CHAPITRE II

Mécanisme de l'Accouchement naturel , l'enfant présentant le sommet.

Considérations générales sur la Présentation du sommet.

En parlant de l'attitude du fœtus dans le sein de sa mère, nous avons dit que la tête du fœtus est la partie qui se présente le plus souvent (19,810 fois sur 20,517 naissances); mais toutes les régions de la tête n'offrent pas le même avanîage pour l'accouchement; le sommet est la région qui s'adapte le mieux à la forme du détroit abdominal ; encore faut-iî qu'il s'y présente obliquement. Sur 19,727 présentations du sommet, il ne s'est rencontré que 10

exemples de positions directes, c'est-à-dire l'occiput situé derrière les pubis ou au-devant de la saillie du sacrum, sur le côté, droit ou gauche, de la cavité du bassin.

Cette marche presque constamment régulière de la nature pourrait étonner, si l'on ne savait que la forme, la direction déclive du détroit abdominal, la situation, la direction et le mode d'action des muscles psoas pendant la station et la progression de la femme, doivent déterminer cette situation diagonale de la léte du fœtus; l'obliquité anléro-latérale de l'utérus, occasionée en arrière par la convexité de la colonne lombaire, favorisée en devant par la grande échancrure sus-pubienne et par l'un des ligamens ronds, contribue aussi à imprimer à la tête cette situation oblique, la plus favorable par rapport à la forme de l'ouverture supérieure du bassin.

Mais ce n'était point encore assez que la léte fût située obliquement au détroit abdominal : la nature a voulu que l'occiput fût placé derrière l'une ou l'autre paroi anlérolatérale du bassin. L'observation prouve que, sur 19,717 présentations du sommet , il y en a eu 19,379 dont l'occiput était placé derrière l'une ou l'autre cavité colyloïde. Dans cette situation du sommet, l'occiput se trouve près de l'arcade des pubis qu'il doit franchir; il lui faut peu de temps pour parcourir un trajet de deux pouces sur les plans inclinés, lisses, que lui présentent les parois iskialiques et sous-pubiennes ; il n'en est pas de même lorsque l'occiput est situé obliquement en arrière, puisqu'il a plus de six pouces d'étendue à parcourir, la longueur du coccix, du périnée, et qu'il trouve encore des obstacles à vaincre pour s'engager dans l'ouverture inférieure ou périnéale.

Les positions occipito-cotyloïdiennes sont donc, et devaient être nécessairement les plus fréquentes, puisque toutes les parties de la femme favorisent cette situation, la plus avantageuse pour elle et pour l'être qu'elle porte dans

son sein. En effet, que sepasse-t-il dans ces situations de l'enfant? Replié sur lui-même , les fesses en haut, la tête en bas, l'occiput en devant et sur les côtés internes du bassin, sa surface dorsale, convexe, arrondie, est appuyée sur le ventre de la mère. Le 'dos du fœtus et la paroi antérieure de l'utérus ne s'accommodent-ils pas mieux des parois molles, souples, élastiques, de l'abdomen, que s'ils avaient eu pour point d'appui la colonne lombaire de la femme, sur laquelle d'ailleurs l'utérus ne saurait se fixer un instant à cause de sa convexité ? Non-seulement par cette situation du fœtus l'axe de son corps coïncide avec l'axe de l'utérus et celui du détroit abdominal, coïncidence indispensable pour réduction facile et prompte du fœtus à travers la filière du bassin ; mais, en présentant le dos a l'action des muscles abdominaux , le fœtus leur offre une large surface sur laquelle ils pourront agir avec plus d'énergie et d'efficacité, lorsqu'ils seront appelés à seconder l'action de l'utérus par leur contraction.

Cette situation du fœtus qui met sa face dorsale en rapport avec l'abdomen de la mère, n'était pas moins importante pour le garantir, ainsi que l'organe qui le renferme, des accidens auxquels l'un et l'autre auraient été exposés par l'effet d'un coup, d'une chute, d'une percussion violente, surtout vers les derniers temps de la grossesse, que l'eau de l'arnnios se trouve réduite ordinairement à une très-petite quantité ; car si le fœtus offrait toujours sa face slernaie à la paroi antérieure de l'utérus et de l'abdomen de la femme, lorsqu'il n'est plus ou presque plus protégé par l'eau de l'arnnios, le cordon ombilical qui , le plus souvent, est mollement contourné sur lui-même, et surtout les membres de l'enfant, soumis à l'influence plus immédiate des agens extérieurs, seraient fréquemment exposés à des compressions, à des lésions plus ou moins fâcheuses , et l'utérus à des contusions, et même à la rupture de ses pa-

rois : ce que l'on a vu le 3 juillet 1821, chez une femme du faubourg Saint-Martin, Il paraîtrait que la rupture était l'effet d'une ulcération survenue à la suite d'une chute que fit sur le côté droit du ventre cette femme enceinte de son troisième enfant. On en fit l'extraction par les pieds : il présentait la tête qui était restée au-dessus du dôiroil abdominal. Cet enfant était putréfié. On pouvait passer la main tout entière dans la crevasse utérine. Cette femme est sortie miraculeusement de cet état désespéré : elle n'a eu aucun accident, pas même de fièvre. La rupture de la matrice n'a quelquefois eu pour cause que les seuls efforts de la contraction de l'organe sur un des points anguleux de la surface de l'enfant, dans une mauvaise position.

Si les deux situations antéro- latérales de la face dorsale du fœtus sont les plus fréquentes , l'une des deux se rencontre encore plus souvent que l'autre.

L'arc du colon, la tuméfaction du rectum, selon la plupart des auteurs, sont les causes principales qui déterminent le fond de l'utérus à s'incliner à droite. Nous pensons, comme nous l'avons déjà exprimé, que Te cordon sus-pubien droit, plus gros, plus court, plus fort que l'autre, imprime au fond de l'utérus cette inclinaison à droite , peut-être afin que le contour du colon et le rectum , qui sont à gauche, soient moins comprimés, moins gênés dans leurs fonctions pendant la grossesse et pendant la durée du travail de l'enfantement.

