LE
nent part à la manœuvre éprouvent la sensation d’une résistance vaincue, et en effet l’ankylose est rompue.
Diverses manœuvres sont ensuite effectuées en vue de ramener la tête fémorale dans la cavité cotyloïde, mais l'articulation reconstituée se montre comme flottante, le bassin demeure incliné sur la gauche et le membre conserve de ce fait une apparence d’allongement qui n’est pas*sans donner une impression décevante. On se borne à appliquer un spica double et sans attendre que la malade soit réveillée.
Le 24 août la malade peut se lever el marcher avec deux cannes.
Le 29 août M. Guermonprez la revoit el constate l'existence de mouvements au niveau de l'articulation normale. La fesse est cependant encore large ; le gran | trochanter est bien à la même hauteur que son congénère ; il est à une distance régulière tant du plan antérieur que postérieur du corps, mais il est un peu plus qü'à l’état normal éloigné de l’axe du corps. Les deux membres ont bien la même longueur. L’opérée se tient sans effort dans une irréprochable. rectitude, il n’y a plus ni abducation ni rotation en dehors comme on l’observait avant l'intervention ; les deux membres ne diffèrent plus que par l’atrophie musculaire primitivement observée.
- L'opérée qui ne pouvait marcher longtemps sans souffrir ni ramasser un objet sur le sol, ni par conséquent, se livrer aux travaux agricoles seuls accessibles à son état d'illettrée, exprime toule sa joie de pouvoir marcher presque sans soutien,
et de pouvoir subvenir elle-même.à ses besoins.
« Dans le fait qui précède fait observer M. le D' Mo-
nézy, où à pu remarquer combien il a été délicat ét diffi-
cile de rompre l’ankylose osseuse. Il ne faut pas croire que l’on puisse toujours être aussi heureux, alors même qu’on a une certaine habitudé des manœuvres dont il s’agit M. Guermonprez nous a fait connaître, écrit M. Monézy deux faits dans lesquels il a dû renoncer à poursuivre les manœuvres; malgré La bonne volonté des patients il a craint que la rupture .se fit à côté du lieu d’élection, et il a préféré abandonner les malheureux à leur infirmité laissant à d’autres le soin de leur offrir la ressource de l’arthrotomie. :
Des renseignements ultérieurs attestent que pendant lés mois suivants, septembre, octobre et novembre 1896, Rosalie N, a suivi un traitement supplémentaire : messageset manœuvres kynésothérapiques.
Ces dernières consistaient en mouvements de flexion et d’extension de la cuisse sur le bassin, mouvements. d’adduction et de rotation interne. Les séances de massage et de mobilisation étaient renouvelées tous les trois ou quatre jours.
Les manœuyres pénibles aux premières séances le sont devenues de moins en moins, soit à l’instant même de leur exécution, soit au point de vue de la persistance de l’état douloureux à la suite de la mobilisation.
La malade avait reçu l'indication de faire de temps en temps elle-même, chaque jour le geste de s’asseoir sur ses talons ; elle a continué pendant plusieurs mois cette manœuvre à titre d’assouplissement.
La raideur articulaire a progressivement cédé grâce à la restitution fonctionnelle, l’atrophie de la cuisse a de
plus en plus disparu. Le spica double renouvelé chaque
fois que l'exigeait sa correcte application, fut conservé jusque vers la fin de décembre.
Les résultats du traitement ont été non-seulement de rétablir le membre dans une attitude normale, mais de lui rendre ses aptitudes fonctionnelles, au point de permettre les travaux des chämps.
D’après M. Lucas-Championnière, « le repos complet d’une articulation par l’appareil inamovible n’a jamais eu aucune efficacité contre l’inflammation. Il y a là un préjugé contre lequel expérience nous permet, écrit l’auteur, de protester tous les jours. Les déplacements secondaires ne se produisent pas lorsque l’on provoque des mouvements réguliers par une mobilisation précoce. »
Pour cette mobilisation précoce, dans le traitement
consécutif des luxations de la hanche en avant, il est prudent et nécessaire de prendre les mêmes précautions de fixité du bassin et de la région inguinale, pour que les mouvements réguliers se fassent correctement, pour que leur régularité soit assurée. |
Pour les articulations les plus détruites, on peut provoquer ces mouvements dès le quatrième ou le cinquième jour sans risque, d’après M. Lucas-Championnière
Cette pratique est plus délicate, selon le même auteur, que celle de l'application d’un appareil inamovible que Pon laissera plusieurs semaines. Mais elle permet écrit-il d’obtenir des résultats auxquels on n’arrive jamais, si on a laissé l’articulation nouvelle s’enraidir ou si on a laissé les muscles s’atrophier.
