DÉLIVRANCE NATURELLE

qui étaient restés dans sa cavité : de là deux temps distincts dans la délivrance : 1° le décollement; 2° l'expulsion des secondines.

Signes de la délivrance naturelle.

1° En palpant l'abdomen de la femme qui vient d'accoucher, on trouve entre la région hypogastrique et la région ombilicale une tumeur arrondie et solide formée par l'utérus ; -2° pendant les douleurs légères dont se plaint la femme, cette tumeur se durcit et diminue de volume; 3° en portant le doigt dans le vagin, on rencontre le placenta à l'orifice de l'utérus.

Le placenta se présente à l'orifice de plusieurs manières différentes : 1° lorsqu'il s'est décollé par son centre il vient s'offrir par sa face fœtale sous forme de cul-de-lampe; 2° lorsqu'il s'est détaché par son bord supérieur, il s'engage dans l'orifice sous forme de bec de pot, et présente le bord de sa face utérine ou spongieuse ; de même quand il se détache par son bord le plus voisin de l'orifice, et qu'il se roule en forme de cornet de papier.

Pendant son expulsion, le placenta suit la direction des deux axes du bassin : il est poussé par la contraction de l'utérus, d'abord de haut en bas et de devant en arrière ; ensuite il est poussé de derrière en devant et de bas en haut, dans le sens de l'axe du vagin ou du détroit périnéal.

Ainsi, lorsque le placenta est décollé et qu'il est nécessaire d'en favoriser l'expulsion ou de l'extraire, on lui fera suivre la direction que lui imprime l'utérus.

De la manière d'aider à la Délivrance naturelle.

Lorsque l'on a reconnu, aux signes que nous venons d'indiquer, que l'utérus fait des efforts pour expulser le placenta, on se saisit du cordon ombilical, dont on fait une ou deux circulaires autour de deux doigts de la main

droite que l'on aura garnis d'un linge sec pour empocher le cordon de glisser; on porte plusieurs doigts de l'autre main dans le vagin ; on les applique sur la portion du cordon qui avoisine le placenta; on le pousse vers le coccix, pendant que de la main droite on fait des tractions de haut en bas, et de droite à gauche, alternativement. Par ce moyen, on produit l'effet d'une poulie de renvoi qui dirige le placenta de devant en arrière. Lorsqu'il est parvenu dans le vagin, il suffit d'une main pour le tirer de bas en haut, pour lui faire franchir l'orifice externe du vagin; lorsqu'il est assez engagé pour pouvoir être embrassé avec l'extrémité des doigts, on s'en saisit, on le tourne plusieurs fois dans un même sens, afin d'achever le décollement des membranes, et d'en former une espèce de corde, sur laquelle on tire lentement pour les extraire toutes à la fois.

Immédiatement après la délivrance, d'une main appliquée à l'extérieur, et d'un doigt de l'autre main dans le vagin, on s'assure de l'état, de la situation de l'utérus; s'il est contracté ; s'il n'est pas déplacé ou renversé; s'il n'y serait pas resté quelques caillots.

On examine ensuite le placenta, pour reconnaître s'il est dans toute son intégrité ; s'il en était resté quelques portions dans l'utérus, il faudrait l'en débarrasser promptement pour prévenir les accidens qui pourraient en résulter.

De la Délivrance artificielle.

S'il est des cas qui exigent impérieusement l'intervention de l'art pour opérer promptement la délivrance , il en est un bien plus grand nombre encore où il y aurait du danger à vider brusquement l'utérus ou à le violenter pour en extraire le placenta. Ainsi il est des circonstances qui commandent de différer la délivrance ; c'est quand il n'existe aucun accident qui puisse mettre ta

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femme en péril : (7 faut attendre; mais lorsqu'il survient une hémorrhagie abondante , des convulsions , des syncopes , accidens si promptement funestes , faudra-t-il se hâter d'extraire le placenta ? Oui , si la présence du placenta est la cause de l'accident actuel.

De V Hémorrhagie après la sortie de l'enfant,

L'hémorrhagie est interne ou externe : dans le premier cas, la contraction spasmodique de l'orifice interne , un caillot de sang , le placenta lui-même , peuvent être autant de causes de la rétention du sang dans la cavité de l'utérus.

La pâleur de la face, l'anxiété , les inspirations profondes, la faiblesse du pouls , les éblouissemens, les vertiges, les syncopes, le développement rapide de l'abdomen , sont les signes de l'hémorrhagie interne.

Les mêmes symptômes accompagnent l'hémorrhagie externe , excepté la tuméfaction du ventre , parce que le sang s'écoule au dehors.

Mais l'hémorrhagie a précédé la sortie de l'enfant et continue encore , ou elle ne s'est annoncée qu'après l'accouchement; cette distinction est essentielle à remarquer, parce que la conduite à tenir pour chacun de ces cas est différente.

