CHAPITRE V

Symptomatologie.

Jean-Louis Petit divise les luxations en avant (qu'il ap- : 4° la luxa-

tion en avant et en dedans ; 2° la luxation en bas et en

dedans.

Luxation pubienne. — D’après cet auteur « Les signes qui font connaître que la cuisse est luxée en haut et en dedans sont : 1° la tumeur que la tête du fémur forme sur le pubis ; 2° la cuisse est plus courte, parce que la tête du fémur est montée au-dessus de la cavité de l’ischion ; 3° le grand trochanter et le pli de la fesse sont, par la même raison, rehaussés, la fesse est de plus aplatie, parce que l’os de la cuisse porté en devant, en soutient moins la rondeur, et que les muscles qui s’attachent postérieurement au grand trochanter sont un peu tirés ; 4 le genou et le pied sont un peu tournés en

dehors parce que les obturateurs sont tendus; 5° la

‘ cuisse est un peu étendue ou portée en arrière, parce

que les muscles fessiers sont en contraction, et que le psoas et le pectinien sont relachés ; 6° la cuisse ne peut

être fléchie sans de grandes douleurs, parce qu’alors les

ET

« muscles fessiers sont trop tendus, et aussi à cause de « la compression que souffrent les parties sur lesquelles « appuie la tête du fémur ; 7°la cuisse et toute l'extrémité « inférieure se qonfle et s’engourdit parce que les troncs « de veines, d’artères et de nerfs qui s’y distribuent sont « comprimés par la tête de los. Le scrotum se tuméfie « aussi, tant par une sorte de gonflement des parties « voisines que par la gêne que souffrent les vaisseaux « spermatiques (Jean-Louis Petit, loco citato, n° 82).

Toutefois, quant au gonflement du scrotum, écrit Malgaigne..... lequel, selon Duverney, serait prouvé par nombre d’observations, c’est une imagination pure, tout au plus pourrait-on citer un cas de M. Roux, dans lequel vers le troisième jour, une large ecchymose occupait l’aîne et le scrotum (Malgaigne, Loco. citato. n° 845).

Ce dernier auteur précise un autre symptôme « les mouvements volontaires de la cuisse sont énéralement impossibles » dans les luxations ilio-pubiennes (et sans doute il s’agit des luxations récentes) ; « on peut toutefois, ajoute-t-il plus loin, sans trop de douleurs augmenter ou diminuer labduction, ajouter pareillement à la rotation en dehors; l’abduction et la rotation en dehors sont plus difficiles, et la flexion surtout s’accompagne de vives souffrances ». (Malgaigne. p 844).

Selon le même chirurgien « la saillie de la tête au pli de l’aîne est généralement forte, sensible à la vue et au toucher, la tête n’étant séparée des téquments que par les muscles psoas et iliaque ». (id, p. 843).

On verra plus loin comment cette appréciation de Mal-

gaigne se trouve confirmée de plus en plus complètement.

Malgaigne a d’ailleurs précisé un autre signe important. Guy de Chauliac a seulement nommé une « enfonceure | par dehors » (édition de Nicaise, p. 380). Malgaigne est beaucoup plus précis er plus clair.

Dans la luxation ilio-pubienne « le trochanter est profondément déprimé, porté en avant à peu près sur la même ligne verticale que l’épine illaque supérieure, et appliqué sur la cavité cotyloïde. Il est par là même rapproché de l’épine iliaque et plus encore quand le membre est dans une forte abduction... La fesse du reste est aplatie, et le pli de la fesse moins prononcé, tantôt demeure à son niveau ordinaire, (tantôt remonte ou descend, selon l’inclinaison du bassin » (Malgaigne. Loco citato, p. 844).

Il est impossible d'exposer la symptomatologie d’une luxation de la hanche sans soulever la question de longueur du membre blessé. Nous n’entrerons pas dans toutes les controverses tant de fois renouvelées sur ce point.

« La cuisse est quelquefois raccourcie, sans l’être toujours, écrit Hamilton, en indiquant les signes de la luxation « en haut et en avant sur le pubis » en avant et en dedans de Jean-Louis Petit (ilio-pubienne de Malgaigne) ; elle est dans l’abduction, la flexion légère, rarement l’extension, et le renversement en dehors. Le grand trochanter est porté en arrière et inaccessible, ou à peu près inaccessible au toucher, tandis qu’on peut reconnaître la saillie arrondie de la tête du fémur au-dessus ou en avant du pubis, en dehors de l'artère et de la veine fémorale.

Larrey a vu un blessé chez lequel le fémur faisait presque

Ho

un angle droit avec le tronc ; et Physick a observé un cas de luxation sur le pubis « directement en avant du cotyle » dans lequel le membre, loin d’être raccourci, présentait au contraire un léger allongement. D’autres chirurgiens ont observé des exemples analogues. » (Hamilton. Traité pratique des fractures et des luxations. Trad. Poinsot, 1884, p. 1013).

On a donc observé l’allongement dans certains cas, le raccourcissement dans d’autres. Sur ces divergences dans les attestations des observateurs, Malgaigne s’explique de la façon suivante :

-«ILest trop évident qu’il n’y a ici ni allongement ni raccourcissement réels », écrit-il, et il ajoute : « J'ai fait à ce sujet, de nombreuses expériences sur le cadavre ; le plus souvent la luxation ne changeait rien à la lonqueur réelle; dans quelques cas, j'ai trouvé un allongement de 5 à 6 millimètres, une fois seulement un raccour- Cissement de 5 millimètres.

L’allongement et le raccourcissement apparents sont dus en partie à l’abduction de la cuisse, ou selon lexpression de Cooper à sa flexion en dehors, mais surtout à l’obliquité du bassin qui tantôt descend, tantôt remonte et tantôt garde sa position normale... » (Malgaigne, p. 843).

