BLENNORRHAGIE CHRONIQUE CHEZ LA FEMME

Division. L'étude de la Blennorrhagie chronique chez la femme

nécessite dès l'abord une division, qu'il importe de connaître, au point de vue clinique.

Tantôt la Blennorrhagie succède à l'état aigu et la filiation est ainsi facile à étabHr ; tantôt au contraire, l'infection s'installe insidieusement et le mal n'est révélé à la longue que par des signes subjectifs et des troubles fonctionnels, ordinairement attribués à toute autre cause.

Signes En quoi consistent ces troubles, d'ailleurs les mêmes,

prémonitoires, q^'^i s'agisse d'une Blennorrhagie aiguë mal éteinte ou latente d'emblée.

La malade, et bien souvent il s'agit d'une jeune mariée, se plaint de douleurs dans le bas ventre ; les souffrances deviennent plus vives à l'occasion de fatigues, telles que la marche, la danse ou encore un léger excès de coït.

La menstruation est troublée. Au moment des règles, surviennent des coliques souvent intenses. L'écoulement sanguin est tantôt diminué, tantôt au contraire augmenté. On le voit reparaître, après avoir complètement cessé.

Dans l'intervalle des règles, la leucorrhée est plus abondante. ^

La fécondation est-elle réalisée? l'accouchement a lieu avant terme et il est possible de voir l'enfant contracter, au passage, une ophtalmie purulente.

- En présence de semblables accidents, le médecin do questionner le mari et si celui-ci, soit par ignorance, soit par dissimulation, n'avoue pas une séquelle blennorragique, l'examen de son canal s'imposera le matin avant

la miction et permettra dans bien des cas de découvrir, sans conteste, le corps du délit.

Bien entendu, la recherche de la goutte matinale sera inutile, si l'on a assisté précédemment aux diverses phases d'une vulvo-vaginite aiguë blennorrhagique.

Quoiqu'il en soit, on procédera dans les deux cas à une inspection méticuleuse de l'appareil génito-urinaire, de façon à se rendre compte du siège et de l'étendue des lésions.

A la vulve, prédominent des altérations folliculaires et Lésions locales glandulaires. Celles-ci même peuvent exister exclusivement ; a) Vulvalresle plus souvent, elles s'accompagnent de localisations uréthrales et vagino-utérines.

Pour bien voir l'état des follicules, il faut d'abord déterger la vulve. Cette opération terminée, voici ce que l'on constate : trois modalités objectives :

a) De petites dépressions cratériformes, au fond desquelles on aperçoit une gouttelette de pus, très adhérente à la paroi.

b) De minimes taches rouges, analogues à des morsures de puce, centrées par un point plus sombre, qui n'est autre que l'orifice de la glande.

c) Des saiUies rougeâtres, ne dépassant pas le volume d'un grain de millet. Ce n'est qu'à titre tout à fait exceptionnel qu'elles se pédiculisent et prennent l'aspect polypeux.

Au sommet des follicules proéminents, existe un orifice arrondi et béant. Saisit-on ceux-ci entre les doigts, on a la sensation d'un grain de plomb, enchâssé dans la muqueuse.

Il est fréquent de voir ces diverses foUiculites subir une poussée aiguë sous l'influence de causes variables, telles que la menstruation, les excès de coït, une fatigue exagérée due à des marches excessives, la danse, l'équitation, l'emploi de la machine à coudre.

Le folhcule devient alors plus saillant, sensible à la pression et s'abcède en donnant issue à quelques gouttes de pus.

La poche vidée, tantôt la cicatrisation s'opère régulièrement, tantôt il persiste des fistules incomplètes ou complètes.

7^ BI^ENNORRHAGIE CHRONIQUE

I^es fistules incomplètes sont les plus fréquentes. Elles siègent habituellement dans le sillon qui sépare les petites lèvres des caroncules myrtiformes et peuvent être difficiles à apercevoir, lorsqu'elles sont cachées par un repli de la muqueuse ou siègent au fond d'un sillon. On n'en découvre l'ouverture que par la pression du trajet fistuleux, qui donne issue à quelques gouttes de pus. Il est utile de reconnaître, à l'aide d'un stylet, l'étendue du conduit excréteur et les dimensions de la poche. J'ajoute, qu'au niveau de la fourchette, on aperçoit assez souvent des follicules suppures, qui s'ouvrent par plusieurs orifices.

lycs fistules complètes comportent deux entrées : l'une superficielle, l'autre profonde. D'après leur siège on les distingue en vulvo-vulvaires, vulvo-vaginales, vulvo-périnéales et vulvo-anales.

