CHAPITRE IV

ANATOMIE PATHOLOGIQUE; LYMPHANGITE UTERINE ET PÉRITONITE PUERPERALE

Après les descriptions faites par Tonnelé pour la lymphangite utérine, celles de Cruveilhier très-complètes, augmentées de celles de Duplay et de Botrel, paraissaient bien suffisantes. En effet, il faut les accepter complètement. Je crois seulement que ces auteurs, qui ont bien étudié les lymphangites très-considérables, ont trop négligé les lymphangites partielles. Attachant une grande importance à l'existence de cette dernière forme, voulant aussi ajouter quelques faits aux faits connus, j'ai entrepris, d'après mes dissections, une courte description de quelques points.

Les lésions sont bien différentes suivant qu'on observe des degrés différents de la maladie.

Si les lymphatiques sont envahis en nombre considérable, on peut, sans dissection aucune, voir sur la face antérieure, mais surtout sur la face postérieure de l'utérus, à travers le péritoine, des vaisseaux jaunâtres faisant saillie et rayonnant du centre vers les bords de l'utérus. Sur les bords, ces vaisseaux sont volumineux, bosselés, s'entrecroisant en tous sens et sans injection ; il est souvent difficile de déterminer s'il y a là seulement du tissu cellulaire infiltré de pus, ou si ce sont des vaisseaux sous-péritonàux : les planches de Cruveilhier ne représentent que cet état-là. Les dimensions énormes que peuvent acquérir les vaisseaux sont alors remarquables.

Les lésions concomitantes sont alors très-étendues.

A un degré de moindre intensité, on trouve à la surface

de l'utérus (pi. 3) quelques vaisseaux jaunes s'irradiant vers les bords. Le plus souvent ces vaisseaux ne font aucune saillie ; il n'y a d'apparent qu'une traînée jaunâtre, et pour étudier le vaisseau malade, il faut le piquer avec un tube à lymphatiques et l'emplir de mercure qui se mélange au pus.

Quand les vaisseaux sont rares, ils sont peu apparents ; pour les trouver, il faut les couper en travers. Aux deux angles de l'utérus, on fait une incision verticale superficielle en arrière, puis en avant, de 1 mm. à 1 mm. 1/2 de profondeur. Tous les vaisseaux lymphatiques de la couche superficielle seraient de la sorte incisés, et on verrait les orifices laisser sourdre une gouttelette de pus. Lorsque les vaisseaux lymphatiques purulents sont peu abondants, on les trouve d'ordinaire d'un côté seulement.

Lorsque, dans ces points, on n'a pas trouvé de vaisseaux purulents, ou, lorsqu'après en avoir trouvé on veut examiner le reste de l'utérus, il faut chercher les lymphatiques profonds des angles ou les lymphatiques du col. Pour les premiers, il suffit de saisir l'angle de l'utérus, et, un peu en dehors de l'insertion de la trompe, de couper couche par couche et verticalement les tissus. S'il se trouve des lymphatiques, et là il s'en trouvera souvent, on verra de grands vaisseaux laissant sourdre un pus épais et crémeux.

Enfin, pour étudier les lymphatiques du col, il faut faire une coupe suivant l'axe du col pour voir sourdre le pus d'orifices vasculaires à l'union du col et du corps ; on pourra même le faire sourdre en pressant les lèvres de cette plaie, et bien distinguer les nombreux orifices veineux, d'où sortira du, sang, des orifices lymphatiques, d'où viendra du pus. A la base du col, à son union avec le corps est un vaisseau lymphatique beaucoup plus volumineux que les autres.

Il faut ensuite examiner avec le plus grand soin les parties latérales du col, la portion du tissu cellulaire sus-vaginal,

en un mot la région où commence le ligament large. On peut trouver là des pelotons de lymphatiques et les injecter ainsi que des ganglions que j'ai signalés, que j'ai vus suppurer.

