THÉRAPEUTIQUE

Encore que son évolution soit lente, traversée de longues périodes de rémissions, la maladie de Hodgkin n’en reste pas moins une affection grave el qui entraîne la mort par cachexie progressive, quand il ne survient pas une complication intercurrente.

Quelle thérapeutique peut-on lui opposer?

Les principaux agents auxquels on à recours sont : l'opération chirurgicale, là thérapeutique médicamenteuse, enfin la radiothérapie.

1° Intervention chirurgicale. — Elle est la première en date. Elle est souvent préconisée dans la première période, lorsque les Iymphomes sont localisés et peu volumineux, lorsque l’affection semble, pour ainsi dire, enfermée dans une cloison encore étanche. Cette opinion est défendable pour le lymphome tuberculeux. Comme le dit Berger «l’extirpation de la tumeur ganglionnaire doit être considérée comme le traitement de choix dans la majorité des cas; elle doit être conseillée d'autant plus qu'elle est en général facile et sans grand danger, les ganglions, dans cette forme d’engorgement

mur t (re élant encapsulés, bien circonserits el n'ayant contracté aucune adhérence avec les organes voisins. »

Mais 1l est indéniable que, dans les cas de lymphogranulome de Hodgkin au début, la question doit être plus réservée et que les résultats de l’intervention chirurgicale sont peu brillants. La récidive est en effet la règle; même lorsque l'affection semble localisée à un groupe ganglionnaire périphérique, les autres territoires lymphoïdes sont déjà atteints. Intervenir alors, c’est provoquer une extension plus rapide du processus, e’est d'emblée lui faire revêtir un caractère de malignité qu'il n'avait pas encore et que l'évolution n'aurait amenée qu'à échéance lointaine; c'est « ouvrir de nouvelles voies lymphatiques par lesquelles s'étendront les autres foyers restés jusque-là latents » (Ziegler). La récidive survient, en général peu de temps après l'intervention, dans les groupes ganglionnaires voisins ou profonds, parfois même localement et [a généralisation est plus rapide. Dans les cas de Longcope, elle eut lieu quatre fois dans l’espace de deux à trois semaines. Sauf dans les cas où une indication vitale est manifeste, telle une compression, au niveau du cou, des voies respiratoires et digestives supérieures, et malgré l'opinion de Grawitz, qui préconise l’ablation des ganglions localisés et sans tendance apparente à l'extension, 1l faut abandonner cette thérapeutique et recourir à d’autres, peutêtre faiblement efficaces, mais en tout cas moins dangereuses.

2 Traitement médicamenteux. — La multiplicité des médicaments préconisés démontre leur peu d'efficacité; parmi ceux-ci citons la quinine, qui

oo semble ne pas avoir d'autre influence que son action antithermique; l’iode, inlus ou extra, n'a guère donné de résultats malgré l'opinion de Tschistowitsch, les iodures agissent surtout dans les cas où les granulomes sont de nature syphilitique. Le traitement ferrugineux semble sans action sur l’'anémie, de même le phosphore et la créosote.

Mais il n’en est pas de même de l’arsenic, sous ses différentes formes, qui, s’il n’est pas curateur, améliore et peut faire rétrocéder les lymphogranulomes. Déjà Billroth et Viniwarter le préconisaient. Il est applicable par injection profonde intra-parenchymateuse, par voie sous-cutanée et par voie buccale.

L'injection dans les masses ganglionnaires à eu peu d'adeptes ; dans ce cas, la liqueur de Fowler que lon emploie, doit être diluée dans 4 ou 5 fois son volume d'eau distillée ; on n’en injecte que quelques gouttes; des douleurs assez vives s’en suivent et les bénéfices ne sont pas plus grands qu'avec les injections hypodermiques, que l’on doit préférer sous forme de liqueur de Fowler, cacodylate de soude ou de fer, ou bien d’arrhénal. Le traitement doit durer longtemps, avec des périodes de repos. Parmi les autres préparations arsénicales, l’atoxyl, employé par Weber et Ledingham, est à rejeter à cause de ses inconvénients. Enfin le salvarsan a récemment été utilisé par Wolff, qui aurait obtenu, chez un enfant de 6 ans, la diminution des tuméfactions ganglionnaires, de la rate, du foie et un relèvement rapide de l’état général. Cette dernière thérapeutique est encore trop récente pour que l’on puisse se faire une idée exacte de sa valeur. Par la

