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songé à faire glisser les petits os avant toute autre chose.

Son insistance, d’ailleurs, dans ses manœuvres amena une escharre de la région plantaire sans. aucune réduction du déplacement articulaire.

4° Réduction par arthrotomie. — Enfin, après avoir vainement essayé des manœuvres de force, on à eu recours à l'instrument tranchant, et l’on a cherché à sectionner les tissus que l’on supposait être les agents d’irréductibilité.

Avec Brunache et Hargrave, nous voyons apparaitre les premiers essais d'opération dans deux cas de luxation simple où ils firent la section sous-cutanée de lextenseur propre et du tendon interne du court extenseur des orteils,

ainsi que des tissus fibreux de la face interne de l’articula-

tion. Trois mois après, Hargrave fut obligé de reséquer les deux surfaces articulaires : opération du reste qui donna des résultats excellents quoique un peu tardifs, puisque son malade conserva l’usage de son orteil, mais au bout de 5 mois de douleur et de traitement.

Nous venons de faire entrevoir le procédé d'Hargrave que l’on emploiera avec succès et qui consiste à réséquer une ou quelquefois les deux extrémités articulaires. Ces résections, comme nous allons le démontrer plus loin, n'offrent plus le

danger d'autrefois et sont loin de mériter les critiques.

dont les accablaient Malgaigne et d’autres chirurgiens avant la connaissance de l’antisepsie. Avec les progrès de la chirurgie antiseptique, nous n'avons plus les mêmes craintes à avoir, et dans les luxations qui font le sujet de notre travail on devra chercher le traitement le plus propice pour diminuer la difformité et rendre au pied sa statique normale.

Tels sont les principaux modes de réduction exposés le plus succinctement possible, employés jusqu'ici.

É Mais à quel procédé faudra-t-il donner la préférence ?

- Voilà la question qui se pose immédiatement à l'esprit et à . laquelle nous allons répondre en nous basant sur les résultats des observations que nous avons réunies.

Nous avons vu qu’on avait employé tour à tour la traction, l'impulsion, les deux combinées, et l'intervention chirurgicale, comprenant les sections sous-cutanées de tendons et ligaments et les résections totales ou partielles du métatarsien ou de la phalange. Etablissons donc d’abord en principe que l’on n'aura que bien rarement à intervenir dans les cas de luxations récentes, car le plus souvent on arrivera à la réduction au moyen de manœuvres bien dirigées et bien combinées.

Après une étude approfondie de la question et un contrôle rigoureux des résultats obtenus par les différents procédés usités, voici quelle doit être la conduite nous paraissant à notre humble avis la plus raisonnable et la mieux justifiée. Dans les diverses luxations pouvant se présenter, nous éliminerons d'emblée la traction el l'impulsion séparément employées ou même combinées ; car elles peuvent donner des résultats satisfaisants dans certaines luxations dénuées de toute complexité et se réduisant presque seules ; mais elles ont été vaines, quand il s'est agi de luxations complexes qu’elles parvenaient même à compliquer davantage. Aussi nous rangeons-nous complètement aux conclusions émises par M. Paulet pour la méthode à suivre dans les luxations du gros orteil.

Nous spécifierons tout d’abord si une luxation est récente ou ancienne et par conséquent, dans ce dernier cas, si elle a subi diverses tentatives de réduction comme cela arrive dans la majorité des cas. Si l’on se trouve en présence de la première, nous ne saurions mieux faire que de citer textuellement le conseil donné en pareille circonstance dans

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l’article du dictionnaire de Dechambre : « Si la phalange est en extension forcée, ne la ramenez pas dans l'axe du métatarsien ; sielle est abaissée, redressez-la sur le dos du pied et poussez le mouvement d'extension aussi loin que vous le pourrez; mieux vaut pécher par. excès que par défaut. Ceci fait, ramenez la phalange d’arrière en avant, en la maintenant toujours verticale et en frottant, avec sa cupule articulaire, la face supérieure du métatarsien de manière à balayer, à pousser au devant d'elle tout ce qui pourrait y être placé. Lorsque vous serez arrivé sur la partie antéro-supérieure de la tête métatarsienne, vous n'aurez qu’à rabattre, la luxation sera réduite. Jamais de traction. Surtout, pas d'instrument tranchant; vous ne réduiriez pas et vous courriez les risques d'accidents sérieux. Qu'on appelle cette façon de faire : procédé de Crosly, de Langenbeck, de Sédillot, de Michel ou de Farabeuf, peu importe. Le procédé est bon, voilà l'essentiel. » C'est ainsi qu’agirent avec une efficacilé non douteuse, Vignard et Bourgeois, et nous pensons qu'on devra toujours essayer de ce procédé.

