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niveau de la lésion cervicale corresponde à l’extrémité de la planchette. La tête, libre, se met en extension. En fait, une traction est presque toujours nécessaire. Cette technique a été reprise par Morrow, en 1943, et nous avons vu que PETTERSON l'avait utilisée avec succès chez des enfants.

La méthode de l’extension lente et continue de BOEHLER semble préférable ici; elle a plus de chance d’agir sur des lésions déjà anciennes où le déplacement des vertèbres s’est accompagné d’un processus de cicatrisation, de réparation des dégâts ligamentaires, gênant le mouvement en sens inverse qui. est le but même de la réduction.

Le malade est couché sur le lit dont l’inclinaison est obtenue à l’aide d’un escabeau à deux marches, l’une à 30 centimètres du sol, l’autre à 50 centimètres, placé sous les pieds de la tête du lit, le corps faisant contre-poids. Les épaules sont surélevées par un coussin et des poids opéreront la traction sur la tête par l’intermédiaire d’une fronde de Gzisson et d’un système de poulies.

La réduction peut être obtenue encore plus rapidement par la méthode perfectionnée de BoEHLER. Elle se fait sous anesthésie locale et morphine. Le même dispositif est utilisé mais complété d’épaulières. À la fronde GLIssoN est fixée une moufle manœuvrée par l'opérateur et dont l'extrémité est accrochée au mur. La traction est dosée grâce à un dynamomètre : 15 à 20 kilogrammes pendant une à cinq minutes. L'orientation de la traction peut être modifiée du fait que la tête du patient repose sur un support mobile.

Mais, nous y insistons encore, il s’agit ici de lésions anciennes, et nous pencherons pour l’extension lente et continue. La réduction peut demander plusieurs jours, aussi la fronde de GLisson est-elle mal tolérée par les malades; elle peut même créer des troubles trophiques au niveau de ses points d'application. Aussi, tend-on de plus en plus à faire appel à la traction squelettique, et parmi

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fous les procédés le plus simple et le plus employé est encore l’étrier de CRUTCHFIELD (1932) :

__ Facile à installer sous anesthésie locale, les pointes de l’étrier accrochant l’os pariétal en deux points situés à 3 centimètres de part et d’autre de la ligne médiane sur une verticale passant par la pointe de la mastoïde.

—— Bien toléré, le malade peut tourner la tête et les soins au lit sont plus aisés.

—— Il permet aussi d’exercer une grande force de traction sans risque de lâchage, à condition d’être bien appliqué.

— Enfin, il pourra être maintenu pendant l'intervention qui, nous allons le voir, est de rigueur, sans gêner le champ opératoire.

On lui a fait le reproche (PEerir-Duraizis) de favoriser la formation d’abcès pariétaux, mais une aseptie rigoureuse n’a donné aux auteurs qui le préconisent aucun accident de ce type (CRUTCHFIELD).

Nous ne ferons que signaler rapidement les autres appareils de traction squelettique. Mac KENSIE et BaRTON fixent une pince de grande dimension à un pouce au-dessus des oreilles; les risques de dérapage seraient diminués. HOEN passe un fil métallique entre le crâne et la dure-mère, par deux orifices situés près du vertex, de part et d’autre de la ligne médiane, mais c’est déjà une intervention. NEUBEI- SER préfère des crochets qu’il place sous les apophyses zygomatiques; la tendance à lhyperextension s’accentue avec la traction, et en cas de suppuration le danger serait moindre. Enfin, R. ANDERSON et I. LONGHLEN préconisent la traction sous-occipitale à l’aide d’une broche de KiRsCH- NER passée dans la masse des muscles de la nuque, au niveau de la fosse sous-occipitale, au contact de l'os, associée au besoin à une traction zygomatique.

