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d’une importance extrême, éerit le chirurgien viennois ; » Elle est, pour nous, observe-t-il, la preuve des modifications progressives des os qui constituent l'articulation. Elle a surtout une importance décisive vis-à-vis d’autres affections.
« Les hystériques présentent parfois Le tableau complet de la coxalgie. On y trouve l'attitude pathologique parfaite, avec fixité réelle de larticulation et avec sensibilité exagérée, anormale. L’affection peut durer des mois ; mais il n'existe pas de raccourcissement. Ce n’est que par une observation exacte des rapports de longueur qu'on reconnaît qu'il ne s’agit pas de processus destructifs de l’articulation : c’est une névrose simple.
« L’abcès profond, qui entoure Particulation peut conduire à l’immobilisation complète de celle-ci. Et alors même que la position pathognomonique ne correspondrait pas à la lésion pathologique, on pourrait encore penser à une forme exceptionnelle de la coxalgie ; et c’est seulement en constatant qu’il n’existe pas de raccourcissement qu’on aura un point de repère essentiel pour le dia. gnostic différentiel.
« L’immobilisation de l'articulation n’est pas particulhière à la coxalgie seule ; on la réncontre aussi dans d’autres affections, mais sous un aspect différent. Dans la psoïtrs, la cuisse est fléchie et légèrement tournée en dehors. En saisissant le fémur et en essayant de l’étendre, on constate que le bassin participe au mouvement; il en est de même quand on veut le tourner -en dedans : mais, dans les autres directions, les mouvements sont libres.
« Parfois, l'inflammation des ganglions inguinaux
OR
provoque la suspension des mouvements articulaires, qui distendent la région enflammée. Dans les autres directions les mouvements sont encore libres.
« Par contre, il est étonnant que pour l’inflammation de la bourse séreuse située sous le psoas, capsulite iliaque tous les observateurs s’accordent à reconnaître que le mouvement d'extension de la hanche peut être exécuté librement, quoique qu’il provoque la compression de la bourse. Remarquons en passant, qu’on reconnaît la dernière affection à une tumeur inguinale, horizontale, nettement limitée, fluctuante et divisée par le psoas iliaque en deux moitiés qui communiquent sous ce muscle, la tumeur, en s’agrandissant, peut atteindre jusqu’à l’épine iliaque ». (Prof. Ed. Albert, de Vienne ; Diagnostic des maladies chirurgicales : trad. sur la 4° édition allemande, par J. Thiriar et Laurent ; Bruxelles, 1890 ; 329, 830).
Au point de vue du traitement, le diagnostic tranchera la question en indiquant de réduire la luxation ou de corriger l’attitude vicieuse, « car sil’on emploie les procédés de douceur ,comme le recommande M. Kirmisson, les risques à courir ne sont pas plus grands en faisant des tentatives de réduction qu’en faisant un redressement »écrit M. Caboche dans la Revue d’orthopédie (1* juillet 1898, p. 283) au sujet des « luxations subites de l'articulation coxo-fémorale se produisant au cours de la coxalgie et de certaines maladies aiguës ».
- La manœuvre de réduction décrite plus lon avec ses circonstances et conditions accessoires, surtout celle de nette fixité du pli de flexion inguinale, offrira toute la dou-
ceur désirable : par des mouvements normaux, flexion,
robe
adduction, rotation interne, elle corrigera la position ou - l'attitude vicieuse du membre, elle n’exigera pas la plupart du temps l’emploi du chloroforme, elle pourra s’achever en quelques instants ; elle sera, commé suite, indemne de choc traumatique.
Diagnostic avec la fracture du col du fémur. — La fracture du col du fémur n’a pas été quelquefois sans donner le change à l’occasion d’une luxation de la hanche en avant, les symptômes communs aux deux affections ont induit en erreur, faisant admettre la luxation à la place de la fracture etréciproquement ; il convient donc d’en étudier le diagnostic différentiel.
» Le diagnostic différentiel entre une fracture du col du fémur et la luxation qui nous occupe, écrit Hamilton au sujet de la luxation « en haut et en avant sur le pubis » peut être brièvement établi de la façon suivante.