Même dans les cas dans lesquels l’article est enflam-
mé, même dans les cas dans lesquels il est envahi par
certaines formes de tuberculose il se répare pendant le mouvement ; il se répare de façon à donner des membres qui fonctionneront promptement et régulièrement.
Il ya lieu de rapprocher, semble-t-il, de cet exposé qui traduit la doctrine de M. Lucas-Championnière, cer-
tains faits qui sont l’objet des observations suivantes :
OBSERVATION (personnelle).
H. B... est né à Paris, le 1°: avril 1886 ; il a commencé à marcher à l’âge de un an.
Sa santé avait toujours élé parfaite, lorsqu’à l’âge de dix-huit mois, il fut brusquement atteint d'une hémiplégie du côté droit,
Pendant la première semaine, le traite ment a consisté en un purgatif quotidien et une diète presque complète.
À partir de la seconde semaine, les bains tièdes alcalins furent renouvelés aussi fréquemment que le permettait l’état de faiblesse du petit malade, après chaque bain, on constatait une petite amélioration dans chacun des deux membres paralysés. |
Au bout de vingt-et-un jours l'enfant recommence à marcher, et il se sert utilement de son membre supérieur.
A la suite de cette maladie, l'enfant reste d’une santé délicate qui exige des soins assidus jusque vers l’âge de sept ans.
À partir de cet âge, l’état général devient meilleur ; mais la paralysie infantile n’est pas complètement guérie. Au membre Supérieur il subsiste une débilité qui gêne l'enfant et l'amène
inconsciemment à devenir gaucher. Au membre inférieur la pa
résie présente une importance réelle au niveau du cou de pied ; il en résulte une déviation paralytique en valgus, une chaussure appropriée corrige Peu à peu cette difformité et adolescent réussit à monter à bicyclette aussi bien que ses camarades. |
Le 25 décembre 1897. — Au retour d’une longue course à bicyclette, HeB..., alors âgé de onze ans et neuf mois, éprouve une sensation de fatigue tellement importante qu'il se met immédiatement au lit. Malgré le repos, il souffre de vives douleurs : dans le genou droit.
Quand il marche, il présente une boîterie (rès disgracieuse avec flexion partielle du genou, en prenant point d’appuisur le bout du pied seulement.
Le 10 janvier 1898. — M. le D: Valadier de Paris constate que le membre inférieur droit présente un allongement apparent, d’un centimètre et demi ; puis il étudie le petit malade en con- . sultation avec M. le professeur agrégé Marchand ; la conclusion est le diagnostic de coxalgie du côté droit, et la prescription . d'un appareil à tuteurs d'acier comprenant une partie du trone et la totalité du membre inférieur dont il s’agit.
Deux mois sontemployés à la construction de cet appareil orthopédique. Cette période est mise à profit ; l'enfant condamné à l'immobilité au lit prend tous les matins à son réveil une tasse de tisane de garance additionnée d’une cuillerée à bouche d’iodure de potassium à 30 pour 0/00; on avait aussi preserit pour chaque matin au réveil un bain de siège composé de sureau d’une poignée de chlorure: de sodium et d'un grand verre d'eau sédative ; après le bain, on faisait à l'enfant une friction générale à l'alcool camphré; enfin deux fois par jour el
pendant une heure on appliquait sur la hanche malade un cata-
plasme de farine de lin arrosé d'eau sédative, alternant avec, aussi deux fois paï jour et pendant une heure, une compresëe à l’alcoo! camphré. a
Le 42 mars, — L'enfant est en possession de son appareil.