Lorsque le dos de l'enfant est à gauche, et en devant de l'abdomen de la mère, l'occiput est du même côté dans le bassin, derrière la cavité cotyloïde ; le front est au-devant de la symphyse sacro-iliaque du côté opposé; la portion postérieure et latérale gauche de la cavité du bassin est presque libre ; le rectum n'est que peu ou point comprimé; l'occiput, pendant le travail de l'accouchement, s'en éloigne de plus en plus ; le rectum n'éprouve de la cornpres-

sion qii3 clans le dernier lemps du travail» lorsque le front est venu se placer dans la courbure du sacrum ; mais cette compression est ordinairement de peu de durée, puisqu'à cette époque du travail la tête est près de franchir le détroit périnéal. Aussi celte situation de l'enfant, à l'égard de l'utérus et du bassin, est celle qui se présente le plus communément.

Caractères du Sommet.

On reconnaît celte région de la tète: 1° à une tumeur large, lisse;, arrofidie et solide au toucher ; 2° aux traces des légers sillons formés par les commissures ou sutures du crâne; 3° aux espaces membraneux que l'on appelle fontanelles, et auxquels viennent aboutir les commissures principales; 4° aux rides formées par les tégumens du crâne dans la direction des commissures; 5° enfin, lorsque les tégumens du crâne sont trop tuméfiés, une des oreilles, d'après sa situation à l'égard du bassin , peut servir à indiquer la présence et la position du sommet ; mais c'est particulièrement la direction des commissures, la situation des fontanelles qui caractérisent les différentes positions de celte région de la têle.

Quoique les positions obliques du sommet soient, pour ainsi dire, les seules qui se rencontrent dans la pratique, cependant, comme on a vu quelques cas de situation directe de celle région de la tête, nous comprendrons toutes celles qui lui ont été assignées; elles sont au nombre de six, et, d'après leur nombre, on les dislingue par lre, 29, 3e, 4e, 5e et 6e position du sommet; à celles-ci on en ajoute encore deux autres qu'on appelle positions intermédiaires.

Gardien a distingué ces mêmes positions par une désignation qui rappelle à l'esprit la situation de l'occiput ou du front, et le point du bassin auquel l'une ou l'autre

de ces parties de la tête correspond dans chacune des six présentations du sommet. Ainsi , est-ce Y occiput qui est derrière la cavité cotyloide gauche, la position prend la dénomination d' occipilo-cotyloidienne gauche; l'occiput est-il derrière la cavité cotyloide droite, la position prend le nom d'occipito-cotyloïdienne droite; est-ce derrière les pubis qu'est situé l'occiput , on l'appelle occipito-pubienne.

Dans les trois autres positions du sommet, c'est le front qui est placé derrière un de ces trois points du bassin ; de là les noms de fronto-cotylo'idiennes droite ou gauche, ou de fronto-pubienne , selon l'un de ces points du bassin où se trouve situé le front.

On distinguera les positions intermédiaires du sommet , par la dénomination d' occipito-iliaque gauche, occipitoiliaque droite.

ARTICLE PREMIER

Position occipito-cotyloidienne gauche , (lre de Baudelocque).

(Sur 20,517 naissances, 15,682 pi ésentations de cette espèce.)

Dans cette position de la tête, le sommet se présente dans un sens triplement oblique au détroit abdominal : 1° l'occiput est situé derrière la cavité cotyloide gauche , le front au-devant de la symphyse sacro-iliaque droite ; 2° l'occiput est plus bas que le front; 3° la bosse pariétale gauche plus inclinée en bas , au-devant de la grande échancrure sacro-iliaque gauche, que la bosse pariétale droite qui est derrière le trou sous-pubien droit. Ainsi la tête se présente en offrant ses plus petits diamètres aux plus grands du bassin.

La commissure médiane ou suture sagittale se dirige

de bas en haut, et de devant en arrière, et de gauche à droite. La fontanelle occipitale est à gauche et en devant ; la fontanelle frontale à droite et en arrière; la surface dorsale du fœtus , qui se trouve en rapport avec la situation de l'occiput , est à gauche et en devant de l'utérus et du bassin ; la face sternale , les jambes et les pieds sont en arrière et à droite ; le fond de l'utérus est incliné de ce côté.

Premier temps.

La tête est située ainsi à l'égard du bassin , l'utérus embrassant toutes les surfaces du fœtus, agit pendant sa contraction sur un plus grand nombre de points de sa surface dorsale. ( Voyez pi. 22. )

Les contractions dirigées obliquement du fond de l'utérus vers son orifice , traversant l'axe du fœtus de droite à gauche ( de A vers B ) , puis passant obliquement par Taxe vertical de la tête , pour déterminer le pariétal gauche à s'engager le premier ; il descend au-devant de la grande échancrure iskiatique gauche, tandis que l'occiput s'approche en descendant aussi vers le trou sous-pubien du même côté (de C vers D). Dans la situation actuelle de la tête, lorsqu'on porte le doigt dans l'orifice de l'utérus, on ne peut encore découvrir que la commissure médiane du crâne ; mais à mesure que l'occiput s'abaisse et s'approche de la branche iskio-sous-pubienne gauche, la fontanelle occipitale que l'on reconnaît à ses trois angles, se trouve à la portée du doigt derrière le pubis gauche ; ce n'est qu'alors seulement que l'on a la certitude que c'est l'occiput qui s'avance derrière la paroi antérieure gauche du bassin. Le front remonte vers le haut de la symphyse sacro-iliaque droile (de E vers F), et la fontanelle frontale se dérobe de plus en plus au toucher, le menton se relève vers la poitrine de l'enfant, et s'en rapproche dans la même

proportion que l'occiput s'abaisse en devant du bassin.

Si la cavité pelvienne offrait les mêmes dimensions dans toute son étendue, la tête se trouverait plongée au fond du bassin dans la position où elle s'est présentée à son entrée; mais diminuant d'un côté à l'autre, et de haut en bas, celte cavité ayant moins d'étendue dans son diamètre oblique inférieure, la tête est forcée de céder à l'action de l'utérus, à la résistance que lui offrent les plans inclinés du bassin, et de faire une espèce de bascule pour parvenir au détroit périnéal.

Ainsi les contractions successives de l'utérus, en même temps qu'elles opèrent la dilatation de l'oriGce, abaissent graduellement l'occiput, oui se glisse sur la face interne et inférieure du trou sous-pubien gauche, jusque sur le bord interne de la branche sous-pubienne du même côté (voy. pi. 23).