Dans la fracture, on rencontre de la crépitation, de la mobilité, un léger renversement en dehors facile à faire disparaître ; il n’existe pas d’abduction du membre ; le grand trochanter se meut sur un rayon plus court, et on ne peut arriver sur la tête de l’os. Dans la luxation, il n’y a pas de crépitation ; le membre est immobile ; le renversement en dehors est extrême et on ne saurait afsément le faire disparaître ; la cuisse est souvent dans l’abduction, le grand trochanter se meut sur un rayon plus long, et on peut d’ordinaire sentir nettement la tête du fémur dans la position anormale ». (Hamilton, op. citato, p. 1073).
À propos de crépitation dans les fractures du col du
fémur, « ce qui trompe, écrit J. L. Petit, c’est qu’on ne
OT
sent point cette crépitation, si l’on recherchait ce signe pour se convaincre il serait possible de l'avoir, enseigne le même auteur, au moyen des extensions faites pour réduire le fémur supposé luxé ; « car, lorsque par ces extensions, on aurait rapproché la portion du col qui tient au trochanter de celle qui tient avec la tête à la cavité, ces deux pièces, en se froissant, produiront une crépitation. (J. I, Petit, p. 168).
M. le professeur Ed. Albert (de Vienne), pose la question du diagnostic différentiel entre la fracture du col du fémur et la luxation ischiatique.
« Supposons un blessé atteint d’une luxation ischiatique et dont l’extrémité est dans la flexion, l’adduction et la rotation en dedans, présentant par conséquent tous les symptômes. On voit, quoique rarement, des fractures du col du fémur donner cette position à lextrémité. Si je n’en avais été témoin moi-même, écrit Albert, je n’aurais pas cru que la ressemblance de position pût être si grande entre les deux lésions.
« Pour le diagnostic différentiel, parfois très difficile, on fera attention aux signes suivants : 1° chez un individu avancé en âge, on n'a probablement pas de luxation, mais an une fracture du col du fémur ; 2° cette fracture sera d’autant plus vraisemblable, s'il existe au trochanter une ecchymose ; car le malade est apparemment tombé sur le trochanter et s’est fracturé le col du fémur ; 3° la vraisemblance est bien plus grande encore, quand on sent le trochanter élargi : on pourrait dire que c’est un signe de certitude, si cette sensation d’épaississement du trochan-
ter n’était pas si obscure, au point qu’on ne doit pas con-
Pt pes
sidérer ce symptôme comme décisif, au point de vue du diagnostic. J’en dirai autant de la crépitation ; # dans la fracture du col du fémur, la région fessière n’est pas modifiée.
Dans la luxation ischiatique elle est, au contraire, déformée, puisque la région supérieuré de la fosse est plus molle et plus plate, l’inférieure plus sallante ; ou bien c’est le réciproque qui existe, si la têle se place secondairement un peu plus haut. 5 Chez les individus maigres, on sent que, daus la luxation, la cavité cotyloïde est vide; en portant l’exploration en avant, juste au-dessous de la branche horizontale du pubis, on sent la tête de l'os qui résiste au doigt appuyant dans la profondeur. 6° Un signe concluant : dans la luxation on sent la tête se mouvoir profondément dans la fesse ; en avant, juste à la région cotyloïdienne, tout-à-fait en dessous du point où l’artère fémorale passe au-dessus de la branche horizontale du pubis, on ne sent pas la tête, qui devrait offrir ici une forte résistance, mais on tombe sur une région creuse.
« S'il subsiste encore des doutes, on éclairera son examen par la narcose: la forte résistance, qui persiste dans la luxation, disparaît dans la fracture du col du fémur ; et on peut, sans dépense de force, restituer au membre sa position normale sans éprouver la sensation d’une luxation qui se réduit ». (Diagnostic des maladies chirurgicales ; trad. sur la quatrième édition allemande, par J. Thiriar et Laurent ; Bruxelles, 1890, 319, 320).
