MOYENS DE TRAITEMENT

Si nous éliminons l’abstention systématique sur laquelle nous nous sommes brièvement expliqué dans le chapitre précédent, nous pensons pouvoir classer les divers moyens thérapeutiques proposés pour le traitement des fractures et°des luxations de la clavicule en trois grands groupes principaux :

Moyens radicaux; Moyens de réduction; Moyens de contention.

ND ce a) MOYENS RADICAUX:

1° Ablation du fragment externe

Schwartz, en 1925, a réalisé pour une luxation susacromiale de la clavicule, la résection du fragment saillant et luxé et proclame avoir constaté trois ans après un résultat fonctionnel et esthétique parfait. Il paraîtrait séduisant à première vue d'intervenir de façon semblable dans la luxation-fracture où nous disposons justement d’un fragment externe non seulement saillant et luxé, mais encore tout sectionné. Mais en regardant les choses de plus près, nous constatons que Schwartz, malgré sa déclaration résolument optimiste, avoue un peu plus loin que chez son opérée, l’abduction était légèrement limitée.

D'ailleurs, en 1909, Morestin avait déjà fait connaître cette méthode qu’il disait avoir employée avec « quelques bons résultats ». Opinion beaucoup plus réservée comme on le voit.

Enfin, cette méthode est trop en opposition avec les buts què nous nous sommes assignés pour que nous nous y arrêtions plus longtemps.

2° Ablation de la clavicule en totalité

Chavannaz et Loubat citent d’après Hubert Niessen deux exemples de cette intervention. Le premier, dû à Von Beust, visait à supprimer des troubles de compression et a été pratiqué « sans grand trouble fonctionnel ultérieur ». Le deuxième, réalisé par Sauerbruch pour luxation totale de los, n'aurait été suivi d’aucun trouble fonc-

tionnel,

Nous rejetterons cette deuxième méthode radicale pour les mêmes raisons que la première, en accord d’ailleurs avec Chavannaz et Loubat eux-mêmes.

b) MOYENS DE RÉDUCTION:

1° Méthode de Couteaud:

Cette méthode, excellente pour la réduction des fractures de la clavicule, n’est pas applicable aux luxations. En effet, le moignon de l’épaule ayant perdu sa connexion avec le fragment externe est sans action sur celui-ci.

On comprend d’autre part que dans le cas de luxationfracture, ce procédé sera sans action non seulement sur la luxation mais encore sur la fracture. Il ne pourra à la rigueur qu'être employé comme complément d’une intervention quelconque ayant réalisé la coaptation acromioclaviculaire, ce qui nous ramènerait au problème de la fracture pure.

2° Réduction manuelle

Elle est facile pour le fragment interne, mais très diffi- cile à réaliser pour le fragment externe, libre de toute attache. Elle devra toujours être essayée et adoptée chaque fois qu’elle donnera une réduction correcte.

3° Appareils orthopédiques

Ils sont inefficaces et pénibles pour les blessés. Nous les retrouverons à propos de la contention.

4° Réduction sanglante

C’est celle qui a été nn dans les deux cas que nous rapportons. Elle a le grand avantage de donner des résultats aussi bons que possible,

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c) MOYENS DE CONTENTION :

Ce sont les plus nombreux et en même temps ceux qui soulèvent le plus de discussions. Nous les distinguerons d’une part en moyens orthopédiques et d’autre part en

moyens chirurgicaux s’adressant soit à la luxation, soit à la fracture.

I) MoYENSs ORTHOPÉDIQUES:

1° Immobilisation simple Cette méthode, préconisée par quelques auteurs, en particulier Bérard (Lyon), et qui conseille l’immobilisation ne saurait nous satisfaire, car, même en supposant que la luxation soit réduite, la réfection des moyens d’union

scapulo-claviculaires et surtout des ligaments coraco-claviculaires ne saurait se réaliser spontanément.

2° Position de Couteaud Ce que nous avons dit de la réduction reste valable pour la contention. |

3° Les appareils

Tous visent à la projection en arrière du moignon de l’épaule. IL en existe des modèles très variés.

a) Pour les fractures, depuis les premiers en date imaginés par Desault, Sayre, Velpeau, l’imagination et l’ingéniosité de nombreux auteurs (Neumann, Lucas, Kaufmann, Morel-Lavallée, Hutchinson, Cousins, Skirving, Forgue, Hinard) en ont multiplié les modèles. Certains sont en tissu (Le Dentu), d’autres en diachylon (Sayre). Citons aussi les anneaux de Hidden.

2 35 — b) Pour les luxations ,Leriche préconise un simple appareil plâtré en abduction. Heitz-Boyer, au contraire, a imaginé un appareil très complexe et présente un malade sur

lequel il considère, ainsi que son maître, J. L. Faure, avoir obtenu un bon résultat; Tuffier, en examinant ce malade

trouve qu’il existe encore du côté traité une véritable sub-

Nous rejetterons en bloc tous ces appareils pour la ques-

tion qui nous occupe, car une fois encore, en admettant

qu’ils maintiennent efficacement la réduction, nous ne pouvons rien espérer du simple rapprochement des surfaces articulaires.