Sur la même question, M. le professeur Albert de

Vienne qui divise « la luxation antérieure » en pubienne et obturatrice, écrit que « la pubienue raccourcit l’extrémité » comme s’il en était toujours ainsi.

De ces recherches bibliographiques et de nos observa-

tions personnelles, nous concluons qu’il y a tantôt allon-

SU

gement, tantôt raccourcissement selon la position de la tête du fémur sur le pubis. Si la tête est très élevée sur le pubis il y a racéourcissement, si ce déplacement est moins important, il pourra en résulter un minime allongement.

Pour éviter toute confusion, entre l’allongement réel et l’allongement apparent, et. aussi pour bien juger le raccoursissement quand il existe, on tiendra toujours compte des trois modes de déviation du bassin, et spécialement de son obliquité. On appréciera plus spécialement l’importance et l’étendue de son obliquité. Ce sont des distinctions devenues classiques; il n’y a pas heu d’y insister ici.

Toutefois, l'allongement apparent est un signe dont on ne devra jamais méconnaître limportance ; il suffit souvent de mettre sur la voie du diagnostic. .

Les signes fonctionnels sont habituellement ceux qui ont attiré l’attention des malades; ce sont eux encore qui préoccupent l’entourage, il y a lieu de les connaître d’autant mieux qu’elles sont plus incontestées que les signes physiques.

Le premier trouble fonctionnel est la boiterie qui devient définitive quand la luxation west pas réduite.

Dans les luxations ilio-pubiennes non réduites, les suites, au point de vue dela marche, et les caractères de cette marche sont décrits de la façon suivante par Hippocrate : « chez l’adulte, dès que la douleur est calmée, presque aussitôt les sujets peuvent marcher droit et sans bâton; mais ne fléchissant facilement le membre ni à l’aîne, ni

au jarret, ils traînent un peu la jambe et posent à terre

le pied tout entier, le talon en même temps que la pointe. Si la luxation a lieu dans l’enfance, l’os de la cuisse se développe moins que l’autre, mieux cependant que dans les autres luxations. Avec de l’exercice l’enfant arrive à marcher comme l’adulte ; mais il a besoin d’un bâton du côté malade, à raison de la moindre longueur du membre. (C. Malgaigne, opere citato, p. 866).

Dans le cas relaté par notre observation la marche restait fort difficile et fort pénible malgré Le secours de deux bâtons, plus de deux ans après laccident.

Un autre trouble fonctionnel très important est une douleur qui existe aussi dans la luxation obturatrice. Cette douleur persiste encore lorsque la luxation est devenue ancienne. Elle rend la vie très pénible, et détermine les malades, même avancés en âge, à demander les secours de la chirurgie. Il serait donc possible d’en faire ici l’étude. Toutefois, pour éviter les redites, nous avons préféré en réserver la description pour la fin de ce chapitre de

Ja symptomatologie.

$ II. — Signes physiques de la luxationovalaïre (ischio. pubienne de Malqaine-obturatrice en bas et en dedans

de Jean-Louis Petit).

Jean-Louis Petit divise les luxations « en dedans »(en avant) en luxation « en haut et en dedans. »

Eten luxation «<enbas et en dedans » (ovalaire, obtura-

trices, ischio-pubienne).

LEGDE

Le célèbre chirurgien énumère les signes de la luxa-

tion «en bas et en dedans. »

4° Une tumeur qu’on trouve au dessous de l’aîne, et qui est formée par la tête du fémur, placée sur le trou ovalaire, qui fait une espèce de cavité dans laquelle l'os de la cuisse, jeté en dedans, est plus disposé à se

loger qu’en tout autre endroit,

« 2° La cuisse malade est plus longue que la saine,

parce que le trou ovalaire sur lequel appuie la tête de l'os est plus bas que la cavité de l’ischion ;

3 Le pli de lafesse est, par la même raison, plus bas du côté luxé que de l’autre, la fesse paraît de plus creuse, ou du moins aplatie, tant parce que le grand trochanter qui suit le déplacement de la tête du fémur est jeté en devant, et ne fait plus en dehors son éminence naturelle, que parce que, par léloignement du grand trochanter, les muscles de la fesse sont étendus,

et par conséquent aplatis.

« 4 Le pied et le genou sont tournés en dehors, parce que la cuisse luxée en dedans, est tirée du côté opposé

par les muscles fessiers ;

« 5° La cuisse ne peut être portée en dedans sans douleur, parce qu’alors on force les muscles fessiers, qui sont tendus et en contraction : d’ailleurs la tête du fémur appuie rudement sur le muscle obturateur externe, ce qui le meurtrit et augmente la douleur ; quand on met le malade debout, l'extrémité inférieure du côté luxé, étant plus longue que celle du côté opposé, ne peut

lui devenir égale que par la flexion du genou; et si le

a) Ro « malade veut étendre la jambe,il faut qu’il la porte en « devant ou la jette de côté :

« 7° Le malade marche, pour ainsi dire, en fauchant ; «et cela parce que la cuisse saine ne peut soutenir le « corps assez élevé pour que l'extrémité luxée cesse de « toucher à terre, et que la jambe étendue puisse être « portée directement en avant; ce qui serait nécessaire « pour rendre la progressiôn facile. Le malade est donc < obligé de jeter en dehors la cuisse luxée en faisant dé- « crire un demi-cercle au pied pour le passer aisément « devant l’autre.

« 8° Le malade appuie la pointe du pied tout à la fois

«et en même temps depuis la pointe jusqu’au talon « parce que toute l’extrémité inférieure, déjà trop lon- « que, le deviendrait encore davantage si le bout du « pied ou le talon posait d’abord à terre. Cest pour « cette raison que ceux qui ont une paralysie des flé- « chisseurs du pied marchent encore plus difficilement, « parce que, pour poser à plat leur pied, qui pend et « traîne à terre, ils sont obligés de jeter beaucoup la & jambe en dehors. » (Bibliothèque chirurgicale, auteurs François 1*. Œuvres complètes de Jean-Louis Petit, n°“ 81, 82, 1837).

