CHAPITRE X

PHLEGMASIES PERI-UTERINES CONSECUTIVES AUX LÉSIONS DE L'UTERUS

En dehors des faits bien caractérisés qui viennent d'être étudiés, il existe, dans l'histoire de la pelvi-péritonite non puerpérale, ou de la pelvi-péritonite puerpérale bénigne, des faits analogues, à la description desquels j'ai dû m'arrêter. J'ai cherché à rapprocher ceux-ci des premiers, j'ai insisté sur quelques points d'anatomie pathologique.

11 y a là une digression peut-être un peu longue, maïs j'ai cru qu'il était nécessaire de la faire pour être complet. Ce chapitre même reste bien trop court pour discuter des questions qui, à elles seules, mériteraient un long travail.

Hors l'état de grossesse, l'utérus, atrophié en quelque sorte, n'est pas habituellement le point de départ d'accidents de même nature. Cependant, il peut être modifié par certaines circonstances, par le fait d'une couche peu éloignée et du retrait incomplet, d'une hypertrophie plus ou moins considérable, d'une inflammation plus ou moins prolongée, de l'exagération de la congestion menstruelle ; ou bien, il peut être le siège de maladies déterminées possédant une influence spéciale. Dans ces conditions, un traumatisme de ce tissu utérin, la plaie résultant de l'éruption menstruelle, sont quelquefois le point de. départ de complications péritonitiques. Celles-ci affectent plus spécialement les parties latérales de l'utérus, et ne manquent pas d'ana. logie avec les complications péritonitiques post-puerpérales

qui surviennent un peu tardivement ou qui se limitent rapidement.

Un grand nombre d'auteurs ont noté ces accidents inflammatoires survenant sur les parties latérales de cet organe. Dans le cas de manœuvres sur l'utérus, hystéromètre et dilatation (Aran, Broca, Huguier, etc.), d'opérations (Béhier : mort de péritonite après l'ablation d'un petit polype du museau de tanche), de brûlures du col (fer rouge, Becquerel, Aran, Demarquay, etc.), du toucher (Bernutz), de chancres du col et de blennorrhagie (Bernutz), de suppression menstruelle, etc ; en un mot, en recherchant bien, on trouve que tous les trauniatismes et certaines maladies ont pu engendrer ces accidents. Comme ce ne sont pas des faits absolument rares, il suffit de les rechercher pour en observer; je les ai vus à la suite de cautérisations au caustique et au fer rouge, d'opérations, de blennorrhagie, etc.

Quelle que soit l'origine de ces phlegmasies péri-utérines, elles ont un siège commun sur lequel les auteurs ne sont pas d'accord. Je ne puis discuter ici sur ce sujet; je dirai seulement que j'adopte l'opinion de M. Bernutz, qui les attribue à l'inflammation du péritoine pelvien.

Cependant le tissu cellulaire péri-cervical n'est pas sans jouer un certain rôle que j'ai cherché à déterminer.

La cause de l'inflammation péritonéale réside-t-elle dans l'inflammation de la trompe, comme le pense cet auteur; je n'en ai pas vu la preuve : j'ai essayé de démontrer qu'il fallait chercher ailleurs la voie de la transmission inflammatoire de l'utérus au péritoine.

M. Bernutz a bien démontré que, dans tous ces cas, il se développait une pelvi-péritonite ; il l'a démontré par des autopsies : il en a minutieusement déterminé les manifestations symptomatiques, et, chose importante surtout, il a montré qu'il fallait modifier singulièrement la thérapeu-

tique des maladies utérines. Mais, dans sa description, il me semble qu'il a trop négligé le rôle du tissu cellulaire périutérin, rôle secondaire si on veut, primé par l'importance de l'altération du péritoine, maïs cependant bien manifeste. Toutefois, il ne faudrait pas, se basant sur la lecture de ses publications, penser qu'il rejette absolument le rôle du tissu cellulaire. Dans une thèse remarquable de M. Frarier, publiée sous son inspiration, on peut voir que non-seulement il ne rejette pas la phlegmasie du tissu cellulaire du ligament large, mais qu'il en étudie toutes les manifestations symptomatiques pour différencier le phlegmon du ligament large de la pelvi-péritonite. Dans quelques communications orales, M. Bernutz a bien voulu nous montrer qu'il reconnaît un certain rôle au tissu cellulaire qui se trouve en avant et sur les côtés du rectum. . Pour lui, cependant, les tumeurs formées sur les parties latérales du col et de l'utérus sont dues à des produits péritonéaux. En outre, la péritonite serait souvent consécutive à une inflammation de la trompe.

