CHAPITRE IV

Diagnostic différentiel

Nous diviserons ce chapitre en trois parties :

19 La région mastoïdienne est enflammée.

29 I] y a abcès mastoïdien.

30 Il y a fistule mastoïdienne. s

Quand il y a inflammation de la région mastoïdienne, on peut penser soit à la lymphangite rétro-auriculaire, soit à l’érysipèle, soit à la mastoïdite, soit enfin et tout à fait en dernier lieu à une gomme syphilitique.

L’érysipèle se localise rarement à la région mastoïdienne ; il a, de plus, des caractères particuliers sur lesquels nous allons revenir.

La lymphangite rétro-auriculaire a un siège plus précis ; elle débute dans le triangle mastoïdo-maxillaire ; à ce niveau on sent le ganglion mastoïdien tuméfié et douloureux. Le pavillon de l'oreille est ordinairement respecté, mais il arrive parfois qu’il est aussi envahi.

Dans l’érysipèle, le pavillon est envahi, gonflé, œdéma-

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tié ; la région mastoïdienne et le pavillon, atteints par le gonflement parfois considérable, se recouvrent souvent de phlyctènes d’abord remplies d’un liquide clair qui devient vite séro-purulent ; ces phlyctènes ne se rencontrent presque jamais dans la lymphangite simple. :

Les autres caractères particuliers de lérysipèle : bords festonnés formant bourrelet, appréciable au doigt et à la vue au-dessus des parties voisines, teinte plus foncée de V'inflammation, permettent de le diagnostiquer. Un signe a été donné par Vidal : le godet d'œdème qui se produit par la pression présenterait une teinte blanc mat dans la Iymphangite, jaunâtre dans l'érysipèle. Enfin les phénomènes généraux sont ordinairement plus graves dans l’érysipèle et la température plus élevée.

Quant à la mastoidite, il est parfois difficile de la distinguer de la lymphangite rétro-auriculaire. C'est dans ces cas qu'il faudra tenir grand compte des antécédents. Nous allons décrire les symptômes de la mastoidite, et nous les opposerons dans un tableau à ceux de la lymphangite rétroauriculaire.

Au cours d’une otite moyenne suppurée, nous dit Luc, l'apparition d'accidents mastoïdiens est annoncée par un ensemble de signes généraux et locaux assez caractéristiques mais, en général, le début en est lentement progressif, sinon insidieux. Ce n’est qu’exceptionnellement chez de jeunes enfants ou des sujets nerveux à réaction violente, qu’on les voit éclater brusquement sous forme d’un grand accès Îébrile, précédé de frissons, avec élévation thermique à 40° et parfois avec accompagnements de vomissements et de délire.

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En général, le début est beaucoup moins bruyant ; la poussée fébrile qui l'accompagne peut être fugace, au point de passer inaperçue ou ne se montrer que transitoirement à la fin de la journée sous forme de légers frissonnements et de malaises accompagnés d’une élévation thermique atteignant tout au plus 39%. Les symptômes locaux sont beaucoup plus significatifs. Ils sont les uns subjectifs, les autres objectifs. |

Les premiers consistent en une douleur spontanée, à caractère tensif et pulsatile, ressentie dans la profondeur de la région rétro-auriculaire et s’irradiant vers le cou, la face et la nuque. Politzer a signalé des douleurs irradiées dans le maxillaire et l’épaule du côté malade.

Si cette douleur existait avant la perforation tympanique, au lieu de se calmer après l’établissement de l'écoulement purulent au dehors, elle persiste et augmente ; si, au contraire, elle avait disparu après l’ouverture du tympan, c’est sa réapparition avec une intensité plus grande qui marque le début des accidents.

En même temps qu’apparaît la douleur mastoïdienne, on constate habituellement, mais non constamment, un phénomène très significatif : une diminution brusque de l’otorrhée qui jusque-là s’était montrée plutôt abondante.

On peut faire alofs au niveau de l’apophyse mastoïde les constatations suivantes :

Au début, on note un léger gonflement en masse de la région tendant à effacer le sillon rétro-auriculaire et à soulever, à détacher le pavillon.

