ET LE DÉVELOPPEMENT DU MAXILLAIRE SUPÉRIEUR DU NOURRISSON

Nous ne voulons pas ici faire l'exposé de la morphologie du maxillaire supérieur, décrire des apophyses, des crêtes, des faces et des bords. Il n'y a qu’à se reporter pour cela aux traités classiques d'anatomie descriptive. Notre but est simplement d’esquisser les grands traits du développement de cet os, indispensables à notre avis pour voir un peu clair dans le mode d'infection de son tissu,dans la propagation ou la localisation à son niveau du pro: cessus aigu de l’ostéomyélite, objet de cette étude.

Nous devons pourtant, er dès le début, signaler qu'il existe, au point de vue de la morphologie générale, des différences très apparentes entre le maxillaire supérieur de l'adulte et celui du tout jeune enfant. Chez ce dernier, c'est un os large, court,

trapu. Chez l’adulte, au contraire, nous le trouvons

plus allongé, et, toutes proportions gardées, sensi-

blement plus rétréci dans le sens transversal. Nous verrons, dans la suite de ce chapitre, par l’étude du développement du sinus et de la descente du processus alvéolaire, comment s “expliquent ces. différences S

- de formes.

6 on maxillaire supérieur. —On sait, depuis les travaux de Sappey, que le maxillaire supérieur se développe par cinq points primitifs d’ossification apparus dès la fin du deuxième mois de la vie intra-utérine. Le premier, dit point malaire,

est situé en dehors de la gouttière sous-orbitaire : le second, ou point orbito-nasal, se trouve en dedans de cette gouttière et affecte une forme vaguement triangulaire. Notons sur la face nasale ou interne, la présence d'une petite fossette horizontale qui donnera plus tard le sinus maxillaire.

Des trois autres points d’ossification, l’un surtout nous intéresse : c’est le point palatin déstiné à former la plus grande partie de l'apophyse palatine ; il limite en dedans la gouttière alvéolaire. |

Ainsi denc, pendant un certain de. du dévelop pement lœtal, la gouttière alvéolaire se continue directement en haut avec la gouttière sous-orbitaire. C’est la coalescence des points d’ossification malaire et orbito-nasal qui va constituer leur séparation. De la même façon, la jonction du point malaire avec le point palatin détermine le bord externe de la gouttière alvéolaire,

Quand l'enfant naît, ces divers points de forma-

tion osseuse ont accompli leur fusion ; le maxillaire supérieur a donc alors une structure compacte ; son tissu est assez friable et largement vascularisé. A partir de ce moment, son développement est intimement lié au développement de l’antre d'Highmore. Il convient, par conséquent, de décrire avec quelque précision le mode d’accroissement de celte cavité.

Développement du sinus. — Longtemps, on a mal vu, sinon méconnu tout à fait les proportions du sinus maxillaire chez les jeunes enfants. Jamin (1), dans un travail sur la question, avait écrit: « Le maxillaire supérieur n'offre point chez l'enfant de cavité qu’on nomme sinus, ce qui explique son peu de hauteur à cet âge. » Certains auteurs allemands semblent aussi partager cette erreur, tel Mihalcowicz (2), qui soutient qu'au cours des deux ou trois premiers mois de la vie, l'existence de ce sinus est « purement théorique ».

En réalité, bien que de proportions restreintes, le sinus, même à la naissance, est facilement constatable sur des coupes. D'après Durcy, la première ébauche de ce qui sera plus tard l’antre d'Highmore, apparait au cinquième mois de la vie intra-utérine. C'est une pelile évagination de la muqueuse nasale, d'abord enveloppée simplement de tüssu cartilayi- DEUX, lequel fait peu à peu place à l'os, à mesure ue s'étend le processus d’ossilicalion.

. 1. Jamin, Thèse de Paris, 1840, T5. Mihalcowiez, Handbildung für Laryngologie, IL Bild, S. 78.