Les fistules vulvo-vulvaires occupent habituellement la face interne des petites lèvres.

lycs fistules vulvo-vaginales se locaHsent aux parois latérales ou à la partie postérieure du vagin.

Ainsi que leur nom l'indique, les fistules vulvo-périnéales et anales s'ouvrent à la fois du côté de la vulve et du côté du périnée ou du rectum, non loin de l'anus.

Ces diverses fistules, d'ailleurs indolentes, ne sont révélées que par leur sécrétion purulente. Dans quelques cas, cependant, elles deviennent douloureuses, par suite de l'obHtération de leurs orifices et la rétention du pus, qui en est la conséquence. Quoiqu'il en soit, elles n'ont aucune tendance à la guérison spontanée.

b) Vulvo II est très fréquent que les glandes de Bartholin soient

vaginales, lenvahies en même temps que les follicules vulvaires.

Parfois, la phlegmasie succède à une BarthoHnite aiguë ; e plus souvent, elle s'étabht insidieusement et affecte d'emblée une allure chronique.

On la reconnaît à une saillie, qui siège entre la petite lèvre et les caroncules myrtiformes. En introduisant l'index dans le vagin, on peut saisir la glande entre ce doigt et le pouce et, par cette manoeuvre, la délimiter aisément. Ainsi comprimée, elle ressemble à une petite noisette rénitente, qui, d'après

Verclière, simule un gros ganglion mobile. Par la pression, il sort une goutte de muco-pus de l'orifice, que borde une collerette rouge ou une érosion, parfois recouverte de minuscules papilloiiies.

Dans la plupart des cas, la marche insidieuse et chronique de la Barthohnite est interrompue par des poussées subaiguës, causées par la menstruation ou un léger excès de coït. La glande de\4ent alors douloureuse, augmente de volume et suppure plus abondamment. Puis tout rentre dans l'ordre et la phlegmasie reprend son allure torpide, jusqu'à une crise nouvelle.

Néanmoins, quand les phénomènes inflammatoires acquièrent une grande intensité, il se forme un abcès, qui, après ouverture, laisse une fistule. Tantôt, cette fistule est incomplète et son orifice siège presque toujours dans le sillon qui sépare la petite lèvre des caroncules multiformes ; tantôt, au contraire, elle est com.plète et peut s'ouvrir à la vulv^e, dans le vagin, au périnée, à l'anus et même dans le rectum. A l'aide d'un stylet, on peut se rendre compte de la direction du trajet et du siège de l'ouverture profonde.

Ajoutons, pour terminer, que la Barthohnite chronique et les fistules, qui en résultent habituellement, n'ont, comme les folHcuHtes, aucune tendance à la guérison spontanée.

L'uréthrite accompagne presque toujours la Blennorrhagie c) Uréthrales. chronique et sa présence est un indice quasi certain de la nature gonococcique de toutes les autres localisations morbides.

Dans les lésions que l'on constate, il y a lieu de distinguer celles qui occupent le canal proprement dit, et celles qui existent à son pourtour.

La phlegmasie se bome-t-elle exclusivement au canal, elle ne se révèle le plus souvent par aucun trouble et pour la dépister, après avoir placé la femme dans la position de l'examen au spéculum, il faut introduire l'index dans le vagin et presser le conduit d'arrière en avant contre la face postérieure du pubis. On ramène ainsi une goutte de pus, absolument démonstrative. Mais il importe que la malade

y2 BI^ENNORRHAGIE CHRONIQUE

prenne la précaution de rester sans uriner, au moins six heures, pour que la goutte ait le temps de se former.

I/'examen, le matin au réveil, après 7 à 8 heures de sommeil, serait le plus concluant, parce que ce n'est plus dans la journée, mais la nuit seulement, que persiste en dernier ressort la sécrétion purulente.

Telle est l'uréthrite chronique, communément observée chez la femme.

Mais à la longue, on peut voir se produire des modifications, qui méritent d'être connues.

Tantôt il se forme, à l'intérieur, autour de l'urèthre, plus ou moins loin du méat, une poche qui communique avec le canal par une ouverture de largeur variable. Cette poche, chargée de pus, est le résultat d'un abcès péri-uréthral. En faisant pénétrer dans le kyste une sonde cannelée, dont l'extrémité a été recourbée et en introduisant simultanément l'index dans le vagin, on sent l'extrémité de la sonde et l'on peut ainsi se rendre compte de la profondeur et de la configuration de la cavité.

Tantôt, au contraire, il se développe, dans l'intérieur du canal, des végétations sessiles ou pédiculées, qui le dilatent et viennent souvent saillir au méat; ces productions saignent au moindre contact et entretiennent un écoulement, en général peu abondant. Mais elles peuvent, à un moment donné, retentir sur la vessie, provoquant une cystite du col et même du corps en totahté.

