FIÈVRE PUERPÉRALE ET ACCIDENTS CONSÉCUTIFS AUX COUCHES

L'étude de la lymphangite utérine et des accidents puerpéraux ne pouvait être faite sans toucher à deux questions de la plus haute importance : la nature de la fièvre puerpérale; le rôle que joue l'accouchement dans le développement des maladies utérines.

Je n'ai pas cherché de théorie de la fièvre puerpérale, parce que, loin de confondre sous ce nom des groupes de maladies qui amènent la terminaison fatale, je voudrais les voir différencier au moins par l'anatomie pathologique.

Sans nier le lien commun qui rattache les complications puerpérales, il faut songer que la doctrine de la fièvre puerpérale est justifiée surtout par les faits d'exception, fièvre puerpérale en dehors de l'accouchement, avant l'accouchement, mort sans lésion. Beau avait, à ce propos, rappelé les observateurs au principe de Pascal, être sévère à l'exception

Il semble donc bien naturel, pour expliquer ces fai ts rares d'étudier attentivement les cas nombreux, les lésions considérables et fréquentes.

Dans cette voie, j'ai cherché à étudier la lymphangite et à déterminer sa part dans les maladies puerpérales; peutêtre peut-on trouver ainsi, avec l'explication des faits communs, l'explication de certains faits d'exception.

La lymphangite utérine grave paraît être de beaucoup la plus fréquente parmi ces maladies. 11 faut rapporter sa gravité non-seulement à l'importance de la complication

péritonitique, mais aussi à la lymphangite elle-même; les formes graves de la lymphangite ont été signalées par nombre d'auteurs et en particulier par Velpeau.

Il est intéressant en outre, de faire remarquer que l'énorme dilatation du système lymphatique utérin est sans doute pour beaucoup dans la violence de ces phénomènes inflammatoires. Dans ces dernières années, plusieurs faits de dilatation des lymphatiques ont été étudiés, et M. Trélat, dans une curieuse observation, a fait ressortir la violence et la gravité d'accidents inflammatoires survenus chez un malade à propos d'uneopérationinsignifiante.Iln'y alàqu'une analogie lointaine, mais qui peut aider à expliquer la gravité de la lymphangite utérine, qui résulte encore d'autres conditions.

Cette inflammation des lymphatiques se rencontre dans un nombre considérable d'accidents puerpéraux, où on ne l'eût pas soupçonnée, et par exemple, chez des malades prises de fièvre puerpérale avant l'accouchement. De ces cas, on dit volontiers : il n'existe pas de plaie utérine, source des accidents.

Pourtant il en existait une, et les accidents ont suivi exactement la même marche que pour les femmes prises après l'accouchement. Sans m'arrêter à des observations antérieures, moins précises peut-être, j'ai vu cette année deux faits caractéristiques. Chez une infirmière du service de M. Péter, qui a servi de texte à une de ses plus remarquables leçons de l'hiver dernier, les accidents ont débuté avant l'accouchement, avant le terme même de sa grossesse. J'ai pu observer, avant l'accouchement, une douleur trèsnette au niveau des annexes et de l'angle droit de l'utérus.

Cette femme est morte; je n'ai pu faire l'autopsie moimême, mais j'ai su qu'elle avait succombé à une péritonite généralisée. La clinique m'avait appris que les accidents avaient ici, comme dans les autres cas, débuté à l'angle utérin et au niveau des annexes.

Mais, depuis, j'ai fait l'autopsie d'une femme apportée malade à la salle d'accouchement, dans le service de M. Labbé, avec tous les signes incontestables de la fièvre puerpérale, ' et morte au bout de 17 heures. J'ai rapporté l'observation tout entière (Ob. VI). Dans cette autopsie, j'ai rencontré le col très-malade, ayant servi de point de départ à une angioleucite très-étendue compliquée de péritonite. Userait du reste facile d'en donner l'explication suivante.

La femme avait, dans une autre salle, servi au toucher à plusieurs reprises; cette manœuvre exerce toujours un certain traumatisme sur le col, qui ramolli, exulcéré quelquefois, en a, dans ce cas, certainement souffert ; l'irritation du col a provoqué une angioleucite, qui ainsi a beaucoup précédé l'accouchement, car les dix-sept heures écoulées après l'accouchement jusqu'à la mort n'ont certainement pas suffi au développement des lésions considérables qu'on a trouvées. L'utérus s'est vidé et la malade a succombé avec la lymphangite et la péritonite consécutive.

