DES PLAIES DU PÉNIS

Les solutions de continuité du pénis ne constituent pas uu genre de lésion fort rare*. Elles doivent être étudiées sous plu* sieurs points de vue, eu égard à leur cause, à leur siège, à leur direction. Les plaies peuvent être rangées en plusieurs catégories distinctes, qui toutes impriment à la solution de continuité un caractère particulier.

Nous les diviserons donc en plaies par instruments tranchants ou piquants ; plaies contuses ; plaies par armes à feu, et plaies par arrachement ou par morsure d^animaux*

PLAIES PAR INSTRUMBMTS TRAlICHAlftS.

Les plaies par instruments tranchants 8*obderveiit sur toute la longueur du pénis, mais plus pafticulièrement à âa base : elles sont ou superficielles ou profondes.

Les plaies superficielles du pénis, c*est-â-dire celles qui intéressent seulement le fourreau dfe la verge, ne donnent lieu à aucun accident particulier et n'exigent point d'indication spéciale. Les bords de la solution de continuité, dont Técarteinent est, en général, très-peu marqué lorsque la plaie est lon^tudinale, devront être rapprochés et maintenus en contact, soit avec des bandelettes agglutinatives, soit avec de petites serres-fines. La réunion est ordinairement facile ; et ce n*est qu'exceptionnellement qu'on observe, à la suite de ces lésions, la formation d'un érysipèle ou d'un phlébite. La cicatrisation suit la marche des plaies simples en général, et quelques jours suffisent pour amener à bonne fin une plaie superficielle de la verge.

Quelquefois cependant, suivant la cause qui, d'ailleurs, a produit la lésion, peuvent sun-enir certaines complications d'une granité telle, qu'il devient nécessaire, plus tard, de recourir à une véritable opération pour guérir définitivement le blessé des conséquences de sa plaie : je veux parler de la section de Tartère dorsale de la verge. Ce fait s'est présenté au professeur Malgaigne(i). Il s'agissait d'un homme qui, ayant, par raégarde, laissé dans la poche de son tablier un couteau à lame étroite et rectiligne,Tit, en se baissant, pénétrer la pointe de cette arme dans la verge. Il s'ensuivit une hémorrhagie considérable, et, plus tard, un véritable anévrysme pour lequel Malgaigne dut recourir à la ligature de l'artère dorsale de la verge.

On n'a pas à redouter un pareil accident lorsque la plaie siège sur le gland même ; cependant, dans ce cas encore, Técouleraent du sang peut être assez abondant pour eflfrayer le malade et faire naître quelque inquiétude. Tel est le cas du docteur Nottingham (2), dans lequel un gentleman n*avait remarqué une plaie de sa verge que parce qu'une abondante hémorrhagie avait suivi le coït auquel il venait de se livrer. Désappointé de ce fâcheux contre-temps, il exigea du docteur Nottingham un examen approfondi de l'auteur présumé du délit ; vérification faite, on trouva un morceau de verre fixé en arrière du col utérin ; la femme en était d'ailleurs inconsciente. Elle se rappela seulement avoir fait des injections avec une seringue en verre, quelques jours auparavant. L'instrument ayant aussi été passé en revue, il y manquait un fragment : dès lors tout doute était levé ; un spéculum à quatre valves fut aussitôt appliqué, et Textraction du corps étranger fut faite à Tinstant.

Les plaies profondes^ c'est-à-dire celles qui intéressent les corps caverneux, présentent des particularités sur lesquelles il est nécessaire d'appeler l'attention. Elles sont de divers

(1) litvuê fw^dico-c/itmrflftcai«, juillet 1850. — Voir aussi l'article Ané-

VRYSME DE LA VEROE.

(2) Ga»eli0des hôpitaux, 18G3, p. 9i.

PLAIES PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS. îl

ordres, suivant qu'elles intéressent le tissu caverneux ou le tissu spongieux, ou ces deux tissus à la fois. Dans tous ces cas, elles sont ou longitudinales, ou obliques^ ou transversales.