L'uréthrite chronique, enfin, aboutit parfois à ime transformation fibreuse des parois du canal. A l'inspection, le méat est béant et permet de voir une muqueuse blanche et lisse par disparition des plis longitudinaux. Au toucher vaginal, on sent un cordon dur, résistant, fixe ou mobile latéralement.

Cet état persiste en général indéfiniment, sans qu'il en résulte pour la malade le moindre dommage.

Dans bien des cas, l'urèthre n'est pas seul atteint. Les follicules, qui entourent le canal, participent à l'inflammation. Bref il existe de la Périuréthrite.

Les follicules malades occupent les lèvres du méat ou les régions circonvoisines. Deux d'entre eux, par leur volume, méritent une mention spéciale. Ils sont situés presque symétriquement à 3 ou 4 millimètres en dehors de l'orifice

uréthral. Astruc, qui les a décrits le premier, les a désignés sous le nom de prostates. D'autres fois on les rencontre sur les parois mêmes du méat.

Quel que soit leur siège, quand ils sont atteints de blennorrhagie chronique, leur volume est augmenté et leur consistance au toucher donne la sensation d'un grain de plomb enchâssé dans la muqueuse. Si l'on presse sur ces folHcules, on donne issue à une petite goutte de pus, cause fréquente de contaminations chez l'homme.

Ces petites poches infectées sont sujettes à des poussées aiguës, capables d'aboutir à des fistules incomplètes ou complètes. Ces dernières peuvent s'ouvrir au niveau du vestibule ou du vagin. Que ces fistules soient borgnes ou complètes, elles n'incommodent pas les malades ; mais elles n'ont aucune tendance à la guérison spontanée.

On conçoit aisément que le vagin ne soit pas épargné à) Vaginales. dans le cours de la Blennorrhagie chronique. Sans doute, la chronicité peut succéder à une vaginite aiguë. ^lais le plus souvent elle s'installe d'emblée. D'après les conceptions actuelles, elle serait toujours consécutive, soit à une métrite, soit, quoique plus rarement, à une uréthrite.

Quel que soit son point de départ, elle est indolente et ne se révèle que par un écoulement et des lésions vaginales, constatables par le toucher et l'examen au spéculum.

L'écoulernent consiste en un liquide lactescent d'aspect, qui s'échappe du vagin, en imprégnant le devant de la chemise de taches jaunâtres. Dans quelques cas, ce liquide est retenu par la contraction du sphincter de la vulve et ce n'est qu'en introduisant ledoigt dansle vagin qu'il jaillit à l'extérieur. Souvent aussi, il ne s'accumule que dans le cul-de-sac postérieur et on ne le découvre qu'à l'aide du spéculum. Ce siège particulier est la source, chez l'homme, de bien des blennorrhagies communiquées par des femmes, qui de orimc abord paraissent saines.

Quand on pratique le toucher, la pénétration du doigt est plus difficile qu'à l'état normal, parce que le vagin est rétréci et ce rétrécissement est dû à un épaississcment plus ou moins marqué de la muqueuse, subordonné à l'ancienneté

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de la maladie et à des rugosités, qui tapissent la surface du conduit.

Au spéculum, on découvre d'abord un flux blancjaunâtre, qui cache l'état de la muqueuse. Mais souvent aussi, ce liquide ne siège que dans le cul-de-sac postérieur et les deux tiers antérieurs du vagin apparaissent d'emblée avec leurs lésions. Quoiqu'il en soit, il faut d'abord déterger la muqueuse avec soin, à l'aide d'un tampon de coton hydrophile, porté sur une longue pince, pour bien se rendre compte de l'état des parties. Voici alors ce que l'on constate : une coloration rouge ardoisée, des granulations, qui peuvent tapisser tout l'intérieur du vagin et enfin, des érosions plus ou moins larges, saignant au moindre contact et occupant de préférence le cul-de-sac postérieur. Ajoutons que l'introduction du spéculum étant parfois difficile, l'instrument doit être manié avec beaucoup de douceur.

e) Utérines. j^qq anciens auteurs croyaient que la Métrite blennorrhagique était chose rare. Aujourd'hui, il est démontré, grâce aux recherches bactériologiques, que l'utérus est envahi dans les trois quarts des cas environ.

