IV. — Pelvi-péritonite

Que doit-on entendre aujourd'hui par le terme de pelvipéritonite?

Ne doutant plus à présent que la salpingo-ovarite soit presque toujours le point de départ des lésions, il serait plus exact de leur attribuer le nom de péri-métro-salpingite, proposé par le professeur Pozzi, attendu que les collections morbides siègent soit dans l'épaisseur du ligament large, soit dans le cul-de-sac utéro-ovarien, ou dans le tissu cellulaire du bassin.

COMPUCATIONS DK I.A BI.KNNORRHAGIE

Il en résulte une série de types cliniques distincts, mais dont la pathogénie est commune.

Nous conformant à la conception de l'auteur précédent, nous décrirons trois modalités évolutives : la péri-métrosalpingite œdémateuse, l'abcès pelvien, le phlegmon du Ugament large.

fPérl-métro

salpingite

œdémateuse.

Dans le cours d'une salpingo-ovarite, la malade accuse une recrudescence de ses malaises habituels. Cette aggravation est accompagnée de fièvre et d'anorexie.

Si l'on pratique le toucher, la pression du doigt provoque une douleur plus ou moins vive au niveau des culs-de-sac.

On constate en outre habituellement un empâtement général de toute la région, de sorte que l'utérus paraît comme enclavé.

Mais au bout de quelques jours, cet empâtement disparaît et l'on ne découvre plus que des tumeurs, indépendantes de la matrice, redevenue tout à fait mobile. On dirait des ganghons arrondis.

Inutile de se servir du spéculum ; il ne fournit aucun renseignement.

Ces noyaux phlegmasiques se résolvent d'ordinaire. Mais le plus souvent, ils récidivent et l'on ne peut prédire l'époque qui marquera leur disparition définitive.

dl\gnostic différentiel

Il faudrait être bien peu attentif pour les confondre avec une accumulation de fèces. La moindre hésitation serait levée par un lavement huileux ou un purgatif léger.

Beaucoup plus aisée serait la méprise avec de petits fibromes utérins. Dans cette hypothèse, les tumeurs sont en connexions intimes avec l'utérus et non pas indépendantes de l'organe, comme les noyaux de pelvi-péritonite.

Il est possible aussi que le cUnicien songe à un ovaire prolabé. S'il en était ainsi, le toucher ne révélerait qu'une tumeur unique, douloureuse à la pression, au point de provoquer, chez quelques malades, des nausées et même une tendance syncopale.

L'existence enfin d'un petit kyste de l'ovaire ou du ligament large risquerait de donner le change. Le diagnostic

de ces collections repose sur la double considération suivante : la tumeur kystique est fluctuante et elle n'est accessible que par le palper biraanuel et non le toucher seul.

Ils ne forment pas une poche indépendante. Ils occupent 2 Abcèsla cavité du bassin, qui leur sert de paroi. Ou les désigne pelviens, encore sous le nom de pclvi-péritoniies ou de paramétrites suppîirées.

Les abcès du pelvis représentent le plus souvent la phase ultime des pyo-salpinx. Le toucher a permis de constater, depuis plus ou moins longtemps, une tumeur tubo-ovarienne, lorsqu'à un moment donné apparaît une douleur \ive, parfois syncopale, accompagnée de phénomènes péritonéaux et d'une fièvre à exaspération vespérale. Il existe en même temps des troubles du côté de la vessie et du rectum : dysurie, constipation, ténesme vésical et rectal.

Qu'est-il advenu? Le pyo-salpinx s'est ouvert dans le péritoine.

On sent alors, en pratiquant le toucher et la palpation bimanuelle avec grande précaution, que l'utérus est enclavé dans le petit bassin. Au bout de quelques jours, l'empâtement diminue et l'index perçoit, presque toujours dans le cul-de-sac postérieur, séparée par un sillon du col utérin une tumeur lisse, régulière, qui donne au doigt une sensation de chaleur et est parfois animée de battements artériels Il est rare que cette tumeur prédomine sur les côtés de la matrice ou siège en avant, dans le cul-de-sac vésico-utérin Le toucher rectal est important. Il donne des renseignements précieux sur les connexions de la collection morbide. L'orage péritonéal peut se calmer. Puis survient, au bout d'un temps variable, une nouvelle poussée, souvent très grave, qui indique la tendance de l'abcès à se frayer une voie au dehors.

S'il tend à perforer le cul-de-sac postérieur du vagin, on sent à ce niveau une plaque indurée. Est-ce au contraire le rectum qui est menacé, la malade accuse un ténesme insupportable.

