus appelé auprès de cette dame. Je m’v rendis à une heure de l’après-midi. Elle avait eu deux attaques, la première à quatre heures et la deuxième à dix heures du matin ; depuis une heure environ la seconde avait cessé et les traces en étaient encore visibles. Ainsi je constatai un affaissement prononcé de la joue droite et une déviation de la bouche du côté gauche. La langue avait conservé tous ses mouvements. La main droite serrait avec assez de force, mais les doigts étaient malhabiles et incapables de coudre et d’écrire. Quant au membre inférieur droit, il était encore faible ; la malade aurait pu cependant se tenir debout et marcher en claudiquant un peu; comme elle se sentait très-mal à l’aise et courbaturée, elle gardait le lit. Pas de céphalalgie. Bien du côté des organes des sens. Mémoire très-nette. La parole était revenue et ne présentait en ce moment aucune altération.

Une circonstance très-importante, et sur laquelle j’appelle particulièrement votre attention, c’est que la sensibilité était intacte partout, même du côté de la parésie.

La malade me raconta ses deux attaques avec une grande précision. Voici comment les choses s’étaient passées :

Le matin, à trois heures, elle se réveilla sans mal de tête, mais avec des espèces de pandiculations et des crampes dans tous les membres; puis à quatre heures, à la suite de quelques soubresauts et de quelques douleurs crampoïdes du bras et de la jambe du côté droit, elle fut prise d’une paralysie de la face et des deux membres de ce même côté, sans convulsions, sans perte de connaissance, sans céphalalgie prodromique. Au même instant elle sentit qu’il lui était impossible d’articuler des mots; elle faisait de vains efforts pour parler et pour exprimer les pensées et les mots qui s’élaboraient dans son cerveau avec la même netteté qu’avant l’attaque. Toute la face était déviée à gauche. Le bras droit était devenu si inerte que la malade était obligée de le prendre et de le porter avec la main gauche pour le changer de place. Au bout d’une heure et demie de durée ces symptômes se dissipèrent et le sommeil revint.

La deuxième attaque fut caractérisée par Jes mêmes symptômes groupés de la même façon, c’est-à-dire par l’aphasie et l’hémiplégie droite. Elle se prolongea jusqu’à midi. Il fut impossible à la malade de m’écrire, et c’est une des personnes qui la veillaient qui s’en chargea. L’avant-veille, après la première crise, elle m’avait écrit quelques lignes, et bien que les mots fussent corrects, j’avais été frappé de leur changement graphique et de la difficulté matérielle et même morale, de l’espèce d’effort pénible qu’indiquaient les cinq ou six lignes de ce billet.

Le 24 décembre (sixième jour des attaques), je constatai un mieux considérable, line restait plus aucune trace de l’hémiplégie faciale : les traits s’étaient relevés à droite et la bouche n’était plus déviée vers la gauche. Parole et écriture très-faciles. Le mouvement était à peu près revenu dans les deux membres droits; pourtant la jambe droite traînait encore un peu, ce qui causait un léger degré de claudication. Les objets qu’elle soulevait avec la main droite lui paraissaient plus lourds que lorsqu’elle les soulevaient avec la main gauche ; enfin la résistance du sol était moins bien sentie par le pied droit que par le pied gauche. La sensibilité était intacte partout. Sommeil assez bon mais fréquemment interrompu. Mémoire intacte.

J’ai oublié de vous dire que dans la nuit du 22, la deuxième crist, avait été précédée d’un vomissement, et qu’il y avait eu des nausées sans vomissements pendant vingt-quatre heures. La langue était sale, la bouche pâteuse, l’appétit nul ; il existait évidemment un peu d’embarras gastrique. Les 6 grammes d’iodure de potassium donnés quotidiennement étaient très-bien tolérés. Aucune crise nouvelle n’était survenue.

