CHAPITRE. I

Diagnostic.

La question du diagnostic des luxations de la hanche en avant doit être envisagée par rapport : 1° à leurs propres variétés ; 2° aux autres luxations coxo-fémorales : 3° ‘aux fractures du col cu fémur ; 4 à certaines fractures du bassin; 5° à celles du soureil cotyloïdien ; 6° aux attitu-

des de la coxalgie.

$ 1. — Diagnostic différentiel des diverses luxations

de la hanche.

Ee professeur Ed. Albert (de Vienne), partage les luxations de la hanche en trois groupes seulement, « d’après son maître Von Dumreicher, qui jouissait d’une haute réputation dans la science de réduction de ces luxations ». Il en distingüe ainsi une postérieure et deux antérieures.

« Dans la luxation postérieure, la tête se trouve sur le corps de l’ischion ; c’est la luxation ischiatique. L’extrémité est tournée en dedans, dans l’adduction, la flexion et le raccourcissement. Le pied de ce côté, est au-dessus

de celui du côté sain et le croise. Pratiquenient, il est sans

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importance que la tête soit un-peu plus bas ou un peu plus haut ; cela ne dépend que du degré plus ou moins élevé de la déviation de la position ; toujours la jambe est fléchie, dans l’adduction et la rotation en dedans.

-€ Dans la luxation antérieure, la tête se place, sur la branche horizontale du pubis, luxation pubienne, ou sur le trou obturateur, luxation obturatrice. Le pied sera tourné en-dehors, aussi bien dans l’une que dans l'autre. Néanmoins il existe de grandes différences.

« La pubienne raccourcit l'extrémité, étend Particulation de la hanche. On vort ou on sent la tête fémorale sur la branche horizontale du pubis. j

« Dans lobturatrice, l'extrémité est allongée, un peu fléchie sur l'articulation de la hanche. On ne sent point la tête, quise cache profondément dans la masse musculaire ; on ne voit même pas le trochanter, car il se place dans la cavité de l’articulation. Au point où il formaït une saillie, existe une excavation ; et rien que l'aspect de celle-ci conduit, avec la position pathologique donnée, le praticien au diagnostic ». (Diagnostic des maladies chirur. gicales, trad. sur la 4 édit. allemande par J. Thiriar et Laurent ; Bruxelles, 1890, p. 318).

Plus loin, dans le même ouvrage, M. le professeur Albert insiste sur les caractères de cette dernière variété de luxation antérieure : « la luxation obturatrice, écrit-il, se caractérise par la raison en flexion, par l’abduction et la rotation en dehors et par la dépression de Ja région trochantérienne. Cette position, d’après M. Albert, ne se rencontre dans aucune autre lésion (Albert, p. 322).

« La luxation verticale inférieure (de la hanche), d’ail-

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leurs très rare, — la tête articulaire étant sur la tubérosité ischialique, — présente des symptômes qui n’appartiennent qu’à elle.

L> symptôme caractéristique est l’allongement du membre qui se tient raide dans la position médiane ; la tête ne se perçoit pas ; la tension des parties de la région cotyloïdienne ne permet pas de reconnaître l’état de vacuité de la cavité ; mais ce n’est qu'à la luxation, qu’on peut rapporter la position profonde du trochanter avec rigidité du membre » (prof. Ed. Albert de Vienne ; Dragnostic des maladies chirurgicales ; trad. de la 4 édition allemande par F. Thiriar et Laurent ; Bruxelles, 1890 ; P- 328).

Dans son diagaostic-des maladies chirurgicales, le professeur Ed. Albert, (de Vienne) réserve son chapitre XXX aux affections chirurgicales de la hanche, sans empiéter surlesuivant (XXXI) qui est réservé aux processus inflammatoires de la hanche.

Sa leçon est bonne à relire, pour apprécier comment des médecins différents ont pu se prononcer d’une façon: très contradictoire au sujet d’un seul et même fait étudié À loisir par chacun d’eux.

« J’admettrai volontiers, écrit-il, qu'il y a des cas, où le diagnostic entre la fracture du col du fémur, la contusion de l’articulation de la hanche, même la luxation de la hanche, ne peut se poser qu'après un examen minutieux et des déductions très exactes. J'ai eu moi-même, dit le professeur Albert, affaire à des cas analogues : et les chirurgiens les plus expérimentés partagent le même avis

« D’un autre côté, on ne peut s’empêcher, écrit Albert,

de regretter queles médecins aussi, dans des cas simples, nets et clairs, commettent souvent, et bien souvent, (stc)les plus grandes erreurs au détriment, généralement, des pauvres gens... »