La tumeur mdiquée par Jean-Louis Petit qu'on trouve, « dit-il, au dessous de l’aîne, et qui est formée par la « tête du fémur placée sur le trou ovalaire », n’est pas perceptible, s’il faut en croire Albert de Vienne : «on « ne sent point, écrit-il, la tête qui se cache profondé- « ment dans la masse musculaire.

Hartmann signale d’autre part que « en avant le creux

pr inguinal est en grande partie comblé en parlant d’un cas de luxation obturatrice qu’il a observé lui-même. L’effacement du creux inguinal est un signe à rechercher. Il st d’ailleurs fréquent. Il est toutefois moins facile à voir qu’en arrière l'effacement du pli fessier ; ce dernier signe est constant dans les luxations ovalaires.

Albert de Vienne signale l’effacement du trochanter qu’on ne ivoit même pas, écrit-il, car il se place dans la cavité de l'articulation. Au point où il formait une saillie existe une excavation, et rien que l’aspect de celle-ci conduit, avec la position pathologique, le praticien au diagnostic.

Le même auteur écrit plus loin dans le même ouvrage :

« La luxation obturatrice se caractérise par la position de raideur en flexion, par l’abduction et la rotation en dehors et par la dépression de la région trochantérienne. Cette position ne se rencontre, d’après lui, dans: aucune autre lésion » (prof. Ed. Albert de Vienne, Diagnostic des maladies chirurgicales ; trad. sur la 4° édition allemande par Thiriar et Laurent, Bruxelles, 1890, p. 322).

La flexion et l’abduction du membre signalées dans la luxation ovalaire, sont dues, d’après Hamilton, dans une certaine mesure, à la tension du grand psoas et de liliaque interne, et peut-être aussi des autres muscles rotateurs et fléchisseurs ; mais d’après Bigelow, c'est le ligament ilio-fémoral, par son faisceau interne qui offre la plus grande résistance et constitue le principal obstacle au retour de l’os dans sa situation normale. »

(Hamilton. Trad. Poinsot, 1884, p. 1063-1066).

Sur la question d’allongement, dans les luxations obtu-

ratrice ou ovalaire, M. le professeur Albert de Vienne, est aussi affirmatif qu’il l'était pour le raccourcissement dans les luxations « pubiennes ». « Dans l’obturatrice, écrit-il, l’extrémité est allongée, un péu fléchie sur larticulation de Ia hanche ».

Si l'allongement est réel dans les luxations obturatrice ovalaire ou ischio-pubienne, il est cependant juste de faire des réserves.

Hamilton précise l’allongement en disant que « la cuisse est allongée de trois à cinq centimètres. Il rapporte d’ailleurs ce fait que M. Halmes, dans une leçon clinique professée en 1878, a eu soin de faire remarquer que l’allongement est d’autant plus faible que labduction et la rotation en dehors sont plus marqués. » — « La cuisse est allongée, écrit l’auteur américain, de trois à cinq centimètres dans l’abduction et la flexion, le tronc étant en même temps courbé en avant ou fléchi sur la cuisse. Le membre luxé est porté en avant de l’autre, et les orteils regardent d'ordinaire en avant ; mais ils peuvent se renverser, soit en dehors, soit en dedans.

La hanche est aplatie et déformée ; les adducteurs forment à la partie interne du membre une corde tendue ; le grand trochanter est moins saillant que du côté opposé, et la tête de l’os peut quelquefois être sentie dans sa posi- tion nouvelle. L’allongement du membre suffit à lui seul pour distinguer la luxation d’une fracture du col.

Tous les auteurs, écrit Malgaigne, disent que le membre est allongé, et Cooper évalue cet allongement à 2 pouces. Déjà, cependant, Hippocrate avait signalé linex-

périence de. certains chirurgiens, qui, rapprochant le

Gr

membre sain de l’autre porté dans l’abduction, déterminent ainsi un allongement apparent très considérable. Chacun peut juger sur soi-même de l'effet de cette attitude, sans luxation, le membre très écarté apparaît plus long de deux pouces au moins que l’autre. Aussi, déjà, À. Key avait remarqué qu’en faisant asseoir son blessé sur le bord du lit, l’obliquité du bassin donnait à la cuisse un allongement apparent de 2 pouces et demi, c'est-à-dire, double de l'allongement réel ; M. Goyraud a vu de même un allongement apparent de cinq centimètres se réduire à deux centimètres. Je dois dire, ajoute Malgaigne, que je conserve même des doutes sur cet allongement ainsi réduit, et il eût fallu dire au moins comment on s'y était pris pour mesurer le membre... En portant un ruban de l’épine antéro-supérieure au rebord du condyle fémoral externe, J'ai trouvé, dit Malgaigne, un raccourcissement de deux centinètres. Ce qui a frappé les chirurgiens, c’est cette idée que la tête fémorale est au-dessous du niveau qu’elle occupe dans la cavité cotyloïde. Cela est vrai, et si la cuisse pendait en bas ou dans une abduction très légère, il y aurait un allongement sans doute, mais le fémur étant fortement relevé en dehors, et devant être mesuré dans cette position, évidemment il chevauche sur le bord interne de sa cavité,et sa longueur est diminuée d’autant; le résultat sera encore le même en le mesurant, comme ont fait quelques-uns à partir de l’épine pubienne ». (Malgaigne, loco citato, p. 857-858).

