COMMUNE

(1) Nom et prénoms.

(2) Indiquer la d ite et l'heure.

(3) Indiquer les nom, prénoms, profession et adresse; mentionner, en cas d’absence ou à defaut du chef de l’entreprise, que la déclaration a bien été faite par son préposé.

(4) Effacer isolé ou multiple suivant le cas.

(5) Indiquer la nature de l’établissement et Je lieu où il est situé, ainsi que l’atelier où a eu lieu l’accident.

(0) Indiquer les nom, prénoms, âge, sexe, profession et adresse de la victime ou des victimes.

(7) Indiquer les noms, professions et adresses.

Par devant nous (1), maire de la

commune d , département d ,

soussigné, a comparu, le (2)

M (3) qui nous a remis, en vertu de

l’article 11 de la loi du 12 juin 1893, une déclaration relative à un accident isolé ou multiple (4) survenu le (2) dans (5)

Cette déclaration constate que : 1° L’accident résulte de la circonstance suivante :

2° Que les témoins de l’accident sont (7)

A cette déclaration était joint un certificat de M. (1)

médecin à , donnant

par victime les renseignements suivants :

(1) Voir les modifications sous le décret ci-dessus du 13 décembre 1392.

La déclaration et le certificat médical ont été annexés an présent procès-verbal pour être transmis à M. l’inspecteur départemental du travail en résidence ù

Fait et arrêté le présent procès-verbal les jour, mois et an que dessus, lequel a élé signé avec nous par le déclarant après lecture faite.

{Signatures.)

(a) Sont seuls considérés comme accidents ceux qui paraissent devoir entraîner une incapacité de travail de trois jours au moins.