Il est très rare d'observer l'endométrite aiguë. Dans la règle, la maladie s'installe insidieusement et se présente d'emblée à l'état chronique. Elle peut résulter d'une inoculation directe, due à la pénétration du gonocoque dans le col, à la suite de l'éjaculation, lorsque le mari ou l'amant est atteint de la goutte dite militaire et alors il est possible que l'Bndométrite cervicale constitue l'unique manifestation de la Blennorrhagie. C'est le cas de beaucoup de jeunes mariées, infectées ainsi par leur conjoint. Mais, le plus souvent, coexiste une vulvo ou une uréthro-vaginite de même nature.

Chez les nullipares, la maladie ne dépasse pas le col. Elle ne se propage à la muqueuse du corps qu'à l'occasion d'un accouchement ou d 'une manœuvre intempestive intra-utérine.

lya métrite blennorrhagique du col ne se révèle que par des phénomènes subjectifs et des troubles fonctionnels de minime importance : à peine quelques douleurs dans le basventre et une leucorrhée plus ou moins abondante.

CITEZ lyA FEMME 75

Le toucher ne fournit aucun renseignement. Le museau de tanche a conservée sa forme, son volume et sa consistance normale.

Seul, l'examen au spéculum permet de porter un diagnostic précis.

On aperçoit alors une sécrétion muco-purulente, qui provient du col et en masque l'orifice.

Souvent cette sécrétion est très visqueuse et adhère fortement aux parties sous-jacentes. Pour en débarrasser la malade, il faut se procurer deux Htres de solution de chlorure de chaux à i/io^ et, à l'aide du spéculum, cette masse de liquide est lancée contre le col. On doit avoir la précaution de recevoir la solution qui revient par le vagin, dans un vase en tôle émaillée, car le chlorure de chaux attaque le métal et, pour la même raison, il faut plonger le spéculum dans l'eau bouiUie, afin de préserv^er'le nickelage.

Quand on a détergé ainsi le col et son orifice, on découvre une muqueuse rouge, gonflée et ulcérée dans une étendue plus ou moins grande autour de l'ouverture cer\'icale.

Si l'on est en mesure de rechercher le gonocoque, c'est dans la sécrétion muco-purulente qu'on le rencontre, mélangé le plus souvent à d'autres micro-organismes.

Il faut se garder de faire pénétrer un hystéromètre dans le canal cervical. Autrement on risquerait d'introduire dans le corps de l'utérus l'agent de la Blennorrhagie et de transformer une endométrite circonscrite en une endométrite totale.

La phlegmasie gagne-t-elle l'utérus dans sa totahté, la malade accuse des douleurs plus ou moins vives dans le basventre. Ces douleurs irradient vers la région lombaire et les cuisses. Elles augmentent sous l'influence de la marche, d'une station debout un peu prolongée et surtout de la menstruation. C'est surtout dans les jours qui précèdent les règles qu'elles s'exaspèrent ; elles diminuent après leur cessation. Elles se com::)liquent enfin d'écoulement vaginal et de pertes sanguines.

Le flux qui s'échappe du vagin est constitué par un Hquide muco-purulent, laissant sur le linge des taches jauneverdâtre. Comme les douleurs, il augmente sensiblement avant et après les règles.

Les pertes sanguines consistent en une exagération de la

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menstruation, qui apparaît avant l'époque ordinaire et se prolonge pendant un ou deux septénaires.

L'examen de l'utér-us, à l'aide du toucher, est très difficile. La pression sur le col et dans le cul-de-sac postérieur, aussi bien que les tentatives pour mobiliser l'utérus provoquent une vive douleur. Cette hypéralgésie est due à l'inflammation du péritoine péri-utérin, qui résulte de la propagation, à la totalité de l'utérus, de l'infection blennorrhagique.

L'envahissement successif des deux portions de l'utérus s'applique à l'endométrite gonococcique des nuUipares. Lorsque l'infection s'attaque aux multipares, elle gagne d'emblée, dans la plupart des cas, le col et le corps de la matrice. On sent alors au toucher un col volumineux, mollasse et largement ouvert. Les lèvres de l'orifice sont boursouflées ; le doigt perçoit les déchirures, indices des accouchements antérieurs et révèle souvent l'existence de fongosités, qui tapissent la muqueuse en ectropion. Le corps de l'utérus est augmenté de volume ; l'hystéromètre y pénètre facilement et indique une augmentation de la cavité, qui peut atteindre jusqu'à 9 centimètres.

Les douleurs sont très vives et les troubles fonctionnels antérieurement indiqués, tels que : les sécrétions vaginales et les pertes sanguines, acquièrent un haut degré d'intensité. Qu'il s'agisse de nullipares ou de multipares, tous les phénomènes s'amendent, lorsque la crise menstruelle est terminée.

