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déshydratation qu'agira déjà l'intervention chirurgicale. C’est en déclanchant l'insuffisance hépatique ou en aggravant une insuffisance hépatique légère qu'agira une déshydratation post-opératoire particulièrement importante qui troublera profondément le fonctionnement du foie. C’est en entraînant une insuffisance hépatique que la Maladie post-opératoire prend si souvent chez ces malades une symptomatologie un peu spéciale.
Chez les rénaux, la Maladie post-opératoire agit de façon analogue, ce sont en effet des malades chez lesquels le métabolisme de l’eau et celui des chlorures sont profondément perturbés ; c’est souvent chez eux grâce à des éliminations aqueuses considérables {dépassant 2 litres) que l’organisme arrive à se débarrasser des déchets qui l’encombreraient rapidement. La déshydratation post-opératoire, en réduisant de façon plus ou moins considérable la diurèse, entraîne une insuffisance rénale qui trop souvent amène la mort par azotémie, d'autant que l'intervention par ses toxiques et ses toxines nécessite à ce moment un effort supplémentaire du rein.
Quant aux cancéreux, on sait que l’évolution de leur tumeur entraine une véritable cachexie déshydratante, que n'explique pas toujours les troubles du. transit intestinal que peuvent présenter ces malades : il y a, à coup sûr, perturbation du métabolisme de l'eau au cours de l’évolution du cancer ; et la déshy-
PRAGTES
dratation supplémentaire qui suit l'intervention déclenche des formes graves de Maladie post-opératoire qui expliquent le pronostic redoutable d’une gastrostomie, d’une gastro-entérostomie, d’une gastrec—
tomie ou d’une résection intestinale chez ces malades.
La réhydratation guérit-elle la Maladie post-operatoire, et, préventive, empêche-t-elle son apparition ?
L'expérience des Américains et spécialement de Ware, de G. Orr, de Correr et Mappocx permet de répondre affirmativement à la question.
Ces auteurs, ayant attribué un rôle important à la déshydratation, ont lutté contre elie avec des doses suffisantes de sérum salé physiologique ou de sérum de Rincer. Pour eux, des doses de 2500 cmc. à h.000 cmc. sont indispensables ; si nous considérons d’ailleurs les chiffres normaux des ingestions de liquide par l’organisme, chiffres qui sont de l’ordre de 3000 cmc. par jour, nous nous rendons compte que ces auteurs ne donnent à leurs opérés qu’une quantité absolument normale de liquides.
Cozrer et Manpock affirment que pour maintenir l'équilibre hydrique d’un opéré, il faut lui fournir deux litres d’eau et couvrir en plus les pertes de liquide provenant du tractus intestinal (vomissements, diarrhée), la quantité des urines émises atteint alors
un chiffre normal (1500 cmc. environ) et leur densité
ne dépasse pas 1,015, permettant aux reins de fonctionner dans de bonnes conditions et d’éliminer les toxines dues à l’intervention.
Pour G. Or, il faut fournir à l’organisme un minimum de 3 litres de liquide par jour, il ajoute le premier jour 500 cmc. de sérum salé hypertonique pour rétablir la chlorémie, qu'il ne renouvelle pas les jours suivants, pendant lesquels, l’opéré reçoit du sérum physiologique et du sérum glucosé qui présente le gros avantage de favoriser le fonctionnement du foie, et de fournir à l'organisme des aliments de combustion rapide.
Comment en principe réaliser la réhydratation des opérés ? Il faut leur fournir par voie sous-cutanée, intraveineuse, rectale, par voie buccale dès qu’il est possible, une quantité de liquide qui ne doit pas être inférieure à 1500 cmc. ou mieux 2000 cmc. Ce liquide sera fourni par du sérum chloruré sodique isotonique en injection, par du sérum glucosé isotonique en injection ou en goutte à goutte rectal.
ïes doses importantes de sérum sont, il est vrai, difficiles à faire supporter aux malades, chaque cuisse cependant et chaque aisselle peut facilement recevoir 500 cmc. de sérum par jour.
Nous sommes donc loin des 250 cmc. ou des oo cmc. que l’on octroie encore trop souvent aux opérés, craignant sans doute l’œdème aigu du poumon comme l'ont observé AcHarp et ParssEau chez
un opéré, qui en vingt-quatre heures avait reçu 10 li-
tres de sérum artificiel : ce sont là des doses ridicules, rappelant celles employées par Warernouse (10 litres de sérum glucosé et salé) dans le coma diabétique, elles ont fait rejeter le rôle capital de la déshydratation dans les syndromes en cause.
À ces 1500 ou 2000 emc. de liquide, nous adyjoignons du sérum salé hypertonique à 20% à la dose de 60 à 80 cmc. par jour, fournissant ainsi à l'organisme de 12 à 16 grammes de chlorure de sodium, non pas pour lutter contre l'hypochlorémie puisque nous la considérons comme secondaire à la déshydratation mais pour fixer l’eau, puisque les expériences de Hazpane et de Conuerm nous ont montré que l’organisme, même déshydraté, ne fixait l’eau rapidement que s’il disposait de sel. Le sérum salé hypertonique possède en outre, pour nous, une autre action importante, bien mise en évidence par Tasxiro : les solutions salines hypertoniques introduites par voie intraveineuse créent dans l’organisme une véritable mobilisation de l’eau quise trouve appelée vers lesang, l’eau immobilisée dans les anses intestinales dilatées et parésiées est ainsi absorbée, dirigée vers l’organisme qu'elle réhydrate; en même temps il y a reprise du péristaltisme normal de l'intestin comme l’indiquent cliniquement la diminution du ballonnement abdominal, la réapparition des émissions de gaz. C’est là, nous semble-t-il, le véritable intérêt de l’injection salée hypertonique et c’est pourquoi aussi l’amélioration clinique est souvent sans rapport immédiat avec une modification de l’hypochlorémie.