Le 28 décembre (dixième jour des attaques), le mieux semblait si notoire que je fis diminuer de 2 grammes la dose quotidienne d’iodure de potassium. Tous les phénomènes de la parésie droite qui persistaient encore les jours précédents, à un faible degré il est vrai, avaient complètement disparu. Néanmoins le lendemain, vers deux heures de l’après-midi, des accidents vertigineux semblables à ceux du mois de septembre, mais un peu plus forts, se reproduisirent : la malade fut prise tout à coup, sans perte de connaissance, sans aphasie ni paralysie, d’éblouissements et de tournoiements de tête tels que tous les objets paraissaient danser autour d’elle et qu’il lui était impossible de se tenir debout. Pas d’insomnie ni de maux de tête.

Le 30 décembre (douzième jour des attaques), les accidents vertigineux, qui n’avaient duré que quelques heures la veille, revinrent également vers deux heures de l’après-midi avec la même intensité ; mais au lieu de se dissiper, ils furent accompagnés d’abord d’une certaine difficulté de parler, puis de balbutiement, de bégayement, d’une peine extrême à trouver les mots, de leur fausse adaptation, avec la conscience de ces désordres et une conception nette et mentalement formulée de tout ce qu’elle voulait et MAURIAC. 4

ne pouvait dire. Cette aphasie typique se prolongea jusqu’à quatre heures. Du côté de la motilité il n’y eut rien qu’un peu d’engourdissement dans le hras droit pendant quelques minutes.

Après la cessation de l’aphasie, cette dame put sortir pour faire des emplettes; mais à cinq heures elle fut reprise d’une nouvelle attaque d’aphasie, également avec hémiplégie droite et sans aucun autre trouble nerveux. Elle en fut d’autant plus contrariée qu’elle avait plusieurs personnes à dîner. Pendant quatre heures l’aphasie persista avec diverses alternatives de mieux et de plus mal. Il n’y eut aucune perte de connaissance, aucun désordre psychique. La conversation des convives était parfaitement comprise; la malade y prenait part et y répondait mentalement, mais l’expression parlée des idées était impossible ; c’est à peine si elle pouvait lancer quelques mots de temps en temps, et encore n’exprimaient-ils pas toujours ce qu’elle voulait dire. Elle éprouvait en outre du dégoût pour les aliments s’élevant parfois jusqu’à la nausée. La sensibilité cutanée n’était pas altérée. Ni spasmes, ni convulsions.

Ce n’est qu’à neuf heures, c’est-à-dire au bout de quatre heures, que la parole revint. L’aphasie cessa brusquement comme elle avait commencé. Les nausées cessèrent aussi et la malade soupa avec appétit. Ce fut sa dernière attaque, du moins jusqu’à présent il ne lui en est pas revenu d’autre.

Le 31 décembre, la parole ne présentait absolument rien d’anormal et la malade me rendit très-bien compte de son état sans hésitation, sans aucun lapsus de la mémoire. La motilité et la sensibilité étaient exactement dans le même état normal à droite qu’à gauche, autant qu’on en pouvait juger par les divers modes d’exploration mis en usage. Aucune déviation des traits, contraction de la joue droite aussi prononcée que celle de la gauche dans les mouvements expressifs de la physionomie. On ne se serait jamais douté que cette dame avait eu la veille deux attaques d aphasie. J’augmentai la dose d’iodure de potassium et j’en prescrivis de nouveau 6 grammes, comme lors de la première attaque. Je dois ajouter que la santé générale était assez bonne et qu’il n’existait aucune manifestation syphilitique à la surface de la peau.

Voilà, messieurs, quel est le fait qui m’a déterminé à revenir sur un sujet dont je vous avais déjà parlé longuement. Vous voyez que malgré le développement considérable que je lui ai donné il est encore loin d’être épuisé.

Pour nous bien rendre compte des causes, de la nature et de la portée des phénomènes morbides, passons en revue et discutons les principales circonstances d’un pareil fait, et choisissons parmi toutes les hypothèses qui se présentent à l’esprit celle qui réunit en sa faveur la plus grande somme de probabilités.

