OBSERVATION

Luxation ovalaire réduite par manœuvre de douceur (Hamilton) Le 21 juillet 1958, Nathaniel Smith, peintre en bâtiments, âgé de 33 ans, tomba d’une fenêtre du second étage de la maison de

poste de Buffalo, dans une cour pavée; la chute, au dire du

blessé, aurait porté sur la partie interne du genou droit. Je le vis écrit Hamilton, moins d’une heure après l'accident et constatai une luxation incomplète du tibia droit en dehors,nne luxation complète de la rotule correspondante en dehors, une luxation du fémur droit dans le trou ovale. Le membre était dans une forte abduction. avec rolation légère en dehors, il présentait un allongement de 4 centimètres. La tête du fémur pouvait se sentir distinctement en avant, juste au-dessous du pubis.

Après avoir administré le chloroforme, je réduisis, continue Hamilton, d’abord le tibia et la rotule; puis saisissant la cuisse et la jambe, je fléchis la cuisse sur le tronc, en-laissant le mem bre dans l’abduction jusqu’à ce qu’il fut arrivé à faire un angle droit ou presque droit avec le trone, puis, renversint le genou légèrement en dedans, j'abaissai le membre : comme la cuisse était sur le point d'atteindre le lit, la tête Iuxée revint dans le cotyle avec un bruit sourd de claquement. Dans les différents temps de la manœuvre, j'avais laissé le membre prendre la direction qu’il voulait. La guérison fut rapide et complète.

Dans cette observation l’abduction dans la flexion fut complétée, écrit Luber, par un mouvement d'adduction suivant la méthode de Bigeloppe, dont Hamilton résume ainsi la formule : fléchir le membre jusqu'aux environs de l’angle droit, et mettre un peu dans l'abduction pour dégager la Lête, puis imprimer au membre une forte rotation en dedans,le mettre dans l’ad-

duction et abaisser le genou vers le plancher.

OBSERVATION (Liber).

Lucien V..., garçon de ferme à Vieux-Berquin (Nord) ramas-

gait quelques betteraves qui restaient sur le sol d’un silo en Chantrel 9

erande partie vidé de son contenu. Cet homme était donc

fortement courbé; ses pieds écartés, ses membres inférieurs raides, étendus, lorsque brusquement la voûte du silo

faite d’une pesante charge de terre gelée retenue en une lourde

masse par quelques paillotis, vint à lui tomber sur le dos. Lorsqu’on eut dégagé le blessé qui était incapable de se relever, on

trouva le membre inférieur droit impuissant et immobilisé

dans une attitude de flexion et d’abductionexagéréés. Le blessé est transporté dans sa masure misérable.

Plusieurs médecins constatent la luxation de la hanche et tentent vainement d'en obtenir la réduction. M. Guermonprez ne voit le blessé que le huitième jour après l'accident, il constate l'existence d’une luxation de la hanche droite et précise la varièté périnéale de cette luxalion.

En effet par la palpation la tête fémorale est facilement perçue au périnée où elle approche de la ligne médiane, le moindre mouvement imprimé au genou fait rouler celle tête sous la main exploratrice et permet d’en discerner la configuration parfaitement sphéroïdale. La cuisse est écarlée du corps avec lequel elle forme presque un angle droit, en même temps elle est légèrement portée en avant ; la saillie du trochanter est remplacée par une dépression considérable, enfin le membre inférieur droit paraît très allongé. M. Guermonprez procède immédiatement à la réduction : Le sujet est placé sur le dos : sur un lit rigide. On commence par frictionner avec de la vaseline camphrée l'articulation et les muscles environnants : le membre gauche est allongé sur le plan du lit et tout le bassin est solidement immobilisé par un aide chargé de s'opposer à tout eniraîinement. Le chirurgien passe alors la jambe droite du

blessé au-dessus de son épaule, il saisit à pleines mains la

cuisse vers son tiers supérieur et par des mouvements de latéralité et surtout d’abduction il déseuclave peu à peu la tête fémorale, l’éloigne progressivement de la ligne médiane et . finit par l’amener tout le rebord du milieu de la cavité cotyloïde, Ce premier résultat obtenu, le chirurgien manœuvre le membre en le pressant parle genou, et l'amène en flexion forcée avec adduction également exageree, cette tentative re réussit Pas ; on recommence alors les mêmes mouvements en les exagérant encore, el cette fois au moment oùle membre est ramené en extension tout en maintenant l’adduction, la tête fémorale rentre brusquement dans sa cavité ; un spica double est appli- -qué au blessé qu’on met à la diète et qu’on purge le lendemain. Dix jours après l’opéré quitte le lit et marche librement. Quelques semaines plus tard il reprend son travail qu’il n’a pas in-

terrompu depuis lors.

