CHAPITRE IL

Des parties molles qui servent ou concourent a la généra" tion et à l'accouchement.

Dans l'étude et la pratique de l'art des accouchemens , il ne suffît pas de connaître la conformation , la structure des parties génitales de la femme ; mais comme la grossesse produit de grands changemens, non-seulement dans la forme , le volume de l'abdomen , la disposition de ses parois , mais encore dans la situation , les rapports des viscères qu'il renferme ; comme plusieurs parties concourent et coopèrent d'une manière plus ou moins active à l'accouchement, il est nécessaire d'en donner au moins une idée. Ainsi nous partagerons ce chapitre en plusieurs articles , dans lesquels nous indiquerons successivement , et en peu de mots , les principaux objets qui doivent fixer l'attention des personnes qui se livrent à l'exercice de cet art.

ARTICLE PREMIER

Considération générale de l'abdomen.

On appelle abdomen , et communément le ventre , lé bas-ventre, la grande cavité du tronc, dans laquelle sont renfermés les principaux organes qui servent à la digestion, à la sécrétion de l'urine, et une partie de ceux qui servent à la génération. Cette cavité est essentiellement composée d'os, de ligaraens, de cartilages, de muscles, dont l'arrangement, la disposition, en déterminent la forme et l'étendue : ainsi, eiie est formée en arrière par les cinq vertèbres des lombes, qui sont disposées les unes au-dessus des autres, affermies dans celle situation par un grand nombre de ligamens attachés à ieur pourtour,

ainsi que par l'interposition d'une lame fibro-cartilagineuse placée entre leurs corps ; 2° en haut, elle est bornée par une portion des côtes , par leur contour cartilagineux, par l'appendice abdominale du sternum ou cartilage œiphoule, mais surtout par la disposition d'un muscle large et fort, que l'on nomme diaphragme; 3° en bas la cavité de l'abdomen est terminée par le bassin et la disposition de quelques muscles; enfin , ses parois antérieures et latérales sont formées par le concours de dix muscles que l'on comprend sous le titre collectif de muscles abdominaux. Comme dans le cours de la grossesse , ces muscles , ainsi que le diaphragme , éprouvent des changemens remarquables , comme aussi leur action concourt beaucoup à l'accouchement, il ne sera point inutile d'en considérer la disposition générale.

ARTICLE II

Muscles abdominaux.

Les muscles qui forment principalement l'enceinte et les parois molles de l'abdomen, sont, comme il a été déjà indiqué , au nombre de dix , cinq de chaque côté ; trois de ces muscles sont larges , minces , disposées les uns sur les autres, et forment toute l'enveloppe de l'abdomen; les deux autres , longitudinaux , sont situés uniquement sur la face antérieure; les muscles d'un côté, sont séparés de ceux de l'autre par une bandelette d'un tissu blanchâtre et serré , qui de l'appendice abdominale du sternum , se prolonge à la symphyse des pubis : cette bandelette que l'on nomme la ligne médiane de l'abdomen , ou communément ligne blanche , présente à peu près dans le milieu de son étendue , la cicatrice que forme l'ombilic : plus large en haut , du côté du sternum , elle devient plus étroite en s'approchant des pubis. En examinant cette ligne blanche, on reconnaît évidemment qu'elle est entièrement composée

des fibres aponévrotiques , qui proviennent des muscles larges de l'abdomen, s'entrecroisent en cet endroit, et forment ainsi un point commun de réunion et d'action. Mais quoique très-étroite et d'un tissu dense et très-serré , cette ligne médiane est susceptible d'une grande extension , comme on l'indiquera dans un autre article , en parlant des changemens que produit la grossesse et l'accouchement.

Les muscles abdominaux sont distincts les uns des autres, par leur forme, leur situation, la disposition, la direction des fibres ou faisceaux qui entrent dans leur composition ; et suivant la méthode nominale de M. Chaussier, on les désigne d'après leurs attaches principales , ce qui indique aussi leur mode d'action : ainsi , comme de chaque côté les muscles larges de l'abomen se terminent également à la ligne médiane des parois de cette cavité, comme par leur contraction ils tendent également à resserrer l'abdomen, à comprimer les viscères qu'il renferme, le premier de ces muscles est nommé costo-abdominal; le second, ilio-abdominal , et le troisième, lombo-abdominal : des deux autres muscles longs, l'un est nommé sterno-pubien, et l'autre, pubio- sous-ombilical.