Les preuves, pour le premier point, ne me paraissent pas suffisantes. Sauf une seule observation du traité de M. Bernutz, l'examen cadavérique n'a été fait qu'à une époque trop éloignée du début. En effet, tandis que, au début, on sent ces tumeurs, résistantes, dures, plus ou moins limitées en dehors, circonscrivant le col ou une partie du col ; quand la maladie est ancienne, on trouve au contraire des brides dures, la rétraction des culs-de-sac et les tumeurs assez nettes constituées par les annexes immobilisées. Tout ceci a été vérifié, mais la tumeur péri-cervicale n'existait plus sous la même forme. L'observation 3, qui devrait être plus probante, ne l'est malheureusement pas davantage : ici la mort a été trop rapide, et on sait bien qu'alors les tumeurs péri-cervicales ne se caractérisent pas nettement, l'examen de la malade l'avait démontré.

Quelques faits montrent, au contraire, que le péritoine n est pas seul le siège de phénomènes morbides. M. Bernutz a signalé, au début de la pelvi-péritonite , cette douleur provoquée par le toucher, limitée à un cul-de-sac, qui ne saurait être expliquée que par une péritonite limitée de trois ou quatre centimètres carrés, douleur siégeant souvent sur les parties latérales dans des points qui ne correspondent pas au péritoine.

Une fois la péritonite développée, on observe les tumeurs latérales. Ces tumeurs, saillantes dans le cul-de-sac, prononcent leur saillie souvent sur le côté où le péritoine manque absolument et sont séparées du col par un sillon. Il faudrait supposer à cette époque des produits péritonéaux abondants et organisés qui n'existent probablement pas encore.

Un caractère clinique de ces tumeurs a frappé M. Bernutz; il le signale, mais il ne l'explique pas (p. 237), en parlant d'une observation de M. Guéneau de Mussy : « Nous devons, dit-il, appeler l'attention sur un fait dont l'interprétation nous a paru excessivement difficile ; nous voulons parler de la différence si considérable qui a existé entre les résultats du toucher pratiqué dans les avant-derniers jours de la vie, et ceux que cette exploration a fait constater post mortem. » En effet, la tumeur avait semblé passer d'un cul-de-sac à l'autre.

C'est là un caractère très-important que j'ai constaté bien des fois, modifications rapides de consistance et de forme de ces empâtements au début. J'ai constaté le fait assez souvent, et je crois que s'il n'était pas préjudiciable aux accouchées de les toucher à tout propos, lors des moindres complications, on étudierait fréquemment ce phénomène. 11 se fait là des changements tels, que si je n'avais eu des notes prises très-exactement sur mes malades, j'aurais cru souvent m'être trompé dans le premier examen.

Ce caractère, que l'on constate au début, a une grande valeur, parce qu'il résulte de la nature même de la tumeur péri-cervicale et de ses évolutions possibles.

En effet, elle est constituée, au début surtout, par un tissu cellulaire œdémateux qui peut entrer rapidement en résolution. Il me semblerait difficile de rapporter ces changements au déplacement d'une anse intestinale remplie.

