CHAPITRE IL

Comme Paulet, nous admettrons la division des luxations du gros orteil en deux grandes catégories, suivant qu'elles: seront ou non accompagnées de délabrements dans les parlies environnantes. Si tout le traumatisme porte uniquement sur l'articulation et si la lésion reste sous-cutanée et se borne à la dislocation de l’article: la luxation sera dite simple. “

Elle est dite compliquée, quand au déplacement articulaire sont associées des lésions des os ou des parties molles. On appelle luxation ouverte celle qui s'accompagne d’une solution de continuité des téguments et de la capsule articulaire.

Nous signalerons, pour mémoire, la classification de Malgaigne, en luxations en haut et en arrière, en haut eten dedans, en haut et en dehors ; elle ne paraît pas assez justifiée par les dévialions variées que peut subir l'extrémité luxée de la phalange, par rapport à son métatarsien. D'’ailleurs, la diversité de ces déplacements n’a qu'une faible importance au point de vue du mécanisme et du traitement. En réalité, la luration se fait pour ainsi dire toujours en haut, c’est-à-dire que l'extrémité postérieure de la phalange se met en rapport avec la face dorsale du métatarsien. Nous ne connaissons, en effet, que deux cas de luxations en bas, cités par Billroth, chez des femmes de 22 et 25 ans, les seules luxations du gros orteil observées d’ailleurs chez des femmes. à

4 ne 1 — Luxations simples

Ce sont les moins fréquentes. Le plus souvent, il y a une

e complication : soit une plaie des téguments, soit une frac-

ture de la phalange ou du métatarsien. Cela tient à la vio-

lence du traumatisme nécessaire pour produire ces luxations, el cela se conçoit d'autant plus facilement que sur le

cadavre il est presque impossible de la produire, sans faire au préalable une incision de la face plantaire.

Fe ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Pour se rendre un compte exact des lésions occasionnées par la luxation du gros orteil, des expériences ont été produites sur le cadavre. Nous devons faire, tout d'abord, remarquer qu'il est extrêmement difficile de produire expérimentalement cette luxation. Sans incision des téguments, l'on peut dire qu'il est presque impossible d'y parvenir ; de plus, en produisant ce traumatisme, il faut se servir d’un corps très lourd et déployer une force considérable dans la percussion. Il est également nécessaire de mettre le gros orteil en extension forcée et en abduction ; à cette condition seulement, on évite la fracture phalangienne ou métatarsienne.

Depuis longtemps, des chirurgiens se sont livrés à ces

- recherches, et Brunache, le premier, ne parvint à produire Ja luxation qu'après avoir divisé les téguments et la gaîne du fléchisseur. Nous devons surtout à Paulet une description très documentée et scrupuleusement vérifiée des résultats obtenus par ses nombreuses expériences à ce sujet.

Enfin, dans ces derniers temps, la thèse de M. WMadon,

LE jo

écrite sous l'inspiration de M. le professeur Forgue, dans laquelle nous trouvons une étude très complète de l'anatomie pathologique, mérite aussi d’être signalée : les détails que donne cet auteur sont si démonstratifs et les expériences qui ont été faites sont tellement concluantes, que nous avons eru inutile de les vérifier sur le cadavre.

En somme, on peut produire, expérimentalement, une luxation du gros orteil de deux façons :

1° Par choc direct sur l'extrémité de l’orteil, celui-ci étant dans l’extension ;

2° Par extension forcée et abduction.

L'extension peut aussi s'effectuer par pression de haut'en bas sur le métatarsien, l’orteil étant préalablement fixé. Ce dernier procédé est le plus communément employé parce qu'il répond mieux à ce qui se passe sur le vivant.

Nous diviserons les Juxations expérimentales en deux grandes classes : Incomplètes ou complètes.

1° Les lurations incomplètes, que l’on peut désigner sous le nom de subluxations, sont facilement produites par extension mesurée du gros orteil ou par choc modéré. Voici d’ailleurs commenton y parvient : après avoir incisé les téguments, si on exagère le mouvement d'extension avec abduetion, on voit que le premier obstacle, c’est-à-dire les faisceaux de l’aponévrose plantaire, cède le premier. La gaine du fléchisseur se déchire à son tour, et le tendon, devenu libre, vient se placer dans l’espace interosseux. À ce moment, les muscles sésamoïdiens, tendus au maximum, forment une boutonnière, qui se laissera rompre pour livrer passage à la tête du métatarsien. Si l’on considère alors les rapports des surfaces articulaires entre elles, on constate que la capsule de la phalange repose sur la face supérieure de la tête métatarsienne, que les cartilages diarthrodiaux se touchent encore dans une très petite étendue, et enfin que les deux os sésa-

moïdes sont en contact avec la portion antérosupérieure du

cartilage métatarsien. Nous avons ainsi tous les caractères de la luxation incomplète, qui se maintiendra par la traction des muscles sésamoïdiens, tirant sur la phalange et l'empêchant de reprendre sa place. Elle nous présentera donc, en résumé, une déformation de l’organe-en Z à angles obtus, sans que les deux surfaces articulaires s’abandonnent et une

laxité anormale des ligaments et tissus périarticulaires.

