CHAPITRE III

Anatomie pathologique.

Nous avons à étudier l’anatomie pathologique de toute luxation ovalaire ou pubienne, quelle soit ou non traumatique : nous examimerons ensuite quelles sont les lésions

spéciales aux luxations dites spontanées.

$I.— Anatomie pathologique des luxations

traumatiques

Royer écrit au sujet des anciennes luxations ovalaires : « La tête da fémur logée dans la fosse ovalaire comprime « la branche horizontale du pubis et la partie interne et «inférieure du rebord de la cavité cotyloïde, et les en- « fonce plus ou moins de manière que ces points du pubis « déprimées et creusés contribuent à la formation de Ja « nouvelle cavité qui loge la tête de los luxé.

« L’étendue du trou ovalaire diminue considérable- « ment par la formation d’une cloison osseuse, qui est « bombée à l’intérieur du bassin et concave du côté .ex- « terne où elle fait partie de lacavité dont nous venons de « parler. Indépendamment de cette cavité dont la pro-

« fondeur varic beaucoup, la tête du fémur est envelop-

= DSi

« pée par une croûte osseuse très dure, irrégulière, qui « naît de l’ischion et da pubis. Cette tête est plus ou moins « mobile, dans la nouvelle cavité qu’elle s’est creusée ; « mais on ne peut pas la faire tourner dans tous les sens « parce que la croûte osseuse qui l’environne, descend « jusque sur le col où elle rencontre quelquefois une sor- «te de rebord dont elle n’est séparée que par un léger « intervalle et qui en gène les mouvements. Au reste, « cette espèce de néo-articulation qui se forme dans la « luxation ovalaire non réduite présente d’assez nombreu- « ses variétés. (Boyer. Maladie chirurg. Tome IV). Malgaigne rapporte sur le même sujet une observation faite par Astley Cooper : « La nouvelle cavité occupait « tout le trou oval et empiétait même sur les branches

« ascendantes de l’ischion et descendantes du pubis ; l’a- <

le)

ponévrose du trou oval était remplacée par une coque « osseuse ; le muscle obturateur externe avait complé- « tement disparu, les muscles pectiné et courtadducteur « avaient été rompus et réunis par un tissu fibreux. « Chose remarquable, la tête du fémur était renfermée « dans sa coque osseuse de telle sorte qu’on ne put l’ex- « traire sans rupture et cependant elle y jouait librement « et avait conservé son cartilage articulaire. » (Malgaigne, loco citato, p. 862).

Verheeghe rapporte un cas où l’autopsie fut pratiquée cinq jours après la réduction ; la capsule était déchirée en avant eten dedans, le ligament rond arraché de la tête fémorale ; une extravasation sanguine assez considérable existait dans le tissu cellulaire compris entre les

muscles pectiné et obturateur externe. La tête s’était lo-

gée entre ces deux muscles. Aucun des muscles qui entourent l'articulation n’avait été déchiré (Verhaeghe, Rev. méd. chir. t. X, p. 46). -

Chez un sujet examiné par Schinzinger qui mourut le lendemain de la réduction, on retrouvait la même extravasation sanguine; les muscles pectiné et obturateur externe étaient dans une certaine étendue réduits en bouillie; la capsule présentait à sa partie interne et inférieure une déchirure mesurant cinq centimètres et se prolongeant sur la face antérieure du col; le cartilage de revêtement de la tête avait une coloration rouge brun, mais il était intact. (Hamilton, loc. citato 1017 Wiener médic. Presse 1880, 4. 5.)

En ce qui concerne les luxations ilio-pubiennes, les autopsies de cas anciens démontrent que la tête fémorale n’est séparée des téquments que par les muscles psoas et iliaque qu’elle soulève ; en dedans, ellé touche à l'artère crurale, Gosselin toutefois a vu l’artère attirée en dehors sur la tête luxée à deux centimètres de sa place ordinaire.

Dans un cas observé par Larrey l’artère était aussi passée en avant de la tête. |

La tête fémorale est en rapport en haut avec le‘ligament de Fallope, en dehors avec l’épine illiaque antéroinférieure, en arrière avec le rebord cotyloïdien.

Sir Astley Cooper a disséqué la hanche d’un sujet qui portait depuis quelque temps une luxation « sur le pubis »: la nature réelle de l'accident n’avait point été reconnue au moment même. La cavité cotyloïde était en partie

comblée par un tissu osseux et occupée par le grand

trochanter. Le ligament capsulaire était déchiré sur une grande étendue et le ligament rond complètement arraché. La tête et le col du fémur avaient déchiré le ligament de Poupart, de façon à pénétrer entre ce dernier et le . pubis, et se trouvaient placés au-dessous des muscles iaque interne et psoas, le nerf crural passait sur ces muscles en avant du colfémoral. Latête et le col étaient aplatis et avaient subi quelques autres altérations de forme. Sur le pubis on voyait une cavité de réception nouvelle destinée au col, la tête étant située dans un plan supérieur au pubis. L’artère et la veine étaient placées au côté interne de los. (Hamilton, p 1070, fig. 479, cf thèse de Liber, 1891).

