CHAPITRE IX

DE LA LYMPHANGITE UTERINE (apebçu bibliographique)

Le nombre des auteurs qui ont étudié la suppuration des lymphatiques utérins est trop restreint pour nécessiter un long chapitre historique, et cependant ceux qui ont fait ces recherches nous ont laissé des Mémoires importants.

Aussi, sans faire une bibliographie et unhistorique facile, mais peu intéressant, j'ai consacré un chapitre à rappeler la valeur de chacun de ces Mémoires. J'ai dû ajouter une courte discussion sur les observations de phlébite utérine des auteurs, à l'examen desquels j'ai regretté de ne pouvoir consacrer un espace plus considérable.

Les principaux qui ont décrit la lymphangite utérine sont : Tonnelé, Nonat, Cruveilhier, Duplay, Botrel, Berrier-Fontaine; encore leurs travaux sont-ils bien loin d'avoir une égale importance.

Tonnelé (1) le premier (1829) adonné une excellente description de la lymphangite ; du premier coup , il a vu les faits importants : disposition des lymphatiques aux angles utérins, situation sous-péritonéale telle, qu'on les voit par transparence, abcès, accumulation du pus dans les lymphatiques : il a bien noté la localisation de la péritonite. Dans la lecture très-intéressante de ses observations, j'ai remarqué que l'Observ. 2 paraît être de la lymphangite et non de la phlébite, comme il l'annonce; que l'Observation 3 est fort remarquable par l'abondance du pus dans les vaisseaux , la uméfaction des ganglions et l'existence d'une péritonite non

purulente. Mais ce qu'il faut noter, c'est que , malgré qu'il ait bien vu, il n'a pas apprécié toute l'importance de sa découverte, puisqu'il ne distingue pas suffisamment la lymphangite delà phlébite (p. 355). «Toutefois, je dois dire que l'étude de cette altération n'a pas une importance autre que celle de la phlébite, puisque les symptômes qui les caractérisent l'une et l'autre et les suites funestes qui en résultent pour l'économie sont constamment semblables. » Comme il ne différenciait pas suffisamment ces deux maladies, sa statistique comparative de la phlébite et de la lymphangite doit être imparfaite. Aussi, on doit préférer de beaucoup les appréciations de Cruveilhier , qui , du reste, a fait de la lymphangite l'étude la plus remarquable (2). Ce dernier rapporte que, de juin 1830 à septembre 1832, il n'a observé que 8 cas de phlébite puerpérale contre un grand nombre de cas d'angioleucites, et ceci est conforme à ce que j'ai observé. Mais, en outre, il a vu (p. 135) que «tandis que la phlébite utérine purulente s'observe assez souvent indépendamment de la péritonite , la lymphangite purulente s7 accompagne presque toujours de péritonite et de phlegmon diffus du tissu cellulaire sous-perito?iéal. Il a vu cependant une fois la lymphangite comme lésion unique. II a bien remarqué les vaisseaux lymphatiques extra et intra-utérins, et il a bien distingué à la coupe les ouvertures lymphatiques laissant sourdre le pus des ouvertures veineuses. Aussi reeommande-t-îl d'une façon expresse d'éviter la confusion : « Il faut bien se garder de confondre les vaisseaux lymphatiques purulents avec les veines purulentes; cette erreur me paraît avoir été commise plusieurs fois , et moi-même je n'en ai pas été exempt dans les premières autopsies que j'ai faites en 1830 à l'hospice de la Maternité. » Enfin, il ajoute plus loin « Mais il n'y a pas le moindre parallèle à établir, quant aux lésions anatomiques, entre les vaisseaux lymphatiques utérins purulents et les veines utérines purulentes.

Les veines purulentes présentent toujours des traces d'inflammation; leurs parois sont épaisses , fragiles, injectées, surtout dans leur tunique externe , adhérentes aux parties voisines, souvent tapissées par une couche pseudo-membraneuse, ou contenant des débris de caillots sanguins. » Si Cruveilhier eût ajouté qu'on ne trouve pas la phlébite dans les mêmes points que la lymphangite , ses signes distinctifs eussent été complets. La description du pus sans mélange dans les vaisseaux et des parois de ces vaisseaux y est fort exacte. Cruveilhier n'a pas vu les ganglions suppures. Enfin, dans l'Atlas oVanatomie pathologique sont représentés de nombreux et énormes vaisseaux lymphatiques (Livr. 13, pi. I, II, III). Ces trois belles planches nous ayant paru offrir le type de la lymphangite généralisée, nous n'avons pas cru utile d'en faire reproduire de cette variété.

La thèse fort peu intéressante de Nonat (1832) ne contient pas de faits nouveaux , si ce n'est qu'il différencie la lymphangite de la phlébite , parce que le frisson se répète dans le premier cas. Il n'y a pas lieu de s'arrêter à ce travail.