Le 15 mars. e Il est présenté à la consultation de M. le Salmon : l'allongement apparent du membre inférieur droit est de deux centimètres et demi ; l’atrophie est évaluéé au pli fessier à un cenlimèlre par rapport au côté sain : le membre malade, outre l'allongement, présente de l’abduction et de là rotation en dehors; la flexion possible jusqu'à un certain degré, ne peut s'achever: l'enfant ne peut croiser le membre inférieur droit sur le gauche; ne peut s'asseoir sur les talons ; la pression est douloureuse dans la région inguinale, immédiatement en dedans de la partie moyenne decetle région, Ja palpation y permet de découvrir unè tumeur bien limitée, dure, sphéroïdale qui se meut sous le doigt quand on imprime de légers mouvements de rotation au membre correspondant :
‘Je pli fessier du côté malade est abaissé et presque complète” ment effacé, La conclusion est qu'il s’agit d’une luxation en avant de la hanèhe droite.
La réduction est faite séance tenante par M. le Dr Salmon. Après application d’ün bandage qui fait la contention, on met Penfant au lit.
Le 25 mars. — L'enfant marche correctement; les deux mempres inférieurs ont une attitude normale et ne présentent auèune différence de longueur.
Jusqu'au 17 avril Suivant, on soumel le petit. malade a des séances semi-quotidiennes dé massage et d'assouplissement.
A partir de cette époque, l'enfant à parfois éprouvé de petites
fatiguwes qui le faisaient un peu boiler, mais après de bonnes
2 A0 frictions soit à l’alcool camphreé, soit au baume Nerval, celle fatigue et cette c'audication disparaissaient.
Jusqu'au mois, d'octobre l'enfant est resté à Paris, prenant des précautions quand ils’agissait spécialement de monter et de descendre les escaliers.
Depuis le 1* octobre, il est en pension dans un collègé au bord de la mer. On lui fait suivre un régime qui consiste à prendre des bains de mer chauds, à se faire frictionner deux fois par jour sur le côté droit avec de l'alcool camphré, il prend en outre deux fois par jour de l'huile de foie de morue,
Le 5 mars 1899. — Le père écrit que son fils marche, court,
se baisse, se lève et s’amuse avec tout l’entrain d’un enfant en parfaile santé,
OBSERVATION (personnelle).
Antonin A.…, âgé de 11 ans et demi, demeurant à R..… (Loire) a été soigné pendant vingt mois pour une affection coxo-fémorale du côté droit. KR
Dans les premiers jours de janvier 1897, l'enfant s’est plaint d’éprouver des douleurs à droite au niveau du grand trochan-. ter, dans la région de l’aine, dans la partie antéro-interne de la cuisse et au genou. Il à commencé à se plaindre un soirau retour de l’école. :
Les douleurs vives ont subsisté pendant quelques jours; atténuées ensuite, elles n’ont point disparu. Le 6- février, l’enfant entre à l'Hôtel-Dieu de Lyon dans le service de M. le professeur Ollier : on y fait le diagnostic de coxalgie. Le- membre inférieur droit est immobilisé dans l'extension au moyen d’un
appareil silicaté.
Le séjour à l'hôpital ne dure que quelques jours. L'enfant : rentre dans sa famille, et de quatre en quatre mois à peu près va faire renouveler son appareil à Lyon.
Le*25 septembre 1898. — Antonin A.., se Présente à la consultation de M. le Dr Sälmon. L'appareil appliqué pour la cinquième fois est en place depuis quatre- mois ; il immobilise la hanche et le genou, puisqu'il rnibnts au niveau des. fausses côtes el descend jusqu'aux malléoles de la jambe droite.
Après ablation de l'appareil, le membre malade et toutes les régions qui avaient été recouvertes, sont netloyées d’abord au moyen d'une onction à la vaseline, et ensuite au moyen d’un lavage à l'alcool.
Pour être exploré l’enfant est couché sur une table dans le décubitus ventral ; on constate ainsi la rotation en dehors, l’'abduclion et l’allongement apparent du membre inférieur droit.
Pour mesurer cet allongement qui préoccupe l'entourage, on établit d’une part un parallélisme aussi rigoureux que possible des axes du tronc et des membres Dance d'autre part on place en un même degré de flexion les deux pieds qui sont en dehors de la table ; le talon doit dépasse le gauche d’un centimètre el demi, la malléole interne du côté droit dépasse la malléole interne du côté gauche, de la même quantilé.