La tête du fémur peut se déplacer fort en avant sur le pubis ou demeurer un peu en arrière dans l’échancrure puhienne ; la tête peut aussi remonter au-dessus du pubis comme dans le cas de Cooper où le col et la tête du fémur avaient déchiré le ligament de Poupart, de façon à pénétrer entre ce dernier et le pubis, en glissant au-dessous des « muscles iliaque interne et du psoas ». Ce déplace ment extrême que MM. Guermonprez et Lebert ont constalé n’est possible qu'avec une déchirure de la portion de capsule située au-dessous de l’obturateur interne et peut-être aussi de l’obturateur externe uimême. LÉ Dans l'observation III de la thèse de M. le D: Liber, il s’agit d’un meunier de 51 ans, qui, le 7 mars 41891 reçut un sac de farine de 80 kilog. sur les régions lombaire et fessière, alors que léyèrement courbé en deux

il était occupé au chargement de sa voiture. Il tomba la

face en ‘avant, et ne put se relever. On le trouva couché, le membre inférieur gauche étant appuyé sur le sol par ‘sa face imterne et fortement écarté de l’autre, le sac de farime encore placé sur le côté gauche du corps du blessé. Le 18 mars, après diverses tentatives de réduction qui n’ont pas abouti, « le membre inférieur gaucheest dans une attitude d'extension modérée, avec légère abduction et complète rotation en dehors. Le membre semble raccourci d’environ 10 centimétres, le bord externe du pied repose sur le lit dans toute son étendue ainsi que la face externe du genou, bien que le sujet se trouve dans un décubitus dorsal régulier. Par la palpation comparative des grands trochanter, on reconnaît que du côté blessé, le grand trochanter est remonté, reporté en arrière et surtout moins saillant en dehors ; une ligne verticale passant par la-crête iliaque longeait le grand trochanter et même le laissait un peu en dedans au lieu de le trouver manifestement en dehors, comme ïl était facile de s’en assurer du côté sain.

Cependant le symptôme qui frappait à priori et qui impressionnait le plus le blessé lui-même et tout son entourage, c’était le déplacement de la tête fémorale; dès qu’on découvrait le malade, on était frappé de voir celle-ci former une saillie évidente dans la région inguimale; son siège était sur le ligament de Poupart, non pas sur le milieu, mais un peu plus en dehors. La masse sphérique dont il s’agit était tellement remontée, que deux ou trois centimètres de son étendue répondaient non plus à la région crurale, mais à la région abComi-

nale. La -palpation permet de reconnaître que cette

sphère osseuse n’est recouverte que par la peau seulement, et que le paquet vasculo-nerveux est rejeté en dedans. Quelque soin que l’on prenne, on n’arrive pas à bien différencier, à reconnaître sûrement la portion la : plus inférieure du psoas iliaque (Thèse de Liber, 1891).

Les rapports du paquet vasculo-nerveux avec l'os luxé sont assez variables; le plus habituellement en dedans, les vaisseaux peuvent passer en avant de la tête du fémur et même se placer en dehors. Dans un fait de Goldsmith où l'artère fémorale était située en avant de la tête luxée, on voit au bout de deux mois, la luxation n'ayant pas été réduite, survenir les signes d’un anévrysme diffus (Cf. Thèse de Liber, 1891. Hamilton, Loc. CHE p.107 E)

« Un arülleur à cheval, écrit Kronlein, conduisait au galop un canon attelé, quand il fut renversé avec son cheval, dans la chute, le membre inférieur gauche fut si fortement renversé en arrière que le talon vint toucher la partie postérieure de l’épaule, pendant que la tête fémorale, entraînant le ligament rond se plaçait dans le plide raine. La vessie fémorale était rompue (OP Hamilton. Loc. eit., p. 1072).

De ces faits on peut conclure combien les déplace ments diffèrent dans leur étendue. On voit aussi comment les lésions accessoires peuvent être différentes ou d’une importance minime, jusques ef y compris une rupture vasculaire.

gore

S IL. — Ariatomie pathologique des luxations dites

spontanées.

Au point de vue des luxations subites ou spontanées, M. le docteur Degez, dans sa thèse inaugurale soutenue à Paris le 14 décembre 1898, passe en revue l'anatomie pathologique de l'appareil ligamenteux, traite du contenu de l’articulation, des articulations, des surfaces articulaires et des modifications de l'appareil musculaire ; il conclut que, dans toute luxation spontanée, l’existence de l’arthrite est constante. Dans les cas en effet, où il a été possible d’examiner l’articulation, soit au cours d’une opération, soit post mortem, soit encore après radiographie comme dans notre cas particulier, écrit Degez, on a toujours trouvé des altérations de l’article. Celles-ci sont plus ou moins considérables : épaississement, distension, destruction en partie ou en entier de la capsule et du ligament rond, athrophie, parésie et paralysie d’un faisceau de muscles, contracture du groupe opposé, enfin altérations osseuses le plus souvent peu considérables. (Degez, Thèse de Paris, p. 79).