Si l’'abduction et l’adduction peuvent être l’une et l’autre efficaces dans certains cas de luxations récentes, il semble que la seconde a l'avantage de réussir quand la première échoue et de pouvoir lui être substituée dans tous les cas ; avec moins de labeur, elle est toujours efficace.

Dans les luxations anciennes, traumatiques ou pathologiques, l’adduction sera nécessaire, à l’exclusion de Pabduction.

Dans ces cas, en effet, il ne s’agit plus de présenter la tête du fémur luxée en regard de louverture capsulaire ouverture qui n’existe plus ou n’a jamais existé, On n’a donc pas à se préoccuper d’une porte de rentrée qui aurait été antérieurement la porte de sortie.

Qu’on suppose une luxation pathologique, survenue à la

suite d’hydarthrose qui a distendu, mais non déchiré les ligaments articulaires. Dans la manœuvre de réduction, la flexion dirige de haut en bas la tête du fémur, l’adduction de la cuisse fléchie éloigne de la ligne médiane la tête articulaire conduit celle-ci de dedans en dehors, lécarte ainsi du bassin pour que dans son mouvement de retour vers la cotyle elle ne vienne pas heurter le bord du sourcil cotyloïdien ; l’adduction a de plus l'avantage de tendre la capsule relâchée et d'éviter ainsi ses replis malencontreux qui entraînent à la réduction.

On aurarecours à la même manœuvre dans les luxations anciennes d’origine traumatique.

M. Guermonprez a réussi dans deux cas de luxations obturatrices ; l’un datait de quatre ans et quatre mois; l’autre était ancien d’au moins dix-huit mois, tous les deux se compliquaient d’ankylose. Ces deux faits rapportés dans la thèse de M. le D° Monézy (Paris, 1896) signalent l'emploi de ladduction comme temps essentiel de la manœuvre opératoire les conclusions de la précédente thèse inaugurale préconisent d’ailleurs l’adduction comme devant être admise dans la réduction des luxations de la

hanche en avant.

Il ne semble pas nécessaire d’insister plus longtemps sur l'efficacité de la flexion et de l’adduction dans la manœuvre réductrice des luxations de la marche en avant.

Cette manœuvre devra comprendre un nouvel élément dont Bigelow parle d’une façon très expresse, en recommandant d'imprimer au membre une forte rotation en dedans quand la cuisse est fléchie, sur le bassin.

Malgaigne après avoir rapporté que « Hey combinait la flexion à l’adduction et à la rotation en dedans » préconise lui-même une manœuvre analoque et spécialement la rotation interne.

Cette dernière n’est pas moins expressément indiquée par Hamilton qui en précise le moment, les conditions, et le but.

« Quand l’on tente la réduction à l'aide des manœuvres de douceur, écrit-il, il convient... de ne porter tout d’abord le membre que dans les directions où l’on ne rencontre pas de résistance. Au lieu donc, de mettre le membre dans l’adduction, pendant qu’on fléchit la cuisse sur l’abdomen,il est nécessaire de le laisser dans l’abduction; c’est lorsque le genou ne peut aller plus haut vers le ventre, qu'il faut porter le membre en dedans et, enfin, abaisser en le maintenant dans l’adduction. Au moment où le genou dans ce mouvement de descente, est arrivé au niveau du pubis, un peu plus bas, on doit imprimer doucement au fémur un mouvement de rotation en dedans, afin de diriger la tête vers le cotyle.

« Je suis absolument certain, écrit Hamilton, que la méthode par rotation de la diaphyse du fémur en dedans est la plus susceptible de réussir (Hamilton, p. 1067).

La nécessité de cette rotation en dedans ressort catégoriquement du mécanisme, enseigné par M. le Professeur Tillaux, concernant la réduction des luxations coxo-fémorales.

« Pour réduire une luxation de la hanche, écrit, en « effet M. Tillaux, il faut faire parcourir à la tête du fémur

«un chemin inverse de celui qu’elle a suivi au moment de

« l'accident. Or, la luxation reconnaissant toujours pour « cause, continue cet auteur, un mouvement de flexion « plus ou moins prononcé, combiné avec un mouvement « de rotation, le meilleur mode de réduction sera das « la flexion du membre et un mouvement de rotation en « sens inverse ».

