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Les symptômes de ce genre de luxation sont les mêmes que ceux de la luxation sous-astragalienne dorsale, il y a néanmoins cette différence que la palpation permet de reconnaitre la fofalité de l’astragale mobile sur le dos du pied, au-devant de la mortaise.

b) En arrière : Malgaigne en rapporte T cas.

Delorme 5, Stimson en a ajouté 1, dont 1 de lui-même, 1 de Munro et 1 de Legros Clark. Ces derniers. cas n’ont rien changé à la description donnée par Malgaione. La luxation peut se faire :

Soit directement en arrière,

Soit en arrière et en dehors,

Soit en arrièreet dedans.

Tantôt l’astragale tout entier se luxe en arrière, tantôt sa tête reste fixée dans sa position normale et une fracture de son col permet le déplacement du corps isolément. Dans ce genre de luxations, l’astragale subit en général une rotation légère autour de son axe transversal qui incline sa poulie en avant.

Malgaigne décrit ainsi les symptômes: « Le pied n’a subi aucune déviation, seulement il paraît un peu raccourci en avant, les os de la jambe s'étant portés un peu dans ce sens. Le calcanéum garde sa position naturelle, mais, audessus de lui, on sent une forte saillie osseuse qui se dresse entre le tibia et le tendon d'Achille et repousse celui-ci en arrière, de façon à lui faire décrire un angle saillant sous la peau: c’est l’astragale dont la face supérieure regarde en avant et l’inférieure en arrière. On sent en avant du tibia une dépression qui indique la fuite de l'os, et la jambe est raccourcie. »

c) En dehors: Le cas est très rarement observé, Cepen-

= Ne

dant Jarjavay en rapporte une observation. « Une large plaie s’étendait du milieu du cou-de-pied au bord externe du tendon d'Achille. A travers cette plaie, l’astragale sort tout entier et se présente dans la position suivante: la poulie articulaire regarde en haut et en dehors, sa facette malléolaire interne en haut et en dedans, sa face inférieure en dedans, La tête de l’astragale est dirigée en bas et un peu en dehors. L’os n’est plus retenu que par quelques fibres du ligament calcanéo-astragalient. » Un degré de plus, et l'expulsion de l’astragale par la plaie a lieu comme dans le cas d'Hammersly, rapporté par Malgaigne. « On apporta à hôpital le blessé, avec une plaie de 4 pouces en dehors du cou-de-pied. On apportait en même temps l’astragale, expulsé en totalité et qu’on avait ramassé par terre. »

d) En dedans: Cette luxation est aussi peu fréquente que l’énucléation en dehors. Dans la pièce de Follin, le pied est fortement renversé en dedans, une large plaie s'étend du bord interne du tendon d’Achille jusqu’au niveau du scaphoïde : au milieu de la plaie fait saillie l’astragale, complètement énucléé et retenu seulement par quelques fibres ligamenteuses : sa poulie regarde en haut et en dedans, sa face interne en bas et en dedans, sa face inférieure en dehors, la tête est dirigée en bas et en dedans, et descend jusqu’au niveau du bord interne du pied.

2° LUXATION PAR RENVERSEMENT : Cette luxation se produit lorsque, l’astragale restant dans la mortaise tibiopéroniere, ou en sortantincomplètement, s'incline de telle façon que son corps se place de champ et que sa poulie

! Benj. Anger, Zconogr. chir., p. 831.

regarde soit en dedans, soit en dehors ; l'axe vertical tend à devenir ou devient transversal.

Suivant que la poulie regarde en dedans ou en dehors, on a la luxation interne et la luxation externe.

a) Luxation interne : Le pied est renversé en ‘dehors. La malléole externe est masquée par le calcanéum, qui est venu se placer au-dessous et en dehors d’elle: entre elle et ce dernier os, les doigts peuvent refouler les parties molles et sentir le vide de la partie externe de la mortaise.

En dedans, au contraire, la malléole interne fait une forte saillie au-dessous de laquelle on sent une large surface osseuse soulevant fortement la p'au et facile à reconnaître pour la poulie astragalienne regardant tout à fait en dedans. On peut aisément circonscrire par la palpation le col et la tête astragalienne au-devant de la poulie.

b) Luxation externe: Elle peut présenter deux degrés, suivant que la poulie est encore dans la mortaise ou qu’elle s’en est dégagée.

Dans le premier degré, la poulie s'incline en dehors, le corps de l’astragale restant dans la mortaise, et la poulie est alors en rapport avec la face interne de la malléole externe, la face interne de l’astragale normalement en rapport avec la malléole interne, répond maintenant à la surface articulaire inférieure du tibia et la saillie du bord interne de la poulie astragalienne est reçue dans langle rentrant de l'articulation tibio-péronière inférieure. La tête astragalienne repose sur la face dorsale du scaphoïde et du cuboïde. Cette position a été démontrée par les cas de Chevallez et de Barwell.

Deuxième degré. La poulie est sortie de la mortaise et peut être reconnue au-dessous de la malléole externe. |

PR Dans le premier degré, ‘elle regardait en dehors et en haut ; dans le deuxième, elle regarde directement en dehors. Le pied est dans une adduction forcée, la plante regarde en dedans.

Dans le premier degré, on sent au-dessous de la malléole interne un vide où les doigts pénètrent facilement. La tête de l’astragale est sur la face dorsale du pied ; on sent son col se continuer avec le bord interne de la trochlée devenu supérieur, et ce bord mêne à l'articulation péronéo-tibiale.

Lorsque la poulie est sortie de la mortaise, il est facile de l’explorer et de la reconnaître. D’ailleurs, à ce niveau existe souvent une plaie des téguments permettant de la voir.

Si le renversement était plus complet,on aurait [a luxation dite sens dessus dessous. Malgaigne dit que ce renversement complet a été observé trois fois. La face supérieure de l’astragale regardait en bas, la face interne en dehors. Aucun cas n’a été publié depuis.

9° LUXATION PAR ROTATION DE L’ASTRAGALE AUTOUR DE SON AXE ANTÉRO-PUSTÉRIEUR. — L’astragale se place ainsi perpendiculairement à l’axe du pied.

Le mouvement de rotation exécuté par l’astragale est d’un quart de cercle, de telle sorte que son axe antéropostérieur devient transversal. L’astragale se place perpendiculairement sur le calcanéum et sa tête déborde la mailéole soit en dedans (Foucher), soit en dehors (Verebely).

Souvent on constate en même temps la fracture d’une de ces apophyses, ou le diastasis de l'articulation péronéotibiale inférieure. Laumonier, Foucher, Verebely ont rapporté des cas de ce déplacement.