Ordinairement elles sont produites par le chirurgien quand il se propose d'aller à la recherche des corps étrangers de l'urèthre (voir Corps étrangers), de faire une ligature artérielle, ou d'exécuter telle ou telle autre opération sur Torgane pénien. Ce n'est donc qu'accidentellement qu'on observe les plaies longitudinales de la verge : peut-être même, dit Bérard, n'ont-elles jamais été observées difiTéremment.

Les plaies longitudinales peuvent intéresser le canal de Turèthre ; et c'est dans ces circonstances qu'on les voit siéger, soit à la partie supérieure, soit à la partie inférieure de l'organe, comme dans le cas de l'opération de la boutonnière. Quoi qu'il en soit, la plaie longitudinale guérit, en général, avec une grande facilité, et il suffit d'une compression circulaire méthodique pour obtenir d'heureux résultats. Il est nécessaire toutefois, et Boyer le recommande spécialement, d'introduire une sonde dans le canal pour faciliter l'action du bandage, combattre ainsi l'hémorrhagie, si elle existe, et prévenir l'infiltration urineuse, si l'urèthre se trouve intéressé.

Il existe certaine complication qui accompagne quelquefois ces sortes de lésions : c'est le manque de régularité dans l'érection, à la suite de certaines plaies latérales et profondes des corps caverneux. Le tissu cicatriciel qui se produit alors détermine, en quelque sorte, un arrêt de turgescence érectile, qui peut nuire à la copulation. Mais il est juste d'ajouter que cet accident est plus rare et moins marqué que dans le cas des plaies transversales de cette région.

Les plaies transversales, d'ailleurs beaucoup plus fréquentes que les précédentes, sont souvent le résultat d'une mutilation volontaire, spontanée, ou produite par une main homicide, jalouse ou vengeresse. Plus rarement elles sont la conséquence d'un accident.

Elles peuvent sans doute siéger sur toute la longueur du

!V4iii: a. ymm -tu tnmvt l ^ Tiucait mcnif ai iii insrw^ à

4iitfit fitttr in. 1uum^ .gmiiit pmiinuimr . si « preâBnter.. jiv iiffU»(ft|iMnU. im#i CH» piMnionifiiifir jiartuuiiijQfn». mgrialitefe «ui- HMt' tfm .' in^tisn m truuw ol iim. nompnr àsDt iit «tihitifin fM* vtiftitsmiit; iéimn^v m ua inmitsui iTunntHnc & d]\[i:it k iuurrmui as. la

^ttiM^n; 2SUi ^itttt;. ii «^ vnu. fiuivim: iii jnmiaiidfiiir àt 1m j^lkiii .: 4lit iittui indi IWMX ttiiimctiuiu jimn Rungn'iiiitfltfemr les ^imi«r (luiiiMut:.; ^T, «1 itut f^iHiiçH jit lùfflC jiifittrf an iBraw 4^ J ttUniUntumil igniçuni. il mi n urumilrt qut i» «fioouK

îfaieH^l^ if^Mlbtfl' iLt» 'Umidtûintt HUHUimigiii» àot^ parties &^

^U^ 4M mtfi^ âf^uUfit: iVlUSf^ 9ui âuTPf «uT^iraiiàn^ r ffii «giic ia

g^; ^\K «OMim^âttf^Uk; ib) flniàtr fSKuynJn L'iiltiionK'aîicfli

^I^M^jIImAm^ Ai; ib niii^ ^usliifiKiiailÂyb âe^ jpsrùe» tâiiifiéies

4y^ MMHVi M» ¥(é<^m%% f^mtpf4d airirer i Unp^ f^mr ftéveam im 4k^l>^iàAm Kéfmkt^mcm^ àmam fraude bnaûniiasîe. tàéUé^^ ^ ém(é/0'4f t4m $r^f0f, im k compreod^ à le pénis ^ ^H^m iHx U'^mn^ Uiêmiè^ ; UnuU» bi ailères donoanl à U fe^y ^ #^i; t k^i^Ut ^té Êt^^fiêéMiétt et par le Us»a caver- ^yi^^ 4 ^ ^ fj^ ^^^dlkufi iU 1 ofèibre. Oaos ce cas, U M^ ^1 iM^rt^^^^ fi^^mmii par le féal liait de Técoiile-

i>^« (^^i4i, i\uUm ^ trfm¥0 en préteoce d'aoe plaie de \êi^U^i^ ^)Hly l« pf^iMi^r« Mkatii/N à remplir, c'est d'arrêter

rhémerrhagia. Si les vaisseaux capillaires sont seuls intéressés, on suspend facilement la perte de sang par les réfrigérants et les astringents employés avec persistance. On éloigne ensqitp du n^ajade tout ce qui pourrait déterminer Térection et par conséquent ramener rhémorrbagi0 ; dau^ ce but, on prescrit des pilules composées de camphre et d'opium.

