II. — Diagnostic de la blennorrhagie aiguë

Cette question, dont la réponse paraît si simple en apparence, est plus complexe qu’on a tendance à le croire et comporte des difficultés qu’il importe de connaître.

Quels sont donc les points à élucider ? Il faut savoir :

1° Si l'écoulement provient réellement de l’urèthre ;

Pronostic:

ie BLENNORRHAGIE AIGUË

2° S'il est blennorrhagique, c’est-à-dire dû au gonocoque ou à d’autres causes ;

3° Si l’urèthre est envahi en totalité ou seulement dans sa portion antérieure ;

4° Quel est, d’après les caractères extérieures du flux, l’âge de l’écoulement.

a) L’écoulement provient-1l réellement de l’urèthre ? — De prime abord, cette question paraît enfantine. Il n’y a, direzvous, qu’à regarder le méat où à presser légèrement le gland pour mettre au jour une goutte indiscutable. D'accord, mais si vous êtes en présence d’un malade, dont le limbe préputial soit étroit et le prépuce, en état de phimosis, vous constaterez sans doute une surabondance de pus, mais saurez-vous s’il vient de la cavité préputiale ou de l’urèthre. Le cas est souvent fort embarrassant et l’on voit des médecins méconnaître la source du pus et traiter une blennorrhagie, qui n'existe pas.

Ii faut se rappeler en effet, que le flux excrété par l’orifice préputial, peut non pas seulement provenir de l’urèthre mais d’une simple balanite, d’un herpès confluent, d’une chancrelle, d’un chancre syphilitique, voire même de végétations sous-préputiales.

De quels points de repère disposerez-vous pour résoudre le problème ?

Si le pus provient de l’urèthre, vous aurez des douleurs à la miction et aux érections et, en promenant le doigt le long de la face inférieure de la verge, vous constaterez ste le canal est sensible et légèrement dur.

Rien de semblable, lorsque le flux purulent est d’origine préputiale. Mais en revanche, si la miction est libre, si les érections sont indolores, le gland supporte péniblement la pression, soit dans toute son étendue, en cas de balanite ou d’herpès confluent, soit en un point Jimité, s’il s’agit d’une chancrelle, d’un chancre syphilitique ou de végétations. En outre, le chancre syphilitique s’accompagne d’une zone dure, nettement perçue sous le prépuce. J'ajoute que des végétations circonscrites fournissent parfois la même sensation. Il serait donc téméraire de se prononcer, sans voir le corps

. du délit. Enfin, dans les cas douteux, reste un Doyen de

contrôle, qui a une grande utilité.

I faut pratiquer une ou plusieurs injections abondantes d’eau bouillie entre le prépuce et le gland. Si cette opération terminée, il vient encore une goutte, en pressant le bout de la verge, c’est que le pus provient du canal et non de la cavité préputiale, que les larges irrigations ont détergée.

b) S'agit-il d’une blennorrhagie vraie, à gonocoques, ou d'une uréthrite non gonococcique ?

La réponse sera prompte si vous êtes en mesure, à l’aide d’une aiguille en platine, de recueillir une parcelle de pus, de l’étaler sur une lame, de le colorer avec une couleur d’aniline et de l’examiner au microscope. Mais supposez un médecin de campagne ou de petite ville, qui n’a pas à sa disposition l'outillage nécessaire, pourra-t-il conclure en l’absence de la constatation du fameux gonocoque.

__ Je crois pouvoir répondre : oui ; surtout s’il s’agit d’un pre-

mier écoulement. La durée de l’incubation, les troubles fonctionnels et les signes physiques suffisent. Si la goutte a été précédée de chatouillements, de picotements dans la fosse naviculaire et n’est apparue que 4 à 8 jours après le coîït ; si, vers la fin du premier septénaire, les douleurs sont devenues vives à la miction, aux érections et ont gagné toute l'étendue du canal; si le pus, qui sort du méat est franchement jaune, abondant et épais, on peut conclure à une blennorrhagie vraie.

