DEMANDE d'inscription sur la liste électorale

Commune de

Je soussigné (nom, prénoms et profession), demeurant rue , commune d

Demande à être inscrit sur la liste électorale de la commune.

Pour obtenir cette inscription, je déclare :

1° Que je suis né le , à , arrondissement d , département d ;

([) Les demandes en inscription ou en radiation doivent être formées dans les vingt jours de la publication des listes, n° 1166. Par qui

peuvent-elles ê ire formées ?nos 1167, 1168. Elles ne sont soumises à aucune forme spéciale, n° 1169. t

2° Que je (suis ou ne suis pas) inscrit au rôle des contributions

Que j'habite la commune depuis (indiquer la date).

Je joins à ma demande les pièces justificatives suivantes : lo

., le...... 18

Nota. — Cette demande devra être déposée à la Mairie avant le.