Il convient donc de bien faire la différence entre le raccourcissement apparent et le raccourcissement réel,

Le raccourcissement apparent est un signe des plus con-

CR MERS nus et qu'il ne faut pas négliger. Mais il ne faut pas non plus enexagérer limportance ni même la réalité. Il suffit d’en tenir compte pour établir sa concordance avec les autres signes pour aboutir à élucider le diagnostic.

Après avoir énuméré les signes physiques des luxations ovalaires, il convient d'indiquer les signes fonctionnels des dites luxations anciennes : les difficultés de la marche, la boîterie et les douleurs.

Hippocrate écrit en parlant des luxations ovalaires : « Dans la marche, la jambe saine est obligée de se rapprocher de l’autre, et le tronc à son tour s’infléchissant du même côté, il en résulte que la fesse saine tombe fortement en dehors tandis que le flanc et la hanche du côté lésé présentent un creux très sensible, Le blessé ainsi courbé de côté, perd de sa taille et s’appuie sur un bâton du côté sain en prenant un autre point d'appui avec la main sur le côté externe de la cuisse luxée. Les enfants ainsi atteints cherchent rarement à redresser leur corps, mais se traînent misérablement sur la jambe saine, et si plus tard ils marchent debout, portés sur une ou deux béquilles, ils tiennent en l’air le membre luxé auquel l'atrophie a ôté beaucoup de son poids.

Jean-Louis Petit écrit dans son Traité des maladies des os.: « Toutes les luxations de la cuisse sont dangereuses, mais toutes n’ont pas le même danger. La moins fâcheuse est celle qui se fait en bas, et dans laquelle la tête de l'os est logée sur le trou ovalaire : elle est cependant quelquefois plus difficile à réduire que les autres; mais lors même qu’on n'ait pu en faire la réduction, le

malade souvent ne laisse pas de marcher ; et au contraire

2 TG il lui est presque toujours impossible de se soutenir sur sa cuisse lorsqu'on n’a point réduit les autres luxations. Quand j'avance que le malade peut marcher dans le cas où la tête du fémur estplacée sur le trou ovalaire, je ne dis pas que ce soit d’abord, ni avec autant de facilité que si l'os était dans sa cavité naturelle. En effet, le malade boîte nécessairement, et a tous les accidents d’une cuisse luxée, excepté cependant la douleur qui cesse après un certain temps » (Bibliothèque chirurgicale, Auteurs français, I, Œuvres complètes de Jean-Louis Petit. Traité des maladies des os. 4 octobre 1834).

Il existe toutefois, un genre de douleurs qui ne cesse pas, même après un long temps, celle qui est la conséquence immédiate de la luxation, mais disparaît, comme lindique Jean-Louis Petit, et des douleurs communes aux luxations pubiennes et ovalaires, qui sont essentiellement fonctionnelles, et paraissent à la suite de la marche et de la fatigue. Il est nécessaire d’y insister.

{° Il est une douleur inguinale que signale le malade lui-même, douleur souvent spontanée, mais qui accentue ou provoque la marche et la fatigue. Cette douleur est nettement localisée en un siège qui correspond à la position vicieuse de la tête du fémur luxée ; elle se fait d’autant plus sentir que la tête de l’os comprimé plus directement, le paquet vasculo-nerveux-fémoral-crural, les troncs de veines, d’artères et de nerfs sont comprimés par la tête de l'os », écrit Jean-Louis Petit, en parlant des Juxations, « en haut et en dedans ».

2° Nous avons constaté et signalé dans nos observa-

tions un champ douloureux, qui, de la région postéro-

Lg externe du grand trochanter, en passant par devant la cuisse, s’étend jusqu’au niveau du genou, spécialement vers la région interne de ce dernier. Par devant la cuisse, le trajet douloureux semble correspondre au trajet du couturier et se poursuivre jusqu’à son insertion sur le tibia.

La fatigue et-certains mouvements provoquent ou accentuent les souffrances; parce qu’ils déterminent l’insomnie.

« La douleur énigmatique, celle du genou », dont parle Albert, de Vienne, au sujet de la coxalgie, et que nous avons indiquée dans les luxations en avant traumatiques, secondaires ou congénitales, semble être en rapport, d’une part avec l'insertion tibiale du couturier, d’autre part avec la rotation externe, et l’état d’entrave aux mouvements normaux d’adduction.

La douleur cesse lorsque la réduction est réellement obtenue et cette suppression inspire au malade un étonnement profond. Mais elle peut récidiver avec le déplacement lui-même. Elle fournit ainsi l’indication thérapeutique à laquelle il y a lieu de répondre autant du moins qu'aucune contre-indication ne s’y opposera.

En résumé, les symptômes des luxations en avant sont de deux ordres, physiques et fonctionnels.

Les symptômes fonctionnels sont des douleurs parfois intenses, jusqu’à l’insomnie, une impotence fonctionnelle parfois atténuée par d’ingénieux artifices ; une démarche caractérisée par une boîterie avec le pied malade en dehors en abduction et en rotation externe.

Les signes physiques sont la conservation de l'attitude

vicieuse même dans le décubitus ventral ou dorsal, la résistance aux mouvements d’adduction, et à celui de flexion; ceux souvent, du moins, dans la variété ovalaire, l'allongement réel ou apparent du membre ; c’est encore la présence d’une tumeur dure dans la région inguinale ; l’enfoncement ou l’effacement de la saillie trochaniérienne, l’aplatissement ou l’élargissement de la fesse, avec modification et surtout descente du plis fessier.

A ces signes s’ajoutent constamment une défectuosité de l'attitude du bassin qui est descendu du côté malade, incliné en avant, avec effacement de la saillie de l’épine iliaque. |

3 Le pli fessier est plus ou moins effacé, diminué en longueur et profondeur dans les luxations pubiennes; dans ies luxations obturatrices, il est complètement effacé. En avant le creux inguinal est en grande partie comblé, écrit Hartmann en décrivant un cas de luxation obturatrice, ce qui existe aussi dans les pubiennes.