RS re Bee
Signalons que Rosenacx (1) a proposé d'introduire dans la grande cavité péritonéale après les interven tions du sérum salé isotonique ou de la solution de Ringer à 420, l'auteur ne précise pas la quantité employée, cette méthode lui a donné d’excellents résultats qu'il attribue à l'excitation des mouvements péristaltiques de l'intestin. Seules les interventions
strictement aseptiques peuvent bénéficier de cette méthode.
La réhydratation, mise en œuvre en cas de Maladie post-opératoire, a pratiquement toujours amélioré très rapidement l’état général de l’opéré. Nous n’en donnerons qu’un seul exemple, fourni par une observation provenant du Service de notre maître le D' Bré-
CHOT.
M. Ch... Aug.…., 27 ans, est opéré, le 3 septembre 1936, d’une appendicite grave s’accompagnant d’un minimun de signes physiques et d’une altération profonde de l'état général : teint terreux, léger subictère, dyspnée, tachycardie, température à 37°. Après l'intervention 500 cmc. de sérum physiologique et 60 cmc. de sérum antigangréneux et anticolibacillaire, tonicardiaques.Le lendemain 500 eme. de sérum et tonicardiaques, l’état de l’opéré est meilleur qu'avant l'intervention, mais le facies reste mauvais. Le surlendemain, aggravation considérable de l'état général, torpeur, entrecoupée d’agitation, vomissements, pouls incomptable, oligurie extrême, la plaie opératoire en outre, saigne en nappe, l’abdomen est légèrement ballonné, mais il n'existe aucun signe d'occlusion. 1.500 cmc.
(1) Zentralb. f. Chir., 1934.
ND
de sérum physiologique, 500 cmc de sérum glucosé rectal, 50 cmce. de sérum salé hypertonique à 20 % pendant deux jours, transforment ce malade qui va guérir très simple-
ment.
Cette observation montre bien l'insuffisance des 5oo cmc. de sérum faits les premiers jours, confirme l'influence heureuse, chez ce sujet légèrement obèse, d’une réhydratation importante accompagnée d’une
chloruration modérée (20 gr. en 2 jours).
L’hydratation agit-elle préventivement ? Nous le pensons en présence des constatations cliniques que nous avons pu faire dans le Service du Professeur Oxinezyc pendant notre internat : l’hydratation des opérés était importante : 1.500 cmc. environ de sérum salé et de sérum glucosé isotoniques (pas de sérum salé hypertonique), les suites opératoires des résections gastriques et des interventions hépatiques nous ont paru particulièrement simples, en dehors d’un état de fatigue modérée les jours suivant l’intervention, toutes les constatations étaient rassu-— rantes : la langue restait humide, la diurèse abondante, le ballonnement abdominal était nul ou faible, l'émission des gaz précoce.
Les résultats de la réhydratation préventive et systématique de plusieurs malades cachectiques opérés de gastrostomie ou de gastro-entérostomie pour can-
cer viennent encore renforcer notre opinion.
Existe-t-il des syndromes dus à la déshydratation s'accompagnant de signes cliniques et humoraux analogues à ceux de la Maladie post-opératoire ?
Si
Si la déshydratation est à l’origine des troubles humoraux de la maladie post-opératoire, on doit la retrouver au cours des syndromes chirurgicaux et médicaux où les mêmes signes humoraux (hypochlorurie, hypochlorémie, hyperazotémie, hyperpolypeptidémie) ont été signalés. C’est dans cet esprit que nous allons passer en revue, successivement, un certain nombre d’affections chirurgicales et médicales ; il nous faut signaler dès l’abord que les troubles humoraux sont parfois imparfaitement ou incomplètement étudiés dans les observations et les travaux consultés ; aussi nous n’avons tenu compte que des observations s’accompagnant au minimum d’une étude du chlore sanguin et d'un dosage de l’urée sanguine.
Les signes humoraux de l’occlusion intestinale découverts en Amérique par Mc. Carzum, Hapen et Orr, ont été étudiés en France essentiellement par
A. Gosser, L. Biner et Perir- Duras, c’est de leur
étude (1) que nous extrayons les précisions suivantes :
Au cours de l’occlusion intestinale, même au cours de l’occlusion basse qui ne s'accompagne pas de vomissements, ou qui s'accompagne de peu de
vomissements, on trouve :
19 Une polyglobulie avec élévation du taux de l’hémoglobine (signe hautement indicatif d’une déshydratation) ;
20 Une hyperglycémie pouvant atteindre plus de 2 gr. croissant avec la date de l’occlusion ;
3° Une augmentation de l’urée sanguine et de l'azote résiduel ;
4° Une hypochlorémie qui coïncide avec une dispari-
tion presque complète des chlorures des urines, cette chute des chlorures précéderait l’ascension de l'urée
sanguine et de l’azote résiduel.
La déshydratation des malades atteints d’occlusion est un fait évident, elle est parfois due à des vomissements particulièrement intenses et répétés, surtout dans les occlusions hautes, mais la soustraction de l’eau a essentiellement lieu au niveau de l'intestin où des quantités considérables de liquides, pouvant atteindre 5, 6 litres et plus : s'accumulent, chez des sujets pour lesquels parallèlement toute réhydratation par voie orale est impossible à cause des vomissements ou de l’état nauséeux. Suppression des apports d’eau, soustraction de liquides au niveau de l'intestin, tel est
(1) Journal de Chirurgie, 1930, p. 321.