M. le Professeur Albert (de Vienne) en rejette la faute sur les institutions professionnelles d'Autriche, « C’est dans nos institutions, dit-il, qu'il faut généralement en chercher la cause. Il ÿ a, chez nous, des médecins qui ne sont que docteurs en médecine et qui ne s’y connaissent pas en chirurgie. Ces médecins commettent des erreurs par ignorance : les uns n’ont pas l’idée suffisante des rapports articulaires, dans la luxation ; les autres commettent une faute de logique, contre laquelle Piha met en garde par ces paroles : « Qu’on ne se contente pas seule- « ment de l’idée vague d’une luxation, mais qu'on s’en « pose aussi la question sur la forme déterminée et pré- « cise ; dès lors on arrivera à la conclusion »; Sous ce rapport, cet homme a jugé le médecin jusqu’à l’âme, continue Albert. On apprend toujours, en constatant par exploration, que le médecin s’est contenté de diagnostiquer une luxation quelconque. Cest de l'ignorance ».

Le professeur viennois se montre ensuite d’une sévérité impitoyable.

« Tout le monde peut, ditl, apprendre avec facilitéles rapports anatomiques d’une articulation luxée autant qu’il en faut savoir pour le diagnostic.

« Si, dans la pratique, on oubliait les démonstrations, que nous avons faites, écrit Albert sur le squelette, on se les rappellera de la façon suivante. On prend une petite

baguette ou un crayon qui représentera le membre placé Chantrel 1

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verticalement ; on implante à l’extrémité inférieure une aiquille dans la direction d’avant en arrière de façon à représenter l’axe du pied ; à l’extrémité supérieure, on pique une aiguille dans la direction de droite à gauche, Vextrémité libre regardant légèrement vers le haut, ce qui représente le col dufémur ; on attache à celle-ci une petite boule de cire, pour figurer la tête du fémur. Enfin on place ce modèle de façon à lui faire représenter l’ex- - trémité droite ou gauche, comme on veut. En faisant tourner entre deux doigts la petite tige autour de son axe longitudinal, on remarquera ce qui suit :

« Quand la tête du fémur se meut en arrière, l’extrémité antérieure de l’axe du pied tourne en dedans ; le membre est dans la rotation en dedans. Si la tête fémorale passe en avant, la pointe du pied se tourne en dehors, la jambe est dans la rotation en dehors. Les luxations postérieures s’accompagnent donc de la rotation en dedans, les antérieures de la rotation en dehors du membre.

« Que celui qui voit dans la chose trop de pédantisme, écrit le Professeur Viennois, pense qu’il se trouvera peut-être dans la situation d'exposer ces derniers symptômes à un collègue récalcitrant et peu savant,

« On observera ensuite que, dans la luxation, où la tête du fémur est au-dessus de la cavité cotyloïde, il existe du raccourcissement; mais que, dans celle où la tête se trouve au-dessous, on rencontre l'allongement de l’extrémité.

« On se rappellera enfin que la situation du trochanter indiquera celle de la tête. Il suffit de bien reconnaître le

trochanter pour fracer la direction du col du fémur ».

(Traduction de la 4 édition allemande par F. Thiriau et Laurent; Bruxelles, 1890, p. p. 314, 315, 316, 317).

En résumé, les luxations antérieures se présenteront avec rotation en dehors et allongement apparent ou réel, tandis que les luxations en arrière, «ischiatiques » d'Albert de Vienne, offriront de la rotation interne et du raccourcissement.

.. La luxation pubienne ou ilio-pubienne se distinguera de lobturatrice par l’absence d’allongement réel qui existe dans la seconde et non dans la première, Celle-ci permettra de saisir facilement sur le pubis la tête fémorale, qui sera inaccessible ou peu accessible dans la luxation obturatrice.

Le diagnostic étiologique soulève la question de savoir si l’on se trouve en présence soit d’une luxation ousub-luxation traumatique ou spontanée, soit d’une attitude luxation, on sub-luxation coxalgique.

« Pour les processus rnflammatotres, qui affectent directement ou indirectement l’articulation de la hanche, je ferai d’abord remarquer que bien rarement j’ai reçu, écrit Albert de Vienne, une réponse brève et nette à la question suivante : comment diagnostique-t-on l’inflammation de Particulation de la hanche? Il est vrai que la symptômatologie en est très riche, que les positions pathologiques y sont diverses; mais il ne .faut pas pour cela oublier le signe diagnostique essentiel, C’est la fixation de l’articulation dans la position pathognomonique déterminée par la contraction musculaire.

« Tout bon praticien, continue le professeur de Vienne, diagnostique la coxalgie en voyant la position de l'arti-

RG ES culation; il place une main sur le bassin; de l’autre, il meut facilement le fémur pour voir si le bassin l’accompagne dans le mouvement.

