DEMANDE D'INSCRIPTION OU DE RADIATION D'UN TIERS

Le soussigné , demande (l'inscription ou la radiation) de la liste

électorale municipale du sieur (nom, prénoms) ; naissance (lieu, date) , profession , domicile

Attendu (1)

A , le...,. 18 .

DÉPARTEMENT d

ARRONDISSEMENT d....v

COMMUNE d.

Révision de la liste électorale municipale ou politique.

., le janvier 18

Monsieur»

J'ai l'honneur de vous donner avis que votre inscription sur

sur la liste électorale de la commune de a été l'objet d'une

contestation ; vous pourrez produire vos observations dans le délai légal devant la Commission instituée par l'article 2 de la loi du 7 juillet 1874.

Recevez, Monsieur, mes salutations.

Le maire,

(1; Enoncer les motifs sur lesquels la demande est fondée