Les mêmes circonstances d’âge, d’ecchymose au niveau
du trochanter, d’élargissement de ce dernier, de non mo-
dification de la fesse, les caractères d’accessibilité de la tête fémorale, seront de très utiles éléments de diagnostié pour distinguer la fracture du col du fémur et de la luxation antérieure,
Le Professeur Ed. Albert, (de Vienne,) examine < encore la possibilité d’une confusion entre la fracture du col du fémur et la contusion.
« Si on savait positivement qu'avant l'accident le malade avait les jambes également longues, la constatation du raccourcissement exclurait, par cela même, la contusion simple. Mais, comme on ne peut pas toujours le savoir, puisque parfois c’est à une fracture antérieure du fémar où de la jambe qu’il faut rapporter la déformation qui à subsisté, il ne faudra pas se contenter de la mensuration simple de la longueur du membre ; mais il faudra encore mesurer la hauteur àlaquelle se trouve le trochanter. » « En présence d’une tuméfaction considérable avec raccourcissement peu prononcé, il s’élèvera peut-être des doutes ; et on devra recueillir les autres signes de la fracture du col du fémur. A côté de la rotation en dehors, de la douleur, de Pimpossibilité des mouvements actifs, il y a encore: 1° la crépitation qui suffisamment accuséé, a une valeur concluante pour la fracture; 2 un phénomène particulier dans la rotation de la cuisse: Quand le col fémoral est entier, chaque point du trochanter décrit, dans la rotation, un arc de cercle, dont le rayon est représenté par la distance de ce point au centre de la tête articulaire; quand, au contraire, le col est brisé, le trochanter tourne selon l’axe longitudinal
de la cuisse, et chacun de ses points décrit un arc
plus petit. On peut remarquer toutefois que la constatation de ce signe n’est pas tout à fait facile. 3° La chose est plus simple, si on peut, le bassin étant bien fixé, modifier proportionnellement la situation du trochanter, en repoussant d’abord la cuisse vers le, haut et en la retirant ensuite vers le bas.
« La fracture, continue Albert, es complique-t-elle d’enclavement et d’engrènement des fragments, 1l manque beaucoup de ces signes. Les expériences de Heppner et d’autres'ont prouvé qu'on observe l’enclavement du col fraturé dans le trochanter, lorsque la fracture est due à une chûte sur le trochanter. Au contraire la force qui agit dans la direction de l’axe fémoralfrasture le col sans enclavement. Si donc il existait des doutes sur la fracture ou la contusion, ce serait à l’ecchymose de la région trochantérienne et à lélargissement du trochanter, qu’on diagnostiquerait la fracture et on traiterait le eas comme tel.
« En quelques jours, l'engrènement se relâche (?} et Le diagnostic peut être fait avec certitude.
Ge détail est important au point de vue de la médecine légale. À l’époque où on portait encore des crinolines, une dame d’un rang élevé renversa par sa crinoline un vieux mendiant, chez lequel on trouva une fracture du col du fémur, Le fait ne fut pas porté devant les tribunaux; mais on souleva la question de savoir si le mendiant avait été renversé et sila fracture avait été due à la chute; ou bien si en s’effaçant, le mendiant avait fait un faux pas ets’était fracturé le co! du fémur, c’est-à-dire si le choc
du poids du corps avait fracturé le col du fémur rendu
friable par l’âge, ou bien si la chûte s’était produite après la fracture et ensuite de celle-ci » (Diagnostic des maladies chirurgicales; trad. sur la 4‘ édition allemande ; F. Thiriar et Laurent : Bruxelles ; 1890, pp. 321, 322.)