Sans doute ces caractères sont moins nets, lorsqu'il s’agit de blennorrhagies ultérieures, qui souvent rendent le canal peu douloureux. Mais la notion d’un coît suspect 2 à 3 jours avant l'apparition des premières gouttes, l’abondance et la coloration de l’écoulement mettront sur la voie du diagnostic.

Les uréthrites non gonococciques méritent toutefois de nous arrêter assez longuement.

Elles proviennent d’abord de causes multiples, nécessaires à connaître, tant au point de vue de leur nature, que du mode de traitement à leur appliquer.

Pour la clarté du sujet, il importe de les diviser en primitives et secondaires.

a) Uréthrites non gonococciques primitives

mt

Dans les premières, nous trouvons :

1° Les uréthrites, dites bactériennes, c’est-à-dire produites par d’autres microbes que le gonocoque ;

20 Les uréthrites dues au traumatisme, causées par le passage d’une sonde malpropre ou un cathétérisme brutal et maladroit. Elles peuvent être encore provoquées par l'introduction de corps étrangers dans l’urèthre, tels que : aiguille à tricoter, porte-plume, etc., destinés à accroître les sensations génésiques chez quelques dégénérés ;

3° Les uréthrites irritatives : celles qui résultent d’injections trop prolongées dans un but curatif ou encore d’injections destinées à prévenir un écoulement, dont on se croit menacé.

Dans cette catégorie doivent rentrer les uréthrites, que l’on peut observer, chez les buveurs de bière outranciers, celles qui relèvent du contact des règles ou d’extès de coïît et de masturbation.

Dans les uréthrites très rares, on peut compter celles qui résultent de l'introduction de certains médicaments dans l'organisme ; tels que : l’iodure de potassium, le nitrate de potasse, les cantharides, l’arsenic.

Plus exceptionnelles encore sont les uréthrites, que l’on a attribuées soit à des états généraux, à marche chronique, Comme le rhumatisme, la goutte, la tuberculose, voire la syphilis ; soit à des maladies infectieuses : fièvre typhoïde et oreillons.

Toutes ces uréthrites ne se produisent guère que chez les sujets, qui ont été antérieurement atteints de blennorrhagies vraies et dont le canal reste sensible.

Quelle que soit la cause, qui les ait provoquées, leur aspect clinique diffère de celui de la blennorrhagie aiguë. II se résume en ce fait : que tous les symptômes sont très atténués. Ainsi la douleur à la miction et aux érections n’existe pour ainsi dire pas. Quand le malade urine, il ne ressent qu’une sensation de picotement au niveau de la fosse naviculaire. Le flux séropurulent ou purulent est léger et tache à peine le linge. Dans la plupart des cas, on ne s’en rend bien compte, qu’en pressant sur le gland. En outre, l’incubation est très courte. C’est habituellement dès le lendemain ou le surlende-

main, parfois au bout de quelques heures, que les phénomènes morbides se dessinent. |

N’allez pas croire, malgré cette bénignité apparente, que ces écoulements soient quantité négligeable. Si plusieurs d’entre eux disparaissent au bout de quelques jours, soit spontanément, soit à la suite d’un traitement anodin, la plupart offrent une ténacité désespérante, en dépit des cures les plus rationnelles et les mieux conduites. Nous indiquerons au chapitre : traitement, les moyens qui semblent donner les meilleurs résultats.

Nous n’avons parlé jusqu'ici que des écoulements exclusivement causés par une inflammation primitive de la muqueuse du canal, il nous faut maintenant aborder le diagnostic des uréthrites secondaires. Celles-ci dépendent de lésions dont la nature diffère essentiellement des flux go- nococciques ou non et n’agissent qu’à titre d’agents provocateurs.

Parmi ces causes, nous trouvons d’abord l’herpès uréthral, puis les deux sortes de chancres : le chancre simple et le chancre spécifique ; enfin les affections, voisines ou éloignées, dont le pus s’écoule par le canal.

a) Signes de présomption. — Apparition rapide, au niveau de la fosse naviculaire, d’une douleur vive à l’occasion de la miction et des érections.