Au-dessus de ce niveau, la suppuration des ganglions est plus rare.

Au voisinage des lymphatiques purulents, on trouve souvent des traces d'inflammation.

Lorsque les vaisseaux purulents sont dans le tissu cellulaire celui-ci est injecté, infiltré, quelquefois lardacé, il peut être aussi le siège de suppurations. Pour les lymphatiques sous-péritonéaux, il se produit un phénomène bien remarquable ; la portion de péritoine qui recouvre le lymphatique purulent, semble avoir été le siège d'une inflammation particulièrement vive, si bien que sa surface est recouverte d'une fausse membrane plus ou moins épaisse, qu'on ne retrouve pas ailleurs. Cette disposition est si constante et si manifeste que, quand je suis en quête de lymphatiques purulents sur un utérus, je cherche à sa surface en allant du centre vers les angles, les points où je rencontre des fausses membranes; je gratte celles-ci légèrement avec le tranchant d'un scalpel, et au-dessous, je rencontre souvent un lymphatique purulent faisant quelque saillie, ou bien une simple traînée jaunâtre qui indique un vaisseau.

Cette preuve fréquemment observée de l'inflammation du péritoine au voisinage du vaisseau lymphatique enflammé, ou au moins charriant des matériaux purulents, me paraît importante .

En ouvrant ces lymphatiques, on voit qu'ils renferment presque toujours un pus jaunâtre, bien lié; quelquefois ce pus est presque blanc, on peut même rencontrer une sorte de caillot fibrineux blanc. En incisant le vaisseau sur une certaine longueur, on le trouve pourvu de valvules trèsrégulières, quelquefois difficiles à voir.

Quant à la paroi du vaisseau, elle est habituellement d'un blanc plus ou moins brillant : je l'ai vue telle dans des vaisseaux très-distendus par le liquide purulent et entourés d'un tissu cellulaire atteint d'une inflammation violente. Il est donc bien juste de conclure que cet aspect se rencontre avec l'inflammation du vaisseau.

Les abcès constituent une autre lésion bien caractéristique. Chez un grand nombre de femmes mortes à la suite de couches, on trouve des abcès soit dans le tissu utérin, soit dans le ligament large. Deux formes sont nettement distinctes. Les uns sont peu volumineux, très-bien circonscrits et contiennent un pus bien hé : ils ont une sorte de paroi kystique brillante; ils sont bosselés ou allongés. On trouve souvent cette forme d'abcès dans le tissu cellulaire, et c'est toujours elle que l'on rencontre dans le tissu utérin.

Cette première forme paraît être constituée simplement par des vaisseaux dilatés.

En effet, on peut rencontrer dans la paroi de la matrice, tous les intermédiaires entre les lymphatiques dilatés par le pus et ce qu'on appelle les abcès de l'utérus : vaisseau bosselé, dilaté; vaisseau oblitéré en deux points rapprochés, distendu et déformé par le pus ; ampoule pleine de pus ; ampoule volumineuse enfin, dont l'origine ne peut être rapportée à un vaisseau lymphatique, qu'à cause de certains caractères.

Ces abcès utérins ont une paroi lisse manifestement d'origine vasculaire, sur laquelle on retrouve quelquefois des valvules (pi. I, fig. 2).

On les rencontre constamment dans les mêmes points, vers les angles de l'utérus ou au niveau de l'union du corps et du col. Au lieu d'être placés au milieu du tissu musculaire utérin, ou dans sa partie profonde, ils sont le plus souvent superficiels, presque sous-péritonéaux. Il est rare en outre, que sur les mêmes utérus, on ne trouve pas de vais-

seaux lymphatiques purulents à divers états de déformation.' Enfin on trouve ces lésions chez des femmes mortes, plusieurs semaines après l'accouchement, avec des péritonites à marche un peu lente.

