RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE

Nous ne saurions entreprendre l'étude des luxationsfractures de l’extrémité externe de la clavicule, sans envisager brièvement quelques notions touchant l’anatomie et la physiologie de cet os et de son articülation avec l’acromion. Ces notions nous seront en effet indispensables pour bien comprendre le mécanisme des lésions d’une part et pour apprécier correctement la valeur et les indications des divers modes de traïtement d’autre part.

Du point de vue anatomique, remarquons tout d’abord que la clavicule étant un os long, les fractures de cet os seront justiciables des procédés de synthèse qui utilisent l'existence d’un canal médullaire. Celui-ci n’est d’ailleurs bien individualisé que dans la portion moyenne de l'os. Notons ensuite que la clavicule n’est pas rectiligne, mais présente une forme contournée en S italique allongé; cette particularité dans l’enclouage médullaire nous incitera à employer un matériel assez malléable pour pouvoir épouser la courbure de l’os. Par contre, elle pourra nous faciliter l’embrochage oblique si nous savons choisir judicieusement le point d'introduction de la broche.

Bien que très superficielle et placée directement sous la peau, ce qui facilite l’exploration et la réduction manuelle

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des lésions, la clavicule est en rapport avec des éléments relativement profonds, ceux du paquet vasculo-nerveux axillaire qu’un fragment fracturaire pourra éventuellement léser ou menacer. :

L’articulation acromio-elaviculaire présente à considérér deux surfaces articulaires à peu près planes, séparées par un fibro-cartilage. Leur coaptation est réalisée pour une part avec une capsule articulaire assez serrée qui présente sur la face supérieure un épaississement isolé sous le nom de ligament acromio-claviculaire; en réalité, ce petit appareil fibreux serait à lui seul insuffisant et les véritables moyens d'union de l’articulation sont les ligaments coracoclaviculaires (trapézoïde, conoïde et accessoirement ligament coraco-claviculaire interne).

Du point de vue physiologique, contrairement à l’opinion de certains auteurs (Von Beust, Sauerbruch}), qui paraissent dénier toute utilité à la clavicule, nous devons nous convaincre de l’importance physiologique de cet os. Apanage de la station debout (primates, plantigrades, oiseaux), elle a pour mission de maintenir l’omoplate et par conséquent tout le membre supérieur en bonne position. En effet, les deux clavicules, arc-boutées sur le manubrium sternal, règlent l’écartement des deux épaules d’une part; d’autre part, chacune d’elles forme avec le scapulum une potence suspendue au rachis par le trapèze et à laquelle est suspendu le membre supérieur. Si pour une raison quelconque (absence congénitale, fracture), la clavicule ne remplit pas son rôle, on assiste à une chute du moignon de l’épaule en bas, en avant et en dedans qui s’accompagne toujours d’impotence fonctionnelle du membre qui a perdu son point d’attache,

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Enfin, il est une notion que nous devons mettre en exergue car elle est trop souvent méconnue ou négligée, à savoir l'importance des mouvements dont l'articulation acromio-claviculaire est le siège. En effet, non seulement ces mouvements existent, mais encore ils présentent une amplitude assez marquée. Ombredanne et Mathieu affirment nettement que l'articulation « a une mobilité assez considérable » et précisent les circonstances dans lesquelles se manifeste cette mobilité à savoir l’élévation, l’abaiïssement, la projection en avant et en arrière, le refoulement de l’épaule vers le tronc.

C’est dire que la mobilité acromio-claviculaire intervient dans presque tous les mouvements coordonnés du membre - supérieur. Si certaines suppléances peuvent s’établir, elles seront toujours insuffisantes, en particulier dans l’élévation du bras à la verticale qui exige comme l’on sait un mouvement de bascule de l’omoplate.

Ces faits devront être présents à notre esprit au moment du traitement et nous inciteront logiquement à préférer, toutes choses égales, d’ailleurs, les méthodes qui respectent cette mobilité acromio-claviculaire à celles qui la sacrifient.

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ETIOLOGIE ET MECANISME

La luxation-fracture de l’extrémité externe de la clavicule est une lésion excessivement rare. Nous la trouvons mentionnée seulement dans le Traité de Chirurgie de Duplay et Reclus, édité en 1890 où Ricard, à propos des lésions associées aux fractures de la clavicule, s'exprime ainsi: « … On a signalé aussi quelques cas de luxation de l’extrémité sternale et plus rarement acromiale de la clavicule. » Après cette date, les traités classiques ont passé sous silence cette lésion et nous n’avons pu en retrouver dans la littérature médicale que l’exemple dû à Charry, cité au début de ce travail.