A. — Quand il s’agit d’une femme et que cette femme présente des troubles névropathiques, il faut songer immédiatement à l’hystérie qui joue un si grand rôle dans la pathologie féminine. C’est pour l’avoir oublié, ou du moins pour n’en avoir pas assez tenu compte, qu’on a vu faire souvent des confusions regrettables, qu’on a vu attribuer, par exemple, à la syphilis des phénomènes nerveux qu’elle n’avait fait que susciter, etc. Je me tiens en garde contre une pareille illusion. Aussi ai-je cherché très-attentivement s’il n’existait pas dans le passé de la malade quelques manifestations plus ou moins évidentes de la diathèse nervosique ; je n’en ai découvert aucun. Mais comme il y a commencement à tout, ce résultat négatif, bien qu’ayant quelque importance, n’était point décisif. J’ai donc poursuivi mes investigations dans tous les sens et je me suis assuré qu’en dehors de la syphilis il n’existait aucune maladie constitutionnelle à laquelle on pût rattacher ces accidents nerveux ou qui fût de nature à mettre en activité une disposition hystérique jusqu’alors latente.

Mais ces accidents ne pouvaient-ils pas tenir à une cause occasionnelle, à une indisposition passagère? C’est là un côté de l’étiologie que je n’ai point négligé. Je n’ai pas été plus heureux dans ces recherches que dans les autres, et je ne suis parvenu à saisir ni dans l’état physique et moral actuel, ni dans les fonctions menstruelles, ni dans les habitudes hygiéniques, aucune circonstance à laquelle on pût rattacher de près ou de loin ces attaques d’aphasie et d’hémiplégie droite; de telle sorte qu’après des éliminations successives j’ai été forcément conduit à rendre la syphilis responsable de ces accidents.

Cette hypothèse me semblait d’autant plus probable que deux mois auparavant la malade avait eu quelques troubles cérébraux dont l’origine ne me paraissait pas douteuse. Les éblouissements, les étourdissements, les vertiges et surtout les désordres du côté de l’accommodation visuelle survenus en septembre n’étaient-ils pas la conséquence d’une détermination, vague et fugace, il est vrai, mais réelle, de la syphilis sur le cerveau? Ne pouvait-on pas les regarder comme un prodrome de l’encéphalopathie actuelle, comme une sorte de transition entre les manifestations superficielles et les manifestations plus graves et plus profondes de la maladie constitutionnelle ?

B. — Mais de pareilles présomptions étaient insuffisantes pour asseoir le diagnostic sur des bases solides; il fallait chercher et trouver dans l’analyse des symptômes d’autres éléments de certitude.

Pendant les premières attaques, il s’était produit des phénomènes qui contrarient un peu l’hypothèse que je viens de formuler. Ainsi les pleurs, les spasmes respiratoires, les mouvements convulsifs, sont évidemment des symptômes hystériques ou hystériformes. Remarquez qu’ils ne durèrent pas, ils ne firent qu’exprimer momentanément l’action désordonnée que suscite toujours plus ou moins chez les femmes une violente surprise du cerveau par un acte pathologique quelconque. Je suis loin de méconnaître la valeur de leur signification. Je l’exagérai même en supposant d’abord qu’il ne s’agissait dans ce cas que d’une de ces nombreuses névropathies protéiformes de l’hystérie. Je ne tardai pas à revenir de cette première impression quand je vis que les spasmes ne se renouvelaient pas et que le groupe symptomatique constitué par l’aphasie et l’hémiplégie droite se reproduisait constamment.

Vous m’objecterez sans doute que l’hystérie cause souvent des parésies, et en particulier l’hémiplégie. C’est vrai, et je

vais vous dire dans quelle proportion les divers muscles du corps en sont atteints chez les hystériques. J’emprunte ces statistiques à un des livres qui font le plus d’honneur à la médecine moderne, au remarquable traité de M. Briquet sur l’hystérie.