A l'époque actuelle du travail, tous les efforts de la contraction utérine en passant sur tous les points de la surface du fœtus (1. 1 . 1.), vont se terminer directement sur l'occiput, qui est situé derrière le trou ovalaire gauche. La lenteur que met quelquefois la tête du fœtus à franchir les détroits du bassin dépend beaucoup plus souvent de la disposition des parties molles que de celle des parties osseuses. Chez une femme maigre dont le bassin est ample, si l'utérus jouit d'une certaine énergie et le col d'une certaine souplesse, l'accouchement sera prompt.

Deuxième temps.

La tête est dans la plus grande flexion antérieure ; elle ne peut plus avancer dans la situation où elle se trouve. Les parois du col de l'utérus, celles du vagin, se trouvent distendues, tiraillées dans un sens contraire à leur direction naturelle; après que la contraction a cessé, la cloison musculo-membraueuse du trou ovalaire réagit sur l'occi-

put, de concert avec la paroi latérale droite postérieure du col et du vagin; celle réaction combinée et simultanée lend à ramener l'occiput dans l'axe du vagin, qui est le même que celui du détroit périnénl. Lorsque la bosse occipitale est parvenue sur le bord inlerne de la branche sous-pubienne, qui forme une espèce de crête saillante, arrondie, l'occiput, sous l'effort d'une contraction, glisse rapidement sur la face inlerne de celle branche, en suivant la direction de sa forme évasée de dedans en dehors; l'occiput se trouve alors sous l'arcade des pubis (voy. pi. 24).

Lorsque la tête a exécuté ce mouvement de semi-quart de rotation, ses rapports sont changés avec ceux du bassin ; le front est passé dans la courbure du sacrum ; le menton s'est éloigné de la poitrine; mais le tronc de l'enfant a conservé ses premiers rapports à l'égard du bassin et de l'utérus.

Troisième temps.

Dans la situation actuelle de la tête du fœtus, la ligne médiane du sommet se trouve parallèle à la ligne médiane du sacrum, du coccix et du périnée : la commissure occipitale coïncide avec les branches sous-pubiennes du bassin; l'axe fronto-occipital de la têle est dans la direction de l'axe du vagin et du détroit périnéal ; et l'axe transversal ou bipariétal de la têle se trouve en rapport avec le diamètre iskialique. La fontanelle occipitale se rencontre derrière le bord antérieur du périnée ; et la fontanelle frontale , audevant du coccix.

L'axe de l'utérus n'a point changé à l'égard de l'axe du détroit abdominal ; mais il n'a plus la même direction à l'égard de la tête du fœtus. Avant le mouvement de rotation de la têle, l'axe de l'utérus se rendait de son fond sur la pointe occipitale; maintenant l'extrémité inférieure de

PRÉSENTATION DU SOMMET. 22t

l'axe utérin tombe sur la mâchoire inférieure du fœtus (voy. pi. 25).

Les plans inclinés du sacrum, du coccix et du périnée vont déterminer la face, pressée par les efforts de la contraction, à glisser sur cette ligne courbe et à se porter en avant; le menton va s'éloigner progressivement de la poitrine de l'enfant , et l'occiput s'avancer en remontant dans l'espace vide que lui présentent l'arcade des pubis et la vulve.

Le ironc de l'enfant, comme nous l'avons fait remarquer, conserve sa position diagonale à l'ouverture supérieure du bassin : c'est la situation la plus favorable pour permettre aux épaules de s'engager dans ce détroit. L'épaule droite répond àla cavité cotyloïde droite; l'épaule gauche à la symphyse sacro-iliaque gauche; c'est-à-dire qu'elles se présentent dans une direction oblique opposée à celle dans laquelle s'est présentée la tête.

Lorsque la face a parcouru toute l'étendue du sacrum ; que le menton, fort éloigné de la poitrine de l'enfant, se trouve appuyé sur le coccix ; toute la face, les deux tiers antérieurs du sommet, occupent le périnée. L'axe de l'utérus, en traversant le corps de l'enfant, passe sur le front , qui, pendant la contraction, développe, distend, amincit le périnée, au point de former quelquefois une tumeur si considérable, que l'on dirait que la paroi périnéale va se rompre pour livrer passage à la tête [voy. les pi. 25 et 26). • Lorsque la contraction a cessé, les muscles du périnée , violemment distendus auparavant, réagissent sur la tête pour la faire rentrer dans le petit bassin; le relâchement instantané de l'ulérus, plus encore celui des muscles de l'abdomen, l'élévation du diaphragme dans l'intermittence des contractions, permettent au fond de l'utérus de remonter à un certain degré. En remontant ainsi, l'organe entraîne la tôle et la fait rentrer, jusqu'à ce qu'enfln les bosses

222 MECANISME DE i/ACCOUCHEMENT.

pariétales, qui ont résisté jusqu'alors aux efforts de la contraction, aient franchi l'ouverture inférieure du bassin.

Plus la progression de la tête est lente, mieux aussi se fait la dilatation des parties molles externes.

Pendant le dernier temps de la sortie de la tête, la nuque reste appuyée sur le bord inférieur de la symphyse des pubis ; la commissure médiane du crâne continue de s'avancer de derrière en devant, et de bas en haut.

Quatrième temps.

Supposons un certain nombre de cercles qui tous partent de la nuque, qui en est le centre, pour remonter derrière les oreilles et se diriger sur toute l'étendue des deux tiers postérieurs du sommet : eh bien, lorsque l'occiput paraîtra à la vulve, on verra se présenter successivement tous les cercles, depuis le tubercule occipital, le plus petit, jusqu'au plus grand, qui, de la nuque, passe, en remontant sur les bosses pariétales, jusque sur la fontanelle antérieure. Lorsque la tête aura franchi ce dernier cercle supposé, le front et la face se dégageront promplement, parce que les diamètres que la tête doit offrir par la suite sont d'une dimension moindre que ceux qui ont déjà franchi l'arcade pubienne.

On doit donc, lorsque les bosses pariétales sont près de l'arcade des pubis, apporter la plus grande attention au périnée, dont la rupture peut être la suite de la négligence de la personne chargée de veiller à l'accouchement.

Afin de prévenir cet accident, on embrasse avec le pouce et l'extrémité des autres doigts de la même main, toute l'étendue du périnée comprise entre les deux iskium ; on presse la tumeur formée par le périnée entre les doigts et le pouce, de manière à le faire froncer dans le sens même du diamètre iskiatique (votj. pi. 26).