Le pli fessier est abaissé et pres que complètement effacé ; la cuisse droite est atrophiée, de consistance flasque ; il en est de même de la fesse droite qui est un peu aplatie.
Dans le décubitus latéral, on se rend compte qu'il n’y a pas d'ankylose de la hanche ; car si l’on essaye doucement de fléchir la cuisse sur le bassin, pendant qu’un aide immobilise
celui-ci, la flexion se fait facilement, mais ne peut s'achever, il
y à comme un cran d'arrêt, l'enfant signale de la douleur si l'on insiste.
L’exploration est ensuite continuée dans le décubitus dorsal. Immédiatement en dedans et au-dessous du milieu de l’arcade de Fallope, dans le pli de l’aîne, la palpation permet de sentir une tumeur dont la pression est douloureuse ; cette tumeur arrondie, dure, non dépressible, se meut sous le doigt quand on° imprime au membre correspondant de légers mouvements de rotation ; on en conclut que c'est la tête fémorale d’autant-plus facile à reconnaître que les tissus circonvoisins ne présentent pas d'empâtement. On n’a jamais constaté d’abcès dans la région. Iln’y a pas d’antéeëdents tuberculeux dans la famille : l'enfant ne présente aucun indice de tuberculosé viscérale,il est pâle, plus amaigri, même après vingt mois d’immobilisation et de séjour au lit presque continuel.
La raideur articulaire du genou estimportante : tüute tentative de mouvement y est douloureuse.
Le diagnostic porté est celui d’une sub-luxation pathologique de la hanche en avant ; il est réservé au point de vue de la pa thogénie et de l’étiologie de l’affection. <
L'absence d'ankylose après vingt mois d’immobilisation, l'absence d'abcès, l'absence d'empâtement inspirent un pronostic qui n’impose pas l’ankylose comme une nécessité. $
Dans ces conditions, il n’a pas semblé téméraire de préjuger de l'efficacité et de opportunité d’un traitement qui mobilise l'articulation coxo-fémorale et qui corrige l'attitude défectueuse du membre.
La manœuvre de réduction est exécutée sans chloroformisation préalable. L'enfant est couché sur une tabie dans le décubitus dorsal ; il exprime une douleur modérée quand on achève
Chantrel TS
la flexion de la cuisse sur le bassin avec adduction et rotation en dedans, mais un effort peu violent suffit pour dépasser le cran d'arrêt signalé pendant l'exploration, et dès la première tentative, les deux chirurgiens, celui qui fait la manœuvre, et celui qui fixe le bassin, perçoivent l’un et l’autre un claquement au niveau de l’articulation. Le mouvement s'achève ensuite sans | résistance et âure à peine quelques secondes. Le membre inférieur droit ramené dans l'extension ne présente plus ni allongement, ni abduction, ni rotation en dehors ; sur la face postérieure, le pli fessier est reconstitué avec sa longueur, sa profondeur el sa situation régulières.
La manœuvre de mobilisation dû genou a été douloureuse : au moment où la résistance a été vaincue, l’enfant à donné des signes sincères d’une douleur importante ; on peut dire que cette douleur à été la principale, de beaucoup plus pénible que celle de l'articulation de la hanche. |
L'opération entière n’a duré que quelques instants. Aussitôt après l'enfant ne manifeste plus de souffrance si Ce n'est au genou qui reste longtemps endolori. ‘
Le bandage immobilisateur est appliqué sans difficulté. L'’opéré mis au lit recommence à manger, et dort parfailement dès la nuit suivante.
Le 5 octobre, le bandage primitif ne comporte plus d’attelles, ce n'est plus qu’un simple spica. L'enfant fait quelques pas pendant qu’il est soutenu par les bras à droite et à gauche,
Le 25 octobre, il reste un peu de raideur articulaire au genou et à la hanche. L'enfant s’assied toutefois sans difficulté même sur une chaise basse, il peut croiser le membre inférieur droit sur le gauche.Les mouvements de mobilisation sont rexouvelés
de quatre en quatre jours, ils sont indolores pour la hanche,
SL TOE — ils sont de moins en moins pénibles pour le genou. Le mémbre malade prend peu à peu de la vigueur et de la souplesse.