Les lotions froides et Tapplication des moyens i^tringent^ peuvent suffira aussi dans les pas de section incomplète ^e^ corps caverneux. Mais si, malgré leur usage, Técoulement du sang continuait, il faudrait avoir recours à la compression, à Taide d'une bande entourant la verge, après avoir placé une sonde de gomme élastique dans Turèthré. Cette sonde a en même temps l'avantage de prévenir l'obstacle à l'émission de l'urine, obstacle qui résulterait de la compression du canal.

Si l'organe est complètement séparé, faudra-t-il en tenter la réunion? Cette conduite, quoique sans inconvénient, ne pourra guère être tentée avec succès. 11 faut tout d'abordi 9n eCTet, lier les vaisseaux qui fournissent des jets de ^ang, ou bien avoir recours à la cautérisation, et oes seules opéra^ tiens sont d'ores et déjà de mauvaises conditions pour U coaptation des parties complètement séparées. On doit pla^cer ensuite une sonde de gomme élastique dans le canal de l'urèthre, parce que le retrait de l'extrémité tronquée dei corps caverneux donne aux téguments une longueur telle, qu'ils se roulent en dedans et qu'ils gênent l'émissbn de l'urine. On termine l'appareil par un linge fenestré, enduit de glycérine et recouvert de charpie, que l'on flxe à l'aide d'une compresse en croix de Malte, percée à son milieu pour laisser passer la sonde. Quelques compresses-longuettes et une bande terminent l'appareil. La sonde est fixée à un suspensoir, et on prévient le contact de l'urina en intep? posant un peu de taCTetas gommé.

L'usage de la sonde doit être continué jusqu'à l'entière guérison de la plaie, afiu de prévenir le resserrem^ut da l'orifice de l'urèthre.

Obs. II. — Boyer a tu un homme à qui sa femme, poussée par un excès de fureur jalouse, avait coupé la verge pendant qu'il donnait. Il s'était pansé lui-même, sa plaie guérit ; mais au bout de dix-huit mois environ, l'orifice de l'urèthre était tellement réti'éci qu'on pouvait à peine y introduire un stylet très-fin. Cet homme n'urinait plus qu'avec la plus grande difficulté ; il fallut agrandir cette ouverture avec le bistouri et la tenir dilatée au moyen d'une sonde de gomme élastique. Après deux mois de l'usage constant de la sonde, le malade urinait librement et à gros jet ; mais, comme Boyer craignait le rétrécissement ultérieui* de l'extrémité de l'urèthre, il lui recommanda de se servir de la sonde de temps en temps. Ce conseil ne fut pas suivi et l'urèthre s'élant rétréci de nouveau, il fallut revenir à l'usage des sondes, en commençant par les plus fines et en employant successivement des sondes plus grosses jusqu'à celles du plus gros calibre. Il s'en servit pendant deux mois et demi sous les yeux de Boyer, qui ensuite le perdit de vue et ignora ce qu'il était devenu (1).

Mais on n'a pas toujours à conserver Torgane sectionné, et c'est ce qui a lieu dans le cas d'émasculation, coutume barbare et mise en pratique, il y a encore peu d'années, en Abyssinie. Il est de triste usage, sous le ciel brûlant de ce pays, de se parer des dépouilles génitales des malheureux vaincus ; voici par quel procédé opératoire le vainqueur dépossède son adversaire des preuves de sa vaillance virile. Chaque soldat, après avoir été préalablement déshabillé, est renversé et tenu à terre par quatre ou cinq Abyssins, tandis qu'un dernier, armé d'une espèce de yatagan, ou d'un simple sabre au besoin, fait un pli à la peau, au niveau de l'ombilic, l'incise, la découpe en forme de lanière dans la direction des parties génitales, élargit sa bande au fur et à mesure qu'il approche de celles-ci, et les rase totalement à leur tour, par deux coups de tranchant, l'un à gauche, l'autre à droite. L'hémorrhagie est rapide et abondante ; pour l'arrêter, leur barbarie leur a suggéré l'idée de verser immédiatement sur cette vaste plaie béante du beurre bouillant, qui, paraît-il, fait merveilles, puisque 40 pour iOO de ces malheureux mutilés survivent à ces lésions et rentrent,

