DOULEUR LOCALE DANS LA LYMPHANGITE UTERINE ET LA PÉRITONITE

L'anatomie pathologique nous apprend que toutes les lésions prennent naissance et s'accumulent sur les parties latérales de l'utérus et autour des annexes. D'autre part, l'examen des malades nous montre les douleurs latérales comme un caractère fréquent des accidents puerpéraux. Il était naturel de penser que ces douleurs peuvent être rattachées aux lésions que j'étudiais et j'ai cherché à les observer, à étudier leurs rapports incontestables à la fois avec les accidents graves et avec les accidents légers.

Les phénomènes douloureux, lors des complications puerpérales, siègent au niveau des annexes, que l'on peut quelquefois saisir avec la main; mais en palpant l'abdomen, on les provoque aussi sur les angles utérins, dont on apprécie parfaitement la saillie ; il ne faut pas les confondre, du reste, avec quelques douleurs latérales très-passagères, attribuantes souvent à des congestions mécaniques de l'ovaire.

Dii deuxième au sixième jour, le plus souvent, quelquefois avant, quelquefois après cette période , il peut survenir une douleur plus ou moins vive de l'abdomen , et la palpa tion permet d'en bien localiser le siège autour des annexes et sur un angle utérin; cette manifestation douloureuse co-

(1) La douleur locale ne peut être appréciée et bien étudiée que par un palper abdominal méthodique tel que le pratique M. F. Guyon, tel que, sous sa direction, j'ai appris à le pratiquer sans l'examen des femmes en couche.

existe souvent avec la manifestation fébrile dite fièvre de lait, elle est souvent précédée, puis accompagnée de frissons, fièvre, élévation de température. Cette douleur peut se dissiper rapidement après vingt-quatre heures ; mais elle persiste souvent plusieurs jours, avec ou sans renouvellement du frisson ; elle peut céder alors à des moyens appropriés. La sécrétion lactée s'établit franchement et tout rentre dans l'ordre.

Dans d'autres cas, cette douleur, au lieu de disparaître , persiste, 'très-variable dans son intensité; la fièvre continue ; il n'est pas rare alors devoir la sécrétion lactée s'établir avec quelque peine, puis tous les symptômes d'une pelvi-péritonite ordinairement limitée à un côté surviennent; quelquefois cette invasion est franche , paraît même très-grave ; d'autres fois elle est insidieuse, et si l'on ne tient pas compte de la douleur persistante des parties latérales, on peut fort bien méconnaître, pendant quelques jours, la maladie. Si on touche les malades dès l'invasion de la douleur, on peut voir que le cul-de-sac latéral correspondant et les parties latérales du col sont douloureux avant que de devenir durs et pleins, empâtés comme dans la pelvi-péritonite (Obs. 1). Dans les mêmes circonstances, avec cette douleur, il peut survenir un phlegmon du ligament large ; mais c'est ordinairement un accident un peu plus tardif que la pelvi-péritonite.

Au lieu de la péritonite locale , on peut voir un cortège d'accident "graves se développer, une péritonite généralisée se faire , et si on observe dans une maternité, pendant une période d'épidémie , ces douleurs locales sont bien caractéristiques; un temps variable, d'autant plus court, que les circonstances sont plus fâcheuses , s'écoule entre leur apparition et l'invasion des accidents graves : douleur abdominale généralisée, vomissemements, frissons répétés, abattement particulier, pouls abdominal; puis, en définitive, la malade

succombe. La mort peut survenir alors avec une rapidité effrayante. Sans parler des cas où la maladie a débuté avant l'accouchement , je citerai une femme accouchée à Cochin, au n° 32 , à 10 heures du matin, le 11 avril; prise, dès le soir, d'une douleur vive du côté droit, morte dans la nuit du 13 au 14. J'ai vu la mort encore plus rapide; dans mon observation 6, elle est survenue au bout de 17 heures : j'ai vu d'autres cas analogues, mais les malades étaient prises avant l'accouchement.

Ce qui donne de l'importance à la moindre manifestation douloureuse, c'est que la douleur n'est pas toujours en rapport avec la gravité du cas. 11 faut donc prêter attention aux moindres douleurs. Puis, la douleur diminue souvent quand la maladie s'aggrave, surtout quand il survient de la tympanite abdominale.

Enfin , clans ces cas encore , si on touche les malades , ce . qui se fait assez rarement , on peut trouver' les culs-de-sac douloureux, ainsi que les parties latérales du col, et ce n'est pas en arrière, au niveau du cul-de-sac péritonéal, mais bien sur les côtés, dans le point correspondant au point d'émergence des lymphatiques; j'ai pu bien constater ce fait chez une femme accouchée le 11 avril 1867, morte le 23 ; j'avais trouvé à la palpation de l'abdomen, la douleur vive des annexes à droite, puis la douleur au toucher dans le cul-desac latéral correspondant, et enfin, j'ai trouvé à l'autopsie, outre l'inflammation péritonéale vive dans ces points, des lymphatiques purulents , à la base du ligament large droit. Le jour de l'autopsie , il y avait empâtement du cul-de-sac droit.

Chez une femme accouchée le 14 avril, morte le 26 , j'ai trouvé des faits presque semblables, mais pour le côté gauche. Ici, le fait intéressant était une douleur modérée à la pulsation de l'abdomen , puis très-vive au toucher dans le culde-sac.

Il serait facile de multiplier les observations de ce genre, sauf en ce qui concerne le toucher des femmes très-gravement atteintes, parce que, le plus souvent, dans l'intérêt des malades mômes, j'ai dû m'abstenir de le pratiquer.

On a bien montré des accidents graves, sans douleur locale ; mais il y a là une exception.

