II. Luxation par renversement

III. Luxation par rotation de l’astragale autour de son axe antéro-postérieur.

IV. Rotation du corps de l’astragale séparé de sa tête par fracture du col autour de son axe transversal.

Nous les reprendrons avec quelques détails après avoir étudié les luxations sous-astragaliennes.

Luxations sous-astragaliennes. — Nous serons bref, M. Bouvart les ayant décrites d’une façon magistrale dans sa thèse inspirée par M. Ch. Nélaton. Il y eu a trois variétés principales :

1° Les LUXATIONS DORSALES : caractérisées par ce fait que la tête de l’astragale est en avant et sur le dos du pied, le corps plus ou moins en rapport avec le calcanéum. Suivant que cette tête sera sur le prolongement ou plus ou moins dehors de l'axe antéro-postérieur primitif de l’astragale, on aura affaire anx subdivisions suivantes :

a) Directe en avant, où la tête repose sur le scaphoïde.

b) Oblique en avant et en dehors, la tête fait saillie en haut et en dehors, appuyant sur le cuboïde, astragale non projeté en dehors du calcanéum.

c) Directe en avant el en dehors : tête sur face dorsale du pied, reposant sur le cuboïde, mais calcanéum ayant

fui en dedans.

Noa Toutes les luxations dorsales sous-astragaliennes ont les symptômes communs suivants :

a) L'extension et l’adduction du pied ; b) La saillie de la tête de l’astragale à la partie externe de ce dernier.

c) La perte absolue de tous les mouvements de la joim- |

ture médio-tarsienne ;

d) Le raccoureissement de l’avant-pied et, par suite, l'allongement apparent du talon.

La luxalion directe en avant se reconnaitra à la saillie de l1 tête de l’astragale surmontant la face supérieure du scaphoïde et des cunéiformes, et à la dépression sentie en arrière du tubercule interne du scaphoïde, os sur lequel le doigt placé en dedans et au-dessous de la tète astragalienne luxée, arrivera facilement.

La dépression antéro-postérieure sous la malléole interne, la présence d’une tumeur arrondie et dure en avant et au-dessous de l’apophyse péronière, ainsi que parfois l'existence d’un sillon entre cette tumeur et le bord externe du pied permettront daffirmer la luxation oblique en avant et en dehors.

Enfin la luxation directe en dehors et en avant se diagnostiquera par la forme en baïonnette du cou de-pied, et par la constatation d’un vide assez marqué au-dessous de la saillie constituée par la face externe du corps de l’astragale.

2° Les LUXATIONS MARGINALES OU SUR LE BORD INTERNE pu piep. Avec les luxations dorsales, ce sont les plus fréquentes des luxations sous-astragaliennes. Elles se caractérisent par les signes suivants :

&) On constate en dedans, au-devant et au-dessous de

mot

la malléole interne, qui fait une saillie très accentuée, une tumeur dure, osseuse, formée par la tête de lastragale ;

b) En dehors, il existe une dépression plus ou moins profonde au-dessous de la malléole externe ;

c) L’axe du tibia est déplacé en avant et en dedans ;

d) La partie antérieure du pied paraît raccourcie et la postérieure allongée,

e) Tous les mouvements du pied sont abolis, sauf ceux de flexion et d’extension ;

f) L’attitude du pied est variable, ce qui tient à ce que la tête astragalienne qui s'échappe sur le bord interne du pied en dedans du tendon du jambier antérieur peut occuper deux positions différentes comme il est facile de le voir sur deux pièces du musée de Dupuytren (pièces de Nélaton et de Petit).

æ. Tantôt le pied est en abduction et en rotation externe dans l'attitude du valgus (tête luxée en arrière du jambier postérieur).

6. Tantôt il est porté directement en dehors sans renversement ni de ses bords, ni de sa plante (tête luxée en avant du tendon du jambier postérieur).

En somme, saillie considérable de la mailéole interne au-devant et au-dessous de laquelle le doigt reconnaïîtra l'existence d’une autre saillie arrondie (tête de l’astragale), raccourcissement de l’avant-pied, enfin l'abduction du pied avec ou sans rotation externe, tels sont les principaux symptômes des luxations marginales, symptômes nettement figurés sur les dessins des pièces de Nélaton et de Petit, et sur celle de l'observation de Bouvart.

3 Les LUXATIONS EN ARRIÈRE. On n'en connaît que

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deux cas : celui de Parise, rapporté par Malgaigne, et une observation de Broca.

