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b) Rapprochement acromio-claviculaire par réfection des ligaments coraco-claviculaires:

Il s’agit de reconstituer ou de remplacer les puissants ligaments coraco-claviculaires qui sont les véritables moyens d'union de l'articulation. Nous nous trouvons en présence de trois opérations voisines mais bien différentes: la suture directe des ligaments coraco-claviculaires, la ligamentopexie de Cadenat et la syndesmopexie coraco-claviculaire de Pierre Delbet.

Suture directe, transcutanée des ligaments coraco-claviculaires

Cette opération a été décrite en 1886 par Baum (cité par Cadenat) qui prétend suturer les lambeaux des ligaments coraco-claviculaires rompus au jugé, à travers la peau, sans

aucune incision. Poirier trouvait ce procédé « délicat, sinon impossible ». |

Berliner (thèse Breslau, 1910, cité par Cadenat), l’étudie sur le cadavre et-le trouve irréalisable. De son côté, Cade-

nat affirme qu’il est anatomiquement impossible à réaliser. Enfin, en admettant qu’il soit possible, ce procédé se révèle insuffisant. Séjournet, qui en 1945 a réalisé à découvert la suture bout à bout à la soie des deux ligaments coracoclaviculaires, dut compléter cette restauration par une ° , Ne À suture au fil d'argent de l’extrémité externe de la clavicule à l’acromion.

ES Cette tentative ancienne n’a donc qu’un intérêt historique.

— Ligamentopexie de Cadenat. — Cette intervention fut décrite en 1913 par son auteur; il s’agit d’une « autoplastie ligamenteuse » réalisée à l’aide de la plus posté-. rieure des deux bandelettes qui forment la voûte fibreuse acromio-coracoïdienne. Cette bandelette doit être soigneusement disséquée; puis son extrémité externe désinsérée est fixée au ligament conoïde et à la clavicule. Cette intervention, qui s’accompagne d’ailleurs en principe d’une réfection de la capsule acromio-claviculaire, donne des résultats anatomiques et fonctionnels parfaits. Elle présente en outre l’avantage de donner un rapprochement solide et de ne pas faire intervenir de corps étranger susceptible d’être mal toléré ou de se rompre. Aranjo lui doit un résultat excellent. Elle n’est cependant pas à l’abri de sérieuses critiques. C’est une opération longue, difficile. Marconi, qui l’a étudiée sur le cadavre en 1924 la trouve « un peu complexe et d'exécution délicate ». Maïs surtout elle peut être tout simplement impossible, puisque, nous dit Gabrielle, « l’opération de Cadenat est souvent irréalisable du fait du développement parfois insuffisant du ligament coraco-claviculaire utilisé ».

— Syndesmopexie coraco-claviculaire de Pierre Delbet. — Cette technique, exécutée pour la première fois en 1908, vise à obtenir le rapprochement coraco-claviculaire par un matériel artificiel enserrant dans une même branche le corps de la clavicule et la portion horizontale de l’apophyse coracoïde. Aux fils d'argent primitivement employés s’est substitué l’usage de la soie plate qui est maintenant employée par la majorité des auteurs. Signalons toutefois le cas de Descomps qui est resté fidèle au fil métallique,

et la singulière idée de l'Italien Benedetti-Valentini qui, d’après Francesco (de Milan), solidarise clavicule et apophyse coracoïde à l’aide d’un lien de caoutchouc de 3 mm. de diamètre passé en 8 et mis en tension modérée.

La syndesmopexie présente de très grands avantages qui

lont fait adopter par de nombreux opérateurs. En effet, elle respecte la mobilité acromio-claviculaire tout en assurant une bonne coaptation des surfaces articulaires grâce au lien qui remplace les ligaments coraco-claviculaires rompus. Les résultats anatomiques et fonctionnels sont, dans la grande majorité des cas, parfaits. Caraven, en particulier, à revu un de ses opérés après douze ans chez qui les résultats étaient demeurés excellents; le trousseau de sept fils de soie plate qu’il avait employé étant toujours très bien toléré et ne paraissant pas s’être rompu. C’est pourquoi cette méthode jouit actuellement d’une juste faveur dans le traitement des luxations acromio-claviculaires. Rost lui donne la préférence et Caraven puis Tavernier, chacun de leur côté, la proclament « le seul traitement logique ».

Mais l’opération de P. Delbet, traitement de choix de la luxation acromio-claviculaire, ne pourrait-elle pas être utilisée efficacement pour une fracture de la clavicule? À cette question, Cadenat lui-même a répondu par avance puisqu'il écrivait dès 1913 que ce traitement est a fortiori applicable aux fractures de l’extrémité externe de la clavicule.. puisque dans les fractures très externes de cet os, les ligaments coraco-claviculaires sont souvent déchirés. Dès lors une remarque s’impose immédiatement: nous sommes ici en présence d’une méthode capable de traiter à la fois la-luxation et la fracture, pourvu que celle-ci,

étant suffisamment externe, le fait de fracture passe en dehors du ligament conoïde. Cette éventualité se retrouve précisément dans le cas de notre observation E, dans laquelle les lésions ont été traitées par le seul procédé de Delbet dont la simplicité alliée à sa double efficacité lui confèrent ici une élégance toute spéciale.

