CHAPITRE VII

Obstacles à la réduction et pronostic.

\ Ï. — Obstacles à la réduction.

Les obstacles à la réduction peuvent venir des muscles de la capsule, des adhérences, etc.

La contracture oula rétraction musculaire s’opposeront à la réduction.

La tête fémorale peut se trouver prise comme dans une boutonnière, entre lé psoas iliaque et le rebord du cotyle, entre le tendon du droit antérieur et celui du psoas (Verneuil) entre les deux lèvres de la déchirure d’un muscle,

Les muscles peuvent encore s’interposer entre la cavité et la tête articulaires, dans le cas sus-indiqué de Verneuil, Pobturateur interne recouvrait le cotyle.

M. Gellé a vu des boutonnières sur une foule de sujets auxquels il avait luxé le fémur, n’y a trouvé d’irréductibilité quand la capsule permettait laréduction.... Les boutonnières sont, d’après lui, peu de choses en présence du mauvais procédé ou d’une lésion spéciale de la capsule.

M. le professeur Tillaux, devant la Société de chirurgie, sur une pièce où il avait produit une luxation ischiatique, coupait successivement l’obturateur interne,les. ju-

meaux, le moyen fessier, le petit fessier, le carré crural.

et l’obturateur externe ; malgré toutes ces sections, il ne pouvait faire avancer la tête d’un millimètre. Il en concluait que l'obstacle véritable était dans la capsule.

« C’est, écrit le D' Gunn (Michigam), après des expériences sur le cadavre, la portion du ligament capsulaire restée intacte, qui, en bridant la tête fémorale, l'empêche de repasser sur le sourcil cotyloïdien pour reprendre sa place dans sa cavité ».

« Or, dans presque’ toutes les luxations, la portion de « capsule restée intacte est le ligament ilio-fémoral ou

« ligament en Y de Bigelow. C’est lui qui constitue le

principal obstacle à la réduction, quand l’extension est « faite suivant le procédé ordinaire, c’est-à-dire suivant : « l'axe du corps. Ce ligament s’applique sur le col du fé- « mur et empêche absolument la tête de revenir à sa « place. Begelow admet, en outre, d’autres difficultés, « secondaires tenant, soit à l’interposition de la capsule « ou d’un muscle, ou des deux à la fois, soit à l’étroitesse « de la déchirure dela capsule. » (Liber, Thèse de Paris, « 1891. Cf. Traité pratique des fractures et des luxa- « tions (Trad. Poinsot, 1884, p, 1016). »

Morris propose de remédier à l’étroitesse de la déchirure capsulaire par des mouvements de « manipulation ». On a rencontré des cas, écrit-il, où l'ouverture de la capsule était si petite que los ne pouvait y repasser. Mais si. l’on considère le peu d’élasticité et la facilité avec laquelle l’ouverture peut être élargie par la manifestation, on. accordera que la résistance de ce fait est bien exception-

nelle, »

.:. Hamilton conclut que l’obstacle à.la réduction est à. la

fois musculaire et ligamenteuse :.« Poar nous, après avoir étudié soigneusement ces différentes théories et les faits apatomiques qui ont été publiés, nous sommes arrivés à une conclusion mixte : dans certains cas où la capsule est complètement ou presque ‘complètement déchirée, ce sont bien évidemment les muscles seuls qui offrent de la résistance, et suivant la position du membre et le degré de développemeut, l’obstacle vient de tel ou tel ordre de fibres musculaires; mais, dans d’autres cas, où les mus- - cles sont paralysés par le choc ou les anesthésiques, c’est * la capsule incomplètemeut déchirée, et en enserrant la tête comme une boutonnière ou encore le ligament en Y, qui.empêche le retour de l’os dans la cavité. »

« Dans les luxations anciennes de la hanche en avant, écrit Monézy, les obstacles à la réduction ne proviennent pas seulement. soit du muscle, soit de la capsule articulaire, mais encore des modifications osseuses qui se produisent tant du côté de la tête fémorale, que du côté de la cavité cotyloïde.. La rétraction musculaire, la dégénérescence fibreuse et les adhérences cicatricielles dans les luxations anciennes doivent-entrer en ligne. de compte dans les difficultés que l’on rencontre pour les réduire. C’est ainsi que la tête fémorale peut se trouver prise et retenue entre.le psoas rétracté et le. rebord de la cavité articulaire, ou encore par une. boutonnière fibreuse au travers d’un muscle anciennement déchiré. (Thèse de Paris, 1876).

Hamilton ne réussit pas à réduire au moyen de mouf- fles une luxation ancienne de trois mois, onze jours après

les tentatives de réduction, le sujet étant mort, l’autopsie

démontre que la capsule articulaire déchirée et fortement épaissie s'était repliée en dedans et formait une large bande en travers de la cavité cotyloïde dontelle rétrécissait considérablement l'ouverture. Kirmisson.