Au septième mois de la vie fœtale, le sinus est une dépression antéro-postérieure de 5 à 6 millimètres de long, profonde de 2 ou 3 millimètres seulement, : et communiquant avec les fosses nasales. Il n'est pas éncore placé entre l'orbite, en haut, et l’arcade

fl

alvéolaire en bas. ;

À la naissance, les dimensions du sinus sont légèrement accrues, mais ses rapports sont les mêmes. Il forme sur la paroi externe de la cavité nasale une dépression antéro-postérieure, longue de 10 à 12 millimètres, ouverte sur 3 ou 4 millimètres. En largeur et en hauteur, il atteint 4 millimètres environ, dans le point où il est le plus grand, c'est-à-dire au niveau de la deuxième prémolaire rudimentaire. L’alvéole de cetie deuxième prémolaire marque en arrière l'extrémité postérieure du sinus. Sen extrémité antérieure va jusqu’au contact du sillon lacrymal. Sa paroi externe est constituée alors par le canal sousorbitaire et une petite portion de la surface inférieure orbitaire. Sa paroi inférieure est séparée par une mince lamelle osseuse du processus alvéolaire. Enfin Sa paroi interne regarde la fosse nasale.

Dans les mois qui suivent la naissance, l’accroissement du sinus continue, se faisant surtout par son extrémité postérieure, À un an, l'extrémité antérieure de la cavité arrive au contact de l’alvéole de la canine, alors que son extrémité postérieure repose au-dessus de la première molaire. Le sinus s’est également développé dans ses dimensions transversales qui atteignent dans ieur plus grande largeur 6 ou # mile

limètres. Il tend à s’insinuer en dehors sous le canal sous-orbitaire.

A deux ans, le sinus mesure de 25 à 29 millimètres de long, et sa forme est devenue plutôt quadrangulaire. Il s'accroît progressivement en largeur et en profondeur, maïs acquiert seulement ses dimensions définitives après l’éruption des molaires, qui suppose l’abaissement du processus molaire et la descente consécutive de la cavité du sinus. Enfin une légère et dernière augmentation se fait à l’éruption dela dent de sagesse, toujours par le même mécanisme.

RAPPORTS RÉCIPROQUES DU SINUS ET DES DENTS CHEZ LE NOURRISSON (1).— On vient d'en avoir une idée dans les lignes qui précèdent, les follicules dentaires qui se trouvent en rapport avec la cavité d'Highmore chez le jeune enfant, sont surtout ceux des canines, des deux prémolaires et des deux premières molaires. Voici quels sont,de façon un peu plus précise, ces rapports :

Canine. — L'alvéole qui renferme la future canine définitive n'a pas de rapports immédiats avec le sinus, au moment de la naissance. Aux environs de cinq mois, elle est située un peu en avant de l'extrémité antérieure la plus basse du sinus, dont elle est séparée par une lame osseuse de 3 à 4 millimètres. Cette épaisseur diminue encore par la suite

‘ me

1. Voir sur cette question Bourgois, Thèse de ais 1886.— Perrin, Thèse de Lille, 1908.

J. François

tandis que l’alvéole de la canine s’abaisse et vient fina-

lement se placer au-dessous de la partie la plus antérieure de l’antre. Il en est ainsi vers l'âge de un an.

2° Première prémolaire.— C'est avec elle que le sinus est tout d'abord en contact. Chez le fœtus à terme, il n'est séparé de son alvéole que par une lame osseuse de 2 millimètres à peine. À l'inverse de ce que nous avons constaté à propos de la canine, l'épaisseur de la cloison osseuse séparatrice entre la cavité du sinus et le foflicule de cette dent s'accroît

à mesure que Penfant avance en âge.En même temps, il y a abaissement du follicule au-dessus du sinus.

3%. Deuxième prémolaire. — Vis-à-vis d'elle, le. sinus se comporte au cours de son développement, | à peu près de la même façon qu'à l'égard de la première prémolaire. Seulement la deuxième prémo- Jaire ne s’écarte jamais autant de la paroi inférieure: du sinus. À partir de l'âge de trois ans, elle en reste définitivement éloignée, d’une distance d'au moins 4ou 5 millimètres. FRA

4 Première molaire. — Dans les premiers mois de la vie, son follicule est séparé de la partie profonde du sinus par une paroi de 2 millimètres, qui n'est plus que de 1 millimètre à l’âge d’un an: A: trois ans, il n'y a plus comnie cloison qu une lamelle exliémement mince ; le follicule de la première

molaire et la cavité. du sinus sont alors en rapport immédiat.

