II. — Observations avec perforations palatines

OBSERVATION IX. — Affection singulière des arcades alvéolodentaires.— L. LapBé. Bulletin de la Société de Chirurgie, 1868. T. IX. — M. Léon Labbé présente un malade atteint d'une af-

fection singulière des arcades alvéolo-dentaires, ef caractérisée principalement par la destruction lente et successive des rebords alvéolo-dentaires.

Le nommé A ..., âgé de 42 ans, est entré dans les salles de l’hôpi-

tal des cliniques, le 10 mars 1868, pour une perforation de la voute du palais. 11 raconte qu’il est né de parents bien portants. Son père est mort à l’âge de 62 ans, d’une attaque d’apoplexie. Sa mère est morte à l’âge de 42 ans, d’une plaie à la jambe, pour laquelle on lui avait proposé l’amputation, mais de nature mal définie. Il s’est très bien porté dans sa jeunesse, m’a jamais eu de gourmes, ni aucune autre manifestation de la scrofule. Il habitait avec ses parents un logement sain, se nourrissait bien, se trouvait, en somme, dans d'excellentes conditions hygiéniques. Il a commencé à 14 ans à apprendre le métier de graveur sur pierres.

Sa vue était parfaite, et ce métier l'exige. Il ne louchait pas du. tout. À 20 ans, il a contracté un chancre de la verge, induré, unique, qui a séparé en deux la partie inférieure du prépuce. Il a fait un traitement local; cautérisation par le nitrate d'argent; appiicautio de vin aromatique. Il s’est formé deux grosseurs dans l’aine, que des sangsues ont fait disparaître. Trois mois après, il a eu des plaques muqueuses, dont on voit encore la cicatrice un peu audessous de la commissure droite des lèvres, et quelques semaines après, des taches se sont montrées sur la poitrine et le ventre. Il n’en a pas eu au cou ni à la face. M. Ricord, que le malade alla consulter, ordonna des pilules de proto-iodure de mercure et le sirop de Guisinier. Ce traitement a été suivi pendant trois ou quatre mois, mais assez irrégulièrement.Le malade n'avait rien changé à son régime, faisait d'assez fréquentes libations et fumait pour huit sous de tabac par jour. S’apercevant enfin qu'il ne guérissait

ere

pas et qu'il était toujours plus malade, après une nouvelle débauche, il entra à l'hôpital de la Pitié (service de M. Clément).

Il y resta sept semaines, pendant lesquelles il fut soumis à un traitement dépuratif, et prit des bains alcalins. I1 en sortit à peu près guéri. Sa santé se rétablit, en effet, d'une façon complète, si bien qu'il se maria quelques années, après, à l’âge de 25 ans. Il n’a eu de son mariage que deux enfants, un garçon de 16 ans et une fille de 42 ans. Ils sont, dit-il, très frais et d’une santé excellente.

Aprés son mariage il a continué son métier de graveur sur pierres. C'est un travail minutieux qui exige une grande attention.

Il travaillait beaucoup et passait une partie de ses nuits à l’établi. Il avait la vue très nette. Il se portait bien. Pourtant il avait de temps en temps des adénites dans le creux axillaire, à droite plutôt qu’à gauche; son travail, selon lui, en était cause.

Il suait beaucoup, et souvent, dit-il, il était pris d’une sueur subite qui: venait presque sans motif et disparaissait très rapidement, laissant après elle un sentiment de froid. Sa vie était parfaitement régulière. ë s

Il y a 8 ou 9 ans, il a été pris tout d’un coup, un jour qu’il travaillait comme d'ordinaire, d’éblouissements. La vue s’est subitement troublée. Les objets ne lui apparaissaient plus qu'à travers un brouillard, si épais qu’il n'aurait pas pu se conduire. Il prit une purgation dont l'effet fut nul, et le lendemain alla consulter M. Desmarres. Celui-ci prescrivit des applications successives de ventouse à chaque tempe, et ordonna des pilules. Un mieux marqué arriva bientôt; puis une petite grosseur se forma dans l’angle interne de l'œil droit qui fut ouverte par M. Desmarres et d’où sortit du pus avecdu sang. Un collyre fut ordonné, et bientôt le malade se trouva délivré de tout ce qu’il avait eu du côté des yeux. Il a continué son métier de la sorte pendant environ trois ans. I1 était allé habiter Pontoise. Il avait un logement humide.

