CHAPITRE II

LYMPHATIQUES DE L UTERUS

Tous les auteurs ont été frappés de la richesse de l'utérus en vaisseaux lymphatiques, et du prodigieux développement que prend ce système pendant la grossesse. Cruiksanck, cité par M. Sappey, en avait dit ceci : « Ils sont alors aussi volumineux qu'une plume d'oie et si nombreux que, lorsqu'on les a injectés au mercure, on serait presque tenté de croire que la matrice n'est qu'un tissu de vaisseaux lymphatiques. » Dans la belle iconographie des vaisseaux lymphatiques de Mascagni, la planche 14, consacrée aux lymphatiques utérins d'une femme enceinte, est fort remarquable par le volume et l'abondance des vaisseaux injectés; on peut observer là certaines de leurs dispositions sur lesquelles j'insisterai.

Les ganglions auxquels se rendent ces lymphatiques sont nombreux : ce sont les ganglions pelviens, ganglions hypogastriques et sacrés, les ganglions lombaires ; Cruveilhier y ajoute le ganglion obturateur, et Mascagni croyait aussi qu'ils se rendaient jusqu'aux ganglions de l'aine, sous le ligament de Poupart. Quelques faits pathologiques paraissent lui donner raison. M. Sappey a bien décrit le groupement des troncs autour des vaisseaux utéro-ovariens, et a montré qu'ils recueillent les lymphatiques de la trompe de Fallope et ceux de l'ovaire.

Tous ces vaisseaux sont nés à la fois du tissu musculaire et de la surface muqueuse. Bien qu'ici la démonstration directe soit imparfaite, on est en droit de conclure, du développement de ces vaisseaux parallèle à celui du placenta, à leur présence et à leur abondance dans la muqueuse.

Il serait inutile de donner une description complète de ces lymphatiques , j 'insisterai donc seulement sur certains points que j'ai étudiés dans mes dissections et qui sont peu connus, et sur la description de ganglions non'décrits, situés au niveau du col et par cela même très-importants.

Du col de l'utérus, du corps et surtout de la surface placentaire, partent des troncs lymphatiques qui vont se rendre aux ligaments larges, puis aux ganglions iliaques ; d'autres, suivant les vaisseaux utéro-ovariens , vont à des ganglion» lombaires. Dans leur trajet, ces vaisseaux , formés en gros troncs , occupent surtout les parties les plus superficielles, immédiatement sous-péritonéales des ligaments ; leur paroi est très-mince, et la dissection, même après injection, en est rendue extrêmement difficile.

Les lymphatiques du col se réunissent en vaisseaux plus ou moins gros à l'union du corps et du col ; il en existe d'ordinaire un plus volumineux que les autres. Ces vaisseaux émergent à ce niveau dans le tissu cellulaire latéral, s'accolent aux vaisseaux sanguins et rencontrent immédiatement un ou plusieurs très-petits ganglions qui ne m'ont pas paru constants ; les plus volumineux gagnent ensuite la face postérieure sous-péritonéale du ligament large , puis cheminent comme lesvaisseaux utéro-ovariens, autour desquels ils rencontrent des ganglions. En avant les vaisseaux sont moins volumineux et moins apparents.

Les vaisseaux du col affectent une direction et une disposition constantes ; ils vont former un plexus plus ou moins volumineux immédiatement au-dessus et en arrière du culde-sac vaginal latéral ; on se rend bien compte de cette situaion en examinant le ganglion que j'ai fait dessiner; ce siège est fort remarquable ; il correspond au point où se développent des inflammations, des douleurs , des tuméfactions, au fond du cul-de-sac latéral.

J'ai vu plusieurs fois dans ce point un et quelquefois deux

ou trois petits ganglions; mais toujours , quand je n'ai pu les trouver, j'ai vu là un réseau lymphatique, plexus vasculaire véritable et important.

De là les vaisseaux se dirigent en arrière surtout, pour ramper dans le ligament large. Les ganglions sont petits, à moins que l'inflammation ne leur ait fait acquérir plus de volume. Mais si on n'en trouve pas constamment auprès du col, il suffit de remonter un peu sur le trajet des vaisseauxutero -ovariens, et, avant d'arriver à la paroi du bassin, on rencontre des ganglions volumineux qui sont toujours entraînés avec l'utérus, quand, dans les autopsies, on enlève en bloc et complètement les organes du petit bassin.

