TRAITEMENT

Disons tout de suite que le seul traitement efficace est l'intervention chirurgicale. Du pus emplit les canalicules de l’os, gonfle ses aréoles : il faut l’évacuer. En cette proposition peut se résumer l’action opératoire. |

Cependant, il est des cas où l’on hésite à prendre tout de suite le bistouri. C’est quand on est appelé près de l’enfant tout à fait au début des signes d’inflammation maxillaire.Un léger gonflement du rebord alvéolaire, avec congestion plus ou moins forte de la muqueuse, un peu d’empâtement de la joue, voilà, avec une réaction thermique variable, tout ce qui constitue alors le tableau clinique. Se trouve-t-on en présence d’une ostéite aiguë commençante, ou bien est-ce là une simple réaction congestive due à une gingivo-stomatite par poussée d’éruption dentaire ? L’incertitude où l’on est implique, en pareille occurrence, une thérapeutique anodine d’attente.Le plus simple et le meilleur, c’est de prescrire l’application répétée sur la joue, de compresses imbibées d’eau chaude. Il ne faut en attendre, par exemple, qu’un effet légèrement calmant et très hypothétique-

ment résolulif. On pourra aussi pratiquer des nettoyages de la cavité buccale avec des solutions faiblement antiseptiques.

Mais, la plupart du temps, le médecin n’est pas consulté au cours de cette période de signes incertains et équivoques. La rapidité d'évolution de la maladie fait qu'au moment où l’on a recours à lui, l'enfant se présente avec un cortège symptomatique qui ne laisse plus place au doute. Alors, l’intervention immédiate s'impose. Il faut, par incision des tissus qui le recouvrent, arriver sur l'os malade, et ouvrir dans son épaisseur une brèche pour donner issue libre au pus qui l’infiltre de toutes parts.

Deux circonstances peuvent se présenter, qui commandent, pour atteindre ce but, une technique opératoire un peu différente :

1° La collection purulente qui infiltre les tissus sous-muqueux ou sous-Cutanés, n'est pas ouverte ;

2° L’abcès est déjà crevé, fistulisé. |

Dans le premier cas, on a un champ d'action plus libre; on peut choisir sa voie d'opération. Cette voie doit être le vestibule buccal. Par là, en effet, on aborde le maxillaire supérieur sur son rebord alvéolaire,qui étant de son côté le plus déclive,est désigné pour devenir celui dont l'ouverture assurera le mieux l'écoulement du pus. En outre, nous avons vu que par ce rebord alvéolaire débutait le plus souvent l'invasion septique : il y a donc lieu de penser qu'il est aussi le premier frappé par la nécrose. L’opération consiste simplement: à inciser au bistouri

jusqu'à l’os sur une ligne parallèle au rebord du maxillaire, longue de 3 à 4 centimètres environ. Du pus s'échappe, mélé de quelques parcelles osseuses. On arrive ainsi sur l’os qu’on inspecte à la pulpe du doigt ou à la sonde : il est dénudé, rugueux. On l'attaque alors franchement à l’aide d’une petite curette tranchante, qui creuse vite une brèche dans cette masse osseuse corrodée par l’infiltration purulente. friable à l’excès. La curette ramène des fongosités d’odeur fétide, des séquestres de différentes dimensions, en général petits; il arrive cependant que des séquestres plus volumineux sont détachés. Ainsi en a-t-il été dans nos observations RAA EL, XXXI, par exemple. Nous avons vu aussi que, fréquemment, des germes dentaires étaient ramenés au dehors parmi les débris mortifiés.

Cette intervention ne présente aucun écueil.

Signalons simplement la possibilité de petites hémorragies qu'untamponnementa vite fait d’enrayer (observ. XXX). D'autre part, dans certains Cas où l'os se laisse trop facilement pénétrer par la curette, il faut veiller à ne pas pousser trop loin l'instrument, de peur de lésions orbitaires.

Le curettage achevé, il n’est pas mauvais de pratiquer dans la cavité osseuse un petit lavage à l’eau oxygénée qui déterge tous les recoins des fongosités encore adhérentes. Après quoi une mèche de gaze y est introduite et légèrement tassée ; elle remplira

l'office de drain et assurera le libre écoulement -du

pus.

Ainsi donc, si l’abcès périmaxillaire n’est pas ouvert déjà, la seule voie d’accès opératoire est la voie vestibulaire intra-buccale.