Ce serait donc la lésion de la clavicule la moins fréquente, beaucoup plus rare en particulier que la luxation double qui a donné lieu à de nombreuses publications.

Nos observations nous apprennent que la lésion étudiée s’est rencontrée chez deux hommes jeunes, âgés respectivement de 24 et 19 ans, ce qui cadre bien avec la notion étiologique selon laquelle les lésions traumatiques de la clavicule en général, atteignent plus volontiers les adultes jeunes du sexe masculin.

Dans les deux cas, il s’est agi d’un traumatisme indirect: chute sur le moignon de l’épaule et compression transver-

sale de la ceinture scapulaire entre deux véhicules, causée déterminante exclusive des luxations pures et la plus. fréquente pour les fractures isolées.

Le traumatisme indirect nous paraît donc seul capable de réaliser une luxation-fracture. |

En ce qui concerne le mécanisme, la première question qui se pose est celle de la chronologie des lésions, si l’on admet comme cela est logique que luxation et fracture, bien que survenant dans un laps de temps très court, se produisent l’une après l’autre.

L'hypothèse de la fracture précédant la luxation nous paraît insoutenable. En effet, une fois l’os fracturé, les les forces exercées sur le moignon de l’épaule, c’est-à-dire sur l’omoplate ne peuvent produire aucun désordre au niveau de l'articulation acromio-claviculaire puisque l’arcboutant claviculaire n’est plus à même d’exercer de contrepression. La violence du traumatisme ne peut plus qu’entraîner un chevauchement plus ou moins accentué.

Nous croyons avoir ainsi démontré l’impossibilité de la précession de la fracture et pensons être autorisé à poser en principe que la luxation précède la fracture. Etudiant maintenant le mécanisme proprement dit de la luxation-fracture, nous pouvons envisager en nous basant sur les conceptions généralement admises au sujet des luxations et des fractures isolées, deux explications différentes:

Dans une première interprétation on peut considérer l'appareil cloïdo-acromial prenant un solide point d’appui sur le manubrium sternal et subissant au niveau de son extrémité externe une forte pression. Cette pression s’exerce soit directement sur l’acromion soit sur la glène par l’intermédiaire de la tête humérale, soit sur les deux en même

temps. De toute façon, c’est tout le scapulum qui, en bloc,

subit une translation vers en dedans. Ce déplacement de l’omoplate entraîne : |

1° Une disjonction des surfaces articulaires de l’articulation acromio:claviculaire avec rupture de la capsule et du ligament acromio-claviculaire ; cette lésion est facilitée par l’obliquité de l’interligne articulaire.

2° Une rupture des ligaments coraco-claviculaires, le trapézoïde cédant le premier.

Ainsi est réalisée une luxation acromio-claviculaire com-

plète.

: À ce moment la force du traumatisme n'étant pas épuisée peut s'exercer directement sur l’extrémité claviculaire qui n’est plus protégée par l’acromion lequel, si cette expression nous e$t permise, lui servait de pare-choc. La clavicule est pressée entre le sternum et l’agent vulnérant : __ il se produit alors une fracture par exagération des courbures.

La deuxième interprétation fait intervenir un traumatisme dirigé plus ou moins obliquement de haut en bas et entraînant en définitive un abaissement très important du moignon de l’épaule et, par conséquent, des deux éléments correspondants de la ceinture scapulaire. Or, l’un des deux éléments, la clavicule, vôit sa course bientôt limitée par la présence de la première côte. Si l’omoplate continue sa descente, la clavicule qui ne peut la suivre, rompra ses moyens d’attache avec cet os. Nous aurons encore une luxation acromio-claviculaire complète ; cette fois encore l’extrémité claviculaire, privée de la protection de l’acromion se trouve exposée à l’action du traumatisme. Appuyée par sa partie moyenne à la première côte et par ailleurs solidement fixée

à son extrémité interne, la clavicule est soumise à une déformation par inflexion. Si la force vulnérante est suffisante et si la première côte et les moyens d’attache de l’articulation sterno-claviculaire résistent, il se produit une fracture par flexion.

Tels sont, brièvement exposés les deux mécanismes grâce auxquels peuvent se produire selon les cas, les luxationsfractures de l'extrémité externe de la clavicule. Signalons que dans l’un comme dans l’autre intefviennent à titre de facteur adjuvant les contractions musculaires des puissants muscles de la région dont l’importance dans les lésions traumatiques de la clavicule n’est plus à démontrer.