4° M. Guermonprez a insisté plusieurs fois devant nous sur le retrait du grand trochanter, vers l’axe du tronc, et le met en évidence, au moyen d’une règle appliquée le long du bord externe des deux fémurs supposés dans le parallélisme, avec l’axe du tronc, règle suffisamment longue pour remonter au-dessus de la crète iliaque : du côté de la luxation la règle va jusqu’à rencontrer la crête iliaque ; du côté opposé, elle en reste éloignée d’une distance très appréciable.

Si nous nous en rapportons aux faits que nous avons eu l’occasion d’observer, la marche reste irrégulière,

mais aussi pénible, difficile ; la fatigue prématurée pro-

voque ou avive des douleurs qui se font sentir dans la région imguinale, précisément à l'endroit où l'examen direct y fera découvrir la position vicieuse de la tête du fémur. Les douleurs au niveau du grand trochanter qui semblent en rapport avec les tiraillements musculaires dont parle Jean-Louis Petit: « La cuisse ne peut être fléchie sans de grandes douleurs, parce que les muscles fessiers sont trop tendus » (Loco citato, p. 82); toute la partie antérieure de la cuisse est elle-même douloureuse spontanément ou surtout par suite de la fatique; mais au dire des malades et d’après leurs indications précises et concordantes, le trajet douloureux se dirigerait de haut en bas et de dehors en dedans en suivant pour ainsi dire, le trajet du couturier lui-même, et s’en iraient aboutir à la face interne du genou, au niveau de Pinsertion des muscles de la patte d’oie dont fait partie le susdit muscle couturier.

Si nous en croyons les faits, le siège et la direction des douleurs ci-dessus indiquées, seraient spécialement accentuées dans les luxations pubiennes complètes ou incomplètes. ;

Il est utile de signaler parmi les signes fonctionnels

communs aux luxations antérieures, certains détails importants :

L’impossibilité de s’asseoir sur un siège peu élevé, d’où résultent les inconvénients et les difficultés que signalent les malades, au point de vue de certaines nécessités de

la vie : usage du vase de nuit impossible, etc.

Chantrel n

UT Van

ÔBSERVATION II (pers).

Mlle X..., âgée de 45 ans, dirige depuis de nombreuses années un important établissement d'instruction, lorsqu'elle demande à son médecin de la guérir d’une boîterie dont la ténacité devient une entrave et un ennui,pour l’accomplissement d’un service auquel elie s'attache avec un zèle obstiné. M. le De Butruille, chirurgien de l’Hôtel-Dieu de Roubaix, n’a guère soigné cette personne que pour la dyspepsie et de la neurasthénie d’ailleurs bénigne. Il ne parvient pas à discerner d'emblée les motifs ou l'étiologie de la boîlerie. La malade souffre vers la région inguinale, mais elle se plaint aussi de la hanche, de la fesse et de Ja cuisse gauches. Ces douleurs étaient spontanées ; elles augmentaient d'importance par la fatigue ; très pénibles au moment de se mettre en marche, elles s’atténuaient après un certain temps de fonctionnement du membre sans disparaître jamais. Ce sont elles que la malade incrimine pour expliquer la perte d'appétit et la diminution des forces. | |

En se reméraorant le passé, Mlle X... parvient à se souvenir qu'elle est tombée sur son côté gauche, mais elle indique net.tement qu'elle a surmonté la douleur, qu’eile a continué ses occupations, que l’endolorissement a élé atténué en quelques jours ; mais que, après quelques jours d’amélioration, la douleur est devenue de plus en plus pénible, de façon à l'arrêter dans un certain nombre des obligations de sa charge.

Le 16 juin 4897. —M. Guermonprez, de Lille,et M. Butruille, de Roubaix,examinèrent la situation qui est alors au 50° ou 60e jour.

La malade est une personne d’une complexion maigre, nulle-

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ment hyperesthénique, remplie de bon vouloir ; elle s'explique clairement sur tous les détails relatifs à sa boîterie. Elle a quelque peine à se dresser pour se tenir debout ; elle y parvient toutefois et prend une attitude bien redressée et même un peu renversée en arrière. Lorsqu'elle marche elle le fait avec lenteur ; sa boîlerie parait être de cause nettement douloureuse, comme s’il n'y avait pas d’inégalité des deux membres. Toute fois, lorsqu'on la prie de relever ses vêtements, on reconnait l'inégalité du fonctionnement.Les deux pieds sont avancés tour à tour, mais dans üne mesure bien différente; tandis que le piedgauche est toujours porté très en avant, comme s’il voulait faire une très grande enjambée, le pied droit semble constamment porté à la suite, il n’est jamais posé en avant du congénère ; il n'atteint raême pas sa ligne transversale ; le pied gauche de la malade est donc toujours en avant: lorsqu'elle cherche à l’atteindre au moyen de son pied droit, une douleur éclate et l’arrête subitement. |

Si l'on prie la malade de se baisser, elle s’accroupit sur son membre inférieur droit par un geste incomplet qui dénote l’endolorissement de la hanche gauche.