La syndesmopexie de Delbet a été également employée dans le cas de notre observation Il, mais complétée par une ostéosynthèse nécessitée par la situation du trait de fracture en dedans du ligament conoïde,

IT) Moyens chirurgicaux s'adressant à la fracture.

Ces moyens, outre l’excellente intervention de Delbet, utilisable dans certains cas déjà envisagés, comprennent les divers procédés d’ostéosynthèse soit corticale soit axiale.

1° Ostéosynthèse corticale. — Les divers procédés d’osiéosynthèse externe (plaque, cerclage, suture) sont parfaitement applicables à une fracture de la clavicule même compliquée de luxation. C’est ce qui a été réalisé dans le cas de notre observation IT, grâce à une prothèse temporaire d'Ombrédanne. Ces diverses méthodes, bien classiques, présentent l’inconvénient de nécessiter une incision considérable et d’introduire un matériel métallique pouvant être mal toléré ou provoquer une infection locale.

2° Ostéosynthèse axiale. — Nous envisagerons ici l’application à la clavicule d’une méthode générale de traitement. des fractures des os longs: l’enclouage médullaire, connue sous le nom de méthode de Kunstcher. Cette méthode,

exposée par son auteur au Congrès de Chirurgie de Vienne

en 1940, a été étudiée en France par les auteurs bordelais

et en particulier Rocher, qui l’a employée le premier en 1942 en la modifiant.

L’enclouage médullaire de la clavicule peut être réalisé aujourd’hui selon trois techniques un peu différentes:

a) Technique de Rocher (mars 1943). — Elle utilise un « clou », longue tige métallique de 1 mm. 8 de diamètre en acier inoxydable poli et présentant certaines qualités de flexibilité et de malléabilité qui lui permettent de s’accomoder aux courbures de l’os et de se prêter à un cintrage extemporané, même après mise en place. Ce clou présente une tête et une pointe camarde destinée à n’attaquer que tangentiellement la corticale qu’elle est appelée à rencontrer en face de l’avant-trou. En effet, c’est une méthode d’enchevillement médullaire par pénétration oblique qui se réalise de la manière suivante: sur l’extrémité interne de la clavicule, après découverte de cet os, on réalise un avant-trou oblique d’avant en arrière et de dedans en dehors par lequel on enfoncera le clou.

Cette intervention est délicate et nécessite un contrôle radioscopique constant qui est malaisé en position de profil.

b) Technique de Charvet (1944). — Elle utilise une broche de Kirchner et réalise un brochage amovible en quatre temps : réduction sanglante par incision minima; ‘introduction de la broche à travers les téguments le plus loin possible du siège de la fracture au point où l’os est le plus superficiel; à l’aide d’un perforateur à main, cheminement intra-médullaire progressif de cette broche qui passe d’un fragment à l’autre, sous le contrôle de la vue, la fracture étant convenablement réduite; immobilisation

très courte.

Cette méthode donnerait d'excellents résultats.

c) Technique de Godard (novembre 1943). — Elle est entièrement transcutanée. Il convient d’enfiler la broche dans le fragment externe, de la faire ressortir au dehors à travers l’acromion et de la repousser alors dans la cavité médullaire du fragment interne. Si la réduction manuelle de la fracture ne peut se faire, l'ouverture du foyer de fracture est nécessaire.

Cette méthode, particulièrement simple et esthétique, ne nécessite qu’une anesthésie locale et détermine en outre la coaptation acromio-claviculaire.

La broche ou le clou peuvent être laissés à demeure

(enchevillement à broche perdue, Goumain), ou enlevés au bout d’un certain temps (brochage temporaire). Ces diverses méthodes d’enclouage médullaire ont le grand avantage de donner un résultat anatomique excellent, d'éviter ou de réduire au minimum les cicatrices et de permettre une mobilisation quasi immédiate. De plus, enfoncés jusqu’au niveau de la surface acromio-claviculaire, le clou ou la broche viendront du même coup réaliser la coaptation des surfaces articulaires, mais l’ankylose s’installèra, malheureusement.

Le point sombre du tableau est que l'introduction de pièces métalliques de cette importance dans une cavité médullaire n’est pas absolument sans danger. Elles peuvent être à l’origine de complications infectieuses graves comme chez ce malade cité par Meillère qui, huit ans après un enchevillement du fémur droit présentait une ostéo-arthrite coxo-fémorale fistulisée avec luxation sus-condylienne, réalisant ainsi un tableau d’une extrême gravité.

Pour Rocher, le danger ne serait pas à retenir à notre époque pour des opérateurs armés de pénicilline.