En écartant les lèvres du méat, constatation d’une muqueuse rouge et tuméfiée. Par la pression du canal, écoulement minime d’une sérosité presque incolore chez un

sujet, enclin de par son tempérament, aux poussées herpé-

tiques.

b) Signes de certitude où au moins de quasi-certitude.

À l’orifice de l’urêthre, existence d’une où deux érosions d’herpès et concomitance de lésions semblables sur le prépuce et sur le gland.

Coït remontant à plus de huit jours, dépassant par conséquent l’incubation des uréthrites simples ou gonococciques.

On est obligé de convenir, qu’en l’absence de ces derniers

b) Uréthrites non gonococciques secondaires.

1) Herpès uréthral.

2) Chancre simple uréthral.

3) Ulcération blennorrhagique.

16 BLENNORRHAGIÉ AIGUË

points de repère, l’herpès uréthral ne peut être que soupçonné.

Quoiqu'il en soit, la maladie ne dépasse pas une semaine, puis, tout rentre dans l’ordre.

Lorsque ce chancre siège dans la fosse naviculaire, les troubles fonctionnels ressemblent à ceux de l’herpès uréthral, avec cette différence cependant que le pus qui s'écoule, après la pression du gland, est plus abondant et prend une couleur chocolat, due à un mélange de sang, en quantité plus ou moins notable.

Mais une telle localisation est bien exceptionnelle. Dans la règle, le chancre simple siège à l’entrée du canal et il est facile, en écartant les lèvres du méat, de voir une ulcération, taillée à pic, à bords décollés, à fond déchiqueté, niet tueuse et couvert de pus. :

On peut cependant se trouver en présence d’une autre perte de substance, d’ailleurs fort rare, dont il y a lieu de se méfier : c’est l’ulcération blennorrhagique.

Celle-ci est superficielle. C’est plutôt une érosion plane et rouge, souvent indurée de base. Mais il existe en même temps une blennorrhagie, révélée en dehors de l’examen microscopique, par l’abondance de l’écoulement et la douleur propagée à toute l'étendue du canal, à l’occasion des mictions et des érections.

Ces mêmes caractères permettront de reconnaître la coexistence possible de la blennorrhagie et du chancte simple. D'un côté, les signes d’une phlegmasie, ayant gagné la profondeur du canal ; de l’autre, à l’orifice de l’urèthre, une perte de substance, possédant tous les attributs de la chancrelle.

Supposons néanmoins que le diagnostic reste en suspens. L'inoculation d’une parcelle de pus chancrelleux, soit à l’abdomen, soit au bras, dissipera tous les doutes. Positive, elle affirmera la présence du chancre simple; négative, elle signifiera ulcération blennorrkagique ou chancre syphilitique.

On a reproché à l’inoculation expérimentale d'exposer au phagédénisme. L'objection est fondée, bien que pareil acci-

dent soit rarissime. On le préviendra d’ailleurs, en détruisant par une cautérisation au crayon de nitrate d'argent le chancre simple dès son appärition.

I1 siège, soit dans la fosse naviculaire, soit le plus souvent au méat.

. Est-il invisible, c’est-à-dire localisé à la fosse naviculaire ? Les caractères de l'écoulement, provoqué par la pression du gland, n’ont pas de valeur, au point de vue du diagnostic. C’est un liquide, couleur chocolat, analogue à celui du chancre simple.

Mais contrairement à ce qui existe dans le chancre simple, l’absence de douleur, par la pression du gland, constitue un

signe de présomption.

I n’y a toutefois que l’induration, qui puisse donner Îa certitude. Comment la percevoir? La verge relevée de la main gauche et le prépuce, tiré vers la couronne, il suffit de serrer le gland d’avant en arrière, en appliquant la pulpe de l'index au niveau de la commissure antérieure du méat et la pulpe du pouce à la commissure postérieure. On perçoit alors une induration très nette, occupant la paroi droite ou gauche de la fosse naviculaire, pouvant même en enserrer complètement le pourtour.