La pression de la région mastoïdienne au moyen de la pulpe de l’index réveille plus ou moins la douleur. Il existe

—,92 — en général une région assez limitée, une sorte de point dou loureux, au niveau duquel le phénomène est tout particulièrement marqué. Ce point correspond le plus souvent à la base de l’apophyse et au siège de l’antre. Dans d’autres cas, ilrépond à la pointe mastoidienne, surtout quand, à la ‘faveur d’une disposition très pneumatique de l’apophyse, la suppuration s’étend jusqu’à son extrême pointe. Dans les mêmes conditions, la sensibilité à la pression peut être répartie presque uniformément sur toute l'étendue de la région. Cette diffusion de la sensibilité ne manque pas de se produire les jours suivants si on laisse à la suppuration le temps de gagner la face profonde du périoste.

Si les accidents continuent de progresser, le gonflement rétro-auriculaire, assez peu sensible au début pour avoir besoin d’être recherché, devient de plus en plus manifeste, écartant progressivement le pavillon dont la direction tend à devenir perpendiculaire à la surface crânienne. En même temps, on note la chute de la paroi postéro-supérieure du conduit. Il en résulte un effacement plus ou moins complet de la lumière de ce dernier.

Si on abandonne les choses à elles-mêmes, il y aura en général formation d’un abcès superficiel.

Tels sont les principaux symptômes de la mastoïdite. Il nous reste à les opposer à ceux de la lymphangite rétroauriculaire que nous avons décrits dans un précédent chapitre ; nous le ferons sous forme de tableau.

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D'après ce tableau, nous voyons qu'il est difficile de faire

une erreur de diagnostic entre la mastoïdite aiguë consécutive à une otite moyenne et la lyÿmphangite rétro-auriculaire, suite de furonculose du conduit. Mais il est des cas où Je diagnostic n’est pas si facile et,à ce propos, nous allons citer quelques opinions étrangères.

Gradle cite quatre cas d’abcès périauriculaires consétifs à une furoneulose du conduit et dont les symptômes ressemblaient tout à fait à ceux d’une mastoïdite. Il appelle l’attention sur certains points du diagnostic différentiel et conclut qu’on n’a pas toujours attribué à l’abcès périauriculaire l'importance qu’il mérite.

Hollinger pense que le diagnostic différentiel n’est pas toujours facile, même pour un otologiste.

. Pierce croit plutôt que le diagnostic différentiel entre ces deux états pathologiques n’est pas si difficile et qu’habituellement on peut l’établir d’après le caractère de l’infiltration.

Dans la furoneulose et l’abcès périauriculaire, de cause au-

tre que la mastoïdite, il croit qu’on trouvera toujours la présence de l’œdème et de la dépression, tandis que si c’est de la mastoïdite, ces symptômes manqueront en partie, en dépit de l’infiltration de la mastoiïde.

Freer rapporte un cas où le gonflement péri- -auriculaire était dû à une obStruction du canal de Sténon. On diagnostique nécrose osseuse, mais après suppression d’une arête de poisson du canal, les symptômes disparaissent.

Aleport pense, comme Pierce, que le diagnostic est facile en général.

Beckrecommande les rayons X pour déterminer l’état de la mastoïde et pense que leur emploi se généralisera bientôt.

LRU Andrews accorde une grande valeur à l'usage du transile luminateur dans ces conditions. Dans l’abcès mastoïdien la

lumière est obscurcie tandis que dans l’abcès périauricu

culaire le passage de la lumière n’est pas intercepté, tout au moins jusqu’à ee qu’il y ait présence du pus.

. Giaddle répond que ce qu’à dit Pierce au point dé vue du diagnostic différentiel s'applique à de nombreux cas, mais ce qu'il a en vue en rapportant les 4 cas précités c’est

qu'il est des circonstances exceptionnelles où l’on est em-

barrassé, surtout dans les cas où il n’existe pas de gonfle: ment pendant qu’il y a de la douleur et de la sensibilité.