Au bout de ces trois ans il revint à Paris. Il habitait à Vaugir ard, avec toute sa famille, un logement assez malsain. Il se portait bien et travaillait parfaitement au moment de son retour. Cela ne dura que six semaines. Sa vue redevint trouble, non pas comme la première fois, car il pouvait travailler encore, mais d’une façon notable pourtant. I] revint vers M. Desmarres, qui ordonna des pilules et de la tisane de chicorée, et pratiqua une saignée au bras. Les troubles de la vue ne firent qu'augmenter. L’œil gauche se prit tout à fait, et il paraît avoir été àun moment le siège d’une inflam-

De T'Y

mation générale, Les paupières étaient très rouges, dit le malade ; le jour ne pouvait être supporté, etc.

Plus tard, l'œil droit fut pris à son tour. Après avoir fait prendre assez longtemps les pilules qu’il avait précédemment ordonnées, puis d’autres pilules, M. Desmarres ordonna de l’iodure de potassium. Lemalade a pris de l’iodure de potassium pendant fort longtemps, près de deux ans et demi. Les troubles de la vue qu’il avait présentés avaient depuis longtemps disparu. L'œil gauche était tout à fait normal ; l’œil droit était très bas aussi ; mais la paupière supérieure commençait à tomber au devant de l'œil.

Le malade se croyait bien guéri. Il abandonna enfin tout traitement. C’est peu de temps après (il y a environ trois ans de cela aujourd’hui), que les phénomènes observés du côté de la bouche commencèrent à se manisfester. Ses dents tout d’abord s’ébranlèrent, celles de devant les premières. Elles n'étaient ni gâtées, ni douloureuses. Seulement elles se détachaient les unes après les autres. Le malade n’avait qu’à tirer très légèrement, et elles cédaient, Quand elles étaient ainsi enlevées de l'alvéole, il ne s’écoulait que très peu de sang, ou même il ne s’en écoulait point du tout. Les gencives se refermaient assez bien après la chute des dents. Il y eût une exception pour les grosses molaires du côté gauche. Quand elles tombèrent, il s'écoula une quantité de sang abondante et la gencive ne se referma point. Le malade sentait en y passant la langue une cavité assez considérable.

Une hémorrhagie assez considérable se fit huit jours après par cette ouverture ; le malade prétend avoir perdu, à ce moment, deux litres de sang. On l’arrêta par le perchlorure de fer. Elle se reproduisit 15 jours après, et de nouveau un mois après. Depuis lors, il ne s’en est pas fait de nouvelle

En même temps que se produisaient ces phénomènes, la paupière supérieure tombait sur l'œil droit, de plus en plus ; c’est le seul trouble oculaire dont le malade se soit aperçu. Le malade est resté chez lui depuis cette époque. Il n’a suivi aucun traitement. Comme la perte de substance qu’il constatait après la chute des molaires du côté gauche s’est fort agrandie, que la voûte palatine est en partie détruite, et qu’il en résulte des troubles fonctionnels fort gênants pour le malade et toujours croissants d’ailleurs, il se décide à entrer à l'hôpital des cliniques le 10 mars 1868, dans le service de M. Jarjavay, remplacé par M. Labbé.

Depuis qu'il est à l'hôpital, ce malade n’a présenté à notre obser- ;

pa 7 SE

Ce EN

vation aucun phénomène nouveau. L'état actuel est à peu près celui qu'il présentait au moment de son entrée. Pourtant, la destruction des os continue. Elle se fait seulement avec une extrême lenteur. Ce n’est guère que du côté de l’alvéole droite que nous avons pu constater ce fait d’une façon positive.

Etat actuel, — Examen de la cavilé buccale. Il n'existe plus dans la bouche que trois dents, qui se trouvent placées du côté gauche sur la mâchoire inférieure. On voit à la mâchoire supérieure du côté gauche, une vaste perte de substance, beaucoup plus longue que large, occupant tout le bord alvéolaite, qui a complètement disparu, jusqu'à l’apophyse ptérygoïde.. Elle s'étend en dedans et en avant jusqu'à quelques millimètres de la partie médiane de la voûte palatine. En arrière, la perforation va en diminuant de largeur.