Dans les luxations traumatiques, l’action brusque déchire ou arrache la capsule articulaire et les ligaments. Il n’en est plus dé même, écrit Degez, dans les luxations consécutives aux maladies infectieuses où la force n’agit plus brutalement, mais d’une façon lente et progressive ;

ici les ligaments se laissent distendre d’autant plus facile-

ment qu'ils sont altérés par l’arthrite (Degez, id. p. 29). L’arthrite suppose l'existence d'un épanchement intraarticulaire. Cette distension de la capsule par l’hydarthrose n’avait point passé inaperçue à Jean-Louis Petit. Cet auteur admettait des luxations d’origine traumatique et cependant analoques par leur mécanisme et leur anatomie pathologique aux luxations spontanées. Le 22février 1721, il expose à l’Académie des sciences ses observations anatomiques et pathologiques sur les chutes qui causent une luxation de la cuisse dont les auteurs n’ont point parlé « et en 1741, dans son « Traité des maladies des os », il écrivit sur la luxation de [a cuisse qui succède aux chutes du grand trochanter » en ces termes : « Lorsque, dans une chute, le grand trochanter ést « frappé, la tête du fémur est violemmentpoussée contre « les parois de la cavité, les cartilages, les glandes de « la synovie et le ligament de l’intérieur de l’article doi- « vent souffrir une forte contusion, qui sera suivie d’obstruction, d'inflammation et de dépôt. La synovte surtout s’amassera dans la cavité de larticulation ; la capsule

« ou tunique ligamenteuse en sera distendue, et la tête de « los, peu à peu chassée au dehors, sera entièrement «

luxée.

« La synovie s’épanchant continuellement dans larti-

« cle on ne doit pas être surpris qu’elle s’accumule, et « qu’elle remplisse la cavité au point de chasser la tête « de l'os » Traité des maladies des os, p. 91, éd. 1837. « J. L. Petit.

Cette interprétation est encore actuellement connue, et

on lui donnele nom de Jean-Louis Petit.

D'ailleurs les anciens n’avaient point ignoré l'existence des luxations spontanées.

Hippocrate les explique par un amas de mucosités remplissant la jointure (Hippocrate. Traité des articulations, aæphorismes, 56 et 60, section VI).

Galien dit que: « la distension du ligament rond par une accumulation surnaturelle d’humidité dans la jointure est pour lui la cause de la luxation ». (/2 Aphorismes Gomment. VI, in-fol. p. 106).

Oubaz, Paul d’Egine, après Galien, rééditent simplement ce qui avait été écrit avant eux. Fabrice d’Aquapendente dans un article détaillé expose les idées d’Hippocrate.

Les différents chirurgiens quiont eu l’occasion d’ouvrir l'articulation ont constaté Le plus souventune petite quantité. de liquide.

Dans la majorité des cas, le contenu de la cavité articulaire est séreux dans les luxations consécutives à la fièvre thyphoïde. Il en est de même des arthrites rhumatismales qui évoluent ordinairement sans suppuration. La scarlatine et l’influenza s’accompagnent plus volontiers d’arthrites purulentes.

Les lésions des surfaces articulaires très importantes dans la coxalgie, sont ordinairement minimes ou nulles d’après Degez, dans les luxations subites. Nous ne partageons pas une interprétation aussi absolue.

Adams (1) dans un cas de luxation post-rhumatismale,

trouva le cartilage absolument sain. Il y avait une très légère absorption du cartilage, dans un cas de luxation post-typhique rapporté par Stanfield

= 9prS Collier, et dans lequel le D' Rawdon fit l’arthrotomie (Thèse de Degez).

Dans un cas de Ruch et dans un cas de Lorenser, les cartilages articulaires étaient intacts (Degez).

Il n’en est pas toujours ainsi, car, « tous les cartilages de la cavité cotyloïde étaient absorbés ainsi que ceux de latête du fémur, le fibro-cartilage et le relord osseux étaient ulcérés en haut et en dehors, dans une observation (39) d’Amédée Bonnet au 4° mois d’une grossesse.

Dans une autre observation, Bonnet remarque que « les cartilages du fémur et de la cavité cotyloïde étaient presque entièrement absorbés. Le fibro-cartilage du pourtour de la cavité était complètement détruit en haut et en arrière.

« Le revêtement cartilagineux présentait de nombreuses ulcérations par usure > dans un cas de luxation postrhumatismale relaté par Ruch et dans lequel Lucke fit l’arthrotomie (Cf. Thèse de Degez. obs. 46).

Woelkel trouva à l’autopsie la cavité cotyloïde cariée ; la tête fémorale un peuulcérée, mais de consistance solide,

le plan de solution inégal et ulcéré..., (id. obs. 50).

Eiscndrath dans une observation où il rapporte un cas de luxation spontanée, à la suite d’une attaque d’influenza, a écrit que le cartilage de la cavité cotyloïde était érodé en plusieurs endroits (Cf. Degez).

4° Les altérations musculaires se présentent sous la forme d’atrophie avec parésie et paralysie d’après Degez, et sous forme de contracture ».