Lorsqu'il s’agit de s’assoir, ce n’est pas sans peine qu'elle s'incline à droite el se pose sur la fesse droite comme si la hanche gauche était rigide. Si dans cette attitude, on prend soin d'installer le tronc dans la rectitude et les deux genoux au même degré d'abduction on constate que le genou gauche s’avance plus loin que son congénère. Le geste de passer un genou audessus de l’autre, fournit un véritable contraste : s’il s’agit de manœuvrer le côlé droit, c’est obtenu avec aisance, sans hésitation ; s’il s’agit du côté gauche, il est déjà pénible de le soulever, il est absolument impossible de le porter vers le genou

droit : l'impotence fonctionnelle se montre évidente. C'est la conséquence de la perte du mouvement d'adduction. Si, après avoir fait reprendre la station debout, on tente d'offrir à la malade un siège un peu bas, il lui est imrossible de s’y asseoir. il en est encore de même, lorsqu'on lui demande de faire le geste de chausser ou de déchausser son pied gauche à la facon ordinaire, c'est de toute impossibilité. En effet, la flexion dela cuisse sur le bassin est aussi irréalisable que le mouvement d’adduction. j

La malade est placée dans le décubitus ventra]. On reconnait que la fesse est élargie, le pli fessier descendu, moins profond et moins étendu, le grand trochanter est reporté plus en dehors et plus en avant; le méplat rétro-trochantérien ne se retrouve plus. Lorsqu'on ramène les membres dans le parallélisme, on constate que le membre inférieur gauche, semble allongé de deux centimètrés et demi. |

La malade est ensuite placée dans le décubitus dorsal, le pli de laine gauche est moins accentué, l’épine iliaque de ce côté est descendue, la cuisse y est en abduction, l'attitude du pied est celle d’une rotalion externe, dont la malade ne peut modifier importance; on lereconnaît en faisant exécuter la rotation interne qui est facile à droite et impossible, à gauche. Lorsqu'’ou fait la palpation et surtout la friction, on reconnaît que la tête fémorale fait saillie en avant du cotyle en même temps qu'on y trouve de la tuméfaction dure avec exagéraltion de la sensibilité. La percussion sur le trochanter et aussi celle du genou retentissent péniblement toujours aux mêmes points que la malade précise nettement : c'est la portion dure et indolore entrée au milieu de la région inguinale de ce côté.

De ces faits, MM. Guermonprez et Butruille concluent à une

NY R RES arthropathie coxo-fémorale et une sub-luxation du témur en avant.

Une manœuvre de réduction est proposée et acceptée.

Une ample friction est faite sur toutela région, tant en arrière qu’en avant. Elle indique la diminution de ‘la consistance des muscles et la localisation articulaire del’hypéresthésie.La malade est placée dans le décubitus dorsal, son côté gauche est rangé à proximité du bord de la table. L'un des deux chirurgiens fixe le bassin en posant le bord cubital de sa main gauche dans le pli de l’aine selon la direction oblique de ce dernier, aide sa

main gauche de sa main droite pour s’opposer à tout entraîne-

ment du bassin,

M. Guermonprez s'empare du membre malade, fléchit la cuisse sur le bassin et la jambe sur la cuisse, réussit à conduire le genou gauche jusqu’au contact avec le thorax, ensuite par dessus le sternurm, les épinesiliaques et la ouisse,du côté droit. Au moyen d’un mouvement de circumduction, fait l’adduction complète du fémur gauche en y ajoutant la rotation interne, achève la manœuvre par la déflexion et l'extension tout en faisant un effort d'adduction et de rotation interne pour que ces deux attitudes restent complètes et achevées à chacune des phases successives du mode opératoire.

HS première tentative aboutit à un résultat très heureux ; le membre inférieur gauche amené dans l'extension complète près de son congénère présente une attitude régulière ; la pointe du pied est en position médiane au lieu d’être en rotation interne, l’allongement apparent a disparu.

Un spica double contenant entre ses spires, vis-à-vis de l’espace déshabité par la tête du fémur, un tampon d’ouate, est

appliqué pour maintenir la réduction.

Le 26 juin, l'opérée qui n’a pas souffert pendant son séjour au lit, se lève et munit d’un spica double réappliqué, marche soutenue de chaque côté par des aides, puis des bâtons.

A partir de ce moment il est prescrit à la malade de s'exercer à la marche, de faire souvent le geste de s'asseoir sur ses talons, les mains prenant appui sur une barre fixée à peu de hauteur, geste prescrit en vue de l’assouplissement de la hanche gauche qui a conservé de la raideur ; il est d’ailleurs ordonné à Mlle X... de se faire masser les régions fessières, inguinale et fémorale tous les deux jours ou tous les jours: De temps en temps le chirurgien fera lui-même des mouvements d'assouplissement en renouvelant le membre inférieur et la hanche malade la manœuvre réductrice qui sera désormais une manœuvre. à

Elle n'aura plus pour but une réparation squelettique, mais un but fonctionnel et spécialement de réfection musculaire.

Le 1° septembre.— La malade atteste que l'élément douleur a disparu, elle peut s’asseoir sur ses talons, la diminution de force et de souplesse n’a cependant pas encore disparu dans ie membre inférieur, On continuera les massages et les mouve-

ments d’assouplissement. 5

- Le 15 avril 1898. — L'infirmité a complètement disparu.

OBSERVATION III (personnelle)

Madame M... de C... (étude) est une femme de haute taille, de complexion vigoureuse, qui s’est mariée tardivement et dont. le premier accouchement survenu en 1892, a été très pénible.

Pendant plusieurs heures, elle a été maintenue sur le bord

du lit de travail, dans l'attitude de la taille, l’un des membres

a inférieurs était tenu par le mari, tandis que l’autre était aux aux mains du domestique. Chacun des deux exerçait cette fonction pour la première fois, el faisait de son mieux pour maintenir les membres dans la flexion et l'abduction, selon les indications de l’accoucheur, dont l'attention était accaparée par ailleurs.

Pendant la période des suites de couche, les endolorissements ont élé attribués à des sensations de fatigue sans que personne ait songé à explorer les articulations coxo-fémorales Lorsque l’accouchée quitta lit, elle se trouva dans l’impossibilité de marcher ; embarrassée pour en donner l'explication, on s’en tint à des réponses évasives, Madame X... se contraignit à marcher malgré l'importance et la persistance de ses douleurs, dans l'espoir de diminuer son infirmité. Elle ae fut que plus profondément déçue par l'aggravation de cet état qui de mois en mois et d'année en année finit par rendre la marche impossible.