Le 25 novembre, la flexion complète de la cuisse sur le bassin se fait très facilement, aussi bien sous la forme de mouvements actifs que pendant les exercices de mouvements commu niqués. L'enfant parvient à s'asseoir sur ses talons.
Le ?7 décembre, l'enfant est revu et examiné, debout, couché, dans la marche, il présente une attitude normale.
En mars 1899, la situation est devenue encore plus satisfai-
sante, l’enfants’adonne à ses jeux avec entrain,
OBSERVATION ‘personnelle)
Charles W... de Saint-Quentin (Aisne), âgé de 6 ans, a commencé à boîler quelque peu, sans souffrir, il y a deux ans. Les parents racontent que lenfant courait et sautait beaucoup mais ils n’indiquent ni chute, ni accident quelconque.
Pendant trois mois, l'enfant est d’abord traité par l’extension continue. Ensuile, on lui applique un appareil plâtré qui im. mobilise dans l'extension la hanche et le genou; le pied luimême est immobilisé.
Le 4 avril 1899, le petit malade est présenté à la consultation de M. le docteur Dauprin. Après vingt-et-un mois d'immobilisation et de séjour presque continuel au lit, l'enfant est pâle amaigri, disent les parents, mais il lui reste un embonpoint, relatif; la santé générale a toujours été et reste bonne. On ne trouve rien à signaler au point de vue des antécédents héréditaires: le père et la mère sont robustes, leurs autres enfants sont bien portants.
Après avoir enlevé l'appareil, on procède à l'examen du
membre malade de la manière suivante : l'enfant est couché sur une table dans le d écubitus ventral, les pieds libres en dehors dela table ; les axes du tro ne etdes membres inférieurs sont établis dans le parallélisme aussi rigoureusement que possible.
Dans ces conditions on observe que le membre inférieur g'auche semble plus long que le droit de plusieurs centimètres, la malléole interne du côté gauche dépasse celle du côté droit de trois centimètres, le pied gauche # place en rotation en dehors le membre atrophié est en abduction, le pli fessier est effacé, la
fesse est aplatie, atrophiée, flasque, la pression est douloureuse
dans la région inguinale en un point limité qui se trouveen
dedans de la partie moyenne du pli inguinal, ce point forme saillie et donne sous le doigt la sensation de lumeur, tumeur arrondie, dure, non dépressible, à laquelle se communiquent sous le doigt explorateur les mouvements de rotation imprimés au fémur, cette tumeur saillante, de consistance osseuse est donc la tête fémorale. La ligne de Nélaton passe au-dessus du grand trochanter d’un bon travers de doigt, À
On examine ensuite l’enfant dans le décubitus dorsals l’épine $ P
iliaque du côté sain est plus élevée et plus en avant que celle.
du côté malade, le grand trochanter de ce dernier côté s’efface vers la ligne médiane du tronc tandis que son congénère fait une forte saillie en sens opposé, l’axe du tronc et celti des membres inférieurs laissés à eux-mêmes forment un angle rentrant du côté malade, et saillant du côté sain, Il en résulte une difformité telle, que le plan antéro-postérieur mené par l’axe du tronc rencontre le membre sain peu au-dessous de sa partie moyenne, el laissée à sa gauche au moins un tiers du membre inférieur droit,les épines iliaques ne peuvent être rencontrées ni
par un même plan perpendiculaire à l’axe longitudinal ni par
EL
a ds dd, ou,
un même plan perpendiculaire à l'axe antéro-postérieur du tronc (1).
Pour exécuter ces manœuvres, un chirurgien fixe le bassin, pendant qu’un autre pratique l'extension.
Celui qui fixe le bassin tourne le dos à l’aide qui fait la contre extension. Il applique la main étendue et appliquée dans toute sa largeur sur le sacrum du malade ; son avant-bras est en même temps placé dans la pronation et appuie de manière à fixer toute la longueur du rachis sur la table. De l’autre main, le chirurgien fixe le bassin et appuie sur le grand trochanter, atin de résister efficacement aux entrainements inévitables du bassin.
L'autre chirurgien commence par fléchir la jambe sur la cuisse ; il s'empare du segment fémoral en tenant le quart inférieur de la cuisse d’une main, et embrasse la jambe qu'il fixe sur son propre thorax au moyen de l’autre main: Dansces conditions il pratique dés manœuvres suffisamment vigoureuses d'extension, d'abduction etde circumduction, manœu-
vres combinées et simultanées, ou indépendantes les unes des
autres, selon qu'il juge de l'efficacité d’un mode ou d’un autre.