On peut donc aboutir à réintégrer la tête fémorale dans sa cavité malgré l’importante déformation de la tête de cet os.

M. le D‘ Monézy dans sa thèse inaugurale, publie un cas de luxation ovalaire datant de plus de quatre ans et compliqué d'ankylose ; M. Guermonprez réussit à obtenir la réduction (obs.).

Dans les luxations dites secondaires ou spontanées, la capsule et le ligament rond distendus, relâchés et épaissis peuvent former des plis et des replis nuisibles au point de vue de la réduction. Mais comme nous le dirons plus tard, l’adduction aura pour but et pour effet de tendre la capsule distendue, et permettra à la tête du fémur de se présenter vis-à-vis de l’entrée du cotyle, d’en ouvrir grandement l’accès et de réintégrer la place deshabitée.

En supposant inévitable l’existence et la formation des plis et replis incombants de la capsule et du ligament rond, destendus et épaissis, de plus l’augmentation de volume des cartilages et les tissus plastiques ou fibreux de renplissage, la tête articulaire amenée par la manœuvre de réduction à son niveau normal s’y refera sa place, le résultat final deviendra très satisfaisant, deviendra d'autant plus satisfaisant’ que l’état constitutionnel sera meilleur et que l’on observera plus complètement les

soins consécutifs,

IT. — Pronosric

Les luxations ovalaires et les luxations pubiennes n’ont

pas les unes et les autres un pronostic identique.

$ I. — Zuxations ovalatres.

« Le pronostic avarié, écrit Malgaigne, Jean-Louis Petit regardait cette luxation (ovalaire), comme la plus difficile à réduire de toutes celles du fémur; selon Boyer, ce serait la plus facile, et Cooper a été témoin d’un cas, où la réduction fut impossible; et M. Rigaud (de Strasbourg) a lutté vainement avec de nombreux confrères contre une luxation datant de cinq jours, qui est restée irréductible. En regard on peut placer les réductions opérées spontanément ou par les procédés les plus doux. . Comment expliquer ces différences ?.. Le choix des procédés a surtout une immense influence (Malgaigne, op. citato, p. 863).

« Les suites de ces luxations sont différentes ; il y en « a qui causent la paralysie de l’extrémité inférieure ; « d’autres attirent des dépôts, qui se terminent par sup- « puration; d’autres enfin n’ont aucune mauvaise suite « que la claudication ; les unes laissent une figure si con- « trefaite que le malade ne peut marcher ; d’autres lais- « sent la facilité de marcher, d’abord avec une béquille, « puis avec un bâton ; on en voit même qui, avec le temps,

« permettent de marcher sans aide. » (J.-L. Petit. Traité

ZA

des maladies des os. Œuvres complètes de Jean-Louis Petit, p. 93, éd. 1837).

« La persistance des mouvements et des fonctions du membre s'explique par les rapports de la tête fémorale avec le trou ovalaire, dont la profondeur et les contours constituent des points d'appui très suffisamment favorables pour réserver une part de mobilité à l'os luxé. Il arrive ensuite que les muscles obturateurs et la membrane obturatrice, soumis à un travail continuel de pression et de frottement de la part de la tête fémorale s’ossifient et contribuent à former une nouvelle cavité articulaire plus ou moins régulière ». (Thèse de Liber. Paris, 1891).

« La facilité de marcher vient de ce quel’os de lacuisse s’accommode si bien au trou ovalaire, que par succession de temps, il s’y meut presque aussi aisément qu'il se mouvait dans sa cavité naturelle ». (Jean-Louis Petit. Loc. citato. p. 84). |

Les « Bulletins de la Société de chirurgie » citent un cas de Desprès, qui réduisit chez un homme de 48 ans, au bout de 66 jours, une luxation ovalaire, par l’extensian avec anasthésie.

Le Arager med, Wochenschrift (1880 n° 30) publie un cas de Boyer qui réduisit, par la flexion, après lPavoir transformée en iliaque, une luxation ovalaire datant de 6 mois.

Malgaigne en son 7rarté des fractures et des luxations, (vol. IT p. 868) cite un cas de luxation ovalaire que Carron du Villars réduisit au bout de 6 mois par l’extension.

En cas de non réduction, « le malade souvent ne laisse

pas de marcher » (Jean-Louis Petit). Sédillot parle d’un

charretier qui était tombé de dessus les brancards de sa voiture, s'était luxé la tête fémorale dans le trou ovalaire, Cette lésion ne l’avait point empêché de se relever et de conduire ses chevaux jusqu’au relais suivant, Plus tard, il se rendit à l’hôpital pour y être traité de la gêne des mouvements : Sédillot constate l'existence d’une luxation ovalaire qu'il réduisit séance tenante.