« D’après mes relevés, dit ce savant médecin, les muscles ont été intéressés dans l’ordre suivant : j> La paralysie a frappé les muscles principaux du tronc et ceux des quatre membres chez 6 malades ; ceux des membres du côté gauche, chez 46 ; ceux des membres du côté droit, chez 14; ceux des deux membres supérieurs seulement, chez 5; ceux du membre supérieur gauche, chez 7; ceux du membre supérieur droit, chez 2 ; ceux des deux membres inférieurs, chez 18; ceux du membre inférieur gauche, chez 4; ceux des pieds et des mains, chez 2 ; ceux de la face, chez 6; ceux du larynx, chez 3; le diaphragme, chez 2. »

D’un autre côté, Landouzy avait vu la paralysie générale chez 3 malades, et l’hémiplégie chez 14; 18 fois la paralysie siégeait à gauche ; dans les autres cas le côté affecté n’avait pas été indiqué ; chez 9 il y avait de la paraplégie.

« D’après ce tableau, ajoute M. Briquet, on voit : 1° que l’affaiblissement des muscles de l’un des côtés du corps, l’hémiplégie hystérique, est extrêmement commune, puisqu’on la trouve chez la sixième partie des hystériques; 2° qu'elle est trois fois plus fréquente à gauche qu'à droite; 3° que la paralysie est cinq fois plus fréquente aux membres inférieurs qu’aux supérieurs ; 4° qu’enfin elle attaque très-rarement les muscles de la face. »

Vous voyez, messieurs, que notre cas S’éloigne des cas les plus typiques et les plus fréquents de la paralysie hystérique, puisque : 1° il existait une hémiplégie faciale; 2° l’hémiplégie siégeait à droite; 3° la parésie était plus prononcée dans le membre supérieur que dans le membre inférieur. Il est extrêmement probable que si l’hystérie avait déterminé des phénomènes paralytiques chez cette femme, il y aurait eu une

hémiplégie à gauche avec parésie plus accusée clans la jambe que dans le bras (1) et que les muscles de la face n’auraient pas été atteints. Voilà donc un premier argument qu’on peut invoquer contre l’origine hystérique de l’affection.

Ce n’est pas le seul, et en voici quelques autres qui ont au moins autant de valeur, sinon plus, que celui qui nous est fourni par les statistiques.

Vous savez combien l’anesthésie est commune chez les hystériques ; elle accompagne presque tous les autres accidents. « L’hémiplégie hystérique est presque toujours accompagnée, dit M. Briquet, non- seulement de l’anesthésie de la peau du membre paralysé, mais encore de l’anesthésie des muscles paralysés, et dans certains cas l’anesthésie a été jusqu’à frapper le périoste et les os; dans le plus grand nombre de ces cas, les organes des sens étaient anesthésiés du même côté que celui dans lequel résidait la paralysie ; quelquefois il y avait eu de la rétention d’urine... Dans l’hémiplégie par lésion matérielle, il y a déviation de la bouche, chute des paupières, paralysie d’un des côtés de la face, point d’anesthésie de la peau ni des sens, perte toujours considérable du mouvement, et plus tard l’atrophie des membres. »

Chez notre malade, la sensibilité était à peu près intacte. Or, d’après ce que vous venez de voir, il est peu probable que la peau n’eût pas été atteinte par la paralysie encore plus que les muscles, si l’hémiplégie avait été hystérique. Cette absence d’anesthésie cutanée est donc un fait considérable au point de vue du diagnostic, et c’est pour cela que j’avais attiré votre attention sur lui en vous décrivant les phénomènes qui avaient caractérisé les attaques.

Je ne pense pas non plus que dans l’hystérie le groupe

(1) « La paralysie, dit M. Briquet, avait le plus souvent commencé par affecter le membre inférieur; cependant chez 6 malades elle avait débuté par le membre supérieur. L’affaiblissement avait toujours porté bien plus sur le membre inférieur que sur le supérieur. Il arrive souvent que les malades ne peuvent marcher qu’à l’aide d’une béquille, tandis qu’ils se servent encore assez adroitement de leur membre supérieur. »

symptomatique constitué par l’aphasie et l’hémiplégie droite se formule jamais d’une façon aussi nette et aussi persistante que dans les encéphalopathies de cause organique. Il est possible qu’il en existe des exemples, mais je n’en connais pas et je n’en ai trouvé aucun dans le livre si riche en observations curieuses et extraordinaires de mon vénérable maître M. le docteur Briquet.