C'était là un cas de lymphangite grave. On conçoit fort bien que cette lésion se montre à une période plus ou moins avancée de la grossesse, partie d'un col malade, ou dans le cours de l'accouchement, parce que le col a déjà été plus ou moins violenté. Dans un cas, des incisions sur le col m'ont paru avoir servi de point de départ. Il est probable que beaucoup des faits de fièvre puerpérale avant l'accouchement ont cette origine.

On concevrait même la lymphangite assez violente et rapide, pour tuer les malades avant de remplir les vaisseaux de pus.

Je dirai en outre, que je ne suis pas éloigné de croire que le transport de matières septiques dans1 ces vaisseaux lymphatiques peut, dans certains cas, suffire à faire une péritonite puerpérale mortelle. J'ai signalé un cas fort intéressant

de péritonite par rétention du placenta qui semble avoir cette origine.

En rapprochant ainsi les accidents puerpéraux des accidents des plaies, en explique tout naturellement la coexistence des accidents des plaies dans les services de chirurgie, et des complications puerpérales dans les services d'accouchement. Le fait en lui-même paraît bien démontré ; et, pour ma part, j'ai encore observé, cette année, la coexistence de ces accidents puerpéraux et de nombreux accidents de plaies, dans le même hôpital. Il est bien permis de voir là une influence fâcheuse commune, mais n'est-il pas bien inutile de faire intervenir la contagion, dont on connaît d'ailleurs si mal les eflets.

Quand on étudie ces maladies, après avoir vu les lésions, on est tenté de rechercher les causes générales qui influent sur la fréquence et la gravité des accidents.

Il est évident que l'encombrement et l'épidémie jouent le grand rôle ; la contagion vient peut-être les compliquer, mais sur un plan secondaire.

Si on veut déterminer le mode d'action de ces influences, il faut se livrer à des hypothèses peu justifiées, et, dès lors, il vaut peut-être mieux s'arrêter, en attendant des recherches nouvelles. De ce que nous avons appris, tirons des indications thérapeutiques ; dirigeons un traitement local contre les lésions que nous avons observées, un traitement général contre l'état général que nous concevons sans en connaître la nature, mais quelque insuffisantes que soient nos ressources, ne croyons pas à une incurabilité que rien ne démontre a priori.

On s'est presque exclusivement préoccupé des morts par accidents puerpéraux, sans considérer assez que des accouchées, dans les mêmes conditions fâcheuses, ont souffert des complications puerpérales sans succomber. Cependant elles

sont nombreuses, et leur situation est bien digne d'intérêt, puisque par ce seul fait, les tristes infirmités des maladies utérines et péri-utérines, leur sont réservée? pour l'avenir.

Un mauvais état sanitaire est caractérisé dans une maternité, non-seulement par le nombre de décès, mais aussi par l'augmentation de certaines complications puerpérales, à des états de gravité différents. On a souvent signalé ce fait, la preuve en est facile à faire et rien que l'examen de nos observations sur les douleurs locales en pourrait donner une démonstration.

Si l'on suit ces malades plus tard, on peut constater qu'un grand nombre souffrent indéfiniment de maladies utérines et péri-utérines.

Du reste, s'il est démontré pour beaucoup, comme je le crois, qu'une lymphangite utérine est survenue peu après l'accouchement, on conçoit que le retrait de l'utérus, que son retour aux fonctions normales, soit singulièrement entravé, en dehors même du développement de péritonite.

Je ne puis m'étendre ici sur ce point/ mais je tenais à appeler sur lui l'attention, parce qu'il a une conséquence des plus importantes. Si on démontre qu'un accident léger peut devenir le point de départ des complications les plus graves, que même, en dehors de ces complications, cet accident peut avoir des suites très-fâcheuses pour la santé de la femme, il faut naturellement conclure à la nécessité de traiter rapidement et énergiquement les accidents douloureux de l'appareil utérin chez les femmes en couche, pour sauvegarder la vie de la femme et la santé de l'organe. Ces considérations seront évidemment applicables aux accouchées des hôpitaux, et même au dehors des hôpitaux, aux accouchées des grandes villes, qui paraissent être fréquemment exposées à la forme bénigne des accidents.