À la suite de ces manœuvres, l'allongement du membre inférieur gauche qui semblait être de trois centimètres, ne paraît plus être que d’un centimètre et demi. à
A partir de ce moment, le membre inférieur droit sur lequel on vient d'opérer est confié à un aide qui a pour mission de le maintenir dans l'extension en exerçant une traction suffisam-
ment vigoureuse.
4. Les mensurations ont donné au pli fessier 28 centimètres à gauche et 29 centimètres à droite, à la partie la plus saillante du mollet 18 centimètres à gauche, et 19 centinètres et demi à droite.
Pour se rendre compte de l’état des articulations de la hanche et du genou qui semblent d’abord ankylosés tant est grande leur raideur par suite d’une longue immobilisation, un chirurgien fait effort pour fléchir Ha cuisse pendant qu’un autre fixe le bassin, le mouvement qui semblait ne devoir pas être obtenu s'effectue peu à peu sans effort violent, il s'achève même sans provoquer de douleur vraiment importante ni au
genou, ni à la hanche.
Séance tenante, on se propose de corriger l'inflexion du bassin et la déformation qui en résulte, et de rendre au mem-
bre inférieur gauche son attitude normale.
Une première série de manœuvres exécutées du côté sain aura pour but d’obvier à l’inflexion du bassin. Pour cela l’enfant est étendu sur une table dans le décubitus ventral, de façon que la moitié droite du corps porte à faux. La contre extension sera faite par un aide qui fixe simultanément les régions axillaires; un autre aide fixera le membre congénère étendu selon l’axe de la table. Ces dispositions prises seront
conservées pendant toute la série de manœuvres.
Toute cette première série de manœuvres n’a pas duré trois minutes ; elle n’a pas été douloureuse, elle n’a pas provoqué de
gémissement.
L'enfant est retourné dans le décubitus dorsal. L'aide auquel on a confié le membre inférieur droit maintient toujours ce
membre et continuera de le maintenir.
La manœuvre qu’on va entreprendre a pour but de rendre au
à membre malade son attitude normale. Pour l’exécuter un des chirurgiens fixe le bassin, l’une de ses mains est placée de
champ selon la direction du pli inguinal, l’autre saisit le grand
trochanter, les doigts en-dessous dirigés vers l’ischion, le pouce en dessus placé de façon que le pouce appuie sur la partie aniérieure et inférieure de l'os iliaque immédiatement au-dessus de la branche montante du pubis. y
L'autre chirurgien exécute doucement et sans aucune violence la flexion de la jambe sur la cuisse, puis la flexion de la cuisse sur le bassin, achève cette dernière en y combinant l'adduction et la rotation en dedans de façon que le genou gauche vienne toucher le thorax à droite du sternum ; il termine la manœuvre par l’adduction et la rotation en dedans en pas- : sant par dessus la cuisse droite pour en arriver à l'extension complète. La manœuvre est exécutée à trois reprises.
L'enfant à gémi, pleuré, mais sans manifester de vives douleurs.
Pour apprécier le résultat obtenu, on examine l'enfant dans le décubitus ventral et dans le décubitus dorsal : la rotation du pied en dehors, l’abduetion et l'allongement du membre malade ont disparu ; la tumeur inguinale a disparu ; les épines iliaques sont à la même hauteur, l'attitude générale est rectifiée. En arrière le pli fessier du côté gauche s'est reformé selon sa direction et sa hauteur normale.
Pendant l’application d’un bandage avec attelles, l'enfant ne souffre pas. |
Le 5 avril. — L'entourage raconte que l'enfant a bien passé ‘, soirée, a mangé, a dormi, n’a pas manifesté de douleur.
Le 6 avril. — L'état de l’enfant continue d'être satisfaisant. Par mesure de précaution, on lui administre un purgatif.
Le 15 avril. — L’attitude du membre inférieur gauche est ré- È gulière. Le sommeil, l'appétit, l’état général, la gaité de l’en-
fant, l’absence de douleur au niveau de l'articulation coxo-fé-