Les troubles du langage ne sont pas rares dans les affections hystériques, mais ces troubles consistent plutôt en une aberration qu’en une paralysie de la parole. Certaines malades, par exemple, tiendront malgré elles des propos incohérents ou prononceront invinciblement des mots obscènes ou injurieux qui seront pour ainsi dire inconscients, tout à fait en dehors de leurs habitudes et même de la conception actuelle de leur cerveau. Il y a là évidemment quelque chose qui se rapproche de l’aphasie ; mais ce n’est pas l’aphasie véritable avec l’embarras ou l’impossibilité de trouver les mots. Ce symptôme, du reste, n’occupe qu’une place insignifiante dans la symptomatologie de l’hystérie. M. Briquet ne l’a pas signalé ; et, parmi les nombreux cas d’aphasie si pittoresquement décrits par le professeur Trousseau, il n’en est aucun que cet illustre médecin rapporte à l’affection hystérique. Pour lui, l’aphasie est produite, dans la presque universalité des cas, par une lésion matérielle des lobes frontaux.

De cette longue discussion que devons-nous conclure au point de vue du diagnostic? Il me semble, messieurs, qu’il est logique d’en conclure que malgré les quelques apparences hystériformes du début, l’aphasie et l’hémiplégie droite dont notre malade a présenté plusieurs attaques, étaient produites par une détermination probablement congestive sur les lobes antérieurs, et en particulier sur le lobe antérieur du côté gauche. Or, comme cette malade était manifestement syphilitique, il est logique en outre d’en conclure que les phénomènes paralytiques intermittents procédaient d’une encéphalopathie de même nature.

Ce point capital du diagnostic étant établi, il me resterait à rechercher par quelle lésion la syphilis a atteint le cerveau, où était placée cette lésion et quels en étaient la structure et le point de départ. Eh bien, je ne pourrais faire que des hypothèses, et je vous les épargnerai pour plusieurs raisons : la première, c’est que cette lésion, en admettant qu’elle s’est produite, a été trop fugace pour laisser des traces persistantes; la seconde, c’est que je ne pourrais que vous répéter, avec encore plus de timidité et de restrictions, ce que je vous ai déjà dit à ce sujet dans ma première leçon.

Je n’irai donc pas plus avant dans l’étude du diagnostic et je terminerai par quelques considérations sur le processus, le pronostic et le traitement.

A. — Il est évident que le côté le plus curieux et le plus original de cette encéphalopathie syphilitique c’est l’intermittence. Ceux qui ne veulent pas l’admettre ou qui ne croient pas qu’elle soit si complète dans les lésions matérielles du cerveau, en feront peut-être un argument contre la nature syphilitique de l’affection, et n’y verront qu’un des nombreux masques dont s’affuble si fréquemment l’hystérie. Mais je leur répondrai par l’histoire de mon premier malade : chez lui, la nature syphilitique de l’encéphalopathie n’était pas douteuse, et pourtant, pendant plus d’un mois, elle ne s’est traduite que par des attaques répétées d’aphasie et d’hémiplégie droite avec un retour complet du cerveau à son fonctionnement normal, jusqu’au moment où, par suite du développement de la lésion, la continuité a fait place à l’intermittence.

Il est donc démontré que dans certaines encéphalopathies syphilitiques le processus peut être parfaitement intermittent, et c’est avec la plus entière conviction que je vous en donne ce fait comme un nouvel exemple.

Vous avez sans doute remarqué que dans cette encé-

phalopathie syphilitique le processus n’a pas été identique à lui-même dans toutes les phases de sa courte durée. Son début a été signalé par une explosion insolite de phénomènes nerveux ataxiques, dans lesquels le spasme et les convulsions cloniques semblaient prédominer. Mais, derrière ce premier plan et dissimulé par lui, se cachait le groupe symptomatique essentiel, constitué par l’aphasie et par l’hémiplégie droite de la face et des membres. C’est ce groupe symptomatique qui a été l’expression réelle de l’encéphalopathie ; il a persisté à un faible degré dans l’intervalle des attaques, puis il est revenu, et dans la seconde crise il s’est montré seul et sans l’accompagnement des désordres hystériformes du début.