« La rotation en sens inverse », dont parle M. Tillaux, sera la rotation interne dans la réduction des luxations de la hanche en avant, puisque le mécanisme « la cause » de ces dernières est, avec la flexion, la rotation externe. Cette rotation interne sur l’axe du fémur ne se fera pas sur cet axe fixe par rapport à axe du tronc, mais sur cet axe progressivement déplacé par un mouve ment cir” cumductif d’adduction, mouvement qui dans la flexion de la cuisse sur le bassin fera passer le genou du membre inférieur luxé par dessus le sternum, par dessus les épines iliaques et la cuisse du côté sain pour aboutir à l’extension du membre malade.

Si la flexion de la cuisse sur le bassin a nécessité, comme indiquent Wolkmenn, Hamilton, etc., un certain degré d’abductions, l’adduction ramènera le fémur luxé vers le sternum et le côté sain, par un mouvement de circumduction de dehors en dedans que, d’après Malgaigne, employèrent Colombat et Bonafort, mouvement préconisé par Bigelow et par Hamilton (p. 1066).

A la suite des considérations précédentes, sur la flexion, l’adduction, la rotation interne et la circumduction, il semble légitime de formuler brièvement la manœuvre suivante de réduction, avec des circonstances de décubitus,

de conditions opératoires et de contention.

Ï. — MANœŒUVRE DE RÉDUCTION.

Que l’on suppose une manœuvre qui commence par la flexion, l’achèvement de cette flexion mettra le fémur dans une position qui permettra de faire atteindre à la

cuisse son extrême degré d’adduction, en la conduisant

par dessus l'abdomen, et la cuisse du côté opposé. Dans ces conditions, un mouvement de cireumduction de dehors en dedans fera progressivement parcourir au fémur les différents degrés et les diverses phases de l’adduction.

Pendant cette circumduction, il sera facile de combiner à l’adduction un mouvement de rotation interne. |

La manœuvre s’achèvera par dessus le membre sain, pour abouitr par la déflexion progressive à l’extension complète.

La tête du fémur participe au mouvement de l'os entier; elle se déplace successivement de haut en bas par la flexion, de dedans en dehors par l’adduction, d’avant en arrière par la rotation interne, de bas en haut par la déflexion, de dehors en dedans par l’extension du membre luxé à côté du membre sain.

Ces déplacements de la tête du fémur circonscrivent un ample circuit qui paraît très favorable au retour de cette tête articulaire vers le cotyle.

Pour faciliter la flexion de la cuisse sur le bassin, on fléchira la jambe sur la cuisse, afin de mettre dans le relâchement les muscles fémoraux postérieurs.

Donc la flexion achevée avec ou sans abduction, le genou

mis en contact avec le thorax on conduira par un mouvement de circumduction qui combinera la rotation interne à l’adduction, la cuisse luxée par dessus la ligne médiane, les épines iliaques et la cuisse du côté sain, pour aboutir à l’extension ; celle-ci placera le membre inférieur malade à côté et le long de son congénère. Pour mieux assurer à cette manœuvre les avantages d'efficacité, de promptitude, de douceur et d’innocuité, il importe d’observer les conditions de décubitus et d’immobilisation du

bassin, sur lesquelles il convient d’insister.

IT. — Décugrrus.

Le décubitus dorsal admis aujourd’hui par tous les chirurgiens, comporte certaines conditions.

1° Il ne semble pas inutile d’indiquer les avantages d’une table étroite, de longueur propice, de hauteur moyenne ; car, tout autour de cette table, le chirurgien et ses aides, les uns et les autres à leur poste, devront avec facilité remplir la part de collaboration qui leur sera dévolue.

2° Il importe que le décubitus dorsal soit exactement maintenu et solidement fixé : un aide aux épaules du patient, un aide aû membre inférieur du côté sain, auront, à l’instant de la manœuvre, la fonction d'assurer et d’assujettir la portion du malade étendu sur le plan horizontal de la table.