L’atrophie se rencontre dans toutes les arthrites infec-

tieuses, mais particulièrement dans celle du rhumatisme

articulaire aigu, où elle est la plus accusée et précoce.

Depuis que M. Le Fort a signalé les atrophies consécutives aux arthrites aiguës en 1876, on les à fréquemment signalées, M. Valtat, sous l’inspiration de M. Le Fort, confirme les idées de son maître par des expériences sur

les animaux.

« Nous avons le regret de contredire la succession de faits telle que l’indique cet auteur. M. Guermonprez nous a bien démontré que la contracture précède l’atrophie et

la paralysie des muscles.

« L’atrophie attaque les extenseurs : les fessiers la han- « che, le deltoïde à l'épaule, le triceps fémoral au genou. « La contracture frappe les fléchisseurs, d’après M. le « D" Degez. Cependant Jean-Louis Petit indique comme « signe de la luxation pubienne que « la cuisse est un « peu étendue ou portée en arrière parce que les muscles « fessiers sont en contraction, et que le psoas, l’iliaque «et le pectinien sont relâchés ; la cuisse ne peut être « fléchie sans de grandes douleurs, parce qu’alors les

« muscles fessiers sont trop tendus.

Jean-Louis Petit ajoute en parlant des luxations en bas et en dedans, que «le pied et le genou sont tournés en « dehors parce que la cuisse luxée en dedans est tirée du « côté opposé par les muscles fessiers. La cuisse ne peut «être portée en dedans sans douleur, parce qu’alors on « force les muscles fessiers, qui sont tendus et en con- « traction.

Dans ces passages du 7rarïté des maladies des os (n. 82 Chantrel 5 3

et 83) Jean-Louis Petit enseigne donc que la contracture : atteint non les fléchisseurs, mais les extenseurs.

L'auteur se place, il est vrai, sur le terrain spécial des luxations ovalaire ou pubienne, d’origine traumatique, sans exclure toutelois Les luxations secondaires ou spontanées, puisqu’en parlant (p. 92) de ces dernières, il écrit la tête du fémur : « peut setrouver au devant ou en arrière et on le reconnaît par des signes rapportés ci-dessus pour distinguer les luxations au devant ou en arrière »- « et plus loin (p.92 et 93) il ajoute : « Les suites de ces « luxations sont différentes ; il y en a qui causent la para- « lysie de l’extrémité inférieure ; d’autres attirent des dé- « pôts qui se terminent par suppuration ».

Donc d’après Jean-Louis Petit, les muscles fessiers, muscles extenseurs sont « tendus et en contraction », les muscles psoas iliaque et pectiné « relâchés », dans toute luxation de la hanche en avant.

Nous avons remarqué souvent et nous signalons dans nos observations que les personnes atteintes de luxation pubienne ou ovalaire indiquent des douleurs vives dans la région du grand trochanter.

Ces douleurs qui s’irradient vers les régions lombaires et fessières peuvent donner le change et faire croire à un lombago, à une névralgie sciatique.

Jean-Louis Petit attribuait ces douleurs à des tiraille-

ments des müscles fessiers.

CHAPITREIV

Etiologie.

L'avenir montrera quelle part il convient de faire au traumatisme occasionnel et à l’état pathologique préalable, Dans certains cas où l’on observe la luxation ou la subluxation de la hanche en avant, alors que la situation est acquise depuis longtemps, alors que les malades ont été mal observés, et alors surtout que des préjugés et des préventions ont altéré l’exacte interprétation des faits. Qu'il nous suffise de faire observer que dans les luxations dites spontanées, on ne trouve ni la brusquerie du début, ni la netteté des caractères que les auteurs classiques ont raison de décrire dans les luxations traumaliques communes.

Par ailleurs le médecin commence seulement à bien observer jusqu'aux détails, les conséquences articulaires des maladies infectieuses névropathiques et autres. C’est pourquoi il ne nous est pas actuellement possible de prétendre développer noire chapitre de l'étiologie. Nous nous bornerons à en faire une sorte d’ébauche, l'avenir complétera cette étude qu’il serait prématuré de vouloir ac-

tuellement pousser à fond.

$ I. — Zuxations traumatiques.

D'après M. le professeur Tillaux et d’après Bigelow un certain degré de flexion de la cuisse sur le bassin est indispensable pour la production des luxations de la hanche; la flexion avec abduction ou adduction est d’ailleurs l'attitude habituelle dans les efforts et les mouvements instinctifs de défense personnelle. Or, dans la flexion, la tête du fémur vient appuyer sur la partie inférieure de la capsule, près de l’échancrure cotyloïde, et l’on conçoit qu’une violence quelconque, un mouvement intempestif survenant dans ces conditions, soient capables de la faire sortir de la cavité cotyloïde. La luxation est donc primitivement en bas ousous-cotyloïdienne (Cf, Thèse de Liber, 1892).

C’est ainsi que dans une autopsie de Luke, on reconnut que la tête fémorale ne s’était déplacée, ni dans l’échancrure sciatique, ni dans le trou ovale, mais qu’elle était située exactement entre les deux, juste au-dessous du bord inférieur du cotyle. La déchirure de la capsule ne portait qu’à sa partie inférieure. Son segment antérieur, le ligament en YŸ et sa partie postérieure étaient absolument intacts.