Le muscle costo-abdominal , que l'on nomme encore , à cause de son étendue et sa direction , le grand oblique , Y oblique externe ou descendant , est situé immédiatement au-dessous des tégumens , et est le plus grand , le plus large de l'abdomen ; il s'attache par autant de languettes différentes , aux huit côtes inférieures , dont les faisceaux ou fibres charnues se portent obliquement de haut en bas à la crête de l'ilium , ils se terminent par une grande et large aponévrose qui se fixe au pubis , mais essentiellement à la ligne médiane de l'abdomen qui est son point principal d'insertion, et sur lequel se dirigent tous les efforts de la contraction.

On doit remarquer à la portion aponévrotique du muscle costo-abdominal, une disposition particulière et extrêmement importante, 1° en se portant de l'épine supérieure de l'ilium au pubis , l'aponévrose de ce muscle laisse une ouverture que l'on nomme arcade yiguinale ou crurale, sous laquelle passent les vaisseaux et quelques-uns des nerfs qui se portent aux membres inférieurs : cette ouverture, plus grande dans la femme que dans l'homme, peut accidentellement donner issue à quelques viscères de l'abdomen , et être le siège d'une hernie; 2° un peu au-dessus et sur le côté du pubis , on trouve une autre ouverture oblongue, que l'on nomme anneau sus-pubien , et par laquelle passe , dans la femme , un appendice de l'utérus , que l'on nomme le cordon sus-pubien.

Le muscle ilio-abdominal , que l'on appelle encore petit oblique ou oblique interne , est entièrement recouvert par le précédent, et a ses fibres obliques, mais dans une direction différente ; d'un côté, il est attaché à la crête de l'ilium; de l'autre, il se porte au contour cartilagineux des côtes , et se termine par une large aponévrose dont les fibres s'entrecroisent et se fixe à la ligne médiane de l'abdomen; mais en approchant du muscle sterno-pubien , l'aponévrose de ce muscle se partage en deux lames ou feuillets, dont l'une passe devant le muscle sterno-pubien, et l'autre derrière.

Le muscle lombp-abdominal, que l'on nomme encore transverse , est le troisième des muscles larges de l'abdomen , d'un côté , il est attaché aux apophyses transverses des vertèbres des lombes , et de l'autre il se termine, comme les précédens , par une large aponévrose qui se fixe à la ligne médiane de l'abdomen.

Le muscle sterno-pubien , ou muscle droit, est situé sur la face antérieure de l'abdomen ; d'un côté , ii est attaché par quelques fibres à l'extrémité du sternum , à son

appendice, et surtout aux cartilages des trois dernières côtes sternales ; et de l'autre , il se termine au pubis par un tendon large et court; ce muscle long est plus large, mais plus mince du côté du sternum , plus épais et moins large du côté des pubis ; il est enfermé dans une gaîne aponévrotique , fournie par les muscles larges de l'abdomen. Il faut aussi remarquer que la longueur de ses fibres charnues est interrompue par des intersections tendineuses qui sont plus marquées sur sa face antérieure , et auxquelles sont intimement attachés les feuillets aponévrotiques qui en forment la gaîne.

Le muscle pubio-sous-ombilical , que l'on nomme encore pyramidal, est très-petit, manque quelquefois ; d'un côté, il s'attache au pubis, et de l'autre il se termine par une pointe tendineuse qui s'implante à la ligne médiane de l'abdomen, au-dessous de l'ombilic.

ARTICLE III

Diaphragme.

