B. HISTOLOGIE PATHOLOGIQUE

Avec l'histologie pathologique nous entrons plus profondément encore dans la caractéristique de la granulomatose ganglionnaire. À vrai dire les lésions histologiques ne se présentent pas avec un caractère toujours identique à lui-même et définitif. Elles sont susceptibles de variations parce que la maladie est elle-même évolutive. Aussi la plupart des auteurs décrivent-ils divers états ou diverses phases, un peu différents les uns des autres. À

Le plus souvent, les lésions apparaissent selon le type que nous avons analysé à propos de notre cbservation I. Le ganglion lymphatique est le siège d’une bypertrophie marquée. L'organe se reconnaît, non pas à cause de sa structure histologique normale, c’est-à-dire la séparation nette de ses systèmes folliculaire et caverneux qui à généralement disparu, mais parce qu’on voit sous le microscope un tissu Iymphoïde plus ou moins abondant, encerclé dans une capsule fibreuse, entourée elle-même de tissu cellulo-adipeux. Mais tissu Iymphoïde aussi bien que capsule sont profondément remaniés.

La capsule est, en effet, épaissie et faite d'un tissu fibreux parfois très dense, parfois au contraire fin et délié, dessinant dans tous les cas un clivage à disposition concentrique autour du tissu lymphoïde ; dans l'intervalle des bandes fibreuses se remarquent des cellules abondantes, surtout au voisinage du tissu

Mo lymphoïde el faites des mêmes éléments qne ce tissu : cellules lymphoïdes et cellules conjonetives. De la capsule partent dans la direction du centre du ganglion des travées fibreuses plus où moins épaisses et denses, ou fines et déliées, qui divisent le tissu central en un certain nombre de loges, à la manière, si l’on veut, du ganglion normal, mais d'une façon plus grossière.

Le issu lymphoïde inclus dans ces tractus fibreux se reconnait généralement comme (el, à cause des éléments Iymphocytaires qui y abondent encore. Mais il ne reste plus rien de son ordonnancement normal. Plus de système de follicules, .de cordons ou de nappes folliculaires; plus de sinus caverneux ou périfolliculaire. L'ensemble apparaît, à un faible grossissement surtout, comme une nappe uniforme, remplissant l'intervalle des tractus fibreux et montrant seulement comme éléments différents des coupes transversales ou obliques de vaisseaux artériels un peu épaissis et plus abondants que normalement.

À un fort grossissement on peut faire l'analyse des cellules qui composent ces nappes uniformes et Le polymorphisme cellulaire apparaît nettement. D’abondants lymphocytes d’abord, surtout au début de la maladie, diffusant partout, reconnaissables à leur dimension, à leur noyau riche en chromatine dense et à leur mince protoplasma périnucléaire. Çà et là, attirant le regard par leur dimension, des cellules volumineuses, à protoplasma assez abondant, à noyau rond-ovale régulier ou, au contraire, irrégulier paraissant multiple et boudiné, à la manière des noyaux des mégacaryocyles, quoique beaucoup moins grand et moins bien coloré. Puis

d'autres cellules assez grandes, mais inférieures aux précédentes, rappelant des lymphocytes de grande taille à protoplasma mince, à noyau gonflé, clair, pauvre en chromatine et nettement nucléolé. Plus nombreuses que les précédentes, des cellules leucocytaires à grains éosinophiles, neutrophiies et même basophiles (mastzellen). Les cellules à grains éosinophiles attirent davantage l'attention à cause de leur forte proportion et de la netteté des granulations; celles-ci semblent par endroits essaimer de véritables zones; les leucocytes éosinophiles sont mono ou binucléés; on les trouve surtout à la périphérie, près de la capsule, dans celle-ci même, constituant de véritables nids ou îlots. Ajoutons aussi, quoique moins nombreuses, des plasmazellen, des cellules connectives fixes. Enfin on peut trouver des figures de karyokynèse.

Ce qui caractérise le processus histopathologique que nous venons de décrire à la lymphogranulomatose, c'est d’abord l'invasion du ganglion, dont la (opographie normale disparaît, par les éléments leucocylaires, et en particulier les cellules à grains éosinophiles. Disons tout de suite que celles-ci ne sont pas pathognomoniques et qu’on à décrit des lésions granulomateuses des ganglions où elles n’existaient pour ainsi dire pas. Elles s’observent cependant dans la majorité des cas et leur présence, leur abondance surtout facilitent le diagnostic histologique de la maladie. A cette infiltration leucocytaire s'ajoute comme autre caractéristique la présence des grandes cellules que nous avons décrites. On les rencontre en tous les points du ganglion. Tantôt elles font saillie à

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l'intérieur d'un vaisseau sanguin, se détachant nettement de son endothélium, tantôt au contraire, elles semblent provenir du périthélium vasculaire. Mais le plus souvent ces grosses cellules ne présentent aucune connexion avec le système vasculaire, elles sont isolées au milieu des éléments Iymphatiques et proviennent de la prolifération de la {rame connective, soit de la fine dentelle du tissu réticulé des follicules ou des nappes folliculaires, soit des travées plus fortes cloisonnant les voies caverneuses. Elles répondent donc selon toute yraisemblance à un état réactionnel ou dégénéralif des cellules connectives de soutien et des endothéliums du ganglion.

Ce sont ces cellules gèantes que les auteurs étrangers désignent communément sous le nom de «cellules type Sternberg », ou encore, quoique le terme nous paraisse assez impropre, « cellules de. Hodgkin ».