Nous nous rangeons à ce dernier avis et nous nous résumerons en disant que pour l’auriste, il est aisé dé diagnostiquer une furoneulose du conduit et quand, dans ce cas, il y a réaction mastoïdienne, il pensera tout de suite à la Iymphangite sans s’arrêter à l’idée de mastoïdite. De même, si au cours d’une otorrhée il y a arrêt ou diminution de l'écoulement avec douleur mastoidienne,il pensera à l’existence probable d’une mastoïdite. Mais quand il ÿ a réaction mastoidienne sans furonculose du conduit, sans écoulement d’oreille, sans ‘aucune affection du territoire cutané dont les lymphatiques répondent aux ganglions mastoïdiens, le diagnostic sera plus malaisé. On songera alors à trois affece tions :

40 A la mastoïdite primitive et plutôt à une mastoïdite secondaire à une otite initiale assez légère et ayant passé inaperçue ou guérie sans laisser de trace. «Dans ces cas, dit Lermoyer, l'infection naso-pharyngienne remontant par voie tubaire lèche la caisse et mord la mastoïde. » On doit

- alors faire un examen approfondi du tympan qui est tou-

RU et 2

jours modifié tout au moins dans sa coloration. D'ailleurs ces mastoidites ont toujours été précédées des symptômes auriculaires habituels : surdité partielle, bruits subjectifs, douleurs auriculaires.

20 A l’adénite mastoïdienne consécutive à une infection rhino-pharyngée. La pression de ces ganglions enflammés provoque une vive douleur, et si l’on n’y regarde pas de très près, le doigt explorateur peut laisser le ganglion, minime en somme et plat, inaperçu et la douleur est attribuée à l’apophyse mastoide. Pour disgaostiquer ces ganglions il faut passer en glissant le bout de l’index sur la mastoide. On trouve ainsi de petites masses mobiles, lenticulaires, de

consistance élastique. Celui de la pointe a la consistance d’une petite bourse séreuse.

39 A la gomme syphilitique enflammée, cette en tion est très rare et son diagnostic se fera par élimination et en se basant sur les antécédents du malade.

Nous allons passer maintenant à la deuxième partie de ce chapitre : il y a abcès mastoïdien. Cet abcès peut, être un adéno-phlegmon ou être consécutif à une trépanation spontanée de la coque osseuse. Dans ce dernier cas, l’œdème augmente, la peau s’empâte de plus en plus, devient rouge, même violacée. Bientôt apparaît au centre de la tuméfaction une saillie plus ou moins volumineuse pouvant atteindre la grosseur d’un œuf. La fluctuation est de plus en plus superficielle. Le sillon rétro-auriculaire est effacé, le pavillon décollé. La pression lente sur cette tumeur fait parfois refluer le pus qui s’écoule par le conduit auditif.

Si la collection siège sur la base de la mastoïde, le pus

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tend à fuser vers la région temporale et peut même envahir le pavillon et la partie supérieure du conduit.

Si elle siège à la pointe, elles est plus circonscrite et le sillon est ordinairement conservé. Dans ce cas l’abcès d’origine mastoïdienne peut être confondu avec l’adénophlegmon et réciproquement.

Si la collection s’est montrée à la base de la mastoïde audessus du conduit, l'erreur n’est pas possible car l’abcès mastoidien peut seul débuter en ce point. L'origine de l’adéno-phlegmon doit toujours être recherché en avant de la pointe de lapophyse.

Si l’abcès mastoïdien siège vers la pointe ou la partie

moyenne de l’apophyse, le diagnostic est parfois très diffi-

cile et parfois même impossible avant l’incision. Dans ce cas le sillon rétro-auriculaire peut être envahi mais son indépendance est toujours plus marquée dans ladénophlegmon. |

Si la pression fait sortir du pus par le conduit, s’il y a chute de la paroi postéro-supérieure et perforation tympanique, s’il ÿ à une otorrhée ancienne, on pourra affirmer la mastoïdite.

Ces signes peuvent manquer et alors si on n’a pas vu le

début par un ganglion tuméfié roulant sous le doigt, s’il

n’y a aucune porte d’entrée d'infection sur le territoire lymphatique de la région mastoidienne, tous signes plaidant, en faveur de l’adéno-phlegmon, le diagnostic est impossible ; l’incision seule avec l'exploration au stylet permettant de sentir un os dénudé permettra de le faire.

La dernière partie de ce chapitre : il y a fistule mastoidienne, nous arrêtera peu. Par l’exploration au stylet on se

rendra compte de l'état de l'os sous-jacent et suivant qu’il sera dénudé ou non on portera le diagnostic de mastoïdite ou d’adéno-phlegmon. |

Nous terminerons en citant le cas d’un chancre de cette région que nous avons vu à l'hôpital Lariboisière, dans le service de M. le professeur Sébileau, Il s'agissait d’une femme qui avait été mordue sur la région mastoïdienne. Ajoutons que ce cas esb exceptionnel.