Marche La marche de la Blennorrhagie génitale chronique chez la

et durée de la fg^me est, comme je Tai dit, essentiellement insidieuse et

^^chnmiquf^^ ^'^^^ guère révélée que par des poussées subaiguës, qui

éclatent à des échéances variables. Dans l'intervalle, elle est

presque latente et c'est au médecin de la découvrir.

Si elle n'est pas traitée énergiquement, sa durée est indéfinie, sans que la femme se doute souvent de l'affection dont elle est atteinte.

Diagnostic. Le diagnostic comporte la solution d'un double problème :

Il faut d'abord constater l'importance et l'étendue de

CHEZ LA FERUVm

l'élément phlegmasique ; secondement en reconnaître la nature.

1° Constjtation de Vêlement phlegmasique.

Dans beaucoup de cas, je le répète, l'inflammation est, pour ainsi dire, silencieuse. La femme ignore l'affection dont elle est atteinte. Aussi reste-t-elle souvent fort longtemps sans consulter. Le jour où il lui arrive de se plaindre, elle n'accuse que des douleurs vagues dans le bas-ventre et une leucorrhée plus ou moins abondante. Il appartient donc au médecin de dépister la maladie. N'ignorant pas que celle-ci n'est malheureusement que trop fréquente chez les jeunes mariées, il a le devoir de réclamer l'examen des parties génitales et ses investigations doivent porter successivement sur la vulve, l'urèthre, le vagin et l'utérus.

L'exploration de la vulve révèle l'existence d'un léger gonflement des parties et d'une rougeur de la muqueuse, plus accentuée qu'à l'état normal. Mais, ce qu'il faut surtout constater, c'est l'état des follicules et des glandes de Bartholin.

J'ai indiqué à la symptomatologie l'aspect divers des follicules de la vulve. Je n'ai pas à y revenir. On n'oubliera pas d'en pincer quelques-uns entre le pouce et l'index. La gouttelette de pus, qui en sortira, sera la preuve é\4dente de leur état inflammatoire. Il y aura lieu enfin, si les lésions sont anciennes, de rechercher les fistules borgnes ou complètes, que nous avons décrites.

Quant aux glandes de Bartholin, leur orifice siège dans le sillon qui sépare les petites lèvres des caroncules myrtiformes ; en les comprimant entre deux doigts, on fera sourdre le pus, si elles participent à la phlegmasie.

Exploration de la vulve.

L'examen de l'urèthre offre un grand intérêt. Car, s'il est envahi, on pourra conclure, dans la plupart des cas, à la nature blennorrhagique de l'ensemble des phénomènes morbides. On sait que, pour amener au méat la goutte accusatrice, il faut introduire l'index dans le vagin et presser Is canal contre le pubis.

Examen

do Turèthra

bi.î;nnorrhagik chronique

Mais la pénétration d'un doigt dans les parties génitales n'est permise qu'après avoir pris les précautions aseptiques suivantes :

i» Savonner énergiquement les mains et surtout brosser les ongles, qui doivent être soigneusement débarrassés de leurs impuretés. Des expériences allemandes, déjà anciennes, ont démontré que des microbes nombreux, principalement ceux de la suppuration, se logeaient dans la rainure du bord libre.

2^ Tremper les doigts dans une solution de sublimé à I o/oo.

30 Enduire enfin de vaseline stérilisée l'index qui sert à l'exploration.

Non seulement il importe de se rendre compte de la sécrétion du canal, mais il faut encore rechercher l'état des follicules intra-uréthraux.

Pour cela, on fait uriner la malade. I^a miction balaye les produits contenus dans le canal. On introduit alors le doigt dans le vagin, comme si l'on voulait exprimer une goutte. Si les follicules sont malades, on verra sourdre au méat une nouvelle rosée purulente.

Inspection

du

vagin.

Après avoir examiné l'urèthre, on doit passer à l'inspection du vagin. C'est alors que l'emploi du spéculum s'impose. Mais avant de l'introduire, on pratiquera d'abord le toucher, pour se rendre compte de la position du col. ly'incUnaison en effet de celui-ci indique la direction qu'il faut donner à l'instrument pour découvrir sa portion vaginale.

Afin d'opérer dans les meilleures conditions possibles d'asepsie, le spéculum sera d'abord stérilisé par ébullition dans l'eau, puis placé dans une solution phéniquée à i 0/0, I/'instrument le plus pratique est celui qui a été imaginé par Cusco et appelé bec de canard.

Bn procédant à l'introduction, le médecin prendra la précaution d'appuyer sur la fourchette, de façon à ne pas froisser la colonne antérieure du vagin, toujours assez sensible.

