MÉCANISME ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Nous rappellerons brièvement la constitution anatomique de l'articulation de l'épaule.

Schématiquement, la capsule articulaire est un cône fibreux qui enveloppe complètement, à la manière d’un manchon, la cavité glénoïde et la tête de l'humérus. Par elle-même, cette formation fibreuse n’est pas très résistante, surtout en bas et en arrière. Mais elle est renforcée, sur son pourtour, par un certain nombre de ligaments et de muscles.

En haut, nous trouvons le solide ligament coracohuméral, lame fibreuse longue et épaisse, qui va du bord acromial et de la base de l'apophyse coracoïde à la grosse tubérosité de l'humérus, en se confondant avec la partie sous-jacente de la capsule.

En avant, ce sont les trois ligaments gléno-huméraux de FaraBeur, bandes très épaisses el très résistantes, séparées les unes des autres par des portions beaucoup plus minces. Elles ne peuvent être isolées de la capsule, mais elles sont assez bien délimitées pour qu'on puisse les décrire séparément sous le nom de ligaments glénohuméraux. ,

Le plus élevé, sus-gléno-sus-huméral, est situé un peu au-dessous du ligament coraco-huméral.

Il délimite avec le deuxième, ou ligament sus-glénopré-huméral, le foramen ovale de Werrgrecur.

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Le plus important des trois est le pré-gléno-sous-huméral, qui est à la fois le plus long, le plus large et le plus fort. Il joue un grand rôle dans le mécanisme de la luxatio erecla, en s'opposant à l'ascension de la tête humérale luxée en position sous-glénoidienne.

Ces ligaments sont recouverts, en large partie, par le muscle sous-scapulaire qui renforce encore à ce niveau l'arliculation de l'épaule. |

En arrière, la capsule est doublée par les muscles sus et Sous-épineux. |

En bas, nous ne trouvons aucun faisceau de renforcement. Le mince téndon de la longue portion du triceps apporte seul quelque renfort à la faiblesse capsulaire, et ce muscle est plutôt postérieur. C'est donc entre le sous-scapulaire en avant et le long tricéps en bas que se trouve le point faible de l'articulation de l'épaule.

En réalité, par là sortira presque toujours la tête humérale, les autres parties de la capsule offrant une résistance trop grande. |

De plus, toute luxation par élévation et abduction est

précédée d'un mouvement de la tête vers ce point faible articulaire. |

Aussi ForGuE dit : « La luxation sous-glénoïdienne est une variété rare, en lant que déplacement fixe et permanent, mais elle est une position initiale constante dans les luxations de l'épaule, de cause indirecte, toute luxation par élévation el abduction élant primitivement une luxation en bas. »

Le plus souvent, la tête de l'humérus abandonne cette position initiale et se dirige en avant et en dedans, en “rompant, secondairement le ligament pré-gléno-sous-

RÉEL huméral, qui s'oppose à laccomplissement de ce deuxième temps. ;

Pour que ce déplacement ‘secondaire ait lieu, il faut que l'abduction pure cesse d'agir, soit par l'effort du blessé, soit par un mouvement surajouté de rotation. externe. Le bras, entraîné par le poids du membre, tend

à s abaisser vers le tronc, et la tête humérale, se déplaçant en sens inverse, agrandit sa brèche capsulaire et vient se placer dans la position normale de la luxation de l'épaule, en avant et en dedans. |

Dans 99 % des cas, les choses vont ainsi : la tête, au lieu d'appuyer directement en bas, presse en avant et en bas, et, l'abaissement du bras aidant, elle se relève vers les parties antérieures et internes de la capsule.

Rarement, elle persistera dans celte situation initiale, sous-glénoïdienne.

Plusieurs éléments sont nécessaires, et, en premier heu, 1l apparaît que la position du bras et la direction du traumatisme sont des conditions essentielles. L’abduction et Fextension doivent persister juqu'à l'épuisement de la force. Une position secondaire du membre, en donnant à la tête une orientation différente, ne lui permettrait pas de se caler sous la glène. GRÉGOIRE et Prosr. ont mis en évidence le rôle de la direction de la Jorce.

L'humérus, s'étant placé sous la cavité glénoïde, s'y maintiendra par un engrènement de son col analomique et du rebord glénoïdien.

Si le solide ligament pré-gléno-sous-huméral résiste, il s'opposer?a à tout mouvement des surfaces osseuses et, en particulier, à l'ascension de la lête vers les parties hautes de la capsule.

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Ainsi, la luxation sous-glénoïdienne sera réalisée el se traduira cliniquement par une forte abduction du bras, pouvant aller jusqu’à l'angle droit, donnant alors la variété de luxatio horizontalis.

Pour qu'il y ait luxatio erecta, il faut un degré de plus, une descente plus accentuée de la tête humérale, au-dessous du rebord glénoïdien, vers le gril costal. :

Ce mouvemehñt ne pourra s'accomplir qu'au prix de nouvelles lésions articulaires, portant sur la partie supérieure de la capsule. Seule, la déchirure du toit de l’articulation permettra la descente de la tête. GRÉGOIRE et Prosr n'ont pu obtenir, sur ‘le cadavre, la luxatio erecla qu'en sectionnant les attaches des muscles sus et sous-épineux. M. Murarp, à l'autopsie de son blessé, trouva une désinsertion de ces mêmes muscles et une large déchirure de la partie supérieure de la capsule.

Les auteurs ont bién fait ressortir le rôle du ligament pré-gléno-sous-huméral dans le mécanisme de la luxalo erecta.

M. Tuer dit dans le Précis de pathologie chirurgicale : « La déchirure de la capsule siège à la partie inférieure, el, à l'inverse de ce qui se passe dans les luxalions antérieures, ménage lintégrité du Jligament pré-gléno-sous-huméral. |

« Au premier degré de sa migration, la tête se place contre la facette triangulaire sous-glénoïdienne, le segment supérieur du col anatomique répondant au rebord glénoïdien inférieur. Ce. faible déplacement est peu stable, il a une tendance à se réduire spontanément.

-« [n'en est plus de mêmé, lorsque s'accéhtue la descente de la tête. Elle se fait alors le long du bord axil-

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laire de l'omoplate, ou le long du gril costal. Au cours de cette migration, la tête détériore de plus en plus ses attaches musculo-capsulaires, et l’humérus se soulève dans une abduction de plus en plus prononcée; il peub se placer presque verlicalement, son extrémité infé-. rieure élant devenue supérieure, C'est la rare luxatio erecla ou luxation en mât. »

Dans le volume des quatre Agrégés; BourrLzy, dit « Ce qui caractérise la luxation en bas, c'est la conservalion du ligament pré-gléno-sous-huméral, qui bride la tête et empêche la luxation de se transformer en souscoracoïdienne. »

Dans le Traité de Chirurgie de Le DEnru et DELBET, CAHIER décrit cette luxation sous le nom de luxation en mâl. Mais, son opinion ne correspond pas du tout à la réalité des expériences cadavériques el aux constatations de M. Murano» :

«I y a une large déchirure de la capsule et dilacéralion des tendons: la tête, descendant alors le long de la paroi latérale du thorax, se plaçant sous la face posté- -rieure de l'omoplate, en arrière et au-dessus du tendon de la longue portion du triceps: »

Or, la tête est toujours située en avant du tendon tricipital, qui Joue un rôle très important, en s’opposant à la transformation de la luxation en bas en luxation-en arrière.