Si l'hémorrhagie est une continuation de celle qui a eu lieu pendant le travail; si la femme en est très affaiblie et l'utérus inerte, l'extraction du placenta ne détruira pas ces effets ; il faudrait donc , avant d'opérer la délivrance, tenter de rendre à l'utérus la tonicité qui lui manque , en ranimant la malade par quelques cuillerées de bon vin ; en appliquant sur le ventre et les cuisses des linges trempés dans l'eau froide et le vinaigre ; en portant la main dans l'utérus, pour en agacer légèrement les parois, jusqu'à ce que l'on sente l'organe faire des efforts sur lui-

même : ce n'est qu'alors seulement qu'il faut aider à la délivrance en repoussant le placenta avec la main qui est dans l'utérus , et en le tirant de l'autre par le cordon. Il faut laisser la main dans l'utérus jusqu'à ce qu'il se contracte assez fortement pour faire espérer sa prompte et durable réduction.

Si l'hémorrhagie n'a point eu lieu pendant le travail de l'accouchement , si elle ne s'annonce qu'après que l'utérus se sera contracté , nul doute alors que le placenta ne s'oppose au resserrement de l'orifice des vaisseaux utérins : on ne peut faire cesser la perte actuelle qu'en se hâtant d'opérer la délivrance , comme il est indiqué dans le cas précédent.

Quelquefois chez les femmes éminemment sanguines , chez celles qui font un usage habituel de liqueurs fortes ou de substances trop animalisées , immédiatement après la sortie de l'enfant , il s'échappe de la vulve un flot de sang qui résulte du dégorgement subit des gros vaisseaux de l'utérus : il ne faudrait pas encore s'empresser d'extraire le placenta; chez les femmes fortement constituées , celte hémorrhagie est plus salutaire que nuisible. Cependant cet état exige de la vigilance et de l'attention ; si l'utérus fait des efforts pour se contracter , et que le sang continue de couler avec abondance, il faut opérer l'extraction du placenta.

De la Délivrance dans le cas d'implantation du placenta sur l'orifice de l'utérus.

Le plus ordinairement le placenta se trouve tout-à-fait décollé par l'effet de la dilatation de l'orifice , et quelquefois même, lorsqu'il était attaché centre pour centre, il est expulsé entièrement avant la sortie de l'enfant : dans ce cas , la presque totalité des membranes resle dans l'utérus. Mais lorsque le placenta ne présentait qu'un de

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ses bords , il peut encore en rester une portion assez considérable pour entretenir une hômorrhagie qui deviendrait d'autant plus promptement funeste , qu'elle a été déjà précédée d'une perte considérable de sang.

Il faut donc se hâter de détruire le reste des adhérences du placenta , en passant les doigts entre la portion décollée et la face interne de l'utérus ; on le tire ensuite par le bord qui s'est détaché le premier. Lorsqu'il est presque entièrement engagé dans le vagin, on le roule plusieurs fois sur lui-même, afin de pouvoir détacher et entraîner une plus grande portion possible des membranes. Il est même très prudent , et le plus souvent indispensable, de porter la main dans l'utérus pour balayer sa cavité des lambeaux de membranes et des caillots qui pourraient être restés derrière le placenta.

De la Syncope.

Causes. Déplétion trop subite de l'utérus; inertie de ce viscère, hémorrhagie, affections de l'ame excitées soudainement.

Même indication à remplir que dans le cas d'hémorrhagie, lorsque ce dernier accident est la cause de la syncope : employer , pour rappeler les facultés de la malade, tout ce qui a été prescrit dans ce cas pendant le travail de l'accouchement.

Convulsions.

On conseille généralement d'opérer la délivrance ; mais ne pourrait-on pas , auparavant, tenter l'usage des moyens indiqués dans ce cas , lorsqu'il se présente pendant le travail de l'accouchement ? Si cet accident est l'effet de l'inertie de l'utérus, de l'hémorrhagie ou de l'épuisement des forces de la malade , on doit avoir recours aux moyens indiqués pour chacun de ces cas.

Des circonstances et des cas qui exigent de différer la Délivrance.

1° La contraction spasmodique de l'orifice de l'utérus; 2° la mauvaise situation de la femme ; 3° le volume trop considérable des secondines ; 4° la faiblesse ou la rupture du cordon ombilical ; 5° le chatonnement du placenta , les adhérences trop intimes du placenta avec l'utérus.

Contraction spasmodique de l'orifice de l'utérus.

Dans ce cas on fait des frictions à l'extérieur sur le fond de l'organe ; le plus souvent ce moyen suffit pour exciter sa contraction et faire ouvrir son orifice; s'il résiste, le dilater en y introduisant successivement plusieurs doigts que l'on tient écartés les uns des autres, tandis que de l'autre main on tire sur le cordon pour faire descendre et engager le placenta dans l'orifice, que l'on maintient dilaté avec les doigts.

Mauvaise position de la femme.

Dans le cas d'obliquité antérieure considérable , le fond de l'utérus, après l'accouchement peut, être resté flasque , pendant au devant des pubis. On fait tenir la femme dans la supination , le bassin plus élevé que la poitrine ; on pousse le fond de l'utérus vers les lombes pour le remettre dans la direction de l'axe du détroit abdominal ; on frictionne le fond de l'organe ; et pour l'aider à expulser le placenta , on fait des tractions ménagées sur le cordon.

Si l'on éprouvait de la difficulté, il faudrait faire coucher la femme sur le côté et l'incliner le plus eu avant possible, afin d'arriver plus directement au placenta; c'est derrière