On peut expliquer la formation de ces tumeurs de la manière suivante : au début, à l'époque où le péritoine pelvien s'enflamme, le tissu cellulaire péri-cervical subit certaines modifications. Pendant la période d'acuïté de la maladie, cette tumeur, située sur les parties latérales du col, est constituée par le tissu cellulaire infiltré induré placé au-dessous du péritoine malade et auprès du col; ce tissu cellulaire peut suppurer, mais, le plus souvent, la masse entre en résolution, et c'est alors qu'il se produit dans le cul-de-sac des phénomènes d'un tout autre ordre ; les adhérences se rétractent, enveloppant souvent les annexes, les immobilisent, et si, après un long temps écoulé, on vient à toucher la malade, on trouve des signes encore très-manifestes, mais profondément différents des premiers : rétraction du cul-de-sac, au fond duquel on peut souvent sentir une bride tendue, quelquefois une masse plus ou moins considérable due aux annexes agglutinées, souvent l'utérus immobile est fixé dans ce point. Mais ce que nous ne trouvons plus, c'est la tumeur dure, saillante, lardacée qui entourait une partie du col, remplissant le cul-de-sac ; elle a disparue. Les lésions constituées par le tissu cellulaire ont disparu, parce que des phénomènes de résolution sont survenus ; les lésions irréparables de la séreuse sont restées.

Les autopsies manquent malheureusement pour vérifier tout ceci ; cependant, sur certaines femmes mortes d'accidents puerpéraux graves, nous pouvons étudier quelques dispositions analogues avec celles que l'on trouverait chez

une femme en plein développement d'une de ces pelvipéritonites qui sueccomberait brusquement.

En effet, en examinant les parties latérales et postérieures du col chez des femmes mortes de péritonite à marche lente, autour des vaisseaux lymphatiques purulents, au-dessous des culs-de-sac péritonéaux, quelquefois sans vaisseaux purulents, j'ai souvent trouvé le tissu cellulaire de cette région, constituant une masse lardacée accolée au côté de l'utérus. On pouvait déchirer cette masse indurée œdémateuse en lambeaux durs. Enfin, entre cette masse et le col, un sillon, plus ou moins net, séparaitles deux tissus de consistance différente. Cet œdème dur serait,, du reste, absolument comparable à celui que nous observons lors de l'inflammation de beaucoup de régions, même lorsque la laxité du tissu cellulaire est considérable. On sait comme il peut disparaître rapidement. Il faut se rappeler, en outre, que, dans les points où se développent ces tumeurs, se trouvent des groupes lymphatiques * que, précisément au-dessus du cul-de-sac latéral, j'ai trouvé des ganglions. Je suis donc tout porté à penser qu'il y a plusieurs phénomènes simultanés qui donnent lieu à plusieurs symptômes : lymphangite utérine partie d'une plaie utérine quelconque (d'origine puerpérale ou autre), œdème du tissu cellulaire sous-péritonéal et péri-lymphatique, péritonite par propagation.

Cette hypothèse est évidemment possible* beaucoup de probabilités sont réunies en sa faveur. Une démonstration ne sera, sans doute, jamais assurée, parce que, selon toute apparence,4 la lymphangite utérine, en dehors de l'état puerpéral, ne doit guère suppurer i on ne constaterait donc rien à l'autopsie.

J'ai discuté précédemment, pour les rejeter, les hypothèses émises sur les causes de l'inflammation du péritoine ; je n'y reviendrai pas. Toutefois, en donnant une opinion sur la lymphangite, il est intéressant de rappeler ce passage

du livre de M. Bernutz, placé après l'observation 16 depelvipéritonite consécutive à un chancre du col :

« Nous avons besoin d'établir que les faits de cette espèce, bien qu'ils soient assez rares, ne sont pas cependant insolites; que l'inflammation de la séreuse pelvienne, dans ces circonstances, ne peut, du moins quant à présent, être rattachée, avec des raisons plausibles, à une lymphite spécifique utéro-lombaire, et être considérée comme un accident de voisinage, d'une sorte de bubon intra-pelvien. »

Je ne puis m'empêcber de croire que M. Bernutz était alors bien près de la vérité.

Les causes sont favorables à cette hypothèse (chancre, blennorrhagies, traumatismes, brûlures).

Il est probable que la lymphangite peut être observée sans complication chez des malades atteintes de blennorrhagie, ainsi que j'ai cherché à le montrer pour les faits de M. Fournier.

