CHAPITRE VI

THÉORIE DU DÉVELOPPEMENT DES ACCIDENTS PERI- TONIQUES PENDANT LES SUITES DE COUCHE

On a pensé tout naturellement que , dans les complications puerpérales , la surface utérine était le point de départ des accidents , puis on a cherché comment l'inflammation pouvait de là se transmettre au péritoine, puisque le développement si fréquent de la péritonite est la suite la plus habituelle. Diverses hypothèses ont été émises pour expliquer cette propagation.

Dans la première on a supposé que le tissu utérin enflammé provoque par voisinage l'inflammation de la séreuse. L'examen des pièces prouve le contraire. On ne retrouve le plus souvent aucune trace d'inflammation du tissu musculaire ; dans un grand nombre d'observations, l'état sain du muscle utérin est parfaitement noté ; pour ma pa**t, ce que j'ai vu, les coupes que j'ai faites sur tous les points, dans tous les plans, me permettent de rejeter absolument cette supposition.

Copland ne me paraît pas avoir été plus heureux, en disant que l'inflammation chemine le long des fibres de la trompe.

D'autres observateurs ont pensé que c'était par la cavité tubaire que l'inflammation se propageait, et vraiment cette hypothèse séduit au premier abord par sa simplicité ; pourtant elle ne supporte pas l'examen. En effet, par cette voie on peut imaginer deux modes de transmission ; la muqueuse de la trompe, continue d'une part avec la muqueuse utérine

d'autre part, avec la séreuse péritonéale, s'enflammerait et enflammerait la séreuse, ou bien, par son canal des matières septiques seraient versées dans la cavité abdominale.

Au premier mode, il faut faire cette objection : dans beaucoup de cas , on ne trouve pas d'inflammation de la muqueuse tubaire ; dans d'autres où elle est enflammée , on constate cette disposition que j'ai signalée (p. 30), et qui montre bien que l'inflammation n'a pas gagné de l'utérus vers la trompe (Obs. 1-6-7-9), puisque son extrémité libre est seule enflammée.

.Quant à la théorie qui fait de la trompe une sorte de voie ouverte entre l'utérus et le péritoine pour les liquides de l'utérus qui s'écouleraient ainsi dans la cavité abdominale , je ne connais pas d'idée plus antiphysiologique.

Tous ceux qui ont étudié attentivement l'utérus sain et malade, savent combien Fétroitesse de la portion utérine de la trompe rend son examen difficile ; les replis de la muqueuse tubaire favorisent encore son obturation. Du reste, s'il y avait là cette communication facile que l'on suppose, on ne concevrait pas qu'une femme pût accoucher sans avoir une péritonite. Je dirai plus , elle ne pourrait avoir ses règles sans qu'il passât une certaine quantité de liquide dans le péritoine pour l'enflammer .

Le fait du passage de liquide de l'utérus dans le péritoine lors d'injections intra-utérines forcées, ne prouve absolument rien en faveur de ce passage spontané des liquides. Ce fait même , du reste , doit être réduit à sa juste valeur , comme l'a fait dernièrement mon collègue et ami, le docteur J. Fontaines, dans un travail remarquable.

On pourrait croire encore au mécanisme que M. Bernutz a invoqué dans son Étude sur la pelvi-péritonite, formation d'une salpingite sans communication avec l'utérus, pus évacué dans le péritoine, péritonite. Malheureusement les faits dans lesquels la trompe n'est pas enflammée sont contradic-

toires , et la présence du pus dans la portion externe de la trompe peut bien être secondaire. Il ne semble pas qu'il y ait en faveur de cette hypothèse de preuves qui entraînent la conviction, surtout si l'examen des pièces permet d'en émettre une plus probable.

Il n'existe nulle part dans l'utérus de traînée celluleuse qui puisse s'enflammer. Hélie n'avait rien vu de semblable dans ses belles recherches; l'anatomie pathologique ne m'a rien montré.

L'altération primitive de l'ovaire a été invoquée comme cause de péritonite. 11 est possible qu'on puisse l'admettre quelquefois, mais je ne vois aucune raison qui permette d'en faire une cause générale.

Mes recherches m'ont conduit à penser que la véritable voie de propagation de l'inflammation de l'utérus au péritoine, pour un grand nombre de péritonites puerpérales , était constituée par les lymphatiques. J'avais été frappé , comme bien d'autres, de la coexistence de la lymphangite et de la péritonite; j'ai vu que les lymphatiques purulents occupaient les points les premiers douloureux et qu'ils étaient sous-jacents aux régions péritonéales atteintes les premières et le plus violemment.