De ces observations il ressort que les luxations en arriere se caractérisent par :

10 L’allongement de l’avant-pied et le raccourcissement du talon, qui est le contraire de ce que l’on observe dans les luxations dorsales.

a) Le doigt déprimera fortement les tissus infiltrés jusqu’à ce qu’il arrive sur la malléole interne ; un ruban métrique mesurera la distance qui sépare le sommet de la malléole tibiale du gros orteil, et trouvera une différence en plus de { centimètre à 1 cm. 50 en faveur du côté sain.

b) L’on peut encore mesurer la distance séparant l’extrémité malléolaire de la saillie formée par le tendon d'Achille, l’on constate encore une différence, mais cette fois-ci aux dépens du côté sain.

c) Enfin, si l'on abaisse des deux malléoles une perpendiculaire sur la face plantaire du pied, et si l’on réunit ces deux lignes sur la même face par une transversale, on verra que la plante du pied se trouve divisée en deux parties :

L'une antérieure, plus grande du côté maïade que du côté sain, et l’autre postérieure, plus grande du côté sain aue du côté malade ;

2° Le pied est fléchi à angle droit sur la jambe; son bord interne est abaïissé ;

3° La malléole péronière peut arriver presque au contact du tendon d'Achille ;

4° Au niveau du cou-de-pied, saillie de la tête de l’astragale, et en avant de cette dernière, dépression plus ou moins facile à constater.

ARS ARR ES Jap Ne Le Le 1er

… Le talon effacé en arrière est surmonté d'une tuméfaction soulevant le tendon d'Achille, constituée par la partie postérieure du corps de l’astragale ;

6° Au-dessus de cette tuméfaction, le doist explorateur reconnaîtra une autre saillie osseuse moins accusée, que vient former le rebord postérieur articulaire du tibia ;

T° L’on constatera enfin, une dépression en arrière du tubercule scaphoïdien !.

Les luxations sous-astragaliennes pouvaient se produire dans des traumatismes ou des chutes d’une violence relative, c’est bien ce qui rendait cette variété de luxation beaucoup plus fréquente que la luxation double ou totale. Cette dernière, comme nous l’avons dit plus haut, en rapportant les conclusions de Rochet relatives au mécanisme de sa production, exige le plus souvent une force considérable, par exemple une chute faite d'un lieu élevé sur la plante du pied et s’accompagnant d’un mouvement forcé d’adduction (luxation en dehors), d’abduction (luxation en dedans), de flexion (luxation en arrière), d’extension (luxation en avant). Quelquefois, il a suffi que le blessé, en descendant un escalier, chargé d’un lourd fardeau (Delmas) manquât une marche pour que le déboîtement se produisit; dans d’autres cas, on trouve signalés lenga gement du pied entre les rayons d’une roue de voiture en marche, dans un volant de machine à vapeur ou sa compression brusque entre deux surfaces inégales.

Nous les avons, avec M. Ch. Nélaton, divisées en quatre grandes variétés :

1 Bouvart, th, de Paris, p. 25 et suivantes.

Luxations doubles. — 1° Exucréariox : L’astragale ayant perdu toute connexion avec lamortaise tibio-péronière et les os du tarse, est expulsé hors de sa cavité articulaire.

Cette expulsion peut se faire dans quatre directions différentes : en avant, en arrière, en dehors ou en dedans.

a) En avant et sur le dos du pred : Tantôt l'astragale est projeté directement en avant, tantôt en avant et en dehors, mais la différence est assez légère entre les deux positions de l’os déplacé pour qu’on n’en fasse pas deux catégories à part.

Le déplacement direct en avant n’est pas démontré. Les observations citées peuvent être rapportées à la luxation sous-astragalienne directe en avant; de plus, beau coup d'exemples de luxations totales de l’astragale en avant et en dehors peuvent être considérés comme des luxations sous-astragaliennes obliques en avant et en dehors ; ilsuffit, pour s’en convaincre, de regarder la planche que Malgaigne donne comme type de la luxation totale en dehors *.

Quant à l’énucléation en avant eten dehors sur le dos du pied, voici ce qu’en dit Malgaigne : « Dans le cas de Dupuytren, l’astragale reposait entièrement sur le dos du pied, presque autant en avant du tibia que du péroné; il en était de mêie dans celui de Desault, où on le sentait au-dessus du cuboïde et du dernier cunéiforme. Dans les autres cas, il était jeté plus en dehors, au-devant de la malléole externe, et Guthrie dit même que la tête astragalienne reposait sur la surface externe du cuboïde. »

* Traité de chirurgie, Duplay et Recius, p.258, t, IT,

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