Il est très rare que la luxation reste sous-cotyloïdienne à elle subit presque toujours une transformation secondaire.

Si le membre inférieur fléchi est soumis en même temps à une forte abduction avec rotation en dehors, la capsule

se déchirera non seulement en arrière, mais encore à sa

partie interne, et, Ja tête fémorale ira se loger soit dans le trou ovale, soit à la région pubienne.

Si le membre inférieur est au contraire porté dans l’adduction et la rotation en dedans, la tête se portera en arrière de la cavité cotyloïde et la luxation sera ischiatique ou iliaque.

Malgaigne, dans sès expériences sur le cadavre, est parvenu à produire la luxation ilio-pubienne de deux manières ; dans le premier cas, il plaçaitla fesse sur le rebord d’une table et portait brusquement le genou en arrière pour forcer l'extension de la cuisse ; dans le second cas, il portait la cuisse dans l’abduction et se servait de la jambe demi-fléchie pour forcer la rotation en dehors.

Dans des expériences personnelles nous nous sommes rendu compte sur le cadavre que le mode de luxation par extension forcée nécessite un effort plus grand à cause de la résistance du tendon du psoas que le mode de luxation par abduction, rotation en dehors, avec ousansflexion.Dans ces conditions, en effet, le tendon du psoas est dans le relâchement, et ne s’oppose plus sur le cadavre à la luxation en avant, la résistance de la capsule nous a paru seule en jeu.

Cooper rapporte un cas de luxation illo-pubienne chez un gentleman qui ayant mis par mégarde le pied dans un trou, se rejéta en arrière et tomba à la renverse. La luxation s’était donc produite par extension forcée.

Malgaigne rapporte un cas de luxation ilio-pubienne par abduction forcée chez un homme qui poussant une

pompe en courant à un incendie avait fait un brusque

écart de la jambe droite.

HIMADEE

Ainsi sont établies les conditions dans lesquelles un traumatisme même très minime peut aboutir à déterminer la luxation de la hanche en avant. Reste à examiner quelle part il convient d'attribuer à l’état pathologique préalable.

M. le D' Wabrayens, dans une publication sur un cas de luxation congénitale énfra pubica chez un enfant de 26 mois, écrit que la littérature compte déjà des cas où la luxation congénitale a été observée en haut et en avant et surtout directement en haut, Phleps rapporte l’histoire de deux cas semblables. Broca et Delanglade en mentionnant cette variété disent « avoir maintes fois observé une quérison fonctionnelle dans le cas de luxation en haut et en avant.

Redlon, cité par Lorenz, aurait vu un cas où la luxa-

tion existait sur le pubis.

= Mais pour ce qui est de la variété ovalaire ou souspubienne, la littérature, écrit M. le D' Wabravens, n’en rapporte jusqu’à présent qu’un seul cas que l’on puisse y . rattacher, c’est celui de Tortual, cité par Lorenz, d’un fœtus de sept mois mort-né et dont il fit l’autopsie. Il trouva : avec des malformations multiples, une articulation coxofémorale très altérée. La tête du fémur reposait au point d'union de la branche ascendante de lischion avec la branche descendante du pubis. C’est aussi dans cette direction, sans pourtant atteindre ce point, que tendait àse

porter la tête du fémur chez la malade de M. Wabravens, ’

S [eS]

S I, — Zuxations spontanées.

On a vu qu'Hippocrate, Gahen, Paul d’Egine, Oribase, Fabrice d’Aquapendente expliquaient les luxations spontanées par des « amas de mucosités » ou autre liquide intra-articulaire.

Jean-Louis Petit s’en est expliqué en des termes devenus classiques. |

L'espèce de luxation dont il s’agit, écrit ce dernier auteur, quoique très fréquente, semble être peu connue : « Les chutes ne la produisent point d’abord, et n’en sont « que des causes éloignées. Souvent donc, après s’être « suffisamment assuré que, au moment de la chute, iln’y

« a eu aucun déplacement, si quelque temps après la

.« cuisse vient à se luxer, il arrive alors que ceux qui ne

« sont point prévenus de la possibilité de cette luxation « ne s’en aperçoivent point, ou du moins ne la reconnais- « sent que lorsqu'il n’est plus temps d’y remédier. C’est « pour y avoir été trompé moi-même, ajoute J.-L. Petit

« et avoir réfléchi sur les causes de mon erreur, que Je

« donne mes observations à ce sujet.

La théorie de l’hydarthrose soutenue par Jean-Louis Petit fut contredite par des chirurgiens que M. le D' Degez signale comme nombreux et surtout par Boyer, qui affirme que l’accumulation de liquide dans l'articulation coxo-fémorale, loin d’éloigner les os, tend au contraire à les rapprocher.

Parise fournit plus tard des : expériences à l’appui de

la théorie de Jean-Louis Petit; il vit que l'injection d’un

Sas

liquide dans l'articulation portait le fémur dans la flexion, labduction et la rotation en dehors, et tendait à chasser la tête du fémur de la cavité cotyloïde.