Dans quelques cas , j'ai pu noter que le point douloureux d'abord, était à l'autopsie le siège de l'inflammation la plus violente (Obs. 4); dans d'autres, j'ai pu suivre les lymphatiques depuis une plaie utérine limitée jusqu'au point du péritoine très-malade.

J'avais rencontré, on le voit, tous les éléments d'une démonstration très-nette. Je m'expliquais bien qu'elle eût échappé à la plupart des auteurs, parce qu'ils avaient vu peu ou incomplètement les lymphatiques. Cependant il eût été étonnant que, parmi ceux qui les ont bien étudiés, Cruveilhier, Botrel, etc, aucun n'eût été frappé de ces faits. En faisant des recherches ultérieures, j'ai trouvé ce passage

fort important ( Botrel, Mémoire sur ï ' angioleacite utérine puerpérale. Arch. de médecine, 1845, à la page 425 ) : «Nous ne pouvons guère supposer, en effet, qu'une inflammation des vaisseaux lymphatiques utérins, superficiels pour la plupart, puisse rester quelque temps isolée sans s'étendre à la membrane séreuse qui, dans plusieurs points , en est uniquement séparée par un tissu cellulaire plus ou moins lâche.» (vol. VIII, p. 135). «Assez souvent, dans la phlébite, l'inflammation n'atteint pas la séreuse abdominale; elle est constante, au contraire, dansl'angioleucite(p. 141). La péritonite est donc une conséquence nécessaire de Vangioleucite. » Je tiens à déclarer immédiatement que je suis loin d'être aussi absolu dans mes conclusions, parce que la lymphangite est une de ces maladies qui peuvent être extrêmement passagères, comme les lymphangites des membres nous en donnent constamment des exemples ; puis les prédispositions individuelles à la péritonite sont bien loin d'être identiques, de telle sorte qu'il nous paraît plus exact de dire : Parmi les péritonites puerpérales, un grand nombre sont consécutives à la lymphangite utérine. Quant à la lymphangite ellemême , elle peut exister seule ou compliquée , et, parmi ses symptômes évidents, il faut placer la douleur latérale spontanée et provoquée, la douleur à la pression dans les culsde-sac utérins, la fièvre, les frissons.

Ces symptômes peuvent passer très-vite ou s'aggraver, et alors ils se confondent avec ceux bien connus de la péritonite pelvienne, de telle sorte que leur histoire est bien courte à faire. Il serait bien intéressant de déterminer dans quels rapports cette angioleucite se trouve avec la fièvre de lait. Souvent elle m'a paru coïncider, et je crois que de pareils accidents ont été souvent rapportés à la fièvre de lait.

Quelques autres points seraient encore à étudier : La maladie paraît plus fréquente à gauche ; elle paraît se présenter souvent du même côté que les déchirures du col. La plus

grande fréquence des positions gauches pour la tête du fœus est aussi constatée. Y a-t-il un lien qui rattache tous ces faits? Les observations sont souvent contradictoires.

J'ai quelques faits positifs, d'autres négatifs. Pendant le mois d'août 1867, j'ai observé trois fois des positions OIDP, et trois fois une déchirure à droite ; la douleur , dans deux cas, avait été mal déterminée ; dans le troisième, elle était à droite très-nette. J'ai des faits analogues pour le côté gauche ; mais si on réfléchit qu'il faut que la femme soit primipare pour que ces faits aient quelque valeur, puisque , sans cela, la déchirure peut être ancienne et due à un autre accouchement; qu'il peut y avoir deux déchirures et que l'une, même petite , peut bien avoir été l'origine de la lymphangite ; qu'en outre, le point de départ de la lymphangite peut très-bien être ailleurs qu'au col, et qu'au col même elle peut tenir à une lésion de l'orifice interne, on concevra qu'il faille être très-réservé dans l'interprétation des observations. Pour résoudre ces questions ainsi posées , il faut attendre des faits nouveaux.

Il n'est pas inutile de rappeler que, dans un mémoire récent, M. Guéneau de Mussy a rapporté la fréquence du phlegmon du ligament large à gauche à la fréquence des déchirures du col de ce côté. Il a même fait jouer un rôle aux lymphatiques du col dans leur développement.

Dans la plupart des autopsies , on peut constater des altérations profondes des ovaires qui se conçoivent avec la péritonite. Mais , en outre , comme les lymphatiques de ces organes ont des connexions intimes avec ceux de l'utérus, il est bien permis de penser qu'il y a là pour les ovaires une cause puissante d'inflammation dans la suppuration des vaisseaux utérins. Cette communauté des réseaux lymphatiques ne contribuerait-elle pas à établir la sympathie des ovaires et de l'utérus?