Le Mémoire de M. Duplay (3) est infiniment plus remarquable. Il a surtout recherché l'origine du pus dans les lymphatiques sans arriver à une conclusion très-satisfaisante. Il a très-bien noté la dilatation ampullaire des lymphatiques simulant de petits abcès; il n'a jamais vu le pus dans ces vaisseaux sans lésion du péritoine de l'utérus ou de ses annexes. La T Observation est très-curieuse, en ce qu'il a observé des ganglions infiltrés de pus jusque dans Faine.

Le travail plus récent de Botrel est plus complet (4). J'ai déjà signalé (p. 43) l'idée émise sur la propagation des lymphatiques au péritoine. Yoici les points les plus importants qu'il a étudiés :

Il a vu que les lymphatiques purulents accompagnent les vaisseaux utéro-ovariens. 11 signale un fait deguérison avec

engorgement du ligament large gauche. Selon lui, le tempérament lymphatique serait une cause prédisposante. Dans la 5e Observation, il note des vaisseaux lymphatiques volumineux, partant du col de l'utérus, qui est le siège d'une déchirure anfractueuse. Enfin, il signale deux fois l'abouchement de lymphatiques dans le système veineux (3e Obs., v. porte] 5e Obs. , v. azygos). Cruveilhier a signalé un fait analogue. Je n'ai malheureusement pas eu l'occasion de suivre assez les vaisseaux pour chercher des faits semblables. Enfin , il rappelle la coïncidence des lymphangites utérines dans les salles de chirurgie.

On peut encore citer (5) la thèse de M. Bérier-Fontaine , qui renferme quelques détails intéressants. Selon lui, la lymphangite serait plus fréquente à droite qu'à gauche.

En dehors de ces auteurs, on ne trouve pas sur la lymphangite utérine de description importante. Çà et là, à propos de la fièvre puerpérale ou de la péritonite, on en dit quelques mots. Les uns la signalent comme Copland (6), qui rapporte en passant qu'il avait toujours remarqué la douleur latérale de l'utérus dans le cas de lymphangite ; d'autres la mentionnent sans s'y arrêter, comme M. Tarnier (7), mais pour en diminuer l'importance, il reproche à Botrel d'avoir trop souvent vu la lymphangite, qu'il considère comme plus rare et comme « perdue le plus souvent au milieu d'altérations plus importantes. »

Mais on lit avec fruit toute une série de travaux, tout ce qui a été écrit sur la phlébite puerpérale ; un grand nombre des observations étaient due à la lymphangite. Même pour les observateurs, qui, en dehors du tissu utérin, reconnaissaient bien la lymphangite, tous les lymphatiques malades dans le tissu musculaire étaient confondus avec des veines.

On pourrait aisément commencer à Dance (8), et montrer, par exemple, que sa 7e observation est une belle description de lymphangite utérine ayant régné à droite. Puis, chez tous

les auteurs, on trouverait des observations analogues. On peut même voir la figure 198 du bel atlas d'anatomie pathologique de Hope (9) ; son type de phlébite utérine est une belle lymphangite utérine qu'il a observée au niveau de l'union du corps et du col.

D'après ce que j'ai dit, on conçoit combien cette confusion est facile, et je l'ai d'abord faite pour ma part bien des fois. Cependant, il importe de prouver ce que je viens d'avancer; et sans analyser, les uns après les autres, tous les mémoires sur la phlébite, je m'arrêterai à celui de M. Béhier, le plus complet sur la matière pour discuter ce point (10). Je trouve à cette étude d'autant plus d'intérêt, qu'à part ce point d'anatomie pathologique, il faut adopter pleinement sa manière de voir sur l'importance des lésions locales et sur les conséquences à en tirer.

On peut remarquer que M. Béhier recherche les veines purulentes, précisément dans les points où les lymphatiques prédominent, aux angles utérins, sur les côtés du col, à l'union du corps et du col ; rien que le siège fait hésiter à considérer les vaisseaux comme des veines ; puis voici la description qu'il en donne (p. S08) :

« Enfin, plus profondément encore, c'est du pus véritable que l'on trouve, pus crémeux, tout à fait phegmoneux, ou bien ce pus est plus concret, comme disposé en caillots purulents. Les parois veineuses au niveau de cette collection, sont parfois, et même assez souvent, d'un blanc nacré, sans apparences d'injection ou de fausses membranes. Dance et Tonnelé ont insisté sur cet aspect des veines, qui, pour eux, ne prouve nullement qu'il n'y ait pas inflammation de la face interne de ces vaisseaux. »

Rien que cette description me ferait croire qu'il s'agissait le plus souvent de vaisseaux blancs ; j'ai attentivement lu les observations minutieuses qui accompagnent le mémoire, et j'ai acquis une ferme conviction a cet égard, pour la plu-

part d'entre elles; quelques unes cependant, comme l'observation 13, assez différentes des autres, semblent devoir être rapportées à la phlébite. Les observations de la thèse de Billoir (14) sont encore plus nettement attribuables à la lymphangite, surtout pour les nos 1, 2, 3, 4,

Cette confusion ne doit pas surprendre, si on songe à la difficulté de ces recherches, qui exigent même des appareils spéciaux. M. Billoir a lui-même fait à ce sujet une remarque très-juste (p. 13) en disant ceci «dans le ligament large, les veines forment un peloton inextricable, et il est impossible de suivre le vaisseau depuis l'origine jusqu'à la terminaison» j'ajouterai : si on ne les injecte pas.