Lorsque le diamètre cervico-bregmatique a franchi la

vulve, les bosses frontales, les yeux, le nez, la bouche el le menton ne tardent pas à paraître.

La tête devenue libre, reprend, par un mouvement de quart de rotation, ses rapports avec le haut du tronc qui est encore dans le bassin ; ainsi la face de l'enfant regarde la face interne et postérieure de la cuisse droite de la mère, parce que le devant de la poitrine du fœtus est en arrière et à droite du bassin de l'utérus ; l'occiput regarde l'aine gauche de la mère, parce que le dos répond, du même côté, dans le bassin et dans l'utérus (voy. pi. 27).

Cinquième temps.

La tête ayant franchi la vulve, les épaules, déjà engagées dans le détroit abdominal, s'avancent dans l'excavation du bassin. L'épaule gauche, se trouvant soumise à l'action directe de l'utérus, s'engage la première en se glissant au-devant de la symphyse sacro-iliaque gauche où elle est située, et vient, en décrivant un demi- quart de mouvement de rotation, se placer dans la courbure du sacrum. L'épaule droite, qui était restée au-dessus de la cavité cotyloïde droite, se rapproche en devant, et remonte obliquement vers la symphyse des pubis ; l'épaule gauche, sur laquelle continuent d'agir les contractions, parcourt toute la ligne courbe du sacrum et du périnée, et sort la première ; tandis que l'épaule droite reste un instant appuyée derrière les pubis ; celle-ci descend et se dégage à son tour, et, par l'effet de la même contraction, le reste du tronc traverse la filière du bassin en décrivant une ligne courbe dans le sens des deux axes de cette cavité.

Position occipito-cotyloïdienne droite.

(2e de Baudclocque.)

(Sur 20,317 naissances , 3,682 présentations de cette espèce. )

Si l'on examine avec attention cette position, représentée sur la planche 28, et qu'on la compare avec celle de la planche 22 et les suivantes, qui représentent le mécanisme de l'accouchement dans le cas de présentation occipito-cotyloïdienne gauche, il ne sera pas difficile de concevoir la marche de la tête dans la position actuelle.

Le sommet est également situé dans un triple sens d'obliquité à l'égard du ditroit abdominal; l'occiput (C) se trouve derrière la cavité cotyloïde droite (A); le front audevant de la symphyse sacro-iliaque ganche; 2° l'occiput est plus bas que le fi ont ; 3° la bosse pariétale gauche est derrière le trou sous-pubien gauche, et la bosse pariétale droite au-devant de la grande échancrure iskiatique droite. La tête présente encore tous ses plus petits diamètres aux plus grands du détroit abdominal.

L'axe vertical de la tête se tro.ive au centre de l'excavation ; l'axe fronto-occipilal, ainsi que la commissure médiane, sont en rapport avec le diamètre oblique, mais de manière que la fontanelle occipitale est à droite et en devant du bassin, et la fontanelle frontale en arrière et à gauche de cette cavité.

Correspondant à la situation de l'occiput, le dos de l'enfant est appuyé sur la paroi latérale droite antérieure de l'utérus et de l'abdomen. La face sternale se trouve en arrière et à gauche, ainsi que les pieds, qui occupent le fond de l'utérus incliné de ce côté.

L'axe de l'utérus, en traversant celui du corps de l'enfant, passe du fond de cet organe à son orifice, ou se trouve

de l'accouchement naturel. 225

l'occiput (B). Lorque les contractions seront bien établies, l'occiput descendra, en s'avançant vers le trou sous-pubien du même côté, jusqu'à ce qu'il soit arrêté par les plans inclinés du bassin. La marcbe de la tête pourra être retardée par la présence du rectum, qui se trouve situé au-devant de la symphyse sacro-iliaque gauche, surtout si cet intestin se trouve rempli de matières solides qui, par leur volume et leur résistance, diminuent l'étendue du diamètre oblique. Mais lorsque la tête ne rencontre point cet obstacle dans sa marche, l'occiput, appuyé pendant quelque temps sur la paroi musculaire du trou sous-pubien, se trouve amené, par la réaction de cette cloison, ainsi que par celle des parois du col et du vagin, sur la branche droite de l'arcade pubienne ; il glisse bientôt'sur la face interne évasée de cet os, pour se loger sous l'arcade des pubis. La tête, ayant exécuté son mouvement de semiquart de rotation, se trouve située comme il est indiqué planche 24; la face est logée dans la courbure du sacrum ; la tête va suivre la même marche que dans la position précédente, pour franchir le détroit périnéal et la vulve [voy. les planches 24, 25 et 26).

Les épaules se présentent obliquement au détroit supérieur; l'épaule droite se trouve au-devant de la symphyse sacro-iliaque droite, et descend la première en se contournant pour arriver dans la courbure du sacrum. L'épaule gauche, qui était derrière la cavité cotyloïde gauche, remonte en s'avançant derrière la symphyse des pubis : elle y reste un instant stationnaire, tandis que la droite s'avance jusqu'à la vulve, et s'y engage la première. L'autre épaule descend à son tour sous l'arcade des pubis, et l'accouchement se termine comme dans la position précédente, excepté que , dans celle-ci , après la sortie de la tête , la face de l'enfant regarde la face interne et postérieure de la cuisse gauche de la mère; l'occiput, en dessus, est

226 DE l'accouchement naturel.

incliné à droite : situation naturelle de la léte à l'égard du tronc.

Position occipito-pubienne, (3e de Baudelocque). (Sur 20,517 naissances, 6 exemples de cette position. )

Cette position de la tête que Ion rencontre rarement au détroit supérieur, si jamais on l'y a rencontrée, se fait remarquer quelquefois dans l'excavation du bassin, chez les femmes d'une haute taille, dont la cavité pelvienne est d'une dimension trop grande pour le volume de la tête du fœtus, qui de bonne heure s'y trouve plongée. On l'y reconnaît dès le début du travail : l'occiput est situé derrière la symphyse des pubis, et le front au-dessous de la saillie du sacrum ; la commissure médiane du crâne est parallèle au diamètre sacro-pubien ; la fontanelle frontale se trouve en arrière, et la fontanelle occipitale en devant : le plus grand diamètre de la tête se présente au plus petit du détroit abdominal ; mais, dans un grand bassin, le petit diamètre peut être égal au plus grand diamètre de la tête du fœtus d'un volume ordinaire; la face dorsale de l'enfant répond à l'abdomen de la mère, et la face sternale se trouve au-devant de la paroi postérieure de l'utérus; au fond, du même côté, sont situés les pieds et les fesses {voy., pour la position, la planche 70).