Ce stade, appelé par Longcope «stade cellulaire » n'est que momentané. Les éléments fibreux, qui se détachent de la capsule épaissie comme des tractus qu'elle émet, envahissent peu à peu toute® la zone intérieure d'hyperplasie cellulaire. Celle-ci s’atrophie. Les lymphocytes disparaissent en grande partie. De même les leucocytes granuleux, les éosinophiles en particulier. La coupe, à ce véritable « stade fibreux », représente une zône à peu près uniforme de tissu conjonctif mûr, finement ou grossièrement fibreux, cicatriciel en somme, au milieu duquel se retrouvent, en îlots plus ou moins abondants, des lymphocytes, des grandes cellules à noyau multilobé et libres, des plasmazellen. Il existe aussi parfois de l'œdème.

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Ces deux stades, qui représentent deux moments de l'évolution morbide, peuvent exister sinon sur le même ganglion, du moins sur des ganglions d’un même paquet (obs. XVII).

Telle est l'allure histologique habituelle. Ajoutons pour en clore l'exposé qu'à la transformation fibreuse fait place dans certains cas, assez rares du reste, de la nécrose. Cette nécrose n'offre par elle-même rien qui la distingue de la nécrose de coagulation en général. Elle ne présente pas le caractère massif de la tuberculose ou de là gomme. Elle se distingue encore par les formations cellulaires qui l'entourent et qui sont celles que nous avons précédemment décrites. Il n'existe pas en (out cas autour d'elle de follicules tuberculeux et par conséquent pas de cellules géantes du type Langhans.

Pour cerlains enfin celte nécrose n’appartiendrait pas à la Iymphogranulomatose, mais serait surajoutée à la maladie de Hodgkin.

Des auteurs, Ziegler en particulier, décrivent encore deux lypés histologiques qu'ils rattachent à la granulomatose ganglionnaire :

a) Un type, où l’infiltration leucocytaire n'existe pas, où le polymorphisme cellulaire est moins net. Les coupes montrent seulement, éparses au milieu des lymphocytes, de grandes cellules géantes uni ou plurinucléées, à protoplasma abondant, des cellules plus grosses que les Iymphocytes, ressemblant au lymphoblaste, mais sans cellule éosinophile, le tout séparé par le tissu réliculé et dispersé dans un tissu conjoncüf jeune. À

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b) Ua autre {ype où domine l'hyperplasie Iymphocylaire simple, suivi dé la transformation fibreuse envahissante.

Il est possible, sans doute, de rattacher ces types histo-pathologiques à une réaction ganglionnaire du Lype Hodgkin. Nous croyons cependant que la confusion de ces types est trop facile : le premier avec la Iymphosarcomatose ganglionnaire et même avec la réaction myéloïde que les ganglions peuvent accidentellement présenter, la seconde avec la Ivmphadénie ou Iymphadénomatose, pour qu'on ne les accepte qu'avec prudence el avec la concordance des faits cliniques.

La description histologique que nous venons de faire s'applique non seulement aux foyers ganglionnaires de la granulomatose, mais aussi à tous ceux que la maladie greffe, par voie métastatique dans les différents organes. Dans les cas bien observés, l’extensibilité du mal, le caractère sarcomateux, « l'agressivité », se traduit déjà sur le ganglion par linfiltration leucocytaire intense de la capsule ganglionnaire et du tissu de voisinage. La tendance vers la transformation fibreuse est au contraire faible. Les choses se passent dès lors à la manière des généralisations secondaires des sarcomes ou des cancers. Mais l’aspect histologique du foyer granulomateux secondaire est suffisamment caractérisé pour éviter la confusion. Il convient cependant que nous en parlions un peu.

Dans la rate, les foyers granulomateux secondaires occupent toutes ses parties constiltuantes, la pulpe comme les follicules de Malpighi. Ils peuvent être isolés les uns des autres, plus ou moins étendus, parfois enfin devenir confluents et constituer ainsi des foyers

er volumineux. Leur constitution histologique est celle des ganglions granulomateux': multiplication des cellules’ conjonctives, réalisant parfois le type cellule géante de Sternberg, et des leucocytes granuleux, en particulier des éosinophiles qui, ici aussi, donnent à cette constitution histologique une physionomie spéciale, enfin la formation de tissu fibreux. Cette prolifération des cellules granuleuses peut faire penser à la transformation myéloïde de la rate, telle qu’on la trouve dans la leucémie myéloïde ; mais dans ce dernier cas, l'altération est diffuse el non en foyers, et ne s’accompagne pour ainsi dire jamais de tissu fibreux abondant.

Le Joie est aussi le siège des généralisations granulomateuses ; les foyers sont constitués comme ceux de la rate, par la même prolifération conjonctive et leucocytaire; ils se localisent de préférence dans le tissu périportal,mais ils peuvent se développer primitivement dans le tissu hépatique avoisinant l'espace porte ou au centre des acini. Leur développement se fait par extension sur le tissu hépatique.lls peuvent aussi atteindre une dimension plus ou moins grande.

Signalons, en passant, combien cette localisation hépatique des granulomes diffère des localisations tuberculeuses dans le foie, celles-ci, pour ainsi dire jamais visibles macroscopiquement et presque toujours réduites au seul follicule tuberculeux.

Des foyers semblables à ceux de la rate et du foie peuvent se trouver dans le poumon, en particulier dans le voisinage du hile, au contact des ganglions trachéobronchiques atteints, mais aussi dans toute Ja surface

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du parenchyme et sous la plèvre viscérale ; dans le rein, même dans le cerveau, dans la moelle osseuse enfin où leur différenciation est plus difficile, à cause surtout des mégacarvocytes et des leucocytes granuleux que ce {issu contient normalement.