Grâce à l'obligeance de mon ami H. Liouville, j'ai pu tout récemment étudier une pièce, type remarquable de ces abcès, que j'ai présentée à la Société anatomique (pi. I, fig. 1). Sur une femme morte de péritonite, le 12 octobre, à la Pitié, accouchée le 31 août à l'hôpital Cochin, j'ai montré des abcès volumineux allant de la face postérieure de l'utérus vers les angles ; d'autres abcès siégeaient au col, au niveau de l'union du corps et du col. Il était facile de remarquer que ces abcès contenaient le pus un peu crémeux, sans mélange de sang, qu'on trouve dans les lymphatiques ; que leurs parois lisses offraient toute apparence des parois vasculaires ; que leur siège aux angles utérins, leur situation souspéritonale et non intra-musculaire, les rapprochaient des lymphatiques distendus. Aucune veine n'était malade dans cet organe.

Il y avait eu une péritonite violente, au niveau des angles et des annexes, surtout à droite. Il n'y avait, avec des abcès aussi volumineux, aucune trace d'inflammation du tissu musculaire.

Quelques jours après, j'ai pu examiner une pièce non moins intéressante, recueillie, dans le service de M. Denos, à Saint- Antoine, par mon frère Paul Lucas-Championnière, sur une femme morte le 31 octobre, 41 jours après l'accouchement. Il y avait ici un abcès utérin très-volumineux en arrière, au niveau de l'union du corps et du col, produit par la dilatation d'un gros lymphatique ; il y avait, en outre, d'autres lymphatiques purulents très-bien conservés, de la péritonite généralisée, et une collection purulente du ligament large gauche, sur laquelle je reviendrai.

Après l'examen d'un grand nombre de ces faits, je conclurai volontiers avec M. Bernutz, que les descriptions d'abcès utérins peuvent être rapportées à des collections vasculaires purulentes, et j'ajouterai que ces collections se font dans les lymphatiques, ainsi que M. Duplay l'avait déjà remarqué. Sans repousser a priori la possibilité d'abcès du muscle utérin, on peut dire qu'elle n'a pas été démontrée.

On peut supposer, enfin, que ces collections purulentes guérissent, et peut-être faut-il voir, dans leurs transformations, l'origine de certains kystes de la paroi utérine.

A côté de ces abcès, il en est d'autres non moins importants, qui se rattachent précisément à ces phénomènes d'inflammation de voisinage qui nous occupent ; on les observe dans le ligament large : on suit souvent des vaisseaux lymphatiques jusque auprès d'eux , puis on en perd la trace dans, les environs du foyer purulent, dans le tissu cellulaire plus ou moins infiltré.

Certainement, ces abcès sont assimilables à ceux que l'on observe sur les membres atteints de lymphangite, sur le trajet des lymphatiques. On peut remarquer, du reste, que le volume considérable des lymphatiques, leurs dilatations ampullaires , ces sortes de sinus où la circulation doit être lente et difficile, doivent favoriser cette propagation imflammatoire périphérique.

Les abcès sont alors mal limités, à parois anfractueuses; quelquefois ils sont du volume d'un œuf de poule : ils peuvent former un véritable abcès du ligament large. J'ai vu bon nombre de ces abcès. Dans la pièce que je dois à mon frère (p. 24), l'abcès, déjà un peu ancien, occupait bien le ligament large gauche.

Cette complication d'une lymphangite puerpérale avec péritonite mortelle, est bien propre à éclairer l'étiologie des abcès du ligament large.

Outre ces collections purulentes, on trouve le tissu cellu-

laire, autour de l'utérus et de la vessie, plus ou moins envahi par la suppuration ; le pus peut se faire jour par la vessie, le rectum, le vagin, etc.

Mais la lésion connexe de la lymphangite, je dirais presque inséparable, si je ne croyais précisément aux lymphangites bénignes, dont nous ne vérifions pas l'existence anatomique, c'est la péritonite, et, dans la péritonite, il faut noter que la localisation primitive est presque toujours appréciable.