L'occiput descend le premier, en se glissant derrière la symphyse des pubis, et le menton se rapproche plus fortement de la poitrine; la tête continue de s'avancer ainsi, en présentant obliquement de devant en arrière, et de bas en haut, son diamètre vertical ; de sorte que, parvenu au sommet de l'arcade,- l'occiput s'y engage, et le front et la face vont se loger dans la courbure du sacrum. La tête continue de s'avancer comme dans la première et la seconde

espèces de présentation du sommet (voy. les planches 24, 25 et 26).

La tête, après avoir franchi la vulve, se mettra en rapport avec la situation actuelle du tronc. Si les épaules se présentent transversalement nu détroit abdominal, l'occiput restera en dessus et la face en dessous ; mais, si les épaules s'engagent, ou se sont engagées, dans une direction oblique, l'occiput sera incliné du côté où se trouve actuellement le dos du fœtus.

Mais comme le diamètre des épaules est plus étendu que celui du bassin, elles sont forcées, par les contractions de l'utérus, de s'engager obliquement dans cette cavité. L'épaule sur laquelle agissent plus directement les efforts utérins, est poussée en arrière jusque dans la courbure du sacrum; par la même impulsion, l'autre épaule se trouve rapprochée des pubis ; elles parcourent la filière du bassin, et sortent de la vulve comme dans les positions précédentes.

Position fronto-cotyloïdienne gauche , (4e de Baudelocque).

(Sur 20,5t7 enfans, 109 se sont présentés dans cette position.)

Le sommet de la tête se présente encore ici dans un triple sens d'obliquité : 1° le front est derrière la cavité cotyloïde gauche; 2° il est ordinairement plus élevé que l'occiput, qui est au-devant de la symphyse sacro-iliaque droite; 3° la bosse pariétale droite est au-devant de Téchan crure sacro-iliaque gauche, et la bosse pariétale gauche, plus élevée, est derrière le trou sous-pubien droit.

La commissure médiane est paralièle au diamètre oblique du détroit abdominal, comme dans la position occipito-cotyloïdienne gauche, avec laquelle ceile-ci peut être

228 DE l'accouchement naturel.

confondue; cette commissure médiane du crâne coupe obliquement la cavité du bassin, en passant de gauche en devant pour se rendre à droite et en arrière ; mais ici la fontanelle frontale est à gauche et en devant, et la fontanelle occipitale à droite et en arrière. La face dorsale de l'enfant correspond dans l'utérus à la situation de l'occiput ; sa face sternale, les jambes et les pieds sont à gauche et en avant; le fond de l'utérus est incliné de ce côté [voyez., pour la position, la planche 71).

L'axe de l'utérus passe donc d'avant en arrière , et de gauche à droite ; les contractions agissent sur l'occiput. C'est ordinairement lui qui descend le premier, en se glissant au-devant de la symphyse sacro-iliaque droite et des ligamens sacro-iskiatiques du même côté ; le front remonte d'autant vers la cloison musculaire du trou sous-pubien ; le menton se rapproche de la poitrine; la tête arrêtée en arrière par le bord latéral droit du sacrum; en devant par la branche sous-pubienne gauche , reste dans cette situation, plus ou moins long-temps stationnaire. Enfin , les contractions continuant d'agir sur l'occiput , qui est appuyé sur les ligamens sacro-iskiatiques ; ces ligamens , pressés , refoulés pendant la contraction, lorsqu'elle a cessé, réagissent simultanément avec le col de l'utérus et le vagin , et font avancer l'occiput dans la courbure du sacrum ; tandis que le front , qui s'est avancé vers le haut de la branche souspubienne gauche, se trouve situé derrière la symphyse des pubis.

Ainsi , le plus ordinairement , l'occiput glisse dans la courbure du sacrum; d'autres fois, mais très -rarement, l'occiput , au lieu de se porter en arrière , remonte en avant pour venir se loger sous l'arcade des pubis ; mais ce changement de la tête n'a lieu qu'autant que le tronc change en même temps de direction , que le dos

de l'enfant est ramené plus en avant de l'abdomen de la mère.

La tête ayant exécuté son mouvement de rotation , le menton se trouve encore plus fortement appliqué sur la poitrine qn'auparavant ; l'axe vertical de la tête répond au centre du bassin ; la ligne médiane du crâne est alors en rapport avec celle du sacrum et du périnée ; la fontanelle antérieure est derrière la symphyse des pubis, et la fontanelle occipitale vers la pointe du sacrum. ( Voyez la planche 29.)

Les contractions successives forcent l'occiput à suivre le plan incliné du sacrum, du coccyx et du périnée; le front remonte derrière la symphyse des pubis , à mesure que l'occiput s'approche du bord inférieur de la vulve pour sortir le premier ; le menton presse plus fortement encore la poitrine de l'enfant; le diamètre fronto-occipital tend à se présenter de front au détroit inférieur ; le périnée , plus fortement distendu que dans les cas précédens , exige la plus grande attention pour prévenir sa rupture. Lorsque l'occiput est parvenu sur le bord antérieur de la vulve, le périnée glisse rapidement derrière la nuque, parce que la tête, dans une flexion trop forcée, tend à reprendre sa situation naturelle. L'occiput se contourne sur le bord antérieur du périnée, de la même manière que lorsqu'il se dégage de derrière les pubis.

Quelquefois aussi, après le mouvement de rotation de la tête , lorsque la courbure du sacrum est profonde, les contractions de l'utérus , en traversant l'axe du tronc de l'enfant, passent des fesses sur les genoux, de là sur la poitrine et le menton, et force ainsi le front à s'abaisser, à glisser derrière les pubis , et à s'engager le premier sous l'arcade pubienne. Quelquefois aussi, le haut du nez reste appuyé sur le bord inférieur de la symphyse des pubis >

pendant que le sommet et l'occiput se dégagent de derrière le périnée;, la face achève de descendre ensuite, et le menton sort le dernier. D'autres fois la face se dégage entièrement la première, et le devant du col vient s'appuyer sur le cintre de l'arcade des pubis , tandis que le sommet et l'occiput, qui sortent les derniers, se dégagent de derrière le périnée (1).