Il me paraît inutile d'étendre cette discussion ; je renverrai aux caractères distinctifs que j'ai donnés plus haut (p. 31), Mais je veux signaler, dans le Mémoire de M. Béhier, quelques points bien établis, très-importants au point de vue de cette étude.

On doit noter d'abord toute l'importance que M.. Béhier attache à la lésion des annexes; puis, page 582, la valeur du phénomène douleur locale qui peut précéder les accidents bénins cornmeles accidents malins: «Il doit seulement éveiller toujours votreattention, puisqu'il peut être le point de départ d'accidents qui peuvent être mortels et dont il signalele début, d

Enfin M. Béhier, qui a vu le grand rôle joué par la lésion utérine comme point de départ de la maladie, donne le conseil très-pratique qui suit (p. 585) :

« Je suis si convaincu de la fâcheuse influence d'un travail long et difficile, que je crois qu'il faut user du forceps plus souvent et plus vite que ne le conseillent en générai les traités d'accouchement. C'est là un moyen d'éviter ces contusions del'utérus, ces gangrènes partielles qui, nous l'avons vu, entraînent de si fâcheuses conséquences, comme aussi un moyen d'éviter ces phlegmasies auxquelles les veines utérines prennent part. »

J'insisterai sur ce précepte qui me paraît d'une grande valeur, bien qu'il soit en contradiction avec ceux donnés par beaucoup d'accoucheurs. Il a été mis en pratique en 1867 à la Maternité de Cochin, pendant une épidémie des plus violentes. Devant les tristes résultats de la pratique de chaque jour, on prit la résolution de ne plus laisser les primipares souffrir de ces périodes d'expulsion si longues et si pénibles, qu'il est si facile d'abréger, sans rien ajouter au traumatisme, lorsqu'on a quelque habitude du forceps.

L'occasion ne s'est pas présentée un grand nombre de fois, puisqu'on a fermé la Maternité. Mais dans ces conditions, 3 femmes opérées par M. de Saint-Germain ou par moi, ont été presque les seules qui échappèrent à une mortalité de 81,25 pour cent. On peut accorder au moins que l'opération n'avait pas aggravé leur situation.

Quelque insuffisante que soit cette observation, elle nous conduit à adopter l'opinion de M. Béhier, et à penser que, dans certaines circonstances, le traumatisme sur l'utérus le plus grave est la prolongation inutile du travail ; que certaines opérations, comme l'opération du forceps à une période très-avancée, n'exercent qu'un traumatisme insignifiant, et qu'il y a lieu de l'employer non-seulement en temps d'épidémie, mais aussi à d'autres époques, dans le but d'éviter des suites de couches plus ou moins graves. Au contraire, dans les cas où une opération quelconque exerce sur l'utérus un traumatisme réel, il est juste de penser qu'elle augmentera les chances de complications.

(1) Tonnelé. Sur les fièvres puerpérales observées à la Maternité de Paris pendant l'année 1829. Archives générales de médecine, t. XXII, p. 345. — Traitement de la fièvre puerpérale. (Thèses, Taris, 1830.)

(2) Cruveilhier. Anatomie pathologique (13me livraison), et Discussion sur la fièvre puerpérale. (Paris, 1858.)

(3) Duplay. Archives générales de médecine, t. VII, p. 293. eU. X.

(4) Botrel. Mémoire sur l'angioleucite ulérine puerpérale. (Arch. de méd., 1845 , 4e série, t. VII, p. 416, et t. VIII, p. lre et 129.)

(5) Berrier-Fontaine. Typhus puerpéral observé à la Maternité en 1831. (Thèses, Paris, 1835.)

(6) Copland. Diclionary, 1858, t. II. Voir l'article Puerpéral fever pour les états inflammatoires de l'utérus et des annexes, et. l'article Utérus pour les lésions du col, les abcès métastatiques, les lymphangites.

(7) Tarnier. Recherches sur l'état puerpéral et sur les maladies des femmes en couches. (Thèses, Paris, 1857.)

(8) Dance. De la phlébite utérine et de la phlébite en général , considérées sous le rapport de leurs causes et de leurs complications. (Arch. de méd., 1828, t. XVIII et t. XIX.)

(9) J. Hope. Principles and illustrations of morbid anatomy. (London, 1834.)

(10) Béhier. Maladies des femmes en couches, etc. (Clinique médicale de la Pitié, 1864.)

(11) Bii.loir. De la phlébite utérine puerpérale. (Thèse, Paris 1857.)