Ce mot, qui, d'après son étymologie, signifie littéralement cloison, séparation transversale, est adopté par les anatomistes pour désigner le grand et large muscle qui circonscrit l'abdomen à sa partie supérieure, et en sépare la cavité de celle du thorax. Ce muscle, si remarquable par sa disposition, si important par son action et ses usages, a une forme elliptique, prolongée en arrière par deux appendices charnues qui s'implantent au corps des vertèbres des lombes, et que l'on nomme les piliers du diaphragme; aponévrotique dans son centre ou milieu, il est composé, à sa circonférence, d'un grand nombre de faisceaux musculeux, régulièrement placés les uns à côté des autres, en forme de rayons; d'un côté, ces faisceaux musculeux sont attachés à l'extrémité du sternum, à la base de son appendice

abdominale, au bord interne du contour que forment les côtes inférieures, ainsi que sur le corps des vertèbres des lombes ; et de l'autre, ils se dirigent et se terminent tous à cette large aponévrose qui en forme le centre.

Lorsqu'on examine ce muscle dans le cadavre , on voit qu'il forme une espèce de voûte, obliquement inclinée de devant en arrière, de haut en bas, et dont la convexité se trouve du côté du thorax ou poitrine, et la concavité du côté de l'abdomen ; mais lorsque l'on considère son action, l'on reconnaît que, dans l'inspiration, dans les efforts d'expulsion, ce muscle, en se contractant, s'aplanit, déprime et pousse en bas tous les viscères contenus dans l'abdomen ; ainsi son action, jointe à celle des muscles abdominaux, mérite une attention particulière dans la pratique des accouchemens : on doit même remarquer que ce muscle éprouve de grands changemens pendant la grossesse ; ainsi, dans les derniers temps, lorsque l'abdomen est fort distendu par le développement de l'utérus, le diaphragme est refoulé du côté du thorax, le cœur est relevé, les poumons plus ou moins comprimés, et, dans quelques cas, nous avons vu le sommet de la convexité du diaphragme correspondre à la hauteur de la troisième ou quatrième des côtes sternales.

D'après la forme du diaphragme, on distingue deux faces; l'une, concave ou abdominale ; l'autre, convexe ou thoracique ; l'on y remarque aussi trois ouvertures principales : l'une, à droite, située dans la portion aponévrotique , et qui donne passage à la veine-cave abdominale ou ascendante ; les deux autres sont formées par l'écartement et la disposition des prolongemens lombaires ou piliers du diaphragme : l'une, antérieure, donne passage à l'œsophage, et l'autre à la continuation de l'artère aorte.

Pour avoir une idée complète des différens muscles dont l'action concourt d'une manière plus ou moins directe à l'accouchement, il faudrait encore considérer tous ceux

qui, ayant leurs attaches principales au pourtour du bassin, s'implantent, soit aux fémurs, soit au thorax, parce que, en assujettissant ces parties, en affermissant le bassin, ils fournissent un appui, un point fixe à l'action contractile et expultrice des muscles qui forment les parois de l'abdomen; mais ces détails pourraient paraître déplacés dans cet ouvage uniquement destiné à rappeler les objets principaux : nous nous bornerons donc à indiquer quatre muscles qui, par leur disposition, nous paraissent mériter une attention particulière.

Des muscles psoas.

Ces muscles, situés profondément dans l'abdomen, sous le péritoine, sont au nombre de deux de chaque côté :

L'un, large et plat, occupe toute la fosse iliaque ; il est composé d'un grand nombre de faisceaux disposés en rayons, attachés à toute la surface de cette concavité, et se termine par un fort tendon qui passe sous l'arcade inguinale, et s'implante à la petite apophyse du fémur que l'on nomme le petit trochanter ou trokantin : ce qui lui a fait donner le nom de muscle iliaque ou iliaco-trokantinien.

L'autre muscle, que l'on nomme communément le grand psoas, ou, d'après ses attaches, pré-lombo-trokantinien, est long, fort épais; ses faisceaux charnus, rapprochés, disposés parallèlement les uns sur les autres, sont attachés sur les côtés du corps des quatre premières vertèbres des lombes; ils forment, par leur réunion, une masse saillante, arrondie, qui se porte obliquement vers l'arcade inguinale, et se termine par un fort tendon qui se réunit à celui du muscle précédent, et s'implante au trokantin. D'après la direction, les attaches de ces deux muscles, on voit qu'ils servent essentiellement à fléchir les cuisses, en leur imprimant un mouvement de semi-rotation ; mais ce qu'il importe le plus de remarquer pour noire objet, le muscle pré-