Widal confirme la théorie de l’hydarthrose, dans le mécanisme des luxations spontanées, mais ce n’est pas à propos de la luxation de la hanche, mais à propos de celle du coude.

Si les expériences de Parise avaient démontré que lPinjection d’un liquide dans l’articulation coxo-fémorale, . portent le fémur dans la flexion, l’abduction et la rotation en dehors avecttendance à expulser la tête fémorale du cotyle, il y a lieu de faire, d’après Duplay, des réserves à ce sujet: car dans les arthrites aiguës, écrit ce chirurgien, l'attitude vicieuse prise par l’articulation malade n’est pas toujours celle qu’elle devrait offrir par le fait de l’épanchement. Dans bien des cas, en effet, les malades adoptent une attitude particulière dans le but d'éviter la douleur et d’immobiliser plus complètement l'articulation enflammée. C’est ainsi que dans les arthrites de la hanche, où la distension de la capsule doit entraîner la flexion avec l'abduction et la rotation en dehors, très fréquemment on voit au contraire le patient mettre le membre impotent dans la flexion en dedans, afin de supprimer la douleur résultant de la pression exercée sur la hanche malade dans le décubitus dorsal et d'immobiliser le membre lésé en le plaçant sur le membre sain, (Presse médicale, 14 et 25 mai 1898).

Donc les expériences de Parise, exactes sur le cadavre, ne sont pas en rapport avec tous les faits cliniques obser-

vés sur le vivant, parce que l'élément douleur fait inter-

venir un-facteur spécial : la volonté du malade, On voit, écrit Duplay, le patient mettre le membre impotent dans la flexion en dedans afin de supprimer la douleur exercée sur la hanche malade dans le décubitus dorsal et d'immobiliser le membre lésé, en le plaçant sur le membre sain. Selon M. Duplay, la douleur résulterait du décubitus dorsal, elle aurait elle-même pour conséquence, de faire intervenir l’action musculaire.

Par conséquent l’hydarthrose de la hanche,qu’on entend par là, est un épanchement hydrique où hématique, une collection purulente ou séreuse qui ramollit, distend, reläche la capsule et les ligaments et par suite détruit l’adhésion intime des surfaces articulaires et leur permet de s’abandonner.

La tête de los peu à peu chassée au dehors sera enfin entièrement luxée, d’après J. L. Petit. À cet élément principal des luxations spontanées, qui est l’hydarthrose avec ses effets ligamenteux, s’en ajoutent d’autres secondaires ou occasionnels : la douleur, le décubitus, l’action musculaire.

A la théorie de l’hydarthrose, Verneuil a opposé la théorie de l'action musculaire, D’après ce chirurgien, la contraction d’un, groupe de muscles dont l’action n’est plus contrebalancée par les muscles opposés, atrophiés et parésiés, constituerait, dans le mécanisme de la luxation spontanée, le factum le plus important.

Dans une commuuication du 31 octobre 1883, Verneuil s'exprime de la façon suivante : « Par suite de la flexion de la cuisse avec adduction et rotation en dedans, le co-

tyle ne met plus obstacle à l’issue de la tête. La capsule

et les muscles fessiers seuls opposent une barrière à cette issue, Mais la capsule se ramollit et se distend, les muscles affaiblis cèdent à leur tour, la tête du fémur poussée en arrière par les adducteurs et le couturier, ne rencontrant plus devant elle de résistance assez forte, passe par-dessus le rebord cotyloïdien et se porte dans la fosse iliaque.

A l’encontre de cette théorie, Hartmanncite une observation personnelle de luxation spontanée obturatrice dans laquelle il existait manifestement une parésie et une atrophie du grand et du petit fessier : « celle-ci, dit-il, en cette circonstance, ne peut donc être regardée comme la cause même de la luxation ; ce n’est pas elle, à coup sûr, affirme Hartmann, et dans son observation, il a pu, en cessant de soutenir la capsule en arrière, permettre à la tête de se luxer en avant (Bulletins et mémoires de la socrété de Paris, tome XX, 1894, p. 208). »

Dans un rapport à la société de chirurgie de M. Kirmisson sur la précédente observation de Hartmann, il est dit, au sujet des luxations spontanées que « le point lé plus obscur de leur histoire, c’est leur pathogénie. »

Deux théories sont en présence, écrit M. Kirmisson, la théorie ancienne de J. L. Petit, attribuant au ramollissement des ligaments et à la présence de liquide dans lintérieur de l’articulation, le déplacement osseux, et la théorie de Verneuil, dans laquelle sont indiquées tour à tour la parésie et la contraction des groupes musculaires antagonistes. Avant de chercher à trancher la question, il nous paraît, continue Kirmisson, utile tout d’abord d’é-

tablir dans l’ensemble des faits observés une subdivision.

ee ira

Dans un certain nombre de cas, en effet, l’état infectieux a abouti à la suppuration, il en résulte une désorgamisation de la jointure, plus ou moins comparable à celle qui se produit au cours des maladies chroniques, et rien west plus aisé dès lors, à comprendre que le déplacement des surfaces articulaires. Dans d’autres cas, au contraire (et c’est là surtout ce que l’on observe dansle rhumatisme),

toute trace de suppuration fait défaut et lmterprétation des phénomènes est bien plus malaisée.