Après avoir enlevé, à l'aide d'une longue pince, munie d'un tampon de coton hydrophile stérilisé, l'exsudat qui

CHEZ LA FFMME

tapisse habituellement le conduit, on examinera avec soin la muqueuse sous-jacente.

Pour bien se rendre compte des lésions qu'elle présente, il est fort important d'en connaître l'aspect à l'état normal.

Chez une femme saine, la muqueuse vaginale a l'apparence d'une membrane rosée, Hsse, sillonnée de plis transversaux, qui tendent à disparaître sous la pression du spéculum. Sur la ligne médiane, on découvre une saillie longitudinale, appelée : colonne du vagin. En dehors de la menstruation, la surface est lubrifiée par une très légère couche de mucus, à peine appréciable à la vue.

Au moment des règles, la surface du conduit prend une teinte plus foncée et devient violette dans le cours de la grossesse.

La femme est-elle atteinte de Blennorrhagie chronique, on constate d'abord, dans la plupart des cas, un écoulement de pus, plus ou moins épais et visqueux, sortant par l'orifice du col. Puis, à mesure que l'on retire le spéculum, la muqueuse apparaît rouge, épaissie et érodée. Fréquemment, les lésions se localisent dans le cul-de-sac postérieur et cette partie du vagin doit toujours être examinée avec beaucoup de soin. Car, bien souvent, elle recèle le contage, qui communique la Blennorrhagie.

L'examen de la malade doit enfin se terminer par l'exploration de l'utérus.

Ici, c'est le toucher, qui fournit les renseignements intéressants à connaître.

Lorsque l'index, enduit de vaseline stérilisée, a pénétré jusqu'au col, on placera la main gauche sur l'hypogastre et l'on déprimera lentement la paroi abdominale, pour pousser l'utérus vers le doigt qui explore le col.

C'est ainsi que, la forme de celui-ci, son volume, sa consistance, l'état de l'orifice et de ses lèvres, pourront être facilement appréciés. On recherchera ensuite le degré de mobilité du corps utérin.

A l'état normal, l'organe est mobile dans tous les sens que le doigt exerce une pression dans le sens antéro-posté rieur ou latéral. Sitôt la matrice laissée fibre, elle revient à sa

Exploration

de

l'utérus.

8o BI.ÊNNORRHAGIE CHRONIQUE

situation première. Dans la métrite blennorrhagique, la mobilité persiste et n'est réellement modifiée, que dans les cas, où il coexiste une phlegmasie péri-utérine.

Mais, ce que l'on peut constater, ce sont des déviations, dues à l'inflammation utérine, que celle-ci soit gonococcique ou non.

Chez la femme saine et nullipare, il existe une antéversion légère, c'est-à-dire que le col est situé en arrière et qu'en explorant le cul-de-sac antérieur, on sent aisément le corps de l'utérus. Chez les femmes qui ont eu des enfants, l'antéversion disparaît et il faut pousser le doigt avec force pour arriver à sentir une partie de la face antérieure de l'organe. La Blennorrhagie utérine chronique produit deux sortes de déviations, que l'on retrouve aussi, il est vrai, dans d'autres variétés de métrite.

L'introduction du doigt dans le cul-de-sac antérieur, permet de constater, en suivant le col, que l'utérus est en antéflexion, ainsi que le démontre un sillon, qui sépare la partie cervicale du corps de l'organe.

Mais il est possible que la déviation inverse existe, c'està-dire que la matrice soit en rétroflexion ; dans ce cas, c'est en explorant le cul-de-sac postérieur, que l'index rencontrera le corps. On pourra atteindre le sommet de celui-ci, en combinant le toucher rectal au toucher vaginal et se rendre compte ainsi du volume de l'organe.

Ce renseignement suffit. Il est imprudent de recourir à l'hystéromètre pour apprécier la capacité utérine. D'abord la pénétration de l'instrument serait difficile, à cause des déviations. Puis, si la Blennorrhagie était seulement limitée au col, ce qu'il est impossible de savoir, on risquerait par cette manœuvre d'introduire le gonocoque jusqu'au fond de l'utérus et d'infecter ainsi l'organe dans son entier.

2^^ Points de repère de la nature des Usions.

La recherche de la nature des lésions constitue un des points les plus déhcats du diagnostic et, en l'absence de la constatation du gonocoque, il ne peut guère être affirmé sans restriction. On trouve néanmoins dans les localisations

CHEZ I.A FEifME 8l

et l'aspect objectif des parties malades des points de repère, dont la découverte a une valeur incontestable.