« Pour une maladie qui dure en moyenne un an ou deux il est évident que les rapports changent àvec les différents stades; il faut compléter l’exposé du signe diagnostique le plus important. Pour ne signaler qu’un détail, la capsule peut, après plusieurs mois, être tellement ratatinée du côté où elle est relâchée, que seule elle serait à même de maintenir fixe la position.

« D’après Albert pendant la période du début, on se convainc bien de la détermination de cette fixation, lorsqu’on exécute des mouvements petits et légers : ils sont parfaitement libres si la douleur n’est pas excessive.

« À ce signe de fixation s'ajoute la complexité des autres symptômes inflammatoires : gonflement de la région articulaire; sensibilité de celle-ci; douleur provoquée dans l'articulation, quand on presse le fémur vers sa cavité cotyloïde, etc. La douleur énigmatique éloignée, celle du genou, a aussi une importance particulière ». (Ed. Albert, trad. 1890, 324, 325).

Il est à remarquer que cette douleur du genou n’est pas spéciale à la coxalgie mais, d’après plusieurs faits observés, elle existe dans les luxations coxo-fémorales dont l’un des caractères essentiels est la rotation externe. Elle semble correspondre à cette rotation en dehors, que la luxation soit accidentelle, spontanée ou congénitale, En cette dernière circonstance, « la douleur énigmatique » du genou vient à la suite de la fatigue, elle

est l’aboutissant inférieur d’un état douloureux qui par

devant la cuisse se dirige en haut vers la région trochantérienne.

Selon le prof. Ed. Albert (de Vienne), « la (position, ou attitude) pathognomonique de l'articulation (de la hanche) correspond, dans la plupart des cas, à la position médiane ; elle consiste, par conséquent, dans la flexion, l’abduction et la rotation en dehors modérées. Cette situation n’est pourtant évidente que quand le bassin se trouve en position normale.

« Par l’inclinaison, l’abaissement et la rotation du bassin le coxalgique pourra tellement bien marquer la position, que les extrémités seront parallèles sur un plan horizontal. Ces mouvements se passent dans l’articulation de la hanche du côté sain. L’inclinaison du bassin est le mouvement en avant autour de son axe transversal. L’abaissement est le mouvement latéral autour de son axe antéro-postérieur. La rotation est celui qui se passe autour du vertical.

« Comment cela se fait-il ? Retenons, écrit Albert, que l'articulation ne forme, pour ainsi dire, qu’un tout avec le bassin.

D’après cet auteur ? Pour marquer la flexion de la cuisse, le coxalgique doit incliner le bassin jusqu’à ce que l'extrémité repose sur le plan sous jacent:cette manœuvre s’accuse par la voussure lordotique de la colonne lombaire.

« Pour compenser l’abduction, le coxalgique doit abars ser le côté malade du bassin, ce qu’on reconnaît de suite à ce que le membre semble plus long. Avant Am. Bonnet

on croyait qu'il était effectivement allongé ; mais il suffit

PAC à dire de comparer les dernx épines iliaques antérieures et supérieures pour voir d'emblée que l’épine du côté malade est d'autant plus basse que le membre semble plus allongé. En mesurant le membre-à partir de l’épine iliaque, on ne trouve pas d’allongement réel. Dans un stade plus avancé, c’est même du raccourcisgement.

« Le coxalgique enfin, écrit M. Albert, peut effacer la rotation du pied en dehors, en faisant tourner le bassin, c’est-à-dire en lui imprimant un mouvement, qui se passera dans l'articulation saine, autour d’un axe parallèle à l'axe du corps, ainsi que nous les faisons, quand, dans le lit, nous passons du décubitus dorsal au latéral. Généralement le coxalcique néglige cette troisième correction ; il se contente d’incliner et d’abaisser le bassin. D’après le chirurgien érennois, « si l’on veut rétablir la position pathognomonique, on procède de la façon suivante :

« On prend le membre malade: et on le porte doucement dans la flexion jusqu’à ce que le bassin soit de nouveau incliné sur l’axe du corps, c’est-à-dire que la colonne lombaïre repose sur le plan résistant et que la lordose lombaire cesse; puis on met la jambe dans l’abduction, et cela jusqu’à ce que les deux épines soient au même niveau; enfin, si le malade a masqué également la rotation, on-tourne en dehors, jusqu’à ce que les deux moiliés du bassin reposent également sur le plan. Dans la figure, le coxalgique courbe les lombes en Jordose, incline fortement le bassin pour faire reposer la jambe dans toute sa longueur. Dans la figure, Partifiee est

démasqué et la position pathologique rétablie, Dans Ja

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figure, le coxalgique abaisse fortement la moitié qauche du bassin, pour donner à la jambe une position parallèle. Dans la figure, le bassin est placé normalement; et l’abduction pathologique du membre est mise en évidence. » (Diagnostic des maladies chirurgicales ; trad. de la 4 édition allemande par J. Thiriar et Leblond ; Bruxelles, 1890, 325, 326, 327).