Autre cas du même auteur : une jeune fille avait été précipitée de la sellette d’une balançoire et avait toujours boîté un peu depuis ce moment, sans avoir un seul ins= tant cessé de marcher. Sédillot constata l'existence d’une luxation ovalaire dont la réduction ne fut obtenue qu’après plusieurs essais infructueux.

Un jeune homme de 18 ans, chasseur à pied, avait fait une chute dans un bateau. Trois jours après seulement cet homme qui avait continué à marcher, s’aperçut le matin en se levant que sa jambe et sa cuisse droite restaient inclinées en dehors et qu'il ne pouvait plus marcher sans boîter. Après avoir été considéré quelque temps comme stimulateur, le jeune militaire fut envoyé à l’hôpital où Sédillot qui raconte le fait, constata une luxation ovalaire.

Enfin Sédillot futappelé en consultation pour un enfant de six ans qui s’était luxé la cuisse qauche en jouant à Pécole ; le petit blessé était rentré à pied chez ses parents et ne s'était plaint que d’un peu de douleur à la hanche. Mais au bout de huit jours les symptômes et difficultés de la marche n’ayant pas disparu, Sédillo t consulté diagnostiqua une luxation ovalaire qu'il réduisit par des tractions sur la cuisse fléchie.

Sédillot rapporte avoir fait lPautopsie d’un militaire

mort du choléra ; ce militaire avait fait toute la campagne de Russie malgré une vieille luxation ovalaire. É

En fait de luxations ovalaires, d’origine non traumatique, mais pathologique ou infectieuse, que l’on a pu réduire, nous citerons les cas suivants :

Zeschinsky (Thèse, Halle, 1869) cite un cas de Baur qui fit des manœuvres de réduction quelques jours après la luxation ovalaire consécutive à une fièvre typhoïde, chez une petite fille de 6 ans, la réduction fut complète et l’on obtient la guérison. (Cf. Thèse de Begez, Paris 1898, n° 58). :

Hartmann a publié et nous lisons dans les « Bulletins et mémotres de la Société de chirurgie de Paris». (To-

me XX, 1894) l'observation suivante :

OBSERVATION (Hartmann).

Luxation spontanée obturatrice de la hanche gauche au cours d'une coxite aiguë ; réduction au bout d'un mois, par M. Hartmann.

Une jeune fille de 18 ans avait eu une attaque de rnumatisme articulaire aiguë généralisée. Après avoir occupé diverses jointures, le rhumatisme avait fini par se localiser sur la hanche gauche, vers le douzième jour. A ce moment, elle vit en une journée le membre de ce côté se plier ét se tourner en dehors, prenant une attitude fixe qui, depuis lors ne s’est jamais modifiée. C’est le 7 janvier 1873 que la malade fut admise dans le

service de M. Terrier où M. Hartmann eut occasion de l’exami-

ner et del’opérer. Le lendemain, 8 janvier, on note que la malade

est bizarrement couchée. La cuisse gauche en abduclion extrême repose par toute sa face externe sur le plan du lit. ‘Lorsqu'on l’examine debout, on voit que, pour mettre le bassin en station normale, il faut placer la cuisse presque transversalement en dehors, à angle droit par rapport au tronc. , L’axe du fémur prolongé tombe manifestement dans le trou .cbturateur. La saillie de la fesse a complètement disparu, et Ie pli fessier est effacé. En avant le creux inguinal est en grande partie comblé. Toute la région est tuméfié, empâtée, et le palper ne permel pas de délimiter exactement les extrémités osseuses. 3 Le 10 janvier. — Après avoir couché la malade à terre sur un matelas et l’avoir anesthésiée par l’administration nécessaire du bromure d’éthyle et de chloroforme, M. Hartmann procède à un examen plus complet. En dehors, le grand trochanter disparaît profondément dans les parties molles, sans qu’on puisse arriver à le délimiter. En dedans, on trouve au niveau du bord externe de la branche ischio-pubienne, une tumeur dure, ar-

rondie, roulant sous le doigt lorsqu'on fait exécuter par un aide

des mouvements de rotation du membre, c'est évidemment la,

tête fémorale.

Après avoir mobilisé cette tête par quelques mouvements forcés en diverses directions, l’on constate qu’il est "impossible “par des tractions directes de la faire rentrer dans sa cavité.

Faisant alors fixer solidement le bassin par deux aides, M. Hart mann fléchit la cuisse à angle droit el exécute des tractions verticales, aprèsavoir chargé sur son épaule la région proplitée. Pendant cette extension sur la cuisse en flexion à angle droit, un troisième aide fail, en se servant de la jambe comme d’un levier, exécuter quelques mouvements de rotation. Ces ma-

Chantrel H 8