Si la vaginite et la métrite ne possèdent aucun caractère les séparant des phlegmasies de tout autre nature, la coïncidence de folliculites vulvaires, de bartholinite et surtout d'uréthrite chronique acquièrent une grande importance pour la solution du problème. Le plus souvent en effet ces lésions abritent le gonocoque.

L'examen du mari joue aussi un rôle capital dans le diagnostic. C'est le matin, après avoir passé une nuit, sans mictions, qu'il faut rechercher la goutte et, pour être plus sûr de la découvrir, il importe de réactiver la sécrétion du canal, en recommandant au conjoint de boire pendant quarante-huit heures d^ la bière à tous les repas, sans préjudice de tasses de café, suivies d'un petit verre de Hqueurs fortes. Si, après cette épreuve, la pression du canal, depuis le pourtour de l'anus jusqu'au méat, ne révèle aucun suinte ment^ c'est que le sujet est réellement indemne.

Sans doute, la Blennorrhagie chronique des voies génito- Pronostic, urinaires chez la femme peut rester indéfiniment bénigne et la malade vivre en quelque sorte dans Tignorance de l'aft'ection, dont elle est atteinte.

Malheureusement, il n'en va pas toujours ainsi et des conséquences redoutables sont à craindre, non pas seulement pour la \dctime, mais pour les enfants, qui naîtront d'elle et pour l'homme, dont le sort est uni au sien.

D'abord, il faut se rappeler que la gonorrhée, dans le sexe féminin, est essentiellement tenace et que la guérison ne peut être obtenue qu'après un traitement énergique et persévérant.

Mais ce que l'on doit surtout craindre, c'est l'extension aux trompes et aux ovaires du processus morbide. Nous en parlerons dans un chapitre ultérieur, en décrivant les complications de l'infection blennorrhagique. Celles-ci se produisent surtout à l'occasion d'un accouchement ou d'un avortemcnt.

Si l'enfant naît viable, une ophtalmie grave, due à la pénétration du gonocoque, le menace au passage.

Enfin le mari risque, à chaque contact, l'infection bien-

82 BI^ENNORRHAGIEi CHRONIQUE)

norrhagique, surtout quand les rapports sexuels ont lieu quelques jours avant ou après les règles, époque, comme l'on sait, de reviviscence des germes contagieux.

Traitement de la blennorrhagie chronique chez la femme.

lye traitement de la Blennorrhagie chronique chez la femme doit être essentiellement local. Il y a fort peu à attendre d'une médication générale. Sans doute celle-ci, en relevant le sujet, peut favoriser l'action topique. Mais c'est aux lésions multiples, précédemment décrites, que le médecin s'attaquera directement.

Ai- je besoin de rappeler que ces lésions peuvent occuper, isolément ou simultanément la vulve, l'urèthre, le conduit vaginal et l'utérus, au moins dans sa portion cervicale.

Pour en libérer la malade, quantité de moyens ont été mis en œuvre. Nous indiquerons les plus pratiques, ceux qui pourront être employés sans difficulté réelle.

Traitement I/^s localisations vulvaires, avons-nous dit, siègent dans (ies les follicules et les glandes.

locaiisaUons j^gg follicules sont justiciables d'un seul traitement : la destruction.

Pour atteindre ce but, nous avons deux moyens : l'excision et la cautérisation ignée.

L'excision, à l'aide d'une pince à griffe, qui saisit le follicule et d'un ciseau courbe sur le plat, est une petite opération sanglante, nécessitant après l'ablation un point de suture.

La cautérisation, à mon sens, est de beaucoup préférable.

Comment la pratiquer? On peut se servir, soit du galvano-cautère, soit du thermo-cautère.

Si l'on possède une pile, le galvano-cauthère est très pratique. Il suffit d'introduire la pointe froide de l'instrument jusqu'au fond du follicule et de mettre l'appareil en communication avec la pile. La tige de platine rougit et le folhcule est cautérisé instantanément, presque sans douleur.

Mais cette opération ne peut aboutir, que si l'on a à sa disposition une source d'électricité. Aussi, est-il plus simple

vulvaires.

de recourir au thermo, pourvu que celui-ci possède une pointe assez fine, pour pénétrer jusqu'au fond du follicule. L'inconvénient consiste dans la nécessité d'introduire cette pointe préalablement rougie, de sorte que l'opération est plus douloureuse.

DiDAY a imaginé un mo3^en bien simple, qui lève cette difficulté. Le voici en deux mots :

On prend un fil de platine, assez fin pour pénétrer jusqu'au fond du follicule. Laissant ce fil en place, on chauffe la portion laissée en dehors à l'aide d'une lampe à alcool, jusqu'à ce qu'on entende un grésillement, qui indique la cautérisation du cul-de-sac. Avant de procéder à l'opération, il faut avoir le soin de passer à travers la tige de platine une carte de \dsite que l'on applique directement sur la muqueuse vulvaire, pour exciter la brûlure, nécessairement causée par le chauffage du fil.