(1) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, édition de P. Boyer, t. VI, p. 785.

trois mois après, dans leurs foyers, s'il y a échange de prisonniers.

Les plaies transversales du pénis présentent un phénomène remarquable relatif à la lésion de Turèthre : quand celui-ci se trouve divisé, son tissu se rétracte ; mais la peau du fourreau de la verge se rétractant d'autant, il en résulte que rinfiltration urineuse ne peut guère se produire. Quelquefois il suiTient du gonflement au pourtour de cette plaie; rorifice uréthral disparaît alors et il peut devenir très-difficile, impossible même d'introduire, dans ces circonstances, une sonde dans la vessie.

Après une plaie de l'urèthre, le plus souvent, le blessé ne peut uriner ; mais au bout de huit à dix heures, il sort par le méat ou par la plaie un peu de liquide mi-parti sanguin, mi-parti urineux, qui cause au blessé un sentiment de cuisson pénible. Peu à peu le liquide se décolore, la douleur se calme et l'émission de l'urine devient normale.

Dans d'autres circonstances, les accidents se compliquent; de sorte que si, d'une part, il est permis de compter sur la guérison pure et simple d'une plaie transversale du pénis, d'autre part, on doit craindre des accidents très-complexes, primitifs ou secondaires, altérant soit les fonctions urinaircs, soit les fonctions génitales.

Il est certains cas de plaie transversale du pénis où peut survenir la question de la conservation de la portion pénienne qui a été tranchée, question d'autant plus importante qu'elle se rattache aux fonctions de relation de l'individu. Faut-il donc, en pareil cas, sacrifier le lambeau du pénis qu'on a eu l'intention de supprimer, ou au contraire, par tous moyens, tenter de le conserver ? Une règle sage et prudente fait un devoir de conserver ce lambeau, fût-il même mou, froid, ou violacé ; car, comme le dit Lisfranc, l'homme met sa dignité dans l'organe viril. Le fait suivant, observé par Artaud et communiqué à la Société de chirurgie, constitue un bel exemple de guérison en pareil cas(l).

(ï) «utt.cléte.Sof.d#cWr.,t.VII,p.Ar,l,ctGaa.deiMp.,1857,iio79,p.3M.

Ift LÂSIONS PHYSIQUES DU PÉNIS.

ÛQS. III. — P. R..., Agé de trente-neuf ans, se trouvait le |*' nvril auprès d'une femme qui nourrissait contre lui des projets de vengeance ; elle s'arma d'un instrument bien tranchant et en porta un coup rapide et "violent sur la base du pénis alors en éi-ection. Il en résulta une large plaie, intéressant au moins les deux tiei^s du fourreau de la verge, le corps caverneux gauche et presque la moitié du corps caverneux droit, rurèthra ei^n dans toute son épaisseur. Les vaisseaux dorsaux de l'organe, Varm tère caverneuse gauche furent divisés ; la section porta à un centimètre en avant du pubis et de la racine des boui*ses. La partie antérieure du pénis ne tenait plus que par un pédicule composé de la peau épargnée et de la moitié du corps caverneux droit, dont probablement l'artère était restée intacte.

Le blessé se traîna avec peine jusqu'à son domicile, qui était proche. Le docteur Dobeski, appelé sur-le-ch^mp, constata une hémorrhagie considérable, qui résista aux hémostatiques employés et ne s'arrêta que par suite d'une syncope qui dura plus de deux heures; sous l'influença de quelques cordiaux, le malheureux revint lentement h lui.