Certains détails symptomatiques des observations font encore pencher vers cette opinion, douleurs du bas-ventre précédant la péritonite, douleurs des culs-de-sac précédant la formation de tumeur.

Les accidents s'observent fréquemment à une époque plus ou moins rapprochée de la grossesse qui a développé les lymphatiques.

Enfin, j'ai eu l'occasion de faire la preuve anatomique dans un cas où une péritonite avait été développée par l'application du cautère sur le col d'une femme enceinte. Aussi j*avais réservé, pour les rappeler ici, les faits de cet ordre.

D'après certains auteurs, la cautérisation au fer rouge est exempte d'accidents, et Laurès cite le cas d'une femme enceinte cautérisée sans inconvénients. Cependant il suffit de chercher un peu pour rassembler des faits de péritonite par cautérisation au fer rouge. Le fait existe donc, mais difficile à interprêter. J'ai observé trois faits de péritonite dans

ces conditions : deux avec mort; on verra combien ils semblent se rapprocher de ceux que nous avons déjà étudiés.

Dans le premier cas, dans le service de Jobert, où j'étais externe en 1863, une femme succomba rapidement à une péritonite après application du fer rouge. Cette femme était accouchée un mois ou deux auparavant et avait intérêt à cacher son accouchement. A l'autopsie, on put voir que le tissu du col était entamé peu profondément. Il n'y avait pas lieu de croire à une action de la chaleur sur le péritoine.

En 1869, dans le service de M. Trélat, une péritonite trèsgrave est survenue après application du fer rouge. La femme a guéri : il ne paraissait pas y avoir eu de grossesse récente.

En 1868, enfin, dans le service de M. Broca, une femme enceinte de 3 mois, cachant avec soin sa grossesse, atteinte d'une ulcération considérable du col, fut cautérisée à deux reprises avec le fer rouge. Après la première cautérisation, aucun accident. Après la seconde, douleurs abdominales vives, avortement, péritonite généralisée, mort en 5 jours. J'ai vu à l'autopsie une péritonite généralisée, ayant eu beaucoup plus d'intensité au niveau des annexes. Des lymphatiques, partis du col et gagnant les côtés de l'utérus, étaient pleins de pus. La plaie de cautérisation était peu profonde, la surface placentaire saine; j'étudiai avec soin les veines et sinus utérins, sans trouver de trace de phlébite. Il n'y avait pas de fièvre puerpérale dans l'hôpital.

Si nouveau que soit ce fait, il me semble qu'il n'a rien d'extraordinaire et qu'il est bien juste de le citer entre les meilleures preuves à l'appui de mes opinions sur le rôle des lymphangites.

En terminant, j'ajouterai quelques mots sur les abcès du ligament large et de la fosse iliaque, ayant l'utérus pour point de départ. Au point de vue du développement et du traitement, ils constituent une maladie différente de la

pelvi-péritonite, mais la pathogénie est la même : la même explication leur est applicable. Même ensemble de phénomènes au début, puis la maladie se localise dans le tissu cellulaire au lieu de s'étendre à tout le péritoine.

Il suffit de lire un certain nombre d'observations pour constater qu'il y a eu bien souvent une péritonite au début, quelquefois même violente. M. Bernutz m'en a montré cette année un beau cas.

Le traumatisme sur l'utérus les engendre fort bien. J'ai observé, cette année même, un de ces abcès développé dans le ligament large droit, à la suite de la "section d'un polype utérin inséré à droite.

Enfin, on peut voir des femmes succomber aux accidents puerpéraux, et trouver à la fois la pelvi-péritonite et un abcès du ligament large bien limité, j'en ai cité un bel exemple.

Ici, pour moi, l'utérus est encore la cause, et la lymphangite a engendré l'inflammation.

Il est juste de dire qu'en 1867, dans un intéressant mémoire, M. Guéneau de Mussy, sans apporter de preuves, avait supposé que des lymphangites parties du col déchiré pouvaient être l'origine des abcès du ligament large; il avait remarqué la fréquence des déchirures à gauche et des phlegmons à gauche. On voit combien tout ceci cadre avec mes propres observations.