La cavité nasale du côté gauche est visible dans toute son étendue. Le vomer, les cornets inférieur et moyen, la cavité du sinus maxillaire, sont à découvert. Un stylet introduit par cette large ouverture, dans la cavité nasale, peut y être porté dans tous les sens. Le doigt peut y être porté lui-même. On constate aisément ainsi la destruction complète du rebord alvéolaire. La partie externe de la cavité buccale est formée uniquement ici par les tissus de la joue. Le voile du palais est intact.

Du côté droit, le bord alvéolaire est en train de disparaitre insensiblement, comme il l’a fait du côté gauche. Il y a là un commencement de perforation qui, selon le malade, a commencé quinze jours avant son entrée à l'hôpital. Le fond de la gorge, la muqueuse de la bouche sont parfaitement sains. En raison de ces altérations de la voûte palatine, la mastication est impossible, Le malade a soin de hacher ses aliments, et il les avale sans les mâcher. Le moindre mouvement de toux les fait passer par le nez. La parole est sourde, nasonnée au dernier point. Il faut écouter le malade attentivement pour le comprendre.

Les fonctions digestives se font très bien. Les fonctions de l'appareil pulmonaire sont bien remplies. , à : -La verge présente seulement la trace du chancre que le malade a contracté il ya 22 ans. 11 faut noter: des particularités très ramarquables du côté du système nerveux, de l tes locomoteur et du sens de la vision.

Le malade est faible. 11 se Her d’éprouver dans les membres inférieurs as plusieurs mois des douleurs subites, fulgurantes

rapides et groupées par paroxysmes, qui reviennent d’une façon irrégulière de temps en temps, tous les quinze jours ou tous les mois parexemple, et qui sont assez vives pour l'empêcher de dormir et lui arracher des cris. Elles se font sentir surtout quand le malade est au repos et particulièrement la nuit.

= La sensibilité de la face est à peu près normale. Un peu d’analgésie peut-être. La sensibilité de la muqueuse buccale a disparu dans un très orand nombre de points.

Œiül droit. — La paupière est complètement abaïissée, et depuis un an elle ne peut être relevée. Le releveur de la paupière est paralysé, le releveur de la pupille l’est aussi; quand on relève la paupière et qu’on fait suivre un objet des yeux par le malade, on constate de la diplopie quand cet objet est porté en haut. Diplopie de même quand l’objet est placé à gauche, et paralysie du droit interne. La diplopie est très sensible quand l’objet est placé très peu à gauche, presque sur la ligne médiane; quand on l’éloigne davantage, la seconde image devient très confuse, et la diplopie semble disparue. Un peu de diplopie en bas. Paralysie du droit inférieur, sensible surtout quand la paupière inférieure est écartée. Pas de diplopie en dehors. En résumé, paralysie de la troisième paire. Les pupilles n'offrent pas d’inégalité marquée. Le malade peut lire de l’œil droit (avec ses lunettes de presbyte), quand on relève la paupière.

Œil gauche. — Il présente une chute de la paupière supérieure incomplète. Le malade est obligé de relever toujours la tête pour mieux voir, à raison de cette chute de la paupière. L'œil est parfaitement mobile dans tous les sens.

La marche, la station debout et assis sont normales, à part un peu de faiblesse qui se fait sentir dans la marche.

Quand les yeux sont fermés tous deux, la marche est un peu

vacillante. On ne peut pas dire pourtant que les pieds frappent le sol d’une façon notable.

Le sol est bien senti d’ailleurs la plante des pieds n’a rien perdu de sa sensibilité. Quand l'œil gauche est fermé, que l’œil droit est seul ouvert (autant que la paupière qui tombe le permet), la marche est singulièrement modifiée. Le malade se sent porté à tomber sur le côté droit ou à tourner de’ ce côté (je l’ai constaté hier pour la première fois).

OBSERvATION X.— À fection singulière du mavillaire supérieur caractérisée surlout par la disparilion du bord alvéolaire, M. Dor.-

HNTS d'A RTE

BEAU. Bulletin de la Société de chirurgie, Paris, 1869, T.

Le nommé G.., Jules, âgé de 50 ans, égoutier, entre à re le 12 mars 1869 pour une kérato-conjonctivite ulcéreuse rebelle, à gauche. Il est atteint d’une altération singulière du maxillaire supérieur, qu'il n’a jamais soignée et sur laquelle il attire à peine l'attention.

Il raconte qu'il est né de parents bien portants ; son père travaillait dans une officine de pharmacien, et serait mort d’une dysenterie ; il était très sobre. Sa mère dont la santé ctait bonne également est morte asphyxiée par le charbon.