Le docteur Jossand (de Rochefort) vit le blessé le lendemain : la verge était ecchymosée, froide, très-gonflée, insensible au toucher, presque complètement détachée du pubis, L'hémorrhagie était arrêtée par de gros caillots remplissant l'espace compris entre les lèvres et les boi*ds rétractés de la plaie. La réunion fut tentée ; on débarrassa la plaie du plus gros caillot et l'on alla à la recherche des vaisseaux, mais sans succès. On ne fut pas plus heureux en cherchant Forifice du segment postérieur de l'urèthre, au moyen d'une sonde introduite par le méat urinaire ou directement dans la plaie. On se contenta de pratiquer une suture h points sépai'és, qui rapprocha les téguments et coapta plus ou moins exactement les deux bouts des coips caverneux et de l'urèthre.

Cette première opération eut des conséquences singulières, la coaptation ne fut pas exacte. Quoique les parties similaires ne fussent pas q&lses en contact, la réunion des deux parties du pénis s'opéra, mais de telle façon que la verge se tordit sur elle-même et que le gland regarda l'abdomen par sa face inférieure, celle qui porte le frein du prépuce. Sans doute la portion restante des corps caverneux fut tordue sur son axe ; toujours est-il que le raphé médian décrivait une ligne spirale successivement inférieure, gauche et supérieui*e.

La cicatrisation isolée de la peau entraîna la cicatiûsation isolée des bouts des corps cay^meux ôt l'écartement des deux bouts de l'urèthre. L'orifice du segment antérieur s'oblitéra au niveau de la solution de continuité. Cette réunion défectueuse et ces changements de direction mirent plusieurs jours à s'eflPectuer ; ils reconnaissaient pour cause l'impossibilité où l'on s'était trouvé de placer primitivement une sonde dans le canal de l'urèthre.

PLAIE9 ?k^ INSTRUMEKTS TRANCHANTS. 97

Quoi qu'il en soit, le malade Técut pendant deux mois avec une dysuria Ai intense, qu'il ne pouvait jamais vider complètement sa vessie par l'ouf verture réti*écie du segment postérieur du canal. Depuis Taccident le pt^éat uriuaire n'avait pas donné passage k une seule goutte d'urine ; la miction devenait de plus en plus difôcile, et la rétention menaçant de devenir complète, le malade yient à Hochefort, le 29 mai, réclamer les soins de M. Artaud, qui constate les particularités suivantes : une cicatrice située au-deyant du pubis et du scrotum occupe plus de la moitié de la cii'conférence de la verge ; à son centre, sur le raphé, existe UD mamelon fongueux, du sommet duquel suinte sans cesse et goutte à goutte une urine limpide. L'bypogastre est soulevé par la vessie distendue. Quand le besoin d'uriner devient pressant, les muscles abdominaux se contractent violemment; la face devient anxieuse, un jet d'urine filiforme, dirigé en bas et à gaucbe, s'échappe du mamelon et pendant ce temps, la partie du canal située en arrière se gonfle par l'accumulation de l'urine dans une poche supplémentaire formée au)( dépens du scrotum.

En explorant la verge avec un instrument piquant, on reconnaît que la sensibilité est abolie dans toute la moitié gauche du canal, le gland compris, et exaltée au contraire dans la moitié droite et derrière la ciciir trice. Les testicules sont aussi volumineux, aussi résistants, que chex tout autre homme dans la fleur de l'âge, et cependant il n'y a eu, depuis l'accident, ni érection ni éjaculation.

Le malade, fatigué par le voyage, est amaigri, très-souflhint, décidé à tout pour se débarrasser d'un mal qui, suivant ses propres expressions, « le conduira au désespoir et à la mort ».

La première indication est de remédier à la rétention d'urine, de viv der la vessie. Le cathétérisme par le méat urina ire fut abandonné, parce que, après quelques essais, on reconnut l'oblitération de Turèthre sur la lèvre antérieure de la plaie du pénis. On chercha donc à introduire dans le moignon pubien de la verge et par le pertuis d'où sortait Tu* rine, un stylet à panaris. Poussé avec une certaine force, cet instrument pénétra dans un cul-de-sac, c'est-à-dire dans la poche supplémentaire dont il a été parlé plus haut. Cette dilatation fut ouverte largement avec le bistouri, un petit filet d'urine s'écoula. Lorsque le sang fut arrêté, on retrouva sans peine l'orifice uréthral, ce qui permit de conduire dans la vessie une sonde flexible n<* ii. On procéda immédiatement à la restauration uréthrale de k manière suivante : une sonde introduite par le méat fut poussée jusqu'au cul-de-sac qui terminait en ar^ rière le segment antérieur de la verge, et confiée à un aide chargé de presser sur le pavillon. Ce bout du canal était couvert de fongosités ; elles furent excisées avec le bistouri et les ciseaux ; on put alors sentir le bout de la sonde à travers une couche résbtante et asseï épaisse àê