Pendant la dernière crise, composée de deux attaques, il n’est survenu que de l’aphasie. La motilité du côté droit n’a pas été touchée ; elle est restée intacte, sauf dans le bras droit, qui a été le siège d’un engourdissement de quelques minutes. Cette disparition de l’élément hémiplégique ne pouvait être considérée que comme un signe favorable. N’indiquait-elle pas, en effet, que le raptus hyperhémique s’effectuait dans une étendue moins considérable du lobe antérieur gauche du cerveau ; qu’elle se circonscrivait dans les circonvolutions postérieures ; qu’elle avait abandonné le lobule de l’insula et la partie extérieure de la substance grise du corps strié? On a remarqué depuis longtemps que les aphasies sans accidents hémiplégiques sont généralement beaucoup moins graves que les aphasies accompagnées d’une parésie des muscles de la face ou des membres. Notre cas vient à l’appui de cette manière de voir, puisque les attaques ne se sont pas reproduites depuis les deux dernières, qui étaient exclusivement constituées par l’aphasie.

B. — Ce queje vous ai dit au sujet du pronostic de l’aphasie et de l’hémiplégie droite syphilitiques à forme intermittente se trouve confirmé par le fait actuel. L’intermittence complète indique en général une lésion moins grave que la continuité. Croyez bien, en effet, que ce n’est pas un médiocre avantage

pour des organes lésés d’une façon quelconque de pouvoir récupérer aubout de quelque temps l’intégrité de leur structure, ou du moins d’en approcher assez pour permettre à leurs fonctions de s’accomplir comme à l’état normal. Un pareil fait serait-il possible si les éléments actifs, si les cellules spéciales de l’organe avaient subi une atteinte profonde dans leur nutrition? Tout au plus doit-on supposer que leur irrigation sanguine est plus ou moins perturbée. C’est par la surabondance des ondées qui envahissent leur gangue de tissu conjonctif, qu’ils sont momentanément opprimés. Mais le reflux succède au flux, et il lui succède d’ordinaire tant que le travail morbide ne fait pas passer la lésion de la phase vasculaire à la phase cellulaire. Ce n’est pas ici le lieu d’entrer dans des considérations de pathologie générale sur la grande question de l’intermittence et de la continuité des lésions et des symptômes. Je vous en ai déjà dit quelques mots. Qu’il me suffise d’arrêter votre attention sur la bénignité relative du pronostic qu’implique dans la plupart des cas l’intermittence.

Mais cette intermittence ne persiste pas indéfiniment, surtout quand il s’agit d’affections syphilitiques du cerveau. Que les symptômes soient paralytiques ou convulsifs et épileptiformes, la continuité remplace tôt ou tard l’intermittence. Les attaques se rapprochent, deviennent plus longues et subintrantes; il n’y a plus que des rémissions, et enfin on tombe peu à peu dans les troubles fonctionnels fixes, persistants, sans autres modifications dans leurs processus que celles qui se produisent à la longue en bien ou en mal, tant que la maladie n’a pas abouti à une infirmité irrémédiable.

C. — J’ai agi sans hésitation et avec énergie dès le début, le lendemain de la première crise. Je n’étais pas encore trèsédifié sur le diagnostic ; mais comme il y avait beaucoup de probabilités en faveur de la syphilis, j’ai prescrit tout de suite l’iodure de potassium, et j’en ai porté d’emblée la dose à 6 grammes. Ils ont été très-bien tolérés et n’ont entraîné

aucun de ces troubles physiologiques du côté de la conjonctive et de la muqueuse pharyngo-nasale, qui sont intolérables pour quelques malades.