Mais le plus ordinairement, comme nous l'avons dit, le front reste appuyé derrière la symphyse des pubis pendant la progression du sommet et de l'occiput ; lorsque celui-ci a franchi le bord antérieur du périnée, la nuque vient s'y appuyer , et , pendant que le sommet s'avance sous l'arcade pubienne, l'occiput tend toujours à se porter en arrière, vers l'anus de la femme , jusqu'à ce que le front , le nez , la bouche et le menton du fœtus, descendent successivement de derrière les pubis. Enfin, après la sortie de la tête , la face regarde l'aine gauche de la mère , si toutefois la face sternale du fœtus est restée derrière la paroi antérieure gauche du bassin.

Lorsque le tronc n'a éprouvé aucun changement dans sa situation pendant la marche et la sortie de la tête , les épaules se présentent diagonalement au diamètre oblique du détroit abdominal. L'épaule droite, qui reçoit directement l'action de l'utérus, glisse de haut en bas, et de gauche en arrière, pour gagner les plans inclinés postérieurs du bassin , tandis que l'épaule gauche remonte de droite en devant derrière les pubis. L'épaule droite continue de s'avancer et se dégage la première de derrière le périnée"; l'autre épaule, ainsi que le reste du tronc, franchissent l'arcade pubienne. (Foir pour la position la pi. 71. j

(1) Nous avons vu un exemple de cette manière de se dégager de la îêle dans cetle présentation du sommet. Feu Bèclard , professeur à la Faculté de médecine , nous en a cité un cas semblable.

Position Fronto-cotyloïdienne droite ( 5e de Baudelocque ). (S^r 20,517 naissances, 92 présentations de cette espèce. )

Cette position , comme on le voit, est plus rare que la fronto-cotyloïdieone gauche, qui a du rapport avec celle où l'occiput est en devant et à gauche, la plus commune de toutes les positions du sommet.

Dans celle-ci, le front, la fontanelle antérieure, sont derrière la cavité cotyloïde droite; l'occiput et la fontanelle occipitale , au-devant de la symphyse sacro-iliaque gauche; la commissure médiane suit la direction du diamètre oblique de devant en arrière et de haut en bas , parce que 1° l'occiput est plus abaissé que le front ; 2° le pariétal gauche est aussi plus bas que le droit , qui se trouve derrière la cavité cotyloïde gauche.

Dans cette position oblique du sommet, comme dans la quatrième position, il faut s'armer de patience et engager la femme à prendre son parti sur la longueur du travail. Nous l'avons vu se prolonger trois , quatre et cinq heures au-delà du temps ordinaire chez des femmes qui avaient eu déjà des enfans qu'elles avaient mis au monde après sept à huit heures des premiers signes de l'enfantement.

Tant qu'il ne se présente aucun accident qui réclame l'application des secours de l'art, on doit se borner à aider ]a nature par des moyens moraux, ou par une médication inoffensive, comme moyen de gagner du temps. L'essentiel dans ce cas est de veiller à la conservation du périnée, qui est en grand danger de se rompre.

L'obliquité latérale droite accompagne cette position ; la face dorsale de l'enfant répond à la paroi latérale gauche et postérieure de la mère ; sa face sternale répond à la paroi latérale droite antérieure de l'utérus; les pieds son*

232 oe l'accouchement naturel.

sous le fond de ce viscère, du môme côté. ( Voyez pour la position, la planche 72.)

La cause qui prolonge la durée du travail , dans le cas de position occipito-cotyloïdienen droite, vient encore ajouter à la difficulté que présente celle-ci. Non-seulement, dans le cas présent, le front ne peut rouler aussi facilement que l'occiput sur le plan incjjné antérieur du bassin ; mais la réplétion du rectum peut s'opposer encore a l'accès de l'occiput dans la courbure du sacrum. Cependant cet obstacle de la part du [rectum peut déterminer l'occiput à se rapprocher de la paroi antérieure du bassin ; et , si l'on a remarqué que cette conversion de la tête a plus souvent lieu dans ce cas , que lorsque l'occiput est à droite et en arrière, ne conviendrait -il pas mieux de laisser le rectum dans son état de plénitude , que de l'évacuer comme on l'a conseillé? Sans doute que, si l'occiput, ne se déterminait point à avancer d'aucun côté, il faudrait injecter le rectum et le vider; mais alors, au lieu de se porter en avant , où il a tant de chemin à faire et plus de difficulté à vaincre, il se porterait dans la courbure du sacrum, dont il se trouve plus près que de l'arcade des pubis. ( Voyez la planche 29. )

Lorsque l'occiput sera parvenu dans la courbure du sacrum, il s'avancera, comme dans le cas précédent , jusqu'au bord du périnée , et le franchira en se portant en arrière ; ou bien , ce sera le front , puis la face et le menton , qui se dégageront successivement de derrière les pubis. Après la sortie de la tête, la face de l'enfant regarde l'aine droite de la mère.

L'épaule gauche, située au-devant de la symphyse sacroiliaque droite, recevant directement l'action de l'utérus, s'avance la première de droite en arrière , pour parcourir la ligne médiane du détroit inférieur, et sort la première de derrière le périnée, tandis que l'épaule droite , remon-

tant de gauche en avant du bassin, glisse sous l'arcade des pubis , et s'y engage à son tour.

Position Fronto-pubienne (6e de Baudelocque). (Sur 20,517 naissances , 2 exemples de celte position. )

Cette position du sommet , encore plus rare que l'occipito-pubienne , à laquelle elle est opposée , n'a pu se rencontrer que dans des cas de rupture prématurée des membranes , l'utérus fortement contracté sur l'enfant n'ayant point permis le déplacement de la tête. Mais, en supposant celte circonstance, on ne peut concevoir cette position , qu'autant que le sommet serait très-incliné, soit en devant, soit en arrière. Le diamètre fronto-occipital serait en rapport avec le diamètre sacro- pubien du basgin , le front derrière les pubis , et l'occiput au-dessus ou au-dessous de l'angle sacro-vertébral; le dos de l'enfant répondant aux lombes de la mère, la face, la poitrine et les pieds seraient en devant, et au-dessus du bassin , plus ou moins inclinés à droite ou à gauche. ( Voyez pour la position, la planche 73. )

La pointe occipitale , à cause de sa forme arrondie , ne pouvant rester en contact avec la saillie anguleuse du sacrum , il faut supposer qu'elle est située au-dessus ou au-dessous , et que , refoulée par l'effet des contractions utérines, la pointe de l'occiput glissera à droite ou à gauche de l'éminence sacro-vertébrale. Une fois l'occiput parvenu au-devant d'une des symphyses sacro-iliaques , la marche de la tête sera la même que dans la première ou la deuxèime espèce fronto-cotyloïdienne : de même que , dans ces deux positions , l'occiput, étant descendu dans la courbure du sacrum , s'avancera sur le plan recourbé do cet os , sur le coccix et le périnée , puis franchira le bord postérieur de la vulve.