On voit sur le cadavre que l'ovaire et la trompe sont le siège d'une tuméfaction d'une rougeur insolite et portent des traces d'inflammation violente. On remarque aussi, pour l'utérus, que sur la ligne médiane il n'existe pas.de fausses membranes, et qu'il y en a surtout de fort épaisses à l'angle de l'utérus, plutôt en arrière qu'en avant; même disposition pour le cul-de-sac postérieur: vers un des ligaments larges, fausses membranes épaisses. Les annexes des deux côtés sont ainsi quelquefois très-altérées, mais le plus souvent il y a eu grande prédominance de la maladie d'un côté. L'état de la trompe, souvent très-enflammée quand il y a beaucoup de pus dans le péritoine, doit être l'objet d'une discussion complète. Quant à l'état du péritoine, il est très-variable; la péritonite s'accentue en général vers certains points à la surface convexe du foie, au-dessus de la rate. Mais je n'ai jamais vu qu'elle ait pu débuter ailleurs qu'aux environs de l'utérus.

On trouve encore une lésion d'une certaine importance, l'induration du tissu cellulaire périphérique à l'utérus, une sorte d'œdème dur. J'ai vu nombre de faits, et en particulier dans l'observation 6, sur les parties latérales de l'utérus, une masse de tissu dur lardacé, qui certainement, dans la vie, devait donner au doigt une sensation de grande résistance. Dans cette masse indurée, on trouvait souvent de nombreux lymphatiques. Elle était constituée par le tissu cellulaire in-

filtré, induré, assez abondant, qui se trouve au-dessous du péritoine malade. Cette disposition n'est pas constante dans les péritonites généralisées dont l'issue est rapide, mais j'ai tout lieu de la croire constante dans les cas où la pelvi-péritonite a marché plus lentement.

Il y a souvent des lésions des plèvres, plus rarement du péricarde, et même des méninges. Mais il ne serait pas bien nécessaire d'insister sur ces complications d'un état général grave. Il serait plus intéressant de savoir si on rencontre les lésions de l'infection purulente ; mais comme elle est ici infiniment plus rare que dans le cas de phlébite, il faudrait un nombre considérable de faits pour déterminer sa fréquence. Elle peut se produire, mais en définitive assez rarement.

Quand on examine chacun à leur tour les organes du petit bassin, on voit que l'utérus est presque constamment le siège de lésions très-apparentes, que je crois être certainement le point de départ des maladies. Ces lésions ont été signalées par un si grand nombre d'auteurs, que leur existence doit être acceptée sans presque d'examen; je m'attacherai seulement à déterminer leur forme.

La surface placentaire, véritable plaie utérine, peut par elle-même devenir la source d'une lymphangite; mais, en outre, on peut observer quelquefois à sa surface une véritable ulcération plus ou moins profonde.

Ainsi, dans l'observation 2, j'ai vu une surface placentaire saine partout ailleurs, présenter au-dessous de la trompe gauche une ulcération large comme une pièce de un franc ; de gros troncs lymphatiques purulents en partaient, pour se diriger vers le ligament large gauche, et c'était à l'angle gauche et au niveau des annexes qu'avait commencé la péritonite.

Du reste, j'ai trouvé les lymphatiques purulents en divers points, selon les diverses insertions du placenta. Il est souvent facile de voir les lymphatiques purulents

partis des environs de la surface placentaire, mais les lésions du col surtout paraissent fréquemment être l'origine des lymphangites. Des lésions ont été vues par beaucoup d'auteurs, elles sont nombreuses. Chomel en a dit : «Le col est rarement exempt de lésions, même dans le cas où le corps est peu altéré; il est rouge, livide, mou, fendillé ou déchiré, plus ou moins largement ouvert, quelquefois ecchymose ou frappé de gangrène. »

Dans les observations complètes de fièvre puerpérale,, il est fréquemment dit que le col était très-altéré, volumineux, œdémateux.