Voilà huit jours que la dernière crise a eu lieu. Depuis, la malade s’est bien portée, et il ne lui est survenu aucune attaque nouvelle. J’espère que ces troubles encéphalopathiques ne se reproduiront pas. Dans la crainte qu’il n’en soit pas ainsi, je persiste à faire prendre des doses élevées d’iodure , Au bout de quelques jours, si la guérison s’affirme de plus en plus, je diminuerai progressivement la quantité du spécifique, puis je le suspendrai, quitte à le reprendre au moindre retour des accidents. Il est fort difficile de savoir si la guérison ou l’amélioration dépend de lui seul. Toujours est-il que dans les deux circonstances où il a été donné, en septembre, contre les vertiges et les troubles d’accommodation visuelle, deux mois et demi après, en décembre, contre les attaques d’aphasie et d’hémiplégie droite, le processus morbide s’est arrêté. Sans doute ce processus n’était encore qu’à l’état d’ébauche; mais rien ne nous démontre qu’il s’en fût tenu là; et, si le succès a suivi l’administration d’un médicament aussi éprouvé que l’iodure, pourquoi le lui contesterions-nous?

J’espère qu’aucune rechute (1) ne viendra compromettre ce

(I) La malade s’était bien portée depuis sa dernière attaque ; elle avait cessé depuis longtemps toute médication, lorsque Je 13 octobre 1876 (sixième année de la syphilis), elle éprouva pendant deux mois des sensations bizarres qui lui parcouraient tout le corps des pieds à la tête ; elle avait aussi des obnubilations, des étourdissements, des vertiges, de la difficulté à se tenir debout et à marcher. Au bout de 36 heures, elle fut prise en outre d’une grande difficulté de s’exprimer, et le membre supérieur droit devint faible et malhabile. Ces accidents disparurent peu à peu ; l’aphasie ne dura que trois jours, mais la paralysie du bras persista jusque dans les premiers jours de novembre. Le 8 de ce mois-là, elle m’écrivait une lettre très-tremblée, mais lisible et correcte.

Le 23 novembre, la faiblesse du br.ls droit continuait, avec engourdissement du médius et de l’annulaire ; — pas de déviation de la face ; — pas d’aphasie (prend de l’iodure de potassium depuis cette dernière attaque).

Le 8 février 1877, éblouissements, puis aphasie de 4 à 7 heures du soir, sans perte de connaissance, ni paralysie du côté droit. — Deuxième crise à 8 heures du soir. Pas de maux tète, sommeil excellent. Le lendemain, plus rien au réveil.

Depuis cette époque Madame X... éprouve quelquefois des tressaillements musculaires, une espèce de tic dans le côté droit de la face. Elle a eu aussi des crampes dans la jambe et dans le bras du meme côté, et môme quelques contractures passagères dans les muscles du cou et de l’épaule, qui rapprochaient ces deux régions par

succès. S’il survenait quelque incident de nature à vous intéresser, je ne manquerais pas de vous en faire part.

saccades épileptiformes. — Pas de vomissements. Sensibilité intacte. Tas de troubles psychiques. — Aucune manifestation syphilitique nouvelle.

Ces troubles de la contractilité musculaire ont disparu en mars, et n'étaient pas revenus à la fin d’avril. Santé générale assez bonne. Embonpoint prononcé depuis un an.

Faut-il attribuer ces accidents bizarres, ces attaques fugaces d’aphasie et d’hémiplégie droite à la syphilis ou à l’hystérie ? Les raisons que j’ai exposées en faveur de la syphilis sont toujours valables, et je crois qu’on peut l’invoquer pour juger la généralité des cas. Mais, chez les femmes, chaque fois qu’il survient quelque chose d'insolite il faut songer à l’hystérie. Jamais la malade n’a eu d'attaques de cette névrose, ni rien qui pût s’y rapporter, sauf peut-être les crises que je viens de décrire. Un diagnostic absolu me semble impossible. Le lecteur sera sans doute aussi embarrassé que moi, à moins qu’il n’ait vu quelquefois l’hystérie se formuler d’une façon exactement semblable au cas que j’ai décrit. Pour ma part, je n’en connais pas d'exemple. Peut-être en existe-t-il. Je ne ferais alors aucune difficulté pour rattacher l'aphasie et l'hcmiplégie droite intermittentes de madame X... à l’hystérie plutôt qu’à la syphilis.