5 Deuxième molaire. — Ce n’est qu’à partir de l’âge de trois ans que la pénétration en profondeur: du sinus maxillaire crée un rapport de contiguïitéentre sa cavité et la follicule de la deuxième molaire. Il n’y a donc de ce côté-là pour nous aucune constation intéressante, puisque nous avons pour but d'étudier exclusivement l’ostéomyélite du maxillairechez le nourrisson. |

Évolution des germes dentaires. — Pour compléter cette brève étude des rapports qu'affecte, au cours de son développement, le sinus maxillaire à l'égard des alvéoles dentaires, il convient de donneren quelques mots une idée de la formation des fol-licules, de sa chronologie, de l’érnption des dents. temporaires, et de la situation des germes de la dentition définitive. ue D’après Dieulafé et Herpin (1), à qui nous faisons un large emprunt pour la rédaction de ce paragraphe, le bulbe dentaire; résultat de la densification: du tissu conjonctif au contact de la lame épithéliale primitive, apparaît dès la neuvième semaine de la vie intra-utérine, pour la dentition temporaire. Il est bientôt entouré par son sac follieulaire dont la couche la plus interne de cellules donnera le cément..

1. Dieulafé et Herpin, in Traité de Stomatolog'ie de Gaillard et Nogué.

Ainsi formée et entourée dès le quatrième mois, la dent de lait crèvera ce revétement folliculaire, au moment de son éruption, par un mécanisme du reste assez discuté.

Quant aux germes des dents permanentes, ils émanent de cordons issus des mêmes lames épithélialès qui ont donné les dents temporaires, pour le cas desincisives, de la canine et des deux prémolaires. La première molaire naît directement de la lame épithéliale. Elle fournit un cordon destiné à former la deuxième molaire et la deuxième molaire, à son tour, donne de la même façon la troisième. La date d'apparition des bulbes est plus tardive pour les dents permanentes. Elle se fait aux environs du quatrième mois pour celles qui sont destinées à remplacer les dents temporaires, un peu plus tard pour la première molaire, et seulement après la naissance pour les deux autres molaires : trois mois après pour la deuxième, trois ans après pour la troisième. |

Tandis qu'évoluent ces formations dentaires, le tissu du maxillaire développe tout autour deux lames osseusés, formant une sorte de gouttière ouverte en avant, à l'intérieur de laquelle de nouvelles petites travées délimiteront pour chaque follicule son alvéole. Point important, les alvéoles des dents lemporaires sont ouverts du côté du rebord Maxillaire ct seulement protégés à ce niveau par la muqueuse. De plus, ils communiquent longtemps librement avec les alvéoles des dents définitives qui

en sont de simples diverticules. Ces dispositions anatomiques peuvent, comme nous le verrons plus loin, éclairer la pathogénie de certains cas d’ostéomyélite du maxillaire supérieur chez le nourrisson.

Pour ce qui concerne l’éruption des dents de lait, qui seule nous intéresse dans cette étude, il est difficile de donner des dates précises.

Les moyennes de ces dates varient suivant les auteurs, et les facteurs de ces variations paraissent tenir au climat, à la race, au sexe même, et surtout au mode d'alimentation. Les observations de Robin et Magitot confirmées par la clinique courante montrent que les stades d’éruption s’échelonnent sur une période de deux ans environ. avec des temps d’arrêt assez variables. D’une façon générale, la première dent qui apparaît est vers l’âge de six mois, lincisive médiane du bas, puis perce son homo: logue du haut. Viennent ensuite, dans l’ordre suivant : l’incisive latérale du bas, celle du haut, la première prémolaire ; à l’âge de deux ans el demi Ja canine et enfin la dernière prémolaire.