3° Un des chirurgiens fixe le bassin du côté de la luxa-

tion. Son effet a pour but de s’opposer à tout entraîne-

ment de la région coxo-fémorale pendant la manœuvre de réduction. C’est au niveau, et selon la direction du pli inguinal, ou pli de flexion de la cuisse sur le bassin, que doit s’exercer l’effort d’immobilisation et de fixité du bassin, Cest, en effet, la région inguinale qui a le plus de tendance à être entraînée, et c’est elle précisément qu’il importe le plus de fixer d’une manière rigoureuse et absolue. Dans ce but, les précautions ne sauraient être trop minutieusement observées ; elles sont très importantes au point de vue de la prompte efficacité dela manœuvre dans tous les cas, et surtout dans les cas difficiles, ceux, par exemple, qui sont compliqués d’ankylose, la fixité nettement établie du pli inguinal, du pli de flexion de la cuisse sur le bassin, diminue mécaniquement l'effort de réduction, fait de la méthode réductrice une méthode de douceur au point que l’anesthésie chloroformique n’est pas nécessaire, à part les cas d’ankylose,

D’après Hamilton, « les manœuvres prétendues de douceur, en raison de l’action puissante qu’on peut exercer sur la tête et le col du fémur, en se servant de la diaphyse de cet os comme d’un levier, sont fort sujettes à faire subir à la tête luxée de nouveaux déplacements... à entraîiner la fracture du col du fémur » (Hamilton.

Les « nouveaux déplacements » dont parle Hamilton, ne seront pas un obstacle à la réduction, s’ils conduisent la tête du fémur en un point quelconque du trajet de retour vers la cavité cotyloïde ; pour l'achèvement de trajet, comme d’ailleurs il a fallu pour le commencer, il est nécessaire que le bassin soit immobile, ne subisse aucun

entraînement par le fait dela manœuvre.

Pour éviter la fracture du col du fémur il est indiqué et d’ailleurs suffisant de bien fixer le point même ou la ligne de flexion de la cuisse sur le bassin, car l'opérateur « se servant de la dixphyse du fémur comme levier », n’a plus qu’un effort d'autant moins vigoureux à faire que le point fixe de ce levier est plus nettement établi, ne subit aucun entraînement ; cet entraînement causerait une déperdition de forces employées, et pour conséquence aurait celle de‘faire augmenter leur total. Un tel point fixe est à l’endroit même où l'extrémité de la tête du fémur luxée se déplace sur elle-même au contact des tissus voisins ; il n’est cependant que relativement fixe, puisque la tête s’abaisse par la flexion, se déplace excentriquement par l’adduction, mais ce n’est que dans une faible mesure. Ce point est représenté extérieurement par le point ou plutôt la ligne de flexion inguinale.

On conçoit facilement l’économie en quelque sorte mécanique de la manœuvre : le bord tranchant de la main, cubital, ou radial (le pouce mis en dehors), fait effort de haut en bas juste au niveau .où le fémur plie sur le bassin, juste à l'endroit ou sur un plan antéro-postérieur mené par l'axe du fémur, ce dernier rencontre sur le plan la projection de l’axe vertical du bassin.

Get effort de haut en bas est psoateur de la ligne inaugurale et partant du bassin qui ne sera pas entraîné, si elle ne l’est pas elle-même, il est fléchisseur si l’on envisage mécaniquement la décomposition et l'utilisation des forces mises en œuvre.

Cette façon de procéder aura pour heureuse consé-

quence de résoudre le problème de la réductio1 d’un côté

per un minimum de force, de temps, et de douleur, d’un

autre côté par un maximum (d’innocuité et d'efficacité.

OBSERVATION IV (Monézy).

Ferdinand Ch..., âgé de 66 ans ost atteint d’une luxation de la hanche droite reconnue par plusieurs chirurgiens, mais dont on ne réussit pas à élucider l’origine. Cet homme est alcoolique, il se plaint de douleurs lombaires et en ceinture. En 1892, il a eu une sciatique double qui à duré deux mois environ.

Le 11 septembre 1896, MM. Guermonprez voit ce malade et constate une luxation de la hanche droite en avant et en bas. Le membre luxé est en flexion, en abduction et en rotation en dehors;il présente en outre un allongement d'au moins 6 centimètres.

La tête fémorale paraît ankylosée. Le blessé a pris sa première béquille Le 27 février 1897, puis une seconde béquille en août 1896 ; actuellement il ne peut marcher sans béquilie. Il lui est impossible de se tenir couché. L’étai général du malade est vraiment très défectueux, très débile et d'autant difficile à reconstituer que les troubles digestifs sont importants et anciens. Cet homme bien que neurasthénique insiste pour qu’on . le soulage. A l'auscultation on constate de la submatité à la base des deux côtés sans aucun autre brüit anormäl. Enfin Île cœur donne quelques signes d'insutfisance mitrale d'autant plus intéressants à noter qu'un médecin de la famille a autérieurement signalé des signes d’endo-péricardite.

15 septembre. — L'opération est faite sous chloroformisalion. On procède à la flexion. et à l'adduction forcées, et dès la pre-

mière manœuvre, l'ankylose est rompue avec un bruit sec el

très net. Le malade qu’on n’a pas endormi à cause de sa lésion cardiaque ne ressent pas une grande souffrance.

