COMMUNE

(1 ) Nom et prénoms.

(2) Indiquera date et l’heure.

(3) Indiquer les nom, prénoms, profession et adresse: mentionner, en cas d’absence qu à défaut du chef de l’entreprise, que la déclaration a bien été fai td par son préposé.

(4) Effacer isolé ou multiple suivant les cas.

(5) Indiquer la nature de rétablissement et le lieu où il est situé, ainsi que l’atelier où a eu lieu l'accident.

(6) Indiquer les nom, prénoms, T âge, seve, profession et adresse de la victime ou des victimes.

(7) Indiquer les noms, professions et adresses.

Par-devant nous (J J, maire de l’a

commune d , département d T

soussigné, a comparu, le (2)

M (3) qui nous a remis, en vertu de

l'article 15 de la loi du 2 novembre 1802, une déclaration relative à un accident isolé ou multiple (4) survenu le (2) dans (5)

Cette déclaration constate : 1° que l’accident résulte de la circonstance suivante :

2° Que les témoins de l’accident sont (7)

A cette déclaration était joint un certificat de M. (i) médecin à , donnant

par victime les renseignements suivants :

(a) Sont seuls considérés comme accidents ceux qui paraissent devoir entraîner une incapacité de Iravail de trois jours au moins.

(8) S’il s’agit d'un accident arrivé dans une mine, minière ou carrière, indiquer l’ingénieur des mines auquel le procès-verbal doit être transmis.

La déclaration et le certificat médical ont été annexésau présent procès-verbal pour être transmis à M. l’Inspecteur départemental (8) en résidence à

Fait et arrêté le présent procès-verbal les jour, mois et an que dessus, lequel a été signé avec nous par le déclarant après lecture faite. ( Signatures .)

DÉCRET

Relatif à remploi des enfants dans les travaux souterrains (3 mai 1893).

Article premier. — La durée du travail effectif des enfants du sexe masculin au-dessous de seize ans, dans les galeries souterraines des mines, minières et carrières, ne peut excéder huit heures par poste et par vingt-quatre heures.