Les lymphatiques du corps de l'utérus ont une disposition moins régulière, et cela devait être facilement prévu ; l'insertion du placenta n'est pas absolument constante dans son siège; un grand nombre, accumulés dans les points où: se fait cette insertion, devaient se déplacer comme elle. Par exemple, lorsque l'insertion se fait à la face antérieure , comme dans les Observations 5, 6, 1, on trouve ces gros vaisseaux sous-séreux à la face antérieure de l'utérus, et l'inflammation péritonéale plus vive en avant. J'ai pu, en examinant l'utérus atteint de lymphangite, annoncer immédiatement que l'insertion placentaire existait en avant ; le grand nombre des vaisseaux apparents rendait le fait indubitable.

J'ai vu encore le placenta inséré à gauche, et il n'existait de lymphatiques purulents qu'à gauche ; ils étaient d'un volume extrêmement considérable. Selon que l'insertion placentaire se fait plus ou moins haut sur l'utérus , on trouve les lymphatiques plus ou moins élevés. Ceci ne veut pas dire que l'on ne trouve de lymphatiques que là où le placenta est inséré ; mais leur nombre y est beaucoup plus considérable. En effet, lorsque la lymphangite s'est beaucoup généralisée, on voit manifestement les vaisseaux ramper sur les deux faces de l'utérus. — Obs. 1.

Partis des parois utérines, les vaisseaux du. corps ont une disposition assez différente de celle des vaisseaux sanguins ; ils se dirigent directement vers la surface externe de l'utérus £t rampent alors en se dirigeant vers les angles de l'utérus ; ils sont, dans ce trajet, sous-péritonéaux, ou séparés du péritoine par une mince couche de tissu musculaire, de telle sorte qu'on aperçoive parfaitement par transparence leur couleur jaunâtre lorsqu'ils sont remplis de pus. Arrivés aux angles, ils sont pour la plupart superficiels et se perdent dans le ligament large, en arrière et au-dessous de la trompe, entre la trompe et le ligament rond, mais surtout au-dessous de l'ovaire et de la trompe. Outre ce plan de lymphatiques superficiels, il en existe un profond, que l'on ne peut voir qu'en coupant perpendiculairement l'angle utérin ; cette incision pratiquée, on reconnaît les lymphatiques aux signes que j'indiquerai, et on peut les suivre dans le ligament large. On voit bien un groupe de lymphatiques remarquable qui occupe le creux formé entre la trompe et le ligament de l'ovaire ; on le voit par transparence. Le nombre et le volume de ces vaisseaux vous frappent tout d'abord.

La richesse des gros réseaux est extrême et permet de penser que le nombre des petits vaisseaux qu'on n'injecte pas est considérable. Dès que la lymphangite est un peu généralisée, on ne voit plus que lymphatiques remplis de pus. On peut s'en donner une idée en étudiant les belles planches que M. Cruveilhier a fait dessiner dans son Anatomie pathologique (livraison 13, pi. 1,11, III).

Le volume de ces vaisseaux est aussi considérable ; on trouve, surtout à la surface de l'utérus, de gros vaisseaux qui peuvent mesurer jusqu'à 7 à 8 millimètres de diamètre; ce sont de véritables sinus, des sortes de confluents.

Quel que soit leur volume, leur minceur et leur transparence sont extrêmes, et là réside une des grandes difficultés de leur étude. Dès que le vaisseau est vide de liquide, il de-

vient impossible de le suivre , et, d'autre part, la paroi se déchire avec une facilité si grande qu'on ne voit souvent pas les limites du vaisseau. Tant qu'il occupe la profondeur du tissu utérin, il forme un véritable sinus avec une paroi musculaire ; on peut le suivre alors jusqu'au tissu cellulaire ou on le déchire. En outre, l'accolement aux vaisseaux veineux augmente encore la difficulté. Des valvules existent dans leur intérieur, même dans ces sortes de sinus utérins, et quand les vaisseaux ne sont pas trop déformés, on les distingue ainsi facilement des veines. Ils ont l'aspect bosselé en dehors du tissu utérin, les bosses peuvent être fort volumineuses. Les valvules bien complètes rendent impossible l'injection en retour, qui se pratique si facilement sur les veines.

Les gros vaisseaux paraissent recevoir à la fois un grand nombre de petits vaisseaux dont on aperçoit les orifices, et cela non-seulement à la surface du tissu utérin, mais sur des parties latérales de l'utérus, et cette disposition explique la formation d'ampoules analogues à celles que nous avons fait dessiner.

La paroi de ces vaisseaux est lisse et blanchâtre.