ÉTIOLOGIE

C’est chose délicate et souvent impossible que de ‘saisir la cause originelle de l’ostéomyélite des jeunes sujets, dans les diftérents cas offerts à nous par la clinique, de découvrir avec quelque précision scientifique la porte d’entrée de l’infection.

Si cependant il est permis d'établir une gradation dans ces difficultés, il semble que la localisation de la maladie au maxillaire supérieur du nourrisson, soit, dans un certain nombre de cas tout au moins, un peu mieux explicable. Une série de facteurs assez spéciaux et d'importance d’ailleurs très différente se trouvent souvent à l’origine du mal: Nous allons les Passer en revue.

Il convient d’abord de faire remarquer que nos observations portent presque exclusivement sur des enfants du sexe masculin. Sur les 12 cas recueillis par nous dans le service de notre maître, le professeur Broca, 11 concernent des garçons ; un seul a trail à une fille. C'est là une pure constatation qu'il n’est possible en aucune manière d'expliquer; au reste, l'influence du sexe ne semble pas agir sur la gravité de l'affection. On note aussi une fréquence, sensiblement la même, des atteintes du

maxillaire droit et de son congénère de gauche,

Les antécédents héréditaires jouent sans doute un certain rôle. Ainsi les maladies infectieuses des parents, celles surtout qui surviennent aux environs de la conception, créent chez le fœtus des prédispositions morbides certaines. Entre toutes ces maladies, la tuberculose et la syphilis occupent la plus grande place. Toutefois, il est bon de ne pas leur attribuer trop d'importance, pas plus au’aux diverses diathèses retrouvées chez les ascendants. Du reste, nous devons faire remarquer que nos observations sont à peu près muettes de ce côté-là.

Mais les antécédents maternels ont un rôle plus net à un autre point de vue : celui de l’état des voies génitales au cours de la grossesse et pendant la parturition.

L'enfant, protégé contre toute pénétration septique durant son séjour dans l'œuf intact, cesse de l'être après la rupture des membranes. A partir de ce moment, et jusqu’à la fin du travail, la flore microbienne qui l’entoure, d'autant plus riche que font davantage défaut les précautions antiseptiques, l'expose à une contamination facile. Ses téguments, ses cavités nasale, buccale et orbitaire sont autant de recessus où les germes infectieux de toute nature trouveront un bon terrain de développement. Cette circonstance d’imprégnation septique de l'enfant durant les derniers jours de sa vie intra-maternelle ou pendant l’accouchement est relatée dans l'observation de Roure (obs. XIT). La

mère avait présenté durant les derniers temps de: la gestation un écoulement vaginal s’accompagnant de légers symptômes d'infection générale. Et l’enfant commençait à manifester les premiers signes de l'ostéomyélite dix jours à peine après la naissance, par une sécrétion conjonctivale purulente accompagnée d’une tuméfaction palpébrale et sous-orbitaire. |

Le cas de Brown Kelly (obs. XVII) est également instructif à cet égard. Mais ici les symplômes d'infection génitale ne se sont manifestés chez la mère que dans les premiers jours des suites de couches. Au quatorzième jour après la naissance, on remarquait aussi chez l’enfant une tuméfaction de la joue et des paupières.

Parmi toutes les infections dont les germes pullulent dans les voies génitalés de la femme, la gonorrhée est de beaucoup la plus courante, Dans le cas de Fürst (obs. IV) le gonocoque a été reconnu à l'examen bactériologique du liquide de sécrétion vaginale et du liquide de sécrétion ophtalmique du nouveau-né. Pour Fürst, l'infection du maxillaire consécutive était de nature identique. Cette opinion, comme le fait remarquer justement Brown Kelly, dans son mémoire (1), est purement hypothétique,. Il n’est pas d'auteur qui signale la présence de gonocoques dans les « prétendus empyèmes de