Pour Verneuil, contmue M. Kirmisson, les fessiers étant atrophiés, ce sont les muscles adducteurs qui entrent eu contraction et qui produisent le déplacement dans la fosse iliaque externe. Bonne pour les luxations iliaques, cette théorie ne saurait être appliquée aux cas beaucoup plus rares de luxations obturatrices, comme celle de M, Kirmisson qui nous est communiquée par M. Hartmann.

Ici, en effet, l’atrophie des feseiers existe bien et dans son observation, M. Hartmann dit que le grand et le petit fessier présentent une diminution de da contractilité faradique, mais il ne saurait être question de faire intervenir la contraction des antagonistes, les adducteurs, puisque lemembre est entraîné dans le sens opposé à leur action. Pour nous, conclut M. Kirmisson, linterprétation [a plus plausible, c’est celle qui consiste à faire jouer le rôle principal à l'attitude vicieuse du membre ; quant à la déchirure des ligaments, elle est préparée par leur ramollissement et leur distension par le liquide intra-articulaire. | Lg

(Bulletin et Mémoires de la Société de chirurgre, Paris, tome XX, 1894, p. 204, 206).

— ÀS —

Jean-Louis Petit, auteur de la théorie de l’hydarthrose, avait affirmé dans un autre sens que Verneuil, l’importance de l’action musculaire; il écrit, en effet, dans son traité des maladies des os : « La synovie s’épanchant continuellement dans l’article, Mn relâchant les ligaments, les met hors d’état de résister non-seulement à la force avec laquelle elle pousse los hors. de sa boîte, mais encore aux efforts que font les muscles pour tirer en haut Ja tête du fémur…. Il écrit plus loin. « Si la tête de l'os, entièrement chassée de sa cavité, n’est pas d’abord portée plus loin par l’action des muscles, c’est parce que le ligament rond la retient encore... Tant que quelques portions de la tête ont pu être retenues par le rebord de la cavité, le ligament rond a partagé avec lui l'effort des muscles, et ne s’est allongé que peu à peu ; mais la tête du fémur ayant été entièrement chassée, le ligament supporte lui seul l'effort des muscles, les douleurs deviennent insupportables et durent jusqu’à ce que la rupture du ligament ou sa relation ait permis au muscle d’éloigner l'os autant qu’il peut l’être par leur grande contraction. [a tête du fémur peut se porter en devant ou en arrière, mais le plus souvent en arrière ».

Kummer signale comme élément dans le mécanisme des luxalions spontanées consécutives à la fièvre typhoïde, la myosite {yphique répandue uniformément dans les muscles de la cuisse; cette myosite affaiblit l'union coxofémorale en affectant ceux des muscles qui sont notammens destinés à renforcer l'articulation, c’est-à-dire les muscles pelvi-trochantériens (Semaine Médicale, 14 septembre 1898, p. 380).

Kummer indique le mode de décubitus, les places qui en sont la conséquence et déterminent souvent une position du membre inférieur fatiqguante pour larticulation coxo-fémorale. Parmi les causes prédisposantes, causes souvent associées qui préparent en quelque sorte la luxation, il suffit, d’après Kummer, d’un traumatisme léger, d’une circonstance minime, pour déterminer le déplacement de l'os; une simple contraction musculaire peut devenir une cause efficiente du déplacement (Semai-

ne Médicale, 14 septembre 1898, p. 381).

Selon que l'enseigne M. Guermonprez, nous pensons qu’il y a lieu de faire la part de l’hydarthrose décrite par Jean-Louis Petit et par Parise; il en résulte un éloignement de la tête fémorale d'avec la cavité cotyloïde. Grâce à cette condition préalable qui met le fémur en imminence de déplacement, l’action musculaire peut suffire à réaliser la lüxation, soit par la contracture d’un groupe musculaire, qui agit comme agent actif, mais par la paralysie d’un autre groupe qui laisse sans compensation, la tonicité subsistante dans le groupe opposé, soitenfin, comme l’a cru Verneuil, par la coïncidence de la paralysie d’un groupe avec la contracture du greupe antagoniste.

Enfin, ily a lieu de tenir compte de l’action des gardesmalades qui impriment un mouvement, soit en modifiant les dispositions du lit, soit en soulevant le malade, leur intervention survenant pendant que le fémur est en équilibre instable, fait passer la tête au-delà du bourrelet

cotyloïdien, la luxation est dès lors constituée.

OB SERVATION (personnelle).

Frédéric B..., âgé de 14 ans et demi dut s’aliter pendant plu sieurs semaines, à l’âge de 8 ans, pour une affection de Ja hanche gauche, affection survenue insidieusement, qui se manifestait par des douleurs-localisées à la région coxo-fémorale el au genou.