Aiïnsi, la traction lente et continue à l’étrier de CRUTCH- FIELD permettra d'obtenir, sinon la réduction complète, car elle n’est pas toujours possible, du moins une atténuation importante du déplacement. De sorte que, même dans les

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cas de luxation avec troubles neurologiques, beaucoup d'auteurs, avec BoEHLER (CORNIOLEY, DEUTICKE), préfèrent la traction à la laminectomie dite décompressive qui ne supprime pas la cause de la compression, la moelle restant toujours coudée sur la face postérieure du corps vertébral sous-jacent au déplacement et inaccessible.

De toute façon, la traction squelettique a l’avantage de pouvoir être maintenue pendant l'intervention, évitant un brusque déplacement des vertèbres lors des mouvements du patient. Nous avons vu comment INGELRANS, dans l’observation I, obtient une sécurité analogue en confectionnant au préalable une minerve bivalve, la valve antérieure servant de lit opératoire.

La contention. — Si la question de l’immobilisation après réduction des luxations cervicales habituelles fait l’objet de controverses entre les partisans des méthodes orthopédiques pures (TAYLOR, BOEHLER) et ses détracteurs, notamment anglo-saxons, au profit d’une intervention chirurgicale précoce d’ankylose préventive des récidives, l'accord est à peu près unanime sur la nécessité d’une telle intervention en cas de glissements secondaires, d'autant que ces derniers se produisent assez souvent malgré une immobilisation plâtrée rigoureuse au cours des fractures et fracturesluxations, preuve de l'insuffisance de ce moyen de contention dans certains cas. SicARD et CHARBONNEL, au Congrès de Chirurgie de 1938, déclaraient, à propos du traitement des fractures de la colonne cervicale basse :

« Des radiographies surveilleront le maintien de la réduction et l'absence de déplacement secondaire qui domine le problème du traitement des fractures cervicales. On les voit non seulement dans les fractures méconnues et non traitées, mais aussi dans les fractures simples, reconnues (FoLiLy, SENCERT, LERICHE) et dans les fractures bien réduites sous minerve (3 fois sur 9, TAYLOR; 5 fois sur 17, Soro-Hazz; 2 fois sur 9, TOoWneE; dans 10% des cas, BROWNE). »

Se MuULe

Après ce procès du traitement orthopédique, de quels moyens disposons-nous ? Nous insisterons surtout sur la greffe osseuse.

Tandis qu’ALBEE inaugurait l’ostéosynthèse par transplant osseux dans le traitement de la tuberculose des corps vertébraux, DE QUERVAIN, la même année, en 1911, la réalisait au niveau de la colonne cervicale basse dans le but d’immobiliser des segments traumatisés qui menaçaient d’accentuer leur déplacement (C 7-D 1). FRITZSCHE, alors, propose la même intervention, sans la faire, pour fixer l’atlas qui a si facilement tendance à fuir en avant après les fractures de la dent, greffe osseuse utilisée par Dumont, en 1919, dans une telle éventualité. Entre 1930 et 1935, cette méthode des greffes osseuses est reprise par maints auteurs dans les déplacements secondaires post-traumatiques, mais on ne s’occupe que de l’étage atloïdo-axoïdien (TAVERNIER, FoERSTER, KAHN et VYGLESIAS, BONNET, CONE, WiLLiaM et TurNER). Les indications de la greffe osseuse dans les affections rachidiennes traumatiques se précisent avec les thèses de G. Simon et BENAssy. Enfin, nous connaissons les conclusions de SicARD et CHARBONNEL, en 1938 : « Le plus souvent, on se contentera d’immobiliser bien et longtemps, de surveiller par des contrôles radiologiques, et s’il y a des signes de glissements secondaires ou apparition de signes radiculaires, on fera une greffe ».

Mais la question des luxations traumatiques progressives ne prend jour qu’en 1935. On leur a appliqué le même traitement. Certes, dans les observations XI et XII, le traitement orthopédique aboutit à un résultat satisfaisant, mais une telle attitude a été fatale au malade de l'observation IV.

Comment greffer ?

Il faut solidariser la vertèbre luxée aux deux vertèbres sus- et sous-jacentes. Donc greffon court unique, soit encastré dans un dédoublement des apophyses épineuses, soit placé au contact des lames près de la naissance des