16 septembre, — Il survient des vomissements pendant la nuit. Dans l'après-midi des vomissements nouveaux se produisent, les matières sont couleur marc de café et renferment quelques filets de sang.

17 septembre. — On constate un embarras gastrique avec absence de selles et en même temps les vomissements brunâtres persistent. Le champagne et le lait ont été vomi, (Eau de Vichy).

18 septembre. — Les vomissements ont cessé, la fièvre persiste. Il y a un peu d’æœdème au niveau des malléoles du côté droit.

19 septembre. — La langue est moins chargée, le malade se sent un peu d’appétit.

24 septembre. — Il n’ya plus aucun accident, ni vomissement, ni fièvre, ni décrotisme du pouls.

Pour la première fois, on essaie de l’alimenter d’un peu de veau, à midi quelques gouttes d’éther sont ajoutées comme digestif.

Après-midi, l’opéré est sorti du lit, son bandage est renouvelé, mais en raison de sa débilité on ne le fait pas marcher. Le membre inférieur droit a recouvré sa rectitude et la longueur du congénère.

25 septembre. — La hanche et le genou ont repris une attitude un peu fléchie. Le malade a souffert du genou pendant la nuit, et se montre fatigué par la courbature.

26 septembre. — Il est très amélioré el digère mieux, mais il a un peu de flexion de la hanche et témoigne une très grande

peur de toute exploration.

1 octobre. — Il n’a pas quitté le lit, et est toujours hanté par la même peur; c’est pourquoi toute exploration est difrérée.

2 octobre. — Le malade est dans le décubitus dorsul avec . quelques rubéfactions du siège.

Le membre inférieur droit est en flexion, adduction légère et un peu de rotation au dedans avec tendance au raccourcissement. Avec M. Chantrel on rectifie le membre doucement par une traction lente exercée sur le pied : l’attitude est obtenue normale et presque sans douleur.

9 octobre. — Il s’alimente mieux et sans accident. Il n’a plus d’œdème des membres inférieurs, plus de bouffissure de la

‘ face. Il n’a pas encore osé se lever ni même s'asseoir. Le membre se tient encore un peu en adduction avec raccourcissement.

L’attitude est rectifiée sans effort; puis on vérifie la facilité indolore de la flexion et de l’extension sans” entraîner le bassin. Le malade est alors placé sur son séant, il lui est conseillé de quitter le lit le dimanche {1 octobre.

17 octobre. — L’entourage reconnaît que le malade peut se coucher, ce qui lui était impossible antérieurement ; que les mouvements communiqués au membre inférieur droit, sont peu étendus mais qu'ils existent et sonf même indolores, enfin que le malade peut poser son pied sur le sol et s’y appuyer

malgré un peu d'allongement qui menace de récidiver.

Il est à remarquer, écrit M. le D' Monezy, dans cette observation que dès la première tentative, l’ankyjose s’est rompue sous l'influence de la flexion et de l’ad-

ductionet que l’opéré s’il n’a pas été complètement guéri

ce qui serait difficile pour un neurasthénique semblable, a été du moins extrêmement soulagé et rendu pour une part à sa vie antérieure.

D’après des souvenirs personnels, limmobilisation du bassin, la fixation du pli inguinal et le maintien rigoureux du de cubitus dorsal furent, y a-t-il leu d'ajouter à la précédente observation, pratiqués de telle façon que les indications ci-dessus énoncées én sont l’exact et fidèle compte-rendu, Les mêmes remarques sont applicables au mode etconditions opératoires de l’observation I de la thèse de M. Monezy (obs.)

III — GOoNTENTION

Dans les luxations anciennes comme dans les récentes les manœuvres ont pour but de ramener la tête du fémur au niveau de la cavité cotyloïde et de lPy réintégrer. En supposant qu’une première tentative n’aboutisse qu’à un résultat imparfait, on ne devra point renoncer à la perfection du résultat final, mais on recommencera quelques jours ou quelque temps plus tard selon les indications. En tout cas, après chaque série de manœuvres plus ou moins efficace, il faut fixer les régions coxo-fémorales au moyen d’un spica double : fait avec des bandes de toile, maintenu et renouvelé longtemps après qu’on aura permis au malade de se lever et de marcher, ce spica ‘ doit être double, parce que la symétrie des tours et des spires de bande permet plus de fixité, plus de fermeté

dans la contention ; Particulation coxo-fémorale du côté