""L'abcès s'ouvre enfin. Tantôt il se vide mal ; tantôt au contraire l'évacuation est complète. Mais la poche se rem-

lé4 COMPUCATIONS DE I*A BI<ENNORRHAGlS

put de nouveau et donne lieu, à des intervalles irréguliers, à une nouvelle crise, qui ne s'apaise qu'après l'irruption au dehors de la surcharge purulente.

Sans doute, on a vu des malades guérir, après une ou plusieurs récidives de ce genre. Mais le fait est exceptionnel. Dans la plupart des cas, il persiste des fistules interminables, qui épuisent les patientes et les acheminent vers un état cachectique, prélude de la mort.

Quelques-unes même peuvent succomber rapidement. Cette éventualité est heureusement très rare, grâce aux fausses membranes, qui circonscrivent le foyer.

DncNOSTic lyorsque le pyo-salpinx est encore libre dans la cavité pelvienne, on peut le distinguer de l'abcès, qui constitue une masse limitée par les parois du bassin et enclavant l'utérus. Mais, s'il est immobilisé par des adhérences, le diagnostic est irréaUsable. Seule, la laparotomie est capable de résoudre le problème.

I^'hématocèle pelvienne pourrait enfin prêter à confusion. Elle se reconnaît à l'apparition brusque d'une tumeur rétroutérine, coïncidant avec des signes d'hémorrhagie interne»

3" Phlegmon Nous serons très bref sur cette complication, parce du ligament qu'elle est rarement la conséquence de la Blennorrhagie. large. j^^ puerpéralité en est presque exclusivement la cause.

Au début, il est difficile de le distinguer de l'abcès pelvien proprement dit. On sent, par le touchar, un empâtement général, immobilisant l'utérus. Puis, au bout de quelques jours, la palpation bi-manuelle permet de découvrir une masse latérale, qui relie la matrice à la paroi pelvienne, en la repoussant vers le côté sain.

Il n'est pas impossible que cette infiltration du ligament large se termine par résolution. Mais le fait est très rare. On assiste plus souvent à une mort rapide par infection septique, surtout quand il s'agit de puerpéralité, ou à une mort lente, par affaiblissement progressif, après ouverture de la collection purulente du côté de la peau, dans le vagin, la vessie ou le rectum, à moins que le chirurgien n'intervienne à temps pour ouvrir largement, drainer et désinfecter le foyer morbide.

Le traitement médical de la pelvi-péritonite ou plutôt de la péri-métro-salpingite est le même que celui de la salpingo-ovarite. La cure consistera dans le repos absolu, des injections vaginales très chaudes, de grands bains tièdes, des applications de glace sur le ventre, lors des poussées aiguës.

Mais lorsque ces moyens n'amènent pas la résolution et que les symptômes accusent la formation d'un abcès, c'est le chirurgien seul, qui a le pouvoir d'en prévenir les conséquences en intervenant avec promptitude et énergie.

Traitement

de la péri-métrosalpingite.

V, — Blennorrhagie ano-rectale.

Il nous reste à parler d'une dernière complication, que l'on peut observer chez les femmes atteintes de gonococcie génito-urinaire ; compUcation qui, en réaUté, constitue une autre maladie. Il s'agit de la Blennorrhagie ano-rectale.

Le mécanisme en est facile à comprendre. Dans le décubitus dorsal, le flux blennorrhagique s'écoule de la vulve, descend dans la gouttière périnéale et, de là, gagne l'anus. Celui-ci, par sa disposition en entonnoir, recueille le virus, qui pénètre dans le rectum et l'infecte.

Voici alors les signes que l'on constate :

Au début, les malades se plaignent de démangeaisons et de chaleur à l'anus. Bientôt ces sensations se transforment en brûlures qui s'exaspèrent par la marche et surtout la défécation. Souvent ces phénomènes douloureux ne restent pas locaUsés. Ils irradient vers le coccyx, l'utérus et la vessie. Ce qui est constant, c'est le ténesme anal. En outre, les efforts nécessités par l'expulsion des fèces, entraînent chez quelques sujets la chute du rectum, ou une constipation opiniâtre, si la crainte de la douleur les empêche d'aller à la selle.

Ces phénomènes subjectifs et ces troubles fonctionnels n'éveillent que des soupçons, il faut recourir aux signes physiques, pour étabUr le diagnostic.