234 DE l'accouchement naturel.

Si le bassin est spacieux , la tête petite , le front peut encore se glisser derrière les pubis , s'engager le premier sous l'arcade , et la face sortir avant l'occiput.

Après la sortie de la lête, les épaules sont-elles situées en travers du bassin , la face regardera les pubis de la mère; mais la tête suivra le mouvement imprimé aux épaules par l'effet des contractions subséquentes. L'épaule qui reçoit l'action directe des contractions , descend obliquement pour se loger dans la courbure du sacrum, et s'avance sur le bord antérieur du périnée , qu'elle franchit la première ; tandis que l'autre , ramenée en devant, glisse derrière les pubis et sort à son tour.

Remarques importantes.

En général , lorsque la tête est sortie de la vulve, on se hâte inconsidérément d'aider l'utérus à se débarrasser des épaules et du tronc de l'enfant. Le délai que met quelquefois la nature à l'expulsion des épaules et du tronc est fort utile, et même très-nécessaire, pour donner à l'utérus le temps de reprendre la faculté de se contracter. Qu'a-t-on à redouter pour l'enfant lorsque la lête est sortie? N'a-t-il pas la faculté de respirer? On n'a donc rien à craindre de la compression du cordon ; est-ce le resserrement spasmodique de l'orifice de l'utérus sur le col de l'enfant que l'on voudrait prévenir? Mais ce resserrement, s'il pouvait avoir lieu,, ne serait ni assez considérable, ni d'assez longue durée pour exposer la vie de l'enfant. Combien, au contraire, est dangereux l'empressement que l'on apporte à vider brusquement l'utérus ! ses parois tombent affaissées, molles, flasques : elles sont disposées à se replier sur elles-mêmes ; si l'action de l'utérus se relève, elle peut n'être que partielle, irrégulière ; alors le placenta se trouve comme encadré dans une portion des parois de l'utérus ; ou bien, replié de son fond vers son col, l'utérus encore chargé du

placenta s'engage dans son propre oriOce à un degré plus ou moins considérable. Mais un accident non moins grave, et beaucoup plus fréquent, qui résulte de la déplétion trop prompte de l'utérus, est une hômorrhagie abondante, que les secours les plus prompts, les mieux administrés, ont souvent bien de la peine à arrêter, et dont la moindre conséquence est de jeter la femme dans un état de faiblesse et de langueur qui se prolonge encore long-temps au-delà de la durée ordinaire des couches.

Pour prévenir ces accidens, il faut donc:

1° Engager la femme à modérer ses efforts dans les derniers temps du travail ;

2° Retenir la tête du fœtus pour s'opposer à la rapidité de sa progression ;

3° Après la sortie de la tête, examiner promptemenl avec les doigts si le cou de l'enfant n'est point gêné par quelques circulaires de cordon ;

4° Si le cordon est contourné sur le cou de l'enfant, le détorliller ou en couper une des circulaires, aGn d'éviter sa rupture, le décollement prématuré du placenta ou le renversement de l'utérus ;

5° Soutenir la tête de l'enfant d'une main; de l'autre, le périnée, et attendre que l'utérus ait expulsé, par ses propres efforts, les épaules et le reste du tronc.

Autres remarques sur les six Positions du sommet.

Dans tous les temps de la première et de la seconde espèce de présentation du sommet, la tête n'offre que ses plus petits diamètres aux plus grands diamètres du bassin.

Dans ces deux espèces de présentation, la tête exécute quatre mouvemens: 1° celui de flexion antérieure, lorsque l'occiput se plonge dans l'excavation; 2° celui de pivot, lorsque la tête passe dans le détroit périnéal ; 3° celui d'extension, lorsque l'occiput s'avance sous l'arcade des pubis ;

236 DE l'accouchement naturel.

4° mouvement de pivot , en sens contraire au premier, lorsque la tête a franchi la vulve.

Dans les positions fronto-cotyloïdiennes, la tête exécute cinq mouvemens : 1° celui de flexion antérieure, pendant que l'occiput descend ^ur le plan latéral et postérieur du bassin ; 2° mouvement de pivot, lorsque l'occiput se place dans la courbure du sacrum; 3° mouvement de flexion antérieure forcée , lorsque c'est l'occiput qui sort le premier de derrière le périnée; 4° mouvement d'extension, lorsque le sommet et la face se dégagent de derrière les pubis après la sortie de locciput; 5° mouvement de rotation extérieure, dans un sens contraire à celui qui s'est exécuté dans le bassin.

Dans les positions occipito et fronto-pubiennes, la tête n'exécute ordinairement que deux mouvemens : 1° celui de flexion; 2° celui d'extension. Après sa sortie de la vulve, la tête fait un mouvement de rotation que lui imprime la direction des épaules lorsqu'elles traversent la filière du bassin.

Ces deux dernières espèces de présentations sont essentiellement défavorables, parce que si la tête est volumineuse, solide, ses diamètres excèdent l'espace compris entre la saillie du sacrum et la symphyse des pubis; aussi ces deux positions sont-elles extrêmement rares.

Les positions fronto-cotyloïdiennes du sommet sont désavantageuses, à cause de la présence du front à l'arcade des pubis : ce qui détermine le plus souvent le diamètre occipito-frontal à se présenter dans toute son étendue au diamètre cocci-pubien.

Ces remarques sont d'autant plus importantes à retenir dans la mémoire, qu'elles trouveront leur application, 1° dans tous les cas où il existe quelque obstacle à la marche progressive de la tête dans l'une de ces positions du sommet ; 2° lorsque la tête, au lieu de présenter le vertex,

s'engage dans le bassin en offrant une autre de ses régions ; 3° dans tous les cas encore où c'est la tête qui s'engage la dernière après la sortie naturelle ou artificielle du tronc ; 4° enfin, toutes les fois que des accidens graves s'opposent aux efforts de la nature, ou les rendent insuffisans, quelquefois inutiles, et d'autres fois même dangereux pour la mère et pour l'enfant, il sera de la plus grande importance d'avoir présent à4'esprit les dimensions du bassin et celles de la tête du fœtus, leurs rapports entre eux, et les différens mouvemens que la tête peut et doit exécuter pour être expulsée facilement ou extraite avec sûreté.