Cela est si vrai , que les auteurs les moins localisateurs ont été frappés parla constance et la valeur de ce symptôme, que Copland, qui rejette les désordres locaux sur un plan si secondaire , a donné une grande importance à ce signe , la douleur latérale; que M. Yoillemier (1) a pu dire (p. 452) : « Les douleurs abdominales ont été un symptôme pour ainsi dire constant..., » et plus loin : « Elles commençaient à se faire sentir dans l'aine. »

Mais le meilleur argument que je puisse donner est tiré des nombreuses observations que j'ai recueillies dans le service de MM. Guyon et de Saint-Germain, qui me sont communes avec ces maîtres et empruntent une grande valeur à leur autorité.

On peut en conclure que, dans beaucoup de cas où les observateurs ne l'on pas rencontrée, on l'avait insuffisamment recherchée. Il m'est arrivé souvent de la constater et de la faire constater sur des malades que d'autres avaient examinées sans la trouver.

Puisque je disposais d'un grand nombre d'observations, il eût été intéressant de les analyser pour apprécier le rôle des phénomènes douloureux. On conçoit aisément qu'un travail aussi considérable eût exigé trop de développements. Je me suis donc contenté de faire un relevé portant sur trois mois de l'année , fort différents pour l'état sanitaire.

J'ai noté seulement les cas où la douleur me paraissait

(i) Voillemieb. Clinique chirurgicale, 1862. Fièvre puerpérale, etc.

caractéristique , ce qui est facile à déterminer pendant les périodes de maladies, ce qui est très-difficile quand l'état sanitaire est bon. J'ai choisi les mois de janvier (43 accouchements, 4 morts), avril (47 accouchements, 7 morts), août (57 accouchements , pas de mort).

Dans le seul mois de janvier, 22 fois cette douleur existait pour 43 accouchements, 2 fois le côté était insuffisamment indiqué , 4 fois les 2 côtés étaient pris, la prédominance étant marquée surtout pour le côté gauche. Le côté gauche seul a été pris 9 fois et le côté droit 7 fois seu lement. Sur ces malades, trois sont mortes, et deux ont été gravement atteintes ; quelques unes ont eu des pelvi-péritonites peu étendues ; le plus grand nombre a guéri rapidement.

Dans le mois d'avril, il se fit 47 accouchements, avec un état sanitaire déplorable : 6 morts d'affections puerpérales grave ; 47 accouchements seulement ont été faits et cependant cette douleur nous la trouvons 27 fois. On peut remarquer nonseulement les morts toujours précédées de l'accident local, mais aussi les malades guéries de lésions graves ; plusieurs de ces pelvi-péritonites guériesont été très-graves, et l'examen du tableau nous amène à cette conclusion : plus grande fréquence de la lésion locale, gravité plus considérable des accidents. Il faut remarquer aussi que les rapports entre les prédominances des points douloureux ont un peu changé : 7 fois la douleur était à droite seulement , 9 fois elle était à gauche, 11 fois elle était des deux côtés ; il y avait donc là évidemment une tendance à l'extension et à la propagation de la maladie.

Dans le mois d'août, avec un état sanitaire éminemment favorable, on voit les douleurs diminuer d'une façon trèsnotable : 14 fois seulement je lésai comptées, et encore, silices 14 fois, la douleur a été 2 fois insignifiante, etpendant le premier jour; je pourrais la négliger. Une autre fois, elle

était consécutive à un traumatisme très-considérable. En les conservant pourtant, nous trouvons la douleur double S fois, à droite 5 fois , à gauche 4 fois. Il est remarquable aussi que, sauf 2 ou 3 malades, il n'y a eu aucune suite importante. Enfin, on doit noter qu'une pelvi-péritonite s'est développée sans presque de douleur. Nous avons bien observé ce moislà quelques autres phénomènes douloureux , mais sans analogie avec ceux que nous étudions ; qu'il nous suffise de rappeler la mention qu'ils ont dans les observations : sensibilité du ventre; sensibilité du ventre après une application de forceps ; coliques ; douleur sus-pubienne ; douleur chez une femme qui n'urine pas. J'ai contrôlé ceux-ci avec d'autant plus de sévérité qu'ils étaient plus rare s.

On a puvoir, dans tout ceci, que, parmi les phénomènes douloureux consécutifs à l'accouchement, il en existe un particulier, qui n'est pas, comme pour les coliques utérines, immédiatement consécutif à l'accouchement, qui ne se présente pas sur le milieu du corps de l'utérus, mais sur ses parties latérales ; qui est peu remarquable en tant que phénomène spontané, mais qui est déterminé lors delà pression sur l'angle de l'utérus et des annexes; qui peut être déterminé aussi par la pression du doigt dans le cul-de-sac vaginal latéral, qui est le plus souvent accompagné d'accidents inflammatoires ; qui peut se dissiper, mais qui, persistant, annonce une complication plus ou moins grave, qui sert de préface aux accidents péritonitiques les plus graves , comme aux accidents péritonitiques les plus bénins. Et ce n'est pas une douleur qu'il faille confondre avec les douleurs intenses de la péritonite, bien différentes, qui l'effacent le plus souvent; et même, lorsque celle-ci se développe, il n'est pas rare de voir toute douleur disparaître. La tympanite paraît jouer un grand rôle dans cet effacement de la douleur.

Cette constance dans la reproduction de cette douleur3 la

régularité de ces phénomènes, mènent à penser qu'il existe, entre eux un lien intime. La douleur doit marquer ici un accident de la plaie utérine, un accident qui peut retentir, qui retentit souvent sur le péritoine. Quel est cet accident ainsi caractérisé? J'ai cru que la lymphangite était la cause de cette douleur, et je me suis fondé sur ses caractères mêmes et sur le résultat des autopsies.