lombo-trokantinien, par son trajet, par sa disposition, fait sur le bord du détroit abdominal une saillie qui change la forme de celte ouverture; et diminue, par sa contraction, l'étendue du diamètre iliaque; ce qui, sans doute, concourt en partie à déterminer la position oblique dans laquelle la tête du fœtus se présente pour l'accouchement naturel. Enfin, d'après ce qui vient d'être dit, on voit que, dans le travail de l'accouchement, l'attitude, la position des cuisses et le degré de contraction des muscles, peuvent apporter un changement dans la forme du détroit abdominal ; nous avons vu même une fois, à la suite de convulsions, d'efforts violens et inconsidérés, un des muscles pré-lombo-trokantiniens rompu en différens endroits de son étendue, sa surface ecchymosée et couverte de sang coagulé.

Nous ne parlerons pas d'un autre muscle long et grêle, quel'on nomme communément le petit psoas ou pré-lombosus-pubien, à cause de ses points d'attache; outre que ce muscle manque quelquefois, l'action dont il est susceptible est trop peu considérable pour apporter quelques changemens importans à remarquer.

ARTICLE IV

Des régions de l'abdomen.

Comme l'abdomen contient un grand nombre d'organes, dont il importe de déterminer la situation et les rapports, on y distingue, pour l'élude, des faces et des régions.

Les faces de l'abdomen sont au nombre de deux : l'une antérieure ou stcrnale ; l'autre postérieure ou spinale ; et l'on distingue, à chacune de ces faces, des portions ou régions dont on détermine l'étendue, non point par des mesures arbitraires ou des travers de doigts, comme on l'a fait si long-temps, mais par des points fixes, invariables, tirés de la conformation même des parties.

Ainsi, la face sternale ou antérieure de l'abdomen, bornée en bas, par le bassin, par les aines ou l'angle de flexion des cuisses; sur les côtés, par le contour des muscles abdominaux ; en haut , par les attaches et la voûte concave du diaphragme , est divisée en trois portions ou régions principales : une supérieure ou épigastrique , une moyenne ou ombilicale , une inférieure hypogastrique ou sas-pubienne. L'étendue de ces régions est déterminée d'une manière précise: supérieurement, par une ligne transversale qui se prend du contour cartilagineux des côtes, d'un côté à l'autre; et inférieurement , par une ligne semblable qui, de l'épine ou tubercule supérieur de l'ilium , se conduit d'un côté à l'autre.

Enfin, pour assigner d'une manière plus précise la position des viscères de l'abdomen , on a sous-divisé chacune de ces régions en trois autres , auxquelles on a donné des noms particuliers : ainsi, le milieu de la région épigastrique conserve le nom (ïépigastre; les parties latérales sont appelées hypocondres ; la partie moyenne de la région ombilicale est nommée ombilic , et les latérales sont désignées sous le nom de flancs; la partie moyenne de la région hypogastrique est appelée hypogastre; les latérales sont nommées lies ou régions iliaques, l'une droite, l'autre gauche : on détermine l'étendue de ces régions secondaires par deux lignes longitudinales qui , des zygoma ou parties latérales de la face, sont abaissées et prolongées jusque sur les tubérosilés des iskium , comme on a lâché de l'exprimer dans la planche n° 9.

La face spinale ou postérieure de l'abdomen, est seulement divisée en deux portions ou régions : l'une , supérieure ou lombaire; l'autre, inférieure ou sacrée; les parties latérales de cette dernière région , couvertes d'un grand nombre de muscles larges et épais, forment les fesses.

Enfin , l'espace du bassin compris entre les deux cuisses , et qui forme le détroit inférieur ou périmai, est divisé en trois portions ou régions qui se trouvent sur des plans différens; Y une pubienne antérieure, qui comprend le corps et la symphyse des pubis ; Une sous-pubienne , qui du cintre ou arcade des pubis , s'étend aux lubérosités de l'iskium; enfin, une anale on postérieure séparée delà précédente par un intervalle que l'on nomme le périnée.

ARTICLE V

Dw péritoine.