La marche redevint possible, facile même, mais non régulière ; l'enfant resta boîteux, son membre inférieur gauche. était, d’après l'entourage, plus long que le droit et atrophié, la pointe du pied étant tournée en dehors. L'enfant ne pouvait pas assez se pencher en avant pour passer ne bas, mettre ou lacer sa chaussure du côté gauche ; il ressentait des douleurs dans la région inguinal à la suite de la marche et de la fatigue.

Le 21 avril 14899. — M. le D' Dougrin consullé, observe tout d'abord l'altitude très irrégulière du membre inférieur gauche et l’impossibilité de la marche; on lui apprend que depuis 8 mois,c'est-à-dire après un intervalle de 6 ans environ entre les premiers accidents et les nouveaux, les douleurs de Ia hanche, de la cuisse et du genou, l’impotence fonctionnelle du membre, l'attitude irrégulière de ce dernier, se sont accentuées en quelques jours, sans aucune affection ou accident préalables.

Le membre inférieur malade est en rotation externe complète, son bord externe repose sur le plan du lit dans le décubitus dorsal ; l’abduction combinée d’une part à la flexion de la cuisse sur le bassin et de la jambe sur la cuisse d’autre part, à la rotation externe, entraine le genou gauche fléchi très loin du droil, la face postérieure du premier regarde la face interne

du second, la jambe du côté malade, en flexion sur la cuisse,

- He, vient rejoindre et dépasser de son tiers inférieur, en passant par dessus le tiers supérieur de la jambe du côté sain ; celleci d’ailleurs reçoit par sa face antérieure, la face externe de sa congénère. La jambe gauche vient donc reposer par son bord interne. sur le plan du lit à une certaine distance à droite de la jambe droite.

Au genou le gonflenient el le choc rotulien indiquent un épanchement considérable, On se rend compte par de légers mouvements de latéralité que les ligaments articulaires ef per-

articulaires sont distendus.

Pour se renseigner sur l’état de l'articulation coxo-fémorale, un aide fixe le bassin pendant que le chirurgien explore les mouvements de flexion et d'extension, les mouvements sont très faciles ; ils se font comme s’il y avait relachement de tous les ligaments passifs et actifs,il n’y a pas de résistance. Par une manœuvre de flexion de la cuis$e sur le bassin, de rotation en dedans et d'extension, le membre malade reprend une attitude normale et sans grande douleur. Le genou lui-même ne présente pas de résistance, et de suite on obtient la rectitude complète dun membre, qui séance tenante est immobilisé dans cette position.

Il n’y à jamais eu d’abcès. Ce malade qui n'a que 14 ans est de grande taille pour son âge, il présente un emhbonpoint el mème un obésité considérable. Les tissus sont moins flasques.

L'abdomen présente des vergetures.

Le 22 avril. — L'opéré n’a pas souffert, a suffisamment bien dormi, mais se plaint que le bandage le serre trop, et entrave la respiration. Le bandage est moins serré et réduit à un spica

double ; des coussins soutiennent le bord externe du pied pour

0 pe

combattre l'entrainement et la tendance vers la rotation

externe.

Le 23 avril. — On administre un purgatif.

Le {+ mai, — Le séjour au lit s’est passé sans incident mais il

est suffisamment supporté; l’on indique au maiade de selever et de marcher au moyen de bâton, et muni d’un spica double.

Le 2 mai. — Les essais de la marche au moyen de bâton n'ont pas été infructueux: le membre inférieur gauche conserve de la rotation externe. k

Le 10 mai, — On a prescrit des massages et des manœuvres kynesothérapiques destinées à rétablir Ja fonction des muscles parésiés, à exciter une nouvelle vitalité générale du membre inférieur gauche. Ces manœuvres consistent en flexions, exten-

sions, circumductions, que l’absence d’endolorissement semble

autoriser ; elles sont renouvelées tous les deux ou trois jours,

etplus ou moins répétées à chaque fois, selon les indications ou contre-indications observées sur le moment,

Le 10 juin. — Frédéric B.. fait des promenades de plusieurs centaines de mètres avec ses deux bâtons, renouvelle ces promenades dans la journée à plusieurs reprises. Le gonflement du genou à beaucoup diminué. Le genou est entouré d’un bandage. La hanche est munie d’un spica double.L'’entourage et le malade signalent que les promenades deviennent de plus: en plus longues et de moins en moins fatiguantes. La santé générale est bonne, l’appélil et le repos sont excellents.

Le 25 juin. — Etat de plus en plus satisfaisant, on continue les

massages, les manœuvres kynésothérapiques etla contention.

Dans cette observation, l’hydarthrose du genou et la

laxité ligamenteuse qui en estrésultée, d’une part; la laxité

Re ne è ligamenteuse constatée au niveau de la hanche, d’autre part, sans qu'on puisse saisir comme au genou l’hydarthrose de cette articulation, semblent permettre de conclure à l’existence de cette hydarthrose de la hanche, hydarthrose qui a causé la luxation coxo-fémorale sinon à elle seule et sans l'intervention de causes secondaires et occasionnelles, du moins à titre de cause principale, L’état général de laxité des tissus doit être considéré comme

un élément très important.

Chantrel l &

pelle luxations en dedans) en deux groupes :