Plus rarement, les déchirures du col ont été remarquées. Cependant, dans l'observation 1 de Botrel, une déchirure profonde du col a été vue.

En définitive, ses lésions sont constituées par des déchirures siégeant surtout aux commissures, par des excoriations semblant résulter de gangrènes partielles, par des contusions souvent considérables avec ou sans épanchement de sang.

On voit quelquefois, surtout après un accouchement laborieux mais naturel, des altérations tellement profondes du col, qu'il semble qu'une violence quelconque ait été exercée sur lui ; cependant il n'y a eu que le traumatisme de l'accouchement. J'ai observé en particulier ce fait, sur une malade du service de M. Labbé, à la Pitié, qui avait eu un accouchement par le sommet, long mais naturellement terminé. On ne trouve guère, après les applications de forceps dans l'utérus, d'altérations plus profondes du col.

Enfin, il est non de noter qu'au col des lésions peuvent exister avant l'accouchement et être le point de départ de péritonites mortelles.

Parmi les lésions du col, une est fort importante : la déchirure de l'orifice interne. On trouve souvent des déchirures plus ou moins profondes de l'orifice interne du col. Si la malade se rétablit, on ne les apprécie jamais ; mais on

conçoit aisément que leur situation déclive, les expose à être la source d'accidents, pour peu que les lochies soient un peu retenues.

J'ai signalé ailleurs, d'après M. Guyoh, des accidents très-graves résultant immédiatement de cette lésion (1). Mes autopsies m'ont fait voir que ce n'est pas un fait rare, et que cette lésion peut devenir la source d'accidents consécutifs. Dans l'observation 6, ce fait d'une déchirure profonde de l'orifice interne était bien remarquable, bien qu'on ne pût affirmer que les accidents avaient débuté là, vu leur grande généralisation.

Quel que soit le lieu où se trouve cette lésion utérine, on peut, sur des pièces favorables, suivre des vaisseaux lymphatiques purulents venus de ces points jusque dans le ligament large ou sous le péritoine ; je l'ai fait pour la face antérieure et la face postérieure de l'utérus, pour les angles, pour le fond, mais pour le col surtout, qui paraît jouer le plus grand rôle dans l'histoire de ces maladies. Il est probable même que les lésions du col déterminent le côté où on observe les lésions péritonéales, que la fréquence des accidents à gauche est en rapport avec les déchirures fréquentes de ce côté, peut-être en rapport aussi avec la fréquence des positions gauches ; mais la question ici se complique trop, j'ai seulement quelques faits probants, et il en faudrait un grand nombre.

Il reste enfin à étudier les lésions des annexes, parce que, en présence des théories émises sur le développement des accidents puerpéraux, il est indispensable de déterminer la part qu'ils peuvent prendre.

Il semble inutile de revenir sur ce fait, que la péritonite puerpérale débute au niveau des angles de l'utérus et des annexes. M. Béhier, après Tonnelé, l'a bien démontré , et

(1) Journal de méd. et chir. pratiques, novembre U67, art. 7426.

cela résulte de l'observation quotidienne. M. Guyon a adopté cette opinion, et dans une thèse excellente d'un de ses internes, M. Thierry, on la verra encore exprimée.

Je suis arrivé par l'observation minutieuse aux mêmes conclusions; j'irai même un peu plus loin que M. Béhier. On peut constater dans les autopsies, même de péritonite très-étendue, que la péritonite a été surtout violente au niveau des annexes; mais en outre, dans un grand nombre de cas, on peut remarquer qu'elle a surtout affecté un côté de l'utérus et les annexes, en laissant beaucoup moins de traces du côté opposé. Ces lésions se trouvent plus souvent à gauche qu'à droite.