« Une série de cas (de coxalgiques) présente une position pathognomonique (non ordinaire): flexion, adduetion, rotation en dedans. L’enfant malade appuie le membre contracté sur le membre sain ;il se sert de celui-ci comme d’une attelle.

« Il faut distinguer, écrit Albert, si cette attitude existait antérieurement déjà, ou bien si elle s’est montrée plus tard ; car on rencontre des formes de coxalqgie qui commencent même par cette attitude. D’un autre côté, il arrive, qu’au premier stade avec abduction et ‘rotationen dehors, succède un second avec adduction et rotation en dedans. On a même formulé la règle, qu’au stade d’allongement avec la première attitude succède le stade de raccourcissement avec la seconde attitude. Cest vrai pour beaucoup de cas, mais pas pour tous.

« À côté des attitudes typiques, la coxalgie en offre

d’autres au cours dé son évolution.

« La flexion se fait parfois à angle droit et même à

angle aigu.

« L’abduction est parfois tellement prononcée, que la cuisse forme avec le tronc un angle droit ; et, récipro-

quement, dans d’autres cas, la modification de position

consiste dans une flexion à peine appréciable avec rotation en dehors très prononcée.

« Le symptôme principal est toujours, écrit Albert, la fixité de l’articulation par action musculaire.

« En outre, il y a le raccourcissement du membre, dont la constatation est de la plus haute importance pratique » (prof. Ed. Albert, de Vienne. Diagnostic des maladies chirurgicales ; trad. de Pallemand par F. Thiriar et Laurent : Bruxelles, 1890 ; 327.828).

« Le racourcissement existe fort tôt dans les coxalqies typiques de l’enfance. En voici les raisons, écrit le prof. Viennais: «4° Le col du fémur se place horizontalement : le col du fémur peut donc se reporter plus baut. Les muscles qui vont du bassin au fémur agissent de deux façons : ils tirent le fémur en haut, et ils le pressent dans la cavité cotyloïde. Si la tête et le col se ramollissent par inflammation et si les muscles de la hanche compriment la tête vers la cavité cotyloïde en fixant l’articulation, il arrive au col de décroître sous la pression, de se raccourcir ; il arrive au trochanter d’être en même temps attiré en haut par les fibres à direction verticale, de façon à mettre le col à angle droit et même à angle aigu avec le fémur ; ainsi le trochanter arrive à être situé plus haut que la tête fémorale ;

« 2° Le raccourcissement peut avoir sa source dans ce qu’on appelle la migration de l’'acétabulum, Ce n’est rien moins que la dilatation de la cavité, car son bord postérieur et supérieur est sans césse pressé et dilaté par la pression de la tête en haut et en arrière. D’un segment

de sphère qu'elle était, la cavité devient ellipsoïde avec

grand axe oblique en haut et en arrière. Ainsi la tête fémorale, et, avec elle, le grand trochanter, s'élèvent en haut et en arrière;

« 3° On observe aussi des luxations secondaires (ou pathologiques), en arrière et en haut. On devra remarquer que la portion articulaire du fémur peut avoir été altérée, même grièvement : tête difforme, col raccourci, ou tous deux résorbés, de façon que le trochanter est à lui seul toute l'extrémité supérieure du fémur.

« On conclut généralement à la luxation secondaire quand le raccourcissement est considérable.

« Il y a positivement luxation, si on sent la tête luxée en dehors de la cavité cotyloïde.

« Les luxations secondaires de la coxalgie sont essentiellement différentes d’avec les luxations traumatiques. En lisant les lésions des luxations qu’on a autopsiées, on voit que les rapports sont essentiellement différents. Tantôt on trouve la tête et le col complètement disparus, le trochanter luxé en haut sur liléon, le membre tourné avec rotation du pied en dedans. Tantôt on a presque la même forme de destruction, le même déplacement du trochanter ; mais le menbre a une attitude de rotation du pied en dehors. D’autres fois on retrouve la tête conservée en grande partie, le col un peu raccourci; mais tous les deux sont reconnus manifestement par la palpation de la fesse, » (Professeur Ed. Albert, de Vienne. Diagnostic des maladies chirugicales, trad. sur la 4° édition allemande par F. Thiriar et Laurent, Bruxelles, 1890 ; pp..328, 329).

« Dans la coxalgie, la mensuration du membre est