Outre les différens muscles qui viennent d'être indiqués et qui forment l'enceinte de l'abdomen, cette grande cavité est tapissée intérieurement dans toute son étendue par une membrane mince , diaphane , que l'on nomme péritoine. Partout attachée par un tissu lamineux, plus ou moins lâche et abondant , celte membrane n'est point bornée aux parois de l'abdomen, mais elle se replie, s'étend sur presque tous les viscères renfermés dans cette cavité , leur fournit une enveloppe commune, se prolonge même audelà de quelques-uns , forme au pourtour de quelques autres des brides ou freins qui servent à les fixer, à les soutenir dans leur situation , tandis qu'à la circonférence d'autres organes elle forme des plicatures, des prolongemens plus ou moins étendus et variés qui servent à l'ampliation, au développement de l'organe : cette membrane est essentiellement composée de vaisseaux séreux , exhalans et absorbans, qui sont unis et soutenus par un tissu lamineux très-fin. D'après sa texture , elle est susceptible d'un certain degré d'extension; elle est le siège d'une perspiralion et d'une absorption continuelles, très-importantes pour entretenir la souplesse et l'intégrité des organes contenus dans l'abdomen (voy. la planche n° 10 ).

ARTICLE VI

Des viscères de l'abdomen.

D'après leurs fondions, les organes, ou vis cèes contenus dans l'abdomen , sont de trois genres différens par leurs usages.

Ceux qui servent à la digestion sont : 1° l'estomac , grand réservoir musculo - membraneux , principalement situé dans l'épigastre; 2° le canal intestinal, long conduit cylindrique, qui occupe la plus grande partie de l'abdomen, et s'étend depuis l'estomac jusqu'à l'anus , en formant un grand nombre de plis , de contours et de circonvolutions.

D'après la forme et le volume de ce long canal, on en divise toute l'étendue en deux portions: l'une, qui est la suite immédiate de l'estomac, est nommée Vintestin grêle , et on l'a sous-divisé, pour l'étude, en trois portions distinctes par leur situation ; la première est nommée duodénum; la seconde , jéjunum , et la troisième , iléon : ces deux dernières portions sont lâchement attachées et soutenues par une duplicature ou large repli du péritoine, que l'on nomme le mésentère. L'autre portion du canal intestinal, que l'on nomme le gros intestin, est également divisée en trois portions : la première , qui est située dans la fosse iliaque droite, est appelée le cœcum ; fa seconde, que l'on nomme colon, remonte du cœcum à droite, se porle transversalement à gauche, en formant une sorte d'arc, qui passe au-dessous de l'estomac, puis de là se porte à la fosse iliaque gauche , où elle forme un double contour très-remarquable, que l'on nomme communément l'S romaine du colon , ou le contour iliaque du colon ; la troisième partie, que l'on nomme rectum , est la portion qui , de la hauteur du sacrum, s'enfonce dans la cavité pelvienne , et

r.n v PARTIES QUI SERVENT A LA GENERATION

se termine à l'extérieur par une ouverture annulaire qui lui a fait donner le nom d'anus. On doit aussi observer que le gros intestin, et spécialement le colon , est soutenu dans sa situation par un large repli du péritoine, que l'on a distingué sous le nom de mésocolon. 3° A ces organes qui servent spécialement au trajet des substances alimentaires, au changement qu'ils doivent éprouver, il faut ajouter le foie, qui est situé au côté droit, immédiatement au-dessous du diaphragme; 4-° la rate, qui est à gauche ; 5° le pancréas , qui est situé profondément et transversalement entre le foie et la rate ; 6° enfin , l'épiploon , long et large prolongement vasculaire et graisseux , qui tient spécialement à l'estomac et au colon.

Les organes qui servent à la sécrétion et à l'excrétion de l'urine, sont : 1° les reins, l'un à droite, l'autre à gauche , logés profondément , plongés dans un tissu adipeux au-dessous et derrière le péritoine; 2° les uretères, qui en sont les canaux excréteurs ; 3° la vessie, réservoir musculo-membraneux situés derrière les pubis , recouvert en grande partie par le péritoine , et dans lequel s'accumule l'urine, qui y est apportée et versée continuellement par les uretères ; 4° l'urètre, canal excréteur qui provient de la vessie , et se termine aux parties génitales , par un orifice que l'on examinera plus particulièrement dans un autre article.