Ces lésions des annexes et des parties environnantes sont habituellement constituées par une accumulation considérable de fausses membranes autour de l'ovaire et de l'angle de l'utérus dans le cul-de-sac postérieur. La trompe est rougeâtre, tuméfiée ; ces parties peuvent avoir une surface d'un rouge vineux; j'ai vu souvent à la surface des ovaires de petites taches hémorrhagiques. Comme le tissu.cellulaire sousjacent est plus ou moins pris, quelquefois les annexes, immobiles et fixées sur l'angle de l'utérus, semblent faire corps avec lui. D'autres fois , l'ovaire, plus malade encore, est réduit en un véritable putrilage. Au delà, lésions de péritonite généralisée. Quant aux lésions de la trompe, elles existent souvent, en vérité, mais mal interprétées. D'abord, dans un certain nombre d'observations, on ne trouve pas de lésions de la trompe ; quelques gouttes de muco-pus seulement dans sa cavité, et chez des femmes mortes en dehors de toute fièvre puerpérale, on en peut trouver autant. Mais, dans d'autres cas, on trouve manifestement du pus dans sa cavité , dilatant sa portion externe. Si on se contente d'ouvrir la trompe dans ce point, on voit qu'il y avait un pus rougeâtre, plus ou moins analogue au liquide contenu dans l'intérieur de l'utérus , et que la paroi de la trompe était

enflammée. Si, au lieu de procéder ainsi, on incise méthodiquement la trompe depuis le pavillon jusqu'à son ouverture dans l'utérus, on verra que le pus n'occupe jamais plus des deux tiers externes de la trompe, et que le tiers interne non-seulement ne contient pas de pus , mais présente une surface grisâtre non enflammée très-analogue à celle que l'on rencontre lorsqu'on examine un utérus d'une femme récemment accouchée, morte d'une autre affection. Ainsi donc ce petit détail anatomique démontre que, si la trompe peut être enflammée dans son tiers externe, sa partie libre, elle ne l'est pas du côté de l'utérus. On ne saurait donc admettre que la muqueuse tubaire a servi de voie de propagation à l'inflammation, tandis qu'il est bien facile de penser que ce tiers externe, au voisinage, au milieu de parties enflammées, est devenu lui-même le siège de phénomènes inflammatoires. Dans mes observations, ce détail a été surtout bien noté dans l'observation 4.

En terminant ce chapitre, je devais quelques explications sur les caractères différentiels des lésions de la lymphangite et de la phlébite, puisque je pense qu'un grand nombre des descriptions de celle-ci doivent être rapportées à la première.

Dans un grand nombre de cas , en suivant les vaisseaux jusqu'aux ganglions, en trouvant des valvules, on est assuré que l'on a des lymphatiques sous les yeux. Puis en étudiant ces pièces bien probantes et celles qui sont moins complètes , on finit par voir que le siège des vaisseaux, leur paroi blanche et nacrée, le pus crémeux et blanc , l'aspect bosselé et d'autres caractères rapportés par les auteurs ou par moi suffisent, par leur réunion à déterminer les lymphatiques.

Pour la phlébite, au contraire, bien qu'on en ait dit, elle a les mêmes caractères que dans les autres régions, et vraiment on ne saurait lui attribuer même ces vaisseaux à pus

blanchâtre qu'on trouve isolés dans le tissu utérin. Il faut , pour la reconnaître, avoir vu des pièces types qui sont assez rares. On doit trouver des parois veineuses épaissies, des caillots adhérents, une matière puriforme, mélangée de matière colorante rouge, enfin beaucoup de sinus de la surface 'placentaire sont, en général,, envahis. On ne la voit guère limitée comme la lymphangite. J'en ai rapporté un bel exemple (Obs. 3), compliqué de lymphangite, et j'affirme qu'à la coupe les lymphatiques enflammés se distinguaient très-bien des veines enflammées sur une même pièce.

Enfin , il ne faut pas oublier que la rareté des lésions de l'infection purulente dans ces prétendues phlébites, paraît un argument de grande valeur en faveur de mes appréciations.