On doit rejeter toute intervention par Îa face, en raison des conséquences toujours défectueuses sur l'avenir esthétique du sujet. Cependant, cette règle n'est pas absolue. Si, au moment où l’on voit le malade, une portion de la face est soulevée par une collection nettement fluctaante à fleur de peau, qui Va crever, quoi qu’on fasse, dans ce cas, il faut inciser la tuméfaction en son milieu. La poche vidée, on abordera l’os sous-jacent de la façon que nous avons indiquée plus haut, et on drainera également par une mèche de gaze. Comme, en général, on a dû, en même temps, trépaner, au niveau du rebord alvéo: laire, un drainage parfait sera assuré en poussant jusque dans le vestibule la mèché ainsi introduite par l'ouverture externe.

Dans la seconde éventualité, celle de la tuméfaction déjà ouverte, on utilisera, pour arriver sur l'os, celle ouverture même. Après l'avoir élargie au bistouri, suffisamment pour permettre l'introduction de la curette, l’opérateur utilisera la même technique que pour le cas précédemment étudié.

Faut-il anesthésier les petits malades au cours de semblables interventions ? Oui, quand on prévoit devoir faire subir à leur maxillaire un délabrement assez sérieux, En outre, l’anesthésie rend plus commode l’opération, L'anesthésique de choix est le chloroforme ; mais sa toxicité, encore qu’assez bien

. supportée à ces âges, doit en faire surveiller parcimonieusement l'emploi. Jusqu'à trois mois, il est même préférable de n’en jamais administrer.

Soins consécutifs. — Le maxillaire supérieur une fois ouvert et curetté, il faudra veiller avec grand soin au libre écoulement du pus. Dans ce but, on devra renouveler les mèches de gaze tous les jours, tant que la sécrétion purulente aura une certaine intensité. En général, au bout d’une quinzaine, cette sécrétion diminue rapidement ; il suffit dès lors de renouveler les pansements tous les deux ou trois jours. Bientôt, du reste, la cavité maxillaire se rétrécit, admettant une quantité de gaze de plus en plus restreinte, jusqu’au jour où elle apparaît définitivement comblée. Cette réparation osseuse demande, pour être complète, un temps variable, qui, par exemple, a été de trois mois dans notre observation XXX{ concernant un nouveau-né, et a excédé quatre mois dans l'observation XXVI, ayant trait à un enfant de deux mois. |

Nous avons déjà signalé que le passage de pus dans les voies digestives ou pulmonaires du nourrisson peut être la cause de complications septiques. Pour parer à ce danger, dans la mesure du possible, on devra, dans les cas où la sécrétion de pus est abondante, changer souvent les mèches de gaze, et, à chaque fois, pratiquer dans l'intérieur de la cavité osseuse, de petits lavages à l’aide d'une seringue. C'est la meilleure façon d'empêcher la stagnation de

produits putrides. La bouche et l’entrée du pharynx : seront protégées contre le flux du liquide de lavage, à l’aide de compresses ou tampons convenablement placés. L'eau oxygénée à 12. volumes compte parmi les meilleures préparations à utiliser pour cet usage. Ordinairement on l’emploie étendue d’eau bouillie tiède dans la proportion d’un tiers ou de moitié. Son effervescence, par dégagement d'oxygène naissant, au contact des sécrétions humorales, la fait considérer à juste titre comme un désinfectant de premier ordre pour toutes les plaies à recoins anfractueux.

Il est à peine besoin d’ajouter que, durant tout le cours du traitement, l'enfant sera soumis à une hygiène irréprochable. L'alimentation sera par-dessus’ tout, surveillée de très près. Pendant la période d'état de la maladie et les premiers jours qui suivent l’opération,toute tentative de mise ausein reste généralement infructueuse. 11 faut cependant se garder de sevrer à ce moment le nourrisson de lait de femme. La mère devra soit à l’aide d'un succipompe, soit par expression directe des seins et en se servant de la cuillère, le nourrir quand même de son lait.

Si l'enfant a cinq ou six mois et au-dessus, on se trouvera bien de restreindre un peu la quantité de lait et de donner par jour ane ou deux petites bouillies à la farine de riz ou d'avoine. :

C’est la mise en pratique d’une hygiène alimentaire bien entendue qui sera, chez ces petits malades, le plus précieux adjuvant du traitement local, une des parlies essentielles de toute thérapeutique.