Les organes qui servent à la génération, et que l'on peut apercevoir dans la cavité de l'abdomen, sont : 1° l'utérus ou matrice qui est située dans la cavité pelvienne , entre l'intestin rectum, la vessie, et recouverte par une portion du péritoine, qui forme à sa circonférence, et surtout sur ses parties latérales, des replis très-remarquables, que l'on désigne sous le nom de ligamens larges; 2° des prolongerons grêles et arrondis , qui se dirigent à l'anneau suspubien, passent par cette ouverture, et que l'on nomme

DE LA VULVF. 51

cordons sus-pubiens ou ligamens ronds ; 3° en arrière les cordons utéro-sacrés ; 4° les deux ovaires , l'un à droite , l'autre à gauche; 5° les deux trompes utérines , objets sur lesquels nous reviendrons dans un autre article.

ARTICLE VII

Des Organes qui servent à la génération.

Les organes qui servent à la génération sont composés d'une série de parties d'une texture délicate, complexe, et qui diffèrent par leur situation, leurs usages : d'après leur disposition, on les divise en externes et en internes.

De la Vulve.

Les parties externes sont comprises sous le titre collectif de vulve, mot dérivé du latin, qui signifie proprement la porte ou Ventrée; elles forment une ouverture longitudinale, qui commence sur la partie antérieure des pubis, et s'étend un peu au-dessous , dans la direction de la ligne médiane du corps ; on y distingue :

1° L'éminence sus-pubienne, saillie plus ou moins large et arrondie, qui commence à la partie inférieure de l'hypogastre, et s'étend sur la partie antérieure des pubis : cette proéminence, qui est entièrement formée par la peau et un tissu graisseux plus ou moins abondant, se couvre de poils à la puberté, diffère suivant l'âge, l'embonpoint du sujet, la conformation du bassin, et quelques circonstances particulières ou individuelles.

2° Deux lèvres longitudinales et parallèles qui forment les bords de l'ouverture, l'une à droite et l'autre à gauche. Ces lèvres, dont la saillie, l'épaisseur et la consistance varient beaucoup, suivant diverses circonstances, sont spécialement formées par un prolongement de la peau, un tissu lamineux plus ou moins deflse et serré, qui soutient

un grand nombre de ramifications vasculaires; leur face externe, convexe, arrondie, est parsemée de poils; l'interne est formée par une membrane molle, mince, perspirable, plus ou moins rouge , parsemée de quelques follicules qui filtrent un mucus sébacé (1); leur saillie, leur épaisseur diminue progressivement de l'éminence sus-pubienne au périnée, où elles se terminent en formant une sorte débride ou de prolongement transversal et semi-lunaire , que l'on nomme la commissure périnéale, et vulgairement la fourchette. L'union, le rapprochement de ces deux lèvres sur les pubis , est désigné sous le nom de commissure supérieure des lèvres de la vulve.

3° Les nymphes, deux petites éminences minces, oblongues, semi-lunaires, plus ou moins vermeilles, et que, d'après leur couleur et leur figure, on compare ordinairement aux crêtes que l'on remarque sous le gosier de quelques poules : les nymphes ne s'aperçoivent ordinairement qu'en écartant les lèvres de la vulve ; elles sont éloignées en bas, se rapprochent en haut, se réunissent sur les pubis, en formant un repli qui recouvre l'extrémité du clitoris, et lui fournissent un prépuce ; elles sont entièrement formées par un prolongement membraneux qui contient, dans son épaisseur, un tissu Iamineux, érectile, très-fin, parsemé de vaisseaux capillaires et de plusieurs follicules qui versent à sa surface un fluide muqueux, sébacé, toujours peu abondant en santé, mais dont la quantité et les qualités varient par les diverses irritations.

4° Le clitoris , petit corps cylindrique dont l'extrémité arrondie, saillante en avant, est recouverte et cachée par un prolongement des nymphes qui leur sert d'enveloppe ou de prépuce; mais en examinant plus particulièrement la disposition de ce corps , dont on aperçoit seulement

(i) Gras , onctueux , de la nature du suif.