La cautérisation terminée, que l'on ait eu recours au thermo-cautère ou à la tige de platine chauffée, il suffit de panser la petite plaie avec la poudre d'iodoforme et, si l'on craint l'odeur, avec la poudre d'ektogan, qui est, comme l'on sait, un peroxyde de zinc. En r-enouvelant, matin et soir, cette appHcation, on lavera préalablement la \nilve avea une solution de sublimé à i o /oo.

S'agit-il de fistules borgnes, consécutives aux folliculites, leur traitement sera le même. Mais si les trajets fistuleux sont longs et complets, leur excision s'impose. Il faut alors se confier à un chirurgien de carrière, car il s'agit d'opérations assez compUquées, qui sortent du domaine de la médecine courante.

Quand l'inflammation a envahi la glande vulvo-vaginale, on peut tenter la résolution,- en appliquant à la surface des compresses imbibées d'eau blanche ou d'une solution de subUmé à 1/2000. ]^Iais lorsque la fluctuation devient évidente, on doit s'empresser d'inciser largement et d'exprimer à fond la poche purulente. Des lavages ultérieurs, matin et soir, avec une solution antiseptique : sublimé à i /2000, acide phénique à i o /o, peuvent suffire à la guérison. Malheureusement cet heureux résultat est exceptionnel. Il persiste une fistule, dont la patiente ne peut être débarrassée que par l'ablation chirurgicale de la glande.

bi,e:nnorrhagie^ chronique;

l'uréthrite chronique.

20 TraUement II est inutile de tenter la cure de l'uréthrite chronique chez la femme par les remèdes internes. Tous échouent régulièrement et ne . peuvent contribuer qu'à détériorer l'estomac. La maladie n'est justiciable en réalité que des moyens externes. Encore ceux-ci, dans la plupart des cas, doivent-ils être variés. Car il ne faut pas oublier que l'affection par elle-même est essentiellement rebelle et tenace.

Pour aboutir à la guérison, le médecin dispose de deux méthodes : l'une astringente et antiseptique ; l'autre, substitutive. A la première, appartiennent les lavages et les suppositoires uréthraux ; à la seconde, les cautérisations.

A. lyAVAGES

URÉTHRAUX VÉSICAUX

Je n'ai pas l'intention de donner la liste complète des remèdes qui ont été préconisés.

Je n'en retiendrai que deux, dont l'expérience a démontré l'efficacité : le permanganate de potasse et le sublimé.

Le permanganate de potasse sera prescrit à la dose de I o/oo. Cette solution peut paraître forte; mais il faut savoir que les solutions que l'on emploie chez la femme doivent être beaucoup plus concentrées que pour l'homme.

Deux lavages par jour suffisent.

A cet effet, on se sert d'une petite seringue en verre, que Ton fait bouillir au préalable et que l'on conserve ensuite dans l'eau boriquée.

Après avoir introduit l'embout de la seringue, à un centimètre environ dans le canal, on pousse le piston assez fortement, pour que le liquide pénètre dans la vessie.

Contrairement à la recommandation adressée à l'homme, on invite la femme à ne pas uriner avant le lavage, pour permettre la dilution de la solution, qui risquerait, si elle était trop concentrée, d'irriter les parois de la vessie.

Les malades sont incapables de procéder elles-mêmes aux lavages. Elles doivent appeler une infirmière ou recourir à une parente, que le médecin mettra au courant de la manœuvre.

Si l'on emploie le sublimé, c'est également une solution forte, sans alcool ni acide, que l'on choisira. La dose sera de

CHEZ LA FEIVniE , 85

I gr. 0/00. Ce chiffre semble, de prime abord, exagéré : il est cependant nécessaire, si l'on veut obtenir un résultat efficace. Par prudence, on tâtera la susceptibilité du canal et de la vessie, en ne dépassant pas au début 25 à 50 centigr. o /oo.

Lorsqu'on se sert du sublimé, on se bornera à une irrigation par jour.

Il est fort possible que les lavages soient insuffisants ; c'est alors que l'on essaiera les suppositoires. L'agent de choix est encore le subhmé, à la dose de 2 à 6 milligrammes. Il doit être employé sous forme de crayons de la grosseur d'une plume d'oie environ et d'une longueur de 2 centimètres. Ce moyen a donné d'excellents résultats au regretté ^Iarïi-