1. Brown Kelly, the so-called Empyema vof the antrum of Highmore in infants, in Edimburgh medical Journal,1904.

l'antre » chez les nourrissons, et Fürst lui-même ne l’y avait point trouvé. |

Au reste, c’est moins souvent par l ofbite ou par le nez (obs. III) que semble débuter l'infection. En règle beaucoup plus générale, la cavité buccale paraît d'abord en cause. En effet, comme le remarque aussi Brown Kelly, l'écoulement de pus par le nez n’est pas souvent à l’origine des symplômes, ce qui doit être cependant, au cas où la portion osseuse la première atteinte est celle qui avoisine les méats. Ce qui frappe au début, c’est presque toujours une tuméfaction portant sur la paroi antérieure du maxillaire et soulevant la joue, en même

temps qu’apparaît le gonflement du rebord alvéolaire. C’est ce rebord alvéolaire qu’on peut plus vraisemblablement incriminer comme ouvrant la porte aux microbes pathogènes. Nous discuterons ce point plus au loin dans la pathogénie.

Outre l’étatseptique ordinaire de la cavité buccale, qui débute fréquemment à la naissance par l’ingestion de sécrétions vaginales, un certain rôle étiologique peut, dans quelques cas, être attribué aux contaminations produites par un lait souillé de germes, ou encore à la succion d’un mamelon malpropre. À ce propos, il est intéressant de signaler la circonstance d’une lymphangite du sein chez la: mère, ayant précédé l’éclosion des symptômes. L'observation de Lacasse (Revue de Stomatologie, 1902) en donne un exemple, et Douglas, cité par Brown Kelly (obs. VIII), en raconte aussi un cas.

Mais l'infection suppose, outrele contact microbien, une solution de continuité des tissus, déchirure Ÿ apparente ou éraillure imperceptible, portant sur le revêtement cutané ou muqueux.

Et ceci nous amène à la question des traumatismes à l’origine de la détermination inflammatoire sur le maxillaire des nourrissons.

. De tous ces traumatismes les plus importants, les seuls peut-être à envisager sont ceux produits lors de l’accouchement. Ils peuvent être produits dans des cas non dystociques par des accoucheurs pressés ou maladroiïts. La présentation de la face surtout est à ce point de vue dangereuse, car elle expose au:

trauma, et dès le début du travail, une région à tissus tendres, directement en rapport avec le massif osseux des maxillaires. Rees cite deux cas à l'appui de cette hypothèse (V. obs. D).

.. Mais les interventions obstétricales sont particu- Jièrement de nature à meurtrir et à déchirer. Le forceps, dans le cas de Power (obs. VII), avait meurtri les surfaces malaires des deux côtés, mais surtout à

droite. Or, c’est précisément le maxillaire supérieur droit qui fut atteint.

Dejardin (V. obs. XI) signale dans le cas qu'il rapporte, la circonstance d’une égratignure de la paupière, On conçoit aussi que des tractions faites avec les doigts introduits dans la bouche peuvent,

au cours du dégagement, amener des érosions de la muqueuse,

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Il est un genre de traumatisme de la muqueuse gingivale que certains auteurs ont mis en cause: c’est le percement de la gencive par une éruption dentaire précoce. Fréquemment, en effet, chez des nourrissons de quelques jours ou de quelques semaines, on note, au début des phénomènes morbides, l'apparition anormale de dents temporaires. Plusieurs des observations mentionnées ci-après, l’attestent (V. par exemple obs. IV, V, XII, XVII, etc). Ce phénomène a été très diversement interprété ; nous le signalons simplement ici, nous réservant d’en discuter la signification au chapitre de la pathogénie, avec l’aide de l'anatomie pathologique.

Toutefois, disons dès maintenant que,chez le nourrisson, une éruption dentaire dans les premières semaines de la vie ne doit pas toujours être interpré- -tée comme une voie d’entrée à l'infection du maxillaire. Raisonner dans ce sens serait, à notre avis, commettre le sophisme si commun de la cause.

L’éruption précoce des dents est parfoisaccompagnée ou suivie d’ostéite du maxillaire, mais elle ne la détermine pas en thèse générale.

Enfin, dans de nombreux cas, le point de départ de la contamination échappe absolument. L’étiologie est alors obscure et fait surgir des interprétations souvent hypothétiques. Mentionnons à ce propos que certains auteurs allemands, comme Avellis (1)