De nombreux médecins et chirurgiens furent appelés à donner leur avis, les uns après les autres, et leurs réponses furent très différentes entre elles, ce qui s’explique par la rareté du fait et par la complexité des symptômes. On jugera de l’importance de ces différences par trois des réponses données.

M. le professeur Grasset, de Montpellier, attribua tous les troubles à un « rein mobile ». M. le professeur M. Jeaunel, de Toulouse, reconnut une luxation de la hanche du côté droit. M. le professeur Peyrot, de Paris,examinant deux fois la malade, formule,à deux reprises, l'affirmation qu'il n'existe pas de luxation de la hanche ; il constate le mauvais fonctionnement de-

celle-ci, mais il l’attribue soit à une attitude défectueuse du bas

UC sin soit à un âge déjà trop avancé, soit enfin à un état supposé névropathique.

Quoiqu'il en soit de ces divergences si profondes et des tergiversations qui en étaient les inévitables conséquences, la malade d’une intelligence très cultivée cherchait à se faire expliquer les arguments par chacun des médecins ou des chirurgiens qui l'avaient approchée ; puis elle s’explorait elle-même comparativement à droite et à gauche : c'est ainsi qu'elle en vint à préférer l'interprétation qui lui attribuait une luxation de la hanche du côté droit. En conséquence, elle se soumit au traitement préconisé par M. le professeur M. Jeaunel, de Toulouse ; c'était le renos complet et l'extension continue, jour et nuil.

Au bout de cinq mois de se dernier traitement, Mme X..., était tout aussi infirme ; elle ne pouvait point marcher.

Telle était la situation, lorsque M. le professeur Guermonprez fut appelé à l'examen. L'infirmité datail de quatre ans. Les souvenirs troublés par les appréciations contradictoires empêchèrent de savoir si les symptômes avaient toujours été les mémes, ou bien s'ils avaient varié au cours de cette époque. Mme X... était encore grande et vigoureuse, mais un embonpoint d'une certaine importance était venu entraver l'exploration des régions principales.

Les signes fonctionnels mirent d’emolée sur la voie du diagnostic ; la marche était pénible, sautillante, endolorie, elle n'était même possible qu’à la faveur d’un et même deux points d'appui.Les pas qui se suiventsont constamment asymétriques chaque fois que le pied droit est porté en avant, il est poussé très loin ; quand c’est le tour du pied gauche, il estimpossible

de le porter en avant du congénère, il n'est pas possible d'af-

fleurer la ligne sur laquelle repose le pied droit, sans pouvoir jamais l’atteindre. Par ailleurs, l'attitude, loin d’être simple el naturelle, est caractérisée par une reclitude exagérée qui redresse le tronc en arrière en prenant point d'appui sur le pied gauche, tandis que le pied droit est toujours porté en avant. Lorsqu’il s'agit de s'asseoir, les sièges élevés sont seuls acceptables ; encore faut-il biea des précautions et quelques lenteurs et l’on voit que le meinbre inférieur gauche subvient à lui seul à fournir-toute la souplesse nécessaire pour que la malade parvienne à s'installer sur son séant.

Dans toutes ces circonstances, le pied droit conserve toujours une rotation en dehors qu'il est impossible de corriger ; cette rotalion en dehors peut être exagérée sans atteindre toutefois la ligne transversale, tandis que la rotation en dedans est impossible la pointe du pied gauche ne peut pas dépasser l'axe antéro-postérieur. Les mouvements de la hanche du côté droit sont d’ailleurs très entravés ; la flexion est incomplète à ce point que la malade ne peut en aucune façon parvenir à se chausser. L’adduction est de tout point impossible, l’abductian qui est l'attitude habituelle du membre ne peut être complétée dans la même.étendue que celle du côté congénère ; enfin l’extension du membre ne peut pas non plus être poussée jusqu’à son achèvement ; toute manœuvre dans ce séns exagère-l'ensellure déjà grande et démontre le peu desouplesse du membre.

Enfin,la malade ne peut marcher qu’en se soutenant au moyen de deux béquilles,

La malade est examinée dans le décubitus ventral, puis dans le décubitus dorsal. La fesse est déformée, aplatie, affaissée, ramollie ; le contraste est particulièrement évident lorsque la ma-

lade fait un effort qui contracte les muscles de ces deux ré-

er

gions symétriques. Le pli fessier est moins net, moins long et moins élevé à droite qu’à gauche. Le grand trochanter est reporté en avant ; il est en même temps enfoncé vers l’axe du Corps; en effet, quand on prend le grand trochanter à pleines

mains à droite et à gauche, pendant le décubitus ventral, on reconnaît que ces os n’occupent pas tous deux le même plan transversal, Soit qu'on apprécie le bord antérieur, soit que l’on compare le bord postérieur, soit que l’on tienne comptede la masse entière de l'os, on reconnaît que le grand trochanter au côté droit est reporté plus en avant que son congénère. Par ailleurs, il n’est pas difficile de placer ane longue règle le long de la face externe du fémur en la prolongeant jusqu’à la crête ‘iaque ; en faisant cette exploration à droite et à gauche, on reconnaît que la ligne du côté droit affleure la crête iliaque, tandis que celle du côté gauche passe à deux centimètres de distance de ce point de repaire : le grand trochanter est donc refoulé vers l’axe du tronc.