On constate d'abord que le périnée et la zone interfessière baignent dans le pus. Au-dessous de cette nappe, apparaît une surface rouge et excoriée. Les excoriations se

Symptômes.

l66 COMPIviCATIONS Die I.A BI.ENNORRHAGIË

multiplient au pourtour de l'anus, qui en même temps est tuméfié. Ives pHs rayonnes, qui l'entourent, ont augmenté de volume et, en les écartant, on découvre, au fond des sillons, qui les séparent, des ulcérations fissuraires plus ou moins longues.

lyorsqu'on presse circulairement l'orifice anal, on voit sourdre une couche de pus jaune verdâtre. Si cette manœuvre est insuffisante on obtient le même résultat en introduisant l'index dans le vagin et en pressant de haut en bas la cloison recto- vaginale. Il faut savoir, cependant, que la plupart des malades ne tolèrent pas la pénétration du doigt dans le rectum, à cause de la douleur et de la contracture du sphincter. Du reste, il est fort possible que cette tentative soit inutile, le pus s'écoulant spontanément ou, de temps à autre, par petits flots.

Durée et I^a durée de la Blennorrhagie ano-rectale est subordonnée

terminaison, à la précocité et à l'énergie du traitement. I^orsque le médecin intervient de bonne heure et que la patiente est docile, la guérison est réaHsée en deux à trois semaines. Mais si, par négHgence ou par crainte de la douleur, elle laisse la maladie s'invétérer, celle-ci passe à l'état chronique et se montre alors d'une ténacité désespérante, sans compter qu'elle expose, à la longue, à des compHcations graves, telles que : le phlegmon ischio-rectal, le rétrécissement du rectum ou encore la production de végétations qui, occupant le conduit ano-rectal, opposent un sérieux obstacle à la défécation.

Diagnostic Lorsque le médecin, après avoir constaté une vulvo-vagi-

ditférentiel. nite blennorrhagique, assiste à l'envahissement de la région ano-rectale, le diagnostic n'offre aucune difficulté. Mais, lorsqu'il se trouve d'emblée en présence de lésions diffuses, il peut se demander s'il s'agit d'une simple propagation, ou s'il existe une affection surajoutée, indépendante de la première.

On ne doit pas méconnaître, en effet, les altérations anales, voisines objectivement de la Blennorrhagie ; il est possible de se garantir contre l'erreur, en analysant attentivement l'ensemble des symptômes présentés par les malades.

CHEZ LA FEilllE

C'est ainsi que le médecin évitera de confondre la Blennorrhagie ano-rectale avec les traumatismes, causés par la sodomie, le suintement abondant d'hémorrhoïdes internes, l'eczéma de la région, les contaminations vénériennes dues, soit aux chancres simples, soit au chancre spécifique, le cancer enfin ano-rectal.

Il faut savoir que la sodomie est très fréquente chez les femmes de mauvaises mœurs. Si l'essai du coït contre nature a été récent, on peut constater, comme dans la Blennorrhagie, la rougeur et le boursouflement des parties, un écoulement séro-sanguinolent et purulent, s 'échappant par l'anus. Il existe en même temps des douleurs continues ou passagères, se produisant surtout au moment de la défécation.

Mais, lorsqu'on y regarde de près, on découvre, non des érosions, mais de véritables déchirures, dont les bords ont souvent une teinte ecchymotique, due au sang extravasé. En outre, les souffrances, provoquées par les garde-robes, persistent souvent plusieurs heures après l'expulsion des matières, contrairement à ce qui se passe dans la Blennorrhagie ano-rectale, où les malades ne se plaignent qu'au moment même du passage des fèces.

D'ailleurs, si malgré ces caractères, le doute persistait, l'évolution bien différente des lésions ne tarderait pas à le dissiper. On verrait, en quelques jours et non en quelques semaines, comme dans la Blennorrhagie, la douleur s'éteindre, les déchirures se cicatriser et l'écoulement disparaître.

a) SoDOiire

Sans doute, l'écoulement qui s'échappe par ranus peu simuler celui de la Blennorrhagie. Mais c'est l'unique sign qui pourrait prêter à confusion.

Les selles ne sont pas douloureuses. Les efforts de la défécation provoquent l'issue d'un bourrelet péri-anal, qui rentre, quand l'acte est accompli. Enfin l'indolence ou au moins la faible sensibiHté des parties permet l'introduction du doigt dans le rectum et la constatation des sailfies variqueuses de la région.

Enfin la malade, qui n'a pas à se cacher d'un acte contre

b) HÉMOR-

RHOÏDF.S