tn — bouche, le traitement se fera grâce à toutes les préparations d'acide arsénieux utilisées habituellement, auxquelles peut encore s’adjoindre les cures thermales arsénicales (la Bourboule). Cette thérapeutique arsénicale, quel que soit son mode d'application, amène le plus souvent une importante rétrocession des masses ganglionnaires, une diminution du foie et de la rate, le relèvement de l'appétit, la disparition de la fièvre, des sueurs profuses et du prurit, avec diminution de la leucocytose et retour à une formule sanguine normale. C’est ainsi que Grawitz, Katzenstein, Nœgeli, etc., auralent obtenu des cures remarquables, mais, il faut l'avouer, presque loujours passagères. À côté de ces résultats, nombreux sont aussi les insuccès complets.

3° Radiothérapie. — Cette méthode thérapeutique date de la publication des observations de Senn, de Chicago, en 1903, sur le traitement des leucémies chroniques par les rayons X; depuis lors elle a été essayée dans toutes les affections des organes hématopoïétiques. |

Appliquée à la maladie de Hodgkin, la radiothérapie a donné des résultats variables. Tantôt on a obtenu une diminution rapide des tumeurs ganglionnaires, tantôt les résultats ont été minimes ou nuls. Sans vouloir entrer dans les différentes théories qui cherchent à expliquer le mode d'action des rayons X sur le tissu lymphatique, il est acquis aujourd’hui que la rœntgénisation provoque une véritable atrophie des ganglions k lymphatiques, dans leur constitution entière, avec destruction des lymphocytes. La différence d'action des rayons X dans la maladie de Hodgkin tient probable-

ment à la richesse plus où moins grande des Iymphomes en éléments lymphoïdes. L'effet de la radiothérapie serait d'autant plus actif que le tissu granulomateux serait plus riche en éléments lymphocytaires ; elle serait d'autant plus faible, au contraire, que le tissu conjonctif adulte serait prédominant. Les stades de début seraient done plus favorablement influencés ; c’est ce que la pratique semble confirmer; mais trop d'inconnues subsistent encore pour établir une base certaine d'appréciation.

Quoi qu'il en soit, en ne restant que sur le domaine clinique, les résultats obtenus sont actuellement suffisants pour que l'on reconnaisse à la radiothérapie une efficacité incontestable, en constatant toutefois qu'elle ne donne pas toujours une amélioration réelle. Ziegler sur 19 cas qu'il a observés, parmi lesquels 2 ont été rapportés par Krause, eut 10 échecs complets; les autres ont bénéficié d’une amélioration légère et passagère. Dans une de ses observations, les masses ganglionnaires disparurent complètement après 4 séances de radiothérapie de 10 minutes, mais la splénomégalie ne fut pas influencée. Dans une autre, un ganglion situé près du cartilage thyroïde disparut très rapidement, mais récidiva peu de temps après et dut être enlevé chirurgicalement, à cause des douleurs aiguës dont il était le siège; sa structure histologique fut reconnue comme étant celle de la granulomatose Lypique (obs. IX).

Actuellement la méthode à enregistré beaucoup de faits semblables, de nombreuses guérisons apparentes. Les résultats consistent en une diminution souvent très

SM NAS rapide des masses ganglionnaires avec la même améhioration de l’état général que dans la thérapeutique arsénicale ; mais tôt ou tard la récidive survient et le traitement reste inefficace sur la marche de la géntralisation. Pfeiffer conclut : «il n’y a pas d'amélioration de longue durée ».

La thérapeutique de la maladie de Hodgkin, de la granulomatose, se résume donc dans le traitement arsénical et la radiothérapie, encore ne faut-il leur demander que des résultats palliatifs, une amélioration passagère, mais pas de guérison vraiment définitive.