L’atrophie du membre est particulièrement importante vers sa racine : le pourtour horizontal de la cuisse mesure 18 centimètres à droite au lieu de 82, que l’on constate à gauche. Au tiers inférieur de la cuisse, c’est 48 au lieu de 51:

Les deux mollets mesurent 42 centimètres de pourtour. Enfin quand on place la malade bien horizontalement soit dans le dé-

cubitus ventral, soit dans le décubitus dorsal, si l’on place Îles deux membres inférieurs dans des axes exactement parallèles à l’axe du corps, et si l'on prend soin de donner aux deux pieds une attitude exactement semblable, on constate au niveau des talons une différence de longueur entre les deux membres et l’on évalue cette différence à 2 1/2 ou 3 centimètres.

De la diminution de souplesse et d'étendue des mouvements

- de la hanche, M. Guermonprez conclut à une arthropathie coxofémorale. De l'allongement du membre avec rotation en dehors, attitude en abduction et extension et aussi du déplacement du grand trochanter reporté en avant et en dedans, il conclut à l'existence d’une luxation en avant, et il conseille-la réduction Pourvu que cette manœuvre soit suivie des soins de massage et de ceux des exercices d’assouplissemeut du membreencause.

L'opération est faite en novembre 1896, par M. le Dr J. Salmon. Un massage est tout d’abord exécuté dans la région inguinale et sur toute la fesse du côlé droit. En donnant ce soin on constate que la région articulaire coxo-fémorale est déshabitée en arridre, et que la main s'enfonce du côté droit notablement plus profondément que dans la région symétrique. On constate de la même façon que le milieu de la région inguinale est en-, combré par un empâtement profond d’une consistance dure, réellement osseuse et d’une sensibilité exagérée par le contact et surtout par la pression. de la main.

Quand on procède par comparaison, si l’on palpe simultanément au-dessous de l’arcade crurale de côté et immédiatement

- en dedans de ce point de repaire, on sent et on voit que la région dure et tuméfiée est plus superficielle, plus étendue en largeur et en longueur du côté droit que du côté gauche. Un

bon aide imprime avec précaution un petit mouvement de ro-

tation à l'extrémité du membre, on sent que c’est bien la tête du fémur qui roule ainsi sous Le doigt dans des couehes anatomiques situées en avart de l’articulation coxo-fémorale.

La malade est dans le decubitus dorsal. Ue aide maintient le membre inférieur gauche étendu, tandis qu’un autre exerce une pression immédiatement en dessous de la région inguinale,

en appliquant le bord eubital de sa main droite, selon la direc-

tion du pli oblique de l’aine. Ces dispositions sont énergique-

ment conservées et le bassin est aussi solidement fixé sur la

table d'opération, pendant que le chirurgien conduit lui-même la manœuvre de réduction. Tout en plaçantla jambe en flexion sur la cuisse, il exécute simultanément deux manœuvres : la

première est une flexion complèle et même très complèle de

la cuisse sur le bassin ; la seconde est une circumduction dans

l'adduction en passant par dessus la cuisse congénère qui est

toujours maintenue en extension.

Ces deux manœuvres sont exécutées sans brusquerie, sans secousse, elles sont menées lentement en épiant le moment où la malade se contracture le moins et en ajoutant de temps en temps quelques pressions, comme pour refouler tout le fémur selon son axe et aussi en lui imprimant parfois quelques petits efforts de rotation. On ne réussit pas d'emblée à fléchir complètement la cuisse dans l'adduction ni à faire la cireumduction avec une étendue vraiment complète, c'est pourquoi la manœuvre est renouvelée à deux ou trois reprises : elle est chaque fois poussée un peu plus loin, chaque fois accompagnée d'une diminution d’étendue de la tuméfaction sous-inguinale. Enfin, les membres sont ramenés dans le parallélisme et l’on constate qu’ils sont redevenus d’égale longueur, que le grand trochanter a repris sa place régulière et dans le même plan que son congénère. Aucun claquement n’a été perçu ni par la malade, ni par les assistants, la douleur n'a été vraiment pénible qu’au moment de la première reprise.

Un bandage a spica double de laine est appliqué, un épais tampon d’ouate est intercalé entre les tours de spica qui passent sous la région sous-inguinale et on reporte l’opérée dans son lit avec le soin d'éviter, d’exagérer l'extension de la

cuisse et de laisser retomber le pied sur son hord externe.

op

Un purgatif est administré le surlendemain de l’opération.

Le dixième jour, le bandage est enlevé, une friction est menée doucement sur la région inguinale et sur la fesse. N

L'opérée apprécie spontanément que le premier soin lui est devenu moins pénible et elle constate non sans étonnement qu’elle a recouvré un mouvement d'adduction qui lui permet

- de passer son pied droit par dessus son pied gauche ; elle constate de même qu'elle peut s’asseoir sur un siège relativement bas et qu’elle-même se penche quelque peu en avant, mais elle s'arrête parce que ce dernier mouvement est pénible.

Ses premiers pas sont très débiles, mais ils présentent une façon moins irrégulière qu'avant l'opération. Quand elle porte le pied gauche en avant, elle ne peut pas le passer aussi loin qu’elle l’a fait pour le droit, elle peut du moins le placer en avaut de celui-ci. Dès le onzième jour, les progrès de la marche deviennent de plus en plus manifestes.

A partir du dix-huitième jour, ilest fait deux séances par jour d’exercices d’assou plissement, La malade fait le geste de s'accroupir en se tenant à deux mains cramponnée à une barre horizontale ; dix fois, vingt fois, elle repète ce geste, en prenant soin de maintenir les épaules à la même hauteur. Elle s’entraine à s'asseoir sur des sièges de plus en plus bas, et s’oblige à s’y placer sans porter son pied en avant.

De quatre en quatre jours, il lui est pratiqué après massage préalable un petit nombre (3 ou 4) de manœuvres de mobilisation : ce sont les mêmes que celles qui ont effectué la réduction, mais elles ne sont plus, ni aussi pénibles, ni aussi difficiles.

Six semaines après son opération, elle peut marcher avec le

secours d’une seule canne, et retourner dans son pays.