A partir de 43 ans, il fit le métier d'imprimeur en taille douce pendant 3 ans ; puis il travailla au chemin de fer comme homme de peine. Vers l’âge de 22 ans, il eut sur la verge de petites ulcérations dont il précise mal le nombre, la forme, la marche et la durée. Le malade affirme n'avoir jamais eu sur la peau d’éruptions de croûtes ou d’ulcérations : il ne prit aucun traitement anti-syphilitique, et continua son travail sans interruption.

Il était d'un tempérament très ardent, et avant son mariage, aussi bien que depuis, il a satisfait sans relâcheet sans fatigue à ses appétits génésiques. Il a eu 15 enfants. A l’âge de 23 ans il prit une place de balayeur po qu'il ECS 10 ans ; sa santé était excellente. :

À 33 ans, il entra comme égoutier dans les aqueducs de Paris. Malgré le froid, l'humidité, le travail pénible jour et nuit dans les égouts, il ne contructa jamais de maladie sérieuse. ë

Quelques douleurs rhumatismales qui lui reviennent encore de temps en temps, quelques légères ophthalmies à répétition, sont les seuls accidents qu'il ait éprouvés. Il n’a jamais eu mal aux

dents Ses dents étaient bien constituées et fort solides.

Le malade se rappelle avoir cassé un jour 150 noyaux d’abricots. Il y a sept ans, ses dents commencèrent à s ’ébranler à la mû-

choire supérieure.

. I n'avait en ce moment ni puanteur d’haleine ni puanteur du

; il a remarqué que la sécrétion du nez a toujours été sèche de lui. C’est une molaire du côté droit qui s'ébranla la première. = Le malade l’arracha lui-même avec les doigts, et cette exträction s'opéra sans douleur, sans suppuration, et presque sans écoulement de sang. Le malade ne donne que des renseignements incomplets sur la marche qu'aurait suivi celte dégradation, et ne peut préciser

par quelle dent la maladie débufa.

Les dents qu'il cueillait ainsi n étaient pas altérées en apparence;

elles étaient blanches et sans aucun point de carie. Les dernières paraissaient être tombées, il y a trois ans ; cependant le malade est loin d’être précis pour affirmer cette date.

A une époque qu'il ne détermine pas ; il aurait enlevé du côté gauche, avec la pointe de son couteau, un petit fragment d'os qui branlait.

Ce petit fragment était gros comme une dent ordinaire, « mâchuré », arrondi. Le malade l’a jeté aussitôt. Un léger écoulement sangrin .s’ensuivit.

I1 y a deux ans, panaris gangréneux du pouce droit, causé par une arête de poisson, traité par M. Richard à l’hôpital Beaujon.

Il y a trois mois, il attrapa un coup d’air ; et croyant que c'était un accident analogue aux coups d’air qu’il avait souvent eus déjà il n’y fit pas grande attention, mais le soigna cependant avec de l’eau de Mélilot.

Etat actuel. — C'est un homme de taille moyenne, solidement bâti ; les diverses parties de son squelette semblent assez volumineuses.

Il est bien musclé, bien portant et très fort pour son âge. La face paraît bien conformée. Les yeux sont extrêmement saillants. Kérato-conjonctivite et ulcération de la cornée à gauche.

L'examen ophthalmoscopique montre une atrephie choroïdienne double avec disparition du pigment par places. Cependant la vision n’est pas troublée. Les pommettes ont une saillie normale, peutêtre un peu plus accusée.

La lèvre supérieure est affaissée et reportée en arrière sur sa partie médiane. Le son de la voix n’est pas naturel et se rapproche du nasonnement, circonstance qui tient évidemment à une altération de l’os maxillaire, car le voile du palais fonctionne bien.

En ouvrant la bouche, ce qui frappe d’abord, c’est que le bord alvéolaire supérieur manque dans toute son étendue, si bien que la surface totale de la voûte palatine affecte la forme d’un triangle,

dont la base postérieure correspond à l'insertion du voile du palais, et dont le sommet est situé sur la ligne médiane à 3 centimètres en arrière des alvéoles incisives.

En examinant plus prefondément, on est frappé de l'existence de deux cavités symétriques, de forme triangulaire, tapissées par une membrane muqueuse de couleur différente de celle de la membrane muqueuse de la bouche; elle est plus rouge. Ces deux cavités sont évidemment les deux sinus maxillaires , et en effet leur situation,