Jean-Louis Petit constate les erreurs commises au sujet
de la fracture du col et de la luxation de la tête du fémur. « Quelqu'un, écrit-il, ayant été mandé pour une fracture du col du fémur, et l'ayant prise pour une luxation, se mit en devoir d'en faire la réduction; et lorsqu'il crut avoir réduit l'os, il se contenta de faire un bandage simple pour le retenir. Les vives douleurs que le blessé ressentit après cette prétendue réduction le firent douter de son état, et l’engagèrent à m'appeler à son secours, rapporte Petit. Celui qui lavait pansé m’ayant âssuré, continue l’auteur, que le fémur avait été démis, et la cuisse malade paraissant plus courte que l’autre, je jugeai d’abord, écrit le célèbre critique, que la luxation n’était pas réduite. « L'appareil étant défait, Petit sentit le grand trochanter quatre doigts plus haut qu’il ne devait être, ce qui, joint à ce que la pointe du pied et le genou étaient tournés en dedans fit croire au chirurgien « que l’os était luxé en haut et en dehors; mais ayant posé le pied, il en tourna la pointe en dehors sans résistance « et je reconnus par là, écrit Petit, qu'il y avait fracture du col du fémur. La facilité de tourner la pointe du pied de dedans en dehors et de dehors en dedans, joint au rac- D ccm de la cuisse, était, dit l’auteur, un signe suffisant pour décider qu'il y avait fracture et que la fracture était au col du fémur (J. L. Petit, p. 168).
Chantrel 8
En regard du précédent signe de fracture du col, Jean- Louis Petit rappelle que dans la luxation de la cuisse, « on ne peut porter l'os luxé, sans violence et sans douleur, du côté opposé à celui où les muscles le tirent en conséquence du déplacement. Dans la fracture du col du fémur, la tête de l'os restant dans sa cavité avec une portion du cou, écrit Jean-Louis Petit, le fémur n’a plus rien par le haut qui le retienne et l'empêche de tourner au gré des mains quile meuvent.
Les erreurs constatées de son temps. par Jean-Louis Petit, au sujet des luxations coxo-fémorales et des fractures du col du fémur, existent encore, et d’ailleurs le diagnostic entre les deux lésions est parfois ou très difficile, ou même impossible ; ainsi qu’en témoignent les faits suivants :
Un ouvrier tombe dans un malaxeur de féculerie. On l'en retire abimé et couvert de plaies. Le médecin appelé constate de nombreuses fractures, et diagnostique entre autres une fracture du col du fémur. Il soigne le blessé de son mieux et, après des alternatives inquiétantes, un coma de quinze jours, un traitement de deux mois, a la satisfaction de voir son malade sortir du lit. Mais la cuisse fracturée est raccourcie et le patient ne peut se servir de son membre. Le blessé est assuré à une Compagnie d’assurances. Celle-ci délèque un médecin pour visiter l’assuré, et ce médecin constate que le blessé a été atteint non d’une fracture du col du fémur, mais d’une luxation de la hanche qui n’est pas réduite.
Morale de l’histoire :
La Société d'assurances, sans tenir compte de l’nex-
tricable difficulté d’un diagnostic précis chez un. blessé réduit au plus pitoyable état, sans tenir compte du résultat obtenu quant à la guérison, intente au médecin une action civile de 80.000 francs de dommages-intérêts ; de son côté, le blessé reconnaissant se joint à elle pour demander 10.000 francs au praticien qui n’a pas reconnu sa luxation ! (Scalpel) (1). L
Le Balletin médical (26 février 1898, p. A6), publie; le cas suivant signalé par M. le D' Descouts :
« Dans une usine, un ouvrier est pris par le volant d’une machine et quand on le décroche, il est atteint de fractures de la clavicule, du bras, du poignet et d’une lésion traumatique.de la hanche. Le médecin qu vit ce blessé, diagnostiqua une fracture du col du fémur et mit le membre dans une gouttière. Au-bout de :40 jours, on constata un raccourcissement notable du membre et la rotation du pied en dehors. La compagnie à laquelle le blessé était assuré envoya ses médecins qui déclarèrent qu'il y avait eu luxation de la hanche, et non fracture du fémur, et que l’infirmité existante élait le fait du traitement Suivi. Comme conséquence le blessé attaqua son médecin et lui réclama 25.000 francs de dommages et intérêts. C’est alors que je fus désigné, dit M. le D' Descouts, pour examiner l'individu. La radiographie me démontra de la façon la plus nette qu'il y avait eu fracture et luxation. Le diagnostic complet était non seulement difficile, mais même impossible à faire chez un
Homme aussi musclé et dans l’état de choc où il se trou-