ARTICLE II

Des soins à donner à la femme en travail.

Quelquefois le travail de l'accouchement s'annonce à une époque plus ou moins éloignée du terme de la grossesse; d'autres fois le travail de l'accouchement à terme est prolongé, suspendu par diverses circonstances qui méritent l'attention et qui exigent des soins particuliers.

Ainsi, le travail peut être prématuré ou précédé de fausses douleurs; l'état de faiblesse du sujet, l'atonie de l'utérus, la rigidité de l'orifice, la surabondance d'eau de l'amnios, la densité des membranes, leur rupture prématurée, les douleurs de reins, une grande obliquité de l'utérus, la difficulté d'uriner, la constipation, les crampes , la présentation des pieds, des genoux ou des fesses, sont autant de causes qui peuvent prolonger la durée du travail.

SECTION PREMIÈRE

De l'Accouchement avant terme.

On a donné le nom à'avortement à l'expulsion du pro-

238 de l'accouchement naturel.

duit de la conception dans les six premiers mois de la grossesse.

On désigne sous le nom d'accouchement prématuré , celui qui se fait depuis le commencement du septième jusque vers la fin du neuvième mois.

La durée des premières périodes du travail est proportionnée à la longueur du col de l'utérus : ainsi , plus la grossesse est éloignée du terme ordinaise, plus la dilatation de l'orifice sera longue à se faire, quatre, cinq, six jours, et quelquefois plus.

La durée des dernières périodes du travail sera relative aussi à l'âge du fœtus ; une fois engagé dans l'orifice, son expulsion sera d'autant plus prompte qu'il sera moins volumineux.

Signes de l'avortement.

1° Frissons; 2° lassitude; 3° ténesme ou pression vers l'orifice interne du vagin; 4° douleurs dans la région du sacrum; 5° affection spasmodique des intestins; 6° pouls fébrile.

Signes de l'accouchement prématuré.

7° La réunion de tous les signes précédens; 8° avec affaissement des mamelles ; 9° abaissement de l'abdomen ; 10° cessation des mouvemens du fœtus.

L'hémorrhagie et la douleur augmentent en proportion des progrès du travail.

Causes prédisposantes.

1° Faiblesse delà constitution; 2° faiblesse accidentelle; 3° constipation opiniâtre; 4° pléthore sanguine; 5° maladie aiguë ou chronique ; affection de l'utérus ou de ses annexes ; adhérences morbides de ces organes entre eux.

Causes occasionnelles.

1° Nourriture ou boisson stimulantes, les purgatifs violens; 2° tout ce qui peut exciter des mouvemens tumultueux de l'ame; tout ce qui peut faire contracter brusquement les muscles abdominaux, et occasionner la secousse ou la pression soudaine des parois de l'utérus ; les coups, les chutes, etc. ; mais l'abus de l'acte du mariage est peut-être une des causes les plus fréquentes de l'avortement.

Causes du côté de l'enfant.

1° La maladie ; 2° la mort ; 3° la séparation d'une portion du placenta, des membranes, ou leur rupture; la rareté, ou la trop grande abondance de l'eau de l'amnios.

Pronostic. Lorsque l'hémorrhagie et les contractions persistent, il est difficile d'empêcher l'accouchement.

Indication générale. Dans le travail de l'accouchement à terme, lorsque les contractions sont faibles ou que l'organe est sans action, l'art doit intervenir pour exciter l'utérus à se contracter : l'enfant a besoin de naître. Dans l'accouchement à terme, l'art doit encore intervenir, mais pour s'opposer à l'action de l'utérus : le fœtus a besoin de rester dans le sein de sa mère.

Quelle que soit la cause qui menace la femme d'accoucher avant terme, elle doit garder le repos le plus absolu, jusqu'à ce que les symptômes qui annonçaient celte fâcheuse disposition soient entièrement dissipés.

Chez les femmes d'une faible constitution : fortifier le système par des boissons toniques, l'exposition à l'air frais. En général, on doit éviter tout ce qui peut ajouter à la débilité naturelle.

Dans le cas de pléthore sanguine : la saignée du bras

240 de l'accouchement naturel,

réitérée s'il en est besoin; un régime doux, entretenir la liberté du ventre.

Adhérences des annexes de l'utérus avec un des points du bassin. Causes : inflammation précédente. On ne reconnaît cette affection qu'à l'état de vacuité de l'organe. Souvent nous avons vu plusieurs avortemens successifs n'avoir d'autres causes que celles indiquées plus haut.

Traitement : saignée du bras, frictions sur l'abdomen avec un huitième d'once de pommade napolitaine, dont on augmente progressivement la dose jusqu'à 2 gros.

Spasme ou irritation de l'utérus : l'application de sangsues, la saignée, en observant de tirer peu de sang à la fois; infusion de fleurs de tilleul et feuilles d'oranger; bouillon de veau ou de poulet. — Bain d'eau tiède.

Dans le cas dliémorrhagie, la femme doit rester couchée sur un lit frais, légèrement ou point du tout couverte; les rideaux du lit ouverts; recommander qu'il n'y ait près d'elle que les personnes qui lui sont nécessaires, et éviter tout ce qui pourrait l'agiter de corps ou d'esprit. — Ses boissons, légèrement acidulées avec quelques gouttes d'alcool sulfurique (d'eau de rabel), ou avec du sirop de groseilles ou de vinaigre, ou avec du vinaigre simple, doivent 'être prises froides. — Pour nourriture, potage. — Bouillon.

Mais si l'hémorrhagie est considérable, on fera des applications de linges trempés dans l'eau froide et le vinaigre, sur le devant des cuisses, sur l'abdomen, sur la région des lombes; on tamponnera le vagin jusque dans l'orifice de l'utérus, s'il est ouvert, avec des linges usés que l'on aura trempés dans l'eau et le vinaigre ou dans l'huile, afin de déterminer la formation d'un caillot à l'orifice de l'utérus.

Si, malgré tous ces moyens, l'hémorrhagie continue, il n'y a pas lieu d'espérer que la femme puisse parvenir jus-