Mais si on se trouve en présence d’une luxation résistant à toute tentative de réduction, soit que son irréductibilité ait été compliquée par des manœuvres antérieures mal dirigées, ou par toute autre cause, telles que des adhérences fibreuses et de la rétraction musculaire consécutive à sa trop grande ancienneté ou d’une interposition des os sésamoïdes, tout autre devra être la conduite à tenir. Ou bien on laisse persister le déplacement et on pallie la douleur et la gêne de la marche par une chaussure appropriée, ou bien on intervient par opération, et, à l’heure actuelle, où l’arthrotomie est une opération courante et sans danger, lorsqu’elle est faite aseptiquement, il n’y a plus de raison de repousser l'intervention sanglante comme à l’époque où M. Paulet écrivait son article, |

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Nous avons, d'ailleurs, réuni un certain nombre d'observations qui témoignent de la valeur et de l’excellence de la méthode sanglante. |

Ainsi, dans l'observation de Wargrave, où ce chirurgien se décide, après beaucoup d'hésitation il est vrai, à pratiquer une résection de la tête du métatarsien, nous voyons que son malade, un valet de ferme, qui avait souffert de son pied pendant trois mois, put reprendre ses travaux comme

avant, et cela sans douleur ni difformité du pied. Même résul-

tat pour le cas de Quènu, où ce chirurgien fit la même opéralion à un officier pour une luxation du gros orteil gauche, datant de trois mois. Enfin, dans l'observation toute récente, que M. le professeur Forgue a eu l’obligeance de nous communiquer, la luxation dataitde cinq mois et demi ; M. Forgue fit la résection de la phalange et supprima ainsi le chevau-

chement de l’orteil qui gênait considérablement le malade.

La cicatrisation se fit par première intention. La radiographie montrait, quand le malade sortit de l'hôpital, avec un pied d'aspect presque normal, que la phalange, un peu raccourcie, était dans la continuité de l'axe du métatarsien.

L'opération peut porter sur différents points de l’articulalion, selon la variété des causes d’irréductibilité. Pour ce motif, Lloyd, ayant constaté que le principalobstacle était constitué par le ligament antérieur et ses sésamoïdes, pratiqua une incision verticale sur ce ligament au niveau de la ligne médiane entre les sésamoïdes et obtint un beau résultat. Quelques chirurgiens sont allés même plus loin et ont préconisé l'ablation totale du gros orteil. Delorme s'était montré partisan de celte méthode et pour Blum : « les orteils n’ont qu'une importance secondaire pour la station et la marche ; aussi il ne faut pas craindre de les sacrifier ». Bien que pour le gros orteil, la conservation soit moins importante que pour le pouce, nous sommes tous portés

PPS ee à croire qu'il vaut mieux une arthrotomie même suivie d’ankylose qu'une amputation d’orteil, à cause de la déformation et de la gêne de la marche, qui sont la conséquence. de cette opération.

D'autres fois, l’on s’est décidé à réséquer le métatarsien

en entier ou bien la phalange elle-même dans sa totalité, comme l'a fait à si juste raison notre maitre M. le professeur Forgue, qui respecte l'enveloppe périostique de l'os,

dans le but de produire la reconstitution de l'os et de four-

nir une coque osseuse à la partie charnue de l’orteil dont elle se trouverait privée, par la résection de sa phalange entière.

De tout ce qui précède il découle ceci :

Lorsqu'on se trouvera en présence d’une luxation irréductible par les moyens, que nous pouvons appeler de douceur, le chirurgien sera en droit de rechercher, le bistouri à la main, l'obstacle s’opposant à la réduction et de sectionner ou réséquer, s’il le faut, pour rendre aux extrémités articulaires leur position respective. La difformité et la gêne de la marche, persistant le plus souvent dans les luxations du gros orteil, jointes aux résultats obtenus, sont des raisons suffisantes pour décider le chirurgien à agir de la sorte, surtout actuellement, où on n’a plus, avec l’antisepsie, à courir les risques d'autrefois.