2° Avant d'étudier les luxations complètes, bien plus importantes que les précédentes, il est intéressant de relater brièvement trois points d'anatomie sur lesquels Madon, dans

sa thèse, a pu se faire une opinion confirmée par ses expé-

riences et contraire à celles émises jusqu'à lui. Nous ne ferons que citer ses conclusions : 1° Les ligaments latéraux se déchirent dans un ordre variant suivant la direction et la violence du traumatisme et non pas suivant le degré de résistance de chacun d’eux. 2° Il rapporte deux cas où la sangle sésamoïdienne avait conservé ses attaches métatarsiennes et abandonné la phalange, contrairement à ce que nous dit Paulet, lorsqu'il prétend n'avoir jamais rencontré ce fait dans ses expériences. En troisième lieu, il prétend n'avoir jamais observé l’irréductibilité de la luxation produite par la boutonnière des muscles, court fléchisseur, adducteur et abducteur, qui, sur le cadavre, ont perdu toute leur rétractibilité pour étrangler la tête métatarsienne.

Revenons maintenant aux luxations complètes. Comment peut-on l'oblenir, lorsqu'on a déjà produit une luxation incomplète ?

Il nous suffira d'exagérer le mouvement d'extension, ou, pour mieux dire, de pousser la phalange en arrière pour amener le cartilage phalangien sur le dos du métatarsien et achever le déplacement,

Nous aurons une déformation un peu plus accentuée-que dans Ja luxation incomplète, la tête du métatarsien pénètrera un peu plus avant dans la boutonnière, et les os sésamoïdes, ayant remonté un peu plus haut, seront maintenant en contact avec l'extrémité de la face supérieure du métatarsien. En opérant de cette façon, ces luxations sont très facilement obtenues et seront encore plus facilement réduites. Car la sangle sésamoiïdienne, véritable appendice articulaire de la

phalange, n'ayant pas perdu contact avec le cartilage méta-

tarsien, précèdera cette phalange dans la réduction. Il suffira, en somme, de faire suivre en sens inverse à la phalange le chemin qu'elle à déjà parcouru, tout en la maintenant cependant au contact de cet os.

Mais toujours les luxations ne se produisent pas de cette façon, et il arrive fort souvent que cette rétrogradation de la phalange ne peut s'effectuer; on aura affaire alors à une luxation irréductible. Ceci nous amène à parler des différentes causes pouvant occasionner ce genre bien plus grave de luxations.

On à diversement incriminé : les manœuvres maladroites de réduction par traction directe, la boutonnière du long fléchisseur qui, se déviant en dehors, serrerait la tête du métatarsien entre lui et le ligament latéral interne (Brunache), l'interposition du ligament glénoïdien (Michel) et enfin les os sésamoïdes (Farabeuf et Paulet). De toutes ces causes, la

principale et Ia moins contestée est, à coup sùr, l’interposi-

lion des os sésamoïdes entre la face supérieure du métatarsien et la phalange.

Farabeuf donne un mécanisme vrai peut-être pour le pouce, mais non applicable au gros orteil. En effet, nous avons ici le renversement et l'interposiltion d'emblée et non par suite de manœuvres maladroites ou de gymnastique ingénieuse comparable à celle du pouce selon ce chirurgien.

On peut l'expliquer en faisant remarquer que la surface articulaire du métatarsien est très étendue vers le haut, qu'elle empiète même sur le dos de l'os et que par conséquent dans la luxation complète, bien souvent, ces osselets seront restés sur la nuque de l'os ; or cette nuque est cartilagineuse, glissante et fait partie de la surface articulaire de cet os. Dès lors, si l’on affirme que surle cadavre ce qui subsiste du court fléchisseur est impuissant à retenir l'appareil gléno-sésamoïdien sur cette surface lisse, il est mème fort douteux que sur le vivant cette fameuse rétractilité musculaire, bien émoussée par le traumatisme, puisse fixer etsurtout faire rebrousser chemin aux osselets, quand on rabat la phalange que l’on veut réduire.

Ainsi donc, ce ne serait pas les manœuvres maladroites de réduction antérieures qui entraîneraient cette interposition, mais bien la violence de la force vulnérante, qui déchire d’un

seul trait l'appareil ligamenteux et donne libre jeu au ligament glénoïdien poursuivre, après avoir basculé, la phalange dans sa rapide et brusque ascension sur la face supérieure du métatarsien . Dans les expériences non suivies de tentatives de réduction, on l’a toujours trouvé la face cartilagineuse en l’air; ce qui est une preuve anatomique de la spontanéité de cette interposition sur le cadavre.

Quant à l'interposition du ligament glénoïdien lui-même et à la boutonnière, citées comme causes d'irréductibilité, Paulet a fort bien démontré qu'en sectionnant ce ligament et en agrandissant la boutonnière, on n’arrivait jamais à réduire par traction directe, tandis que l’extraction des os sésamoïdes suffisait à amener cette réduction.