Lorsque le chancre siège au méat, ce qui est la règle, le diagnostic devient aisé, en dehors de l’induration, sur laquelle nous n’avons pas à revenir. La perte de substance possède les attributs du chancre syphilitique, c’est-à-dire qu’elle est en général superficielle, taillée en pente douce de la périphérie vers le centre, à fond rougeâtre et uni, à sécrétion enfin discrète.

Dans le cas où le chancre syphilitique se complique de blennorrhagie, nous avons déjà dit, à propos de la coïncidence de celle-ci avec le chancre simple, qu’il est possible de la reconnaître à l’abondance du pus et à la propagation de la douleur à toute l’étendue du canal.

Bien autrement difficile, sinon impossible, est la distinction entre l’ulcération blennorrhagique déjà citée et le chancre spécifique. Mêmes caractères morphologiques, même induration de base. Le seul point de repère que l’on possède, et

| 4) Chancre syphilitique uréthral.

due j'a ue

5) Affections voisines ou éloignées dont le pus s’écoule par le canal.

Diagnostic de l'étendue de l’écoulement urétbral.

18 BLENNORRHACIÉ AIGUË

encore est-il précaire, est la rareté de la première de ces lésions. Force est donc, pour se prononcer, d’attendre l'apparition des accidents secondaires.

La sécrétion purulente peut avoir sa source soit dans des abcès péri-uréthraux ou prostatiques, soit encore dans une cystite ou une pyélo-néphrite, comme nous le verrons au chapitre des complications de la blennorrhagie.

Il ne sera question ici que de l’uréthrite tuberculeuse.

Bien rarement, celle-ci est primitive. Elle fait partie, dans la généralité des cas, de la tuberculose uro-génitale et alors, en palpant l’épididyme, en.explorant la prostate, les vésicules séminales, on trouve des tuméfactions, des nodosités, qui constituent des éléments précieux de diagnostic, surtout s’il s’y ajoute un état général de déchéance et, a fortiori, des signes de bacillose pulmonaire, l’absence enfin de toute contamination intersexuelle sera une source importante d’information.

I est clair que, lorsqu'il existe une complication telle que : orchi-épididymite, prostatite ou cystite, l’urèthre postérieur est envahi. Mais ces complications, à moins que le traitement ait été intempestif, n’adviennent en général que vers la troisième semaine. Or il est intéressant de savoir si l’urèthre postérieur est envahi plus tôt.

Si l’on s’en rapporte aux recherches de Lanz et de Janet, cette pénétration serait précoce dans un bon nombre de cas. D’après Lanz : 20 fois 0/0 dans la première semaine ; 30 0/0, dans la seconde. La statistique de Janet est encore beaucoup plus suggestive ; elle accuse 40 0/0 dans les quatre premiers jours et, une fois, le gonocoque aurait été trouvé au bout de quinze heures.

Pour le praticien, qui ne peut se livrer à pareille recherche, il y a un moyen simple de s'en-assurer ; ce moyen consiste à faire uriner le malade dans deux verres. Lorsque l’urèthre antérieur est seul atteint, l’urine du premier verre est trouble et celle du second, claire. Le canal est-il pris dans son entier ? Le trouble existe dans les deux verres.

CHEZ L'HOMME ee)

Tout à fait au début, le méat est rouge et la sécrétion, peu abondante. |

A la période d'état, c’est-à-dire au bout de 5 à 6 jours, on note des douleurs vives à la miction, aux érections et un écoulement abondant, épais, franchement jaune.

Mais à partir de la 3° semaine, quand le traitement a été bien dirigé, les douleurs cèdent et l’écoulement devient plus fluide.

Enfin à la période terminale, persiste te matin une simple goutte, révélée seulement par la pression du canal.