Au surplus, ils ne laissent pas de présenter de notables inconvénients. Caraven, en effet, les tient pour responsa-

bles d’escarres, de paralysies et de raideurs de l’épaule et

du coude.

4° La traction continue

Cette méthode, appliquée à la clavicule par Filippi (1934), s’adresse aux fractures. Un fil transfixiant le fragment distal est relié par un lien élastique à un étrier externe fixé sur un appareil plâtré thoracique. Cette méthode ne s’est pas vulgarisée et ne saurait être de quelque utilité pour les luxations-fractures car elle négligerait la luxation.

Aïnsi donc, ayant envisagé les divers procédés orthopédiques, nous n’en avons trouvé aucun qui puisse s’appliquer au traitement des luxations-fractures. Cela tient au fait que si à la rigueur ces moyens peuvent amener une consolidation correcte de la fracture, ils sont impuissants à rétablir les moyens d'union de l'articulation.

II) MoYENs CHIRURGICAUX S’ADRESSANT A LA LUXATION:

Ces moyens comprennent des techniques qui visent toutes à maintenir la coaptation acromio-claviculaire. Les unes obtiennent ce résultat par l’ankylose de l'articulation qu'elles recherchent d’une façon plus ou moins avancée.

Les autres s’astreignent au contraire à respecter la mobilité acromio-claviculaire.

1° Opérations ankylosantes

Ce sont des synthèses acromio-claviculaires, transarticulaires, qui utilisent divers matériels de suture, selon la nature desquels nous pourrons distinguer : suture osseuse par agraffe, suture au fil métallique (Cooper), suture à la soie (Tuffier), suture aux crins, suture à l’aide d’un lambeau du fascia lata. Toutes ces méthodes aboutissent à une ankylose osseuse au prix de laquelle est obtenue une solide coaptation acromio-claviculaire. Nous ferons une place à part à la méthode de Moffat (New-York 1925) qui recher- 4 che et obtient par le curettage des surfaces articulaires une ankylose non plus osseuse maïs fibreuse qui n’entraînerait pas de limitation des mouvements. Les six cas opéré … auraient donné d’excellents résultats. (Cette méthode qui k ne semble pas avoir été expérimentée en Europe, nous paraît, telle qu’elle est présentée par son auteur, mériter une considération qu’il serait sans doute bon de soumettre à l’épreuve de quelques essais opératoires,

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2° Opérations non ankylosantes

Ces interventions ont ceci de commun qu’elles sont toutes extra-articulaires, condition sine qua non d’un résultat fonctionnel parfait. Parmi ces procédés, les uns réalisent la réunion acromio-claviculaire au voisinage de l’articulation; les autres prennent point d'appui sous la coracoïde et sur le corps de la clavicule.

«+ Nous allons envisager successivement ces diverses inter- ventions. Et tout d’abord les : |

a) Rapprochements acromio-claviculaires extra-articulaires au voisinage de l'articulation.

— La réfection simple de la capsule avec suture du ligament acromio-claviculaire a été tentée par divers auteurs. Baradouline (Moscou 1911), en particulier, l’a réalisée une fois avec une résultat assez peu encourageant. Cette intervention, se fiant à la seule solidité de précaires trousseaux fibreux acromio-claviculaires reconstitués est vouée à l'échec.

— La synthèse par bandelette fibreuse réalisée par Fürst (Prague 1933) utilise une bandelette prélevée sur le fascia lata et passée dans des orifices préalablement forés dans l'os, pour finalement, une fois nouée, réaliser une coapiation correcte des surfaces articulaires. Les résultats de ce procédé seraient bons et rapides.

— La synthèse au fil métallique utilise dans une technique analogue à la précédente des fils métalliques. Elle a été employée par Felsenreich (Vienne 1835) et donnerait des résultats anatomiques et fonctionnels excellents.

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Nous croyons donc que les trois méthodes ci-dessus, bien. que n'étant pas absolument physiologiques, donnent de bons résultats et pourront éventuellement être employées pour traiter une luxation de l’extrémité externe de la clavicule.

— Le brochage extra-articulaire (J. P. Grinda, novembre 1945) se recommande par sa simplicité et même, selon son auteur, par linutilité de l’anesthésie. Après réduction manuelle, conduite au perforateur électrique, la broche pénètre au niveau de l’angle postero-externe de l’acromion et traverse celui-ci, puis la clavicule à distance de l’articulation. La récupération fonctionnelle est immédiate. La broche est enlevée au bout de deux mois, délai au bout duquel serait réalisée la cicatrisation des ligaments coracoclaviculaires rompus.

Cetie méthode présente comme avantages d’être simple, de ne laisser aucune cicatrice et de ne pas léser le cartilage articulaire. Cependant il semble que la cicatrisation des ligaments coraco-claviculaires, bien que possible, est tout de même assez aléatoire. La réduction, aussi parfaite soitelle, n’entraînant pas obligatoirement à notre avis la mise au contact des lambeaux coracoïdiens et claviculaires de ces ligaments. Aussi demandons-nous un certain recul et la publication de nouveaux résultats pour juger définitivement cetie méthode qui pourra peut-être, à l’usage, ne se révéler efficace que dans l’immobilisation et la contention des luxations incomplètes.