Umu iuodulaire et le mettre ii nu au moyen d'une incision longitudinale. En appuyant sur le paTÎllon, on (it parcourir à cette sonde toute retendue de la plaie jusqu'à ce qu'elle ivncontràt la première sonde flexible introduite prêalnbleuiont dans le bout supérieur, comme il a été dit plus haut. Otte dernièiv, ayant été retirée aToc précaution, fut heureusement remplacée parla première, qui dés lors traversa tout le canal, depuis le méat jusque dans la vessie.

On pi'océda alors à la restauration de l'ui-èthre au moyen de Tautoplastie par plissement, mais au lieu d'affi-onter seulement les lamheaui, on les fit chevaucher l'un sur l'autre. L'opération fut pratiquée à la fin de mai, et le 15 décembre, jour du deniier examen, la fistule était complètement oblitérée, l'urine coulait en un jet continu. La piqûre faite avec une épinprle était sentie dans toute l'étendue du gland et de la Terpre ; la cic^itrice était à peine appi-éciable. Le malade avait eu deux pollutions ; il raconta avec une satisfaction marquée qu'il avait eu avec sa femme les rapports sexuels les plus complets.

Lorsque rurèthre est intéressé, les premiers accidents sérieux qui se manifestent sont Thùmorrhagie, l'infiltration et la rélenlion d'urine ; on devra donc s'attacher à les prévenir, puis à les combattre. Aussitôt que Ton sera appelé auprès d'un malade affecté d'une plaie de Turèthre, on introduira une sonde dans la vessie. Cette manœuvre aura pour but : V d'arrêter l'écoulement sanguin ; 2° d'empêcher l'infiltration de l'urine ; 3° de prévenir l'obstruction du canal par le gonflement. La sonde sera introduite doucement par le méat urinaire, et conduite jusque dans la vessie. Malheureusement le cathétérisme n'est pas toujours possible ; on arrive souvent auprès du malade alors qu'il y a impossibilité à faire pénétrer la sonde. L'instrument arrive bien jusqu'au niveau de la solution de continuité ; mais, soit que l'orifice inférieur de la plaie ne se présente plus sur le même plan que l'orifice supérieur, soit que le gonflement ait détruit toute perméabilité, cet obstacle ne peut être franchi. Il reste alors une ressource, c'est d'introduire une sonde par la plaie, et de la pousser ainsi dans la vessie 7 mais fort souvent il est impossible de trouver l'orifice : dans ce cas, il faut avoir recours à une opération que j'ai imaginée et que je décrirai en parlant du traitement des plaies contuses du pénis. D'ailleurs,

les plaies de Turèthre par instrument tranchant guérissent rapidement en se cicatrisant sur la sonde.

Ajoutons enfin que, lorsque le pénis a été sectionné soit en entier, soit dans une grande partie de sa longueur, la copulation devient très-difficile, impossible même quelquefois ; et dès lors la reproduction ne saurait avoir lieu. L'érection se produit dans la plupart des cas, sans doute ; mais l'intromission ne pouvant avoir lieu, il en résulte une stérilité anormale, accidentelle, mais réelle cependant, curable si elle est due à une simple déviation du pénis, irrémédiable si elle dépend du défaut d'élongation du membre pénien.

Dans tous les cas, il faut se souvenir que la perte de l'organe pénien, en tout ou en partie, entraîne avec elle de notables changements dans l'état moral du blessé. Fût-il un vieillard, dit Richerand, à qui la partie enlevée est inutile, rindividu ainsi mutilé ne recouvre jamais son hilarité. Ses qualités viriles disparaissent peu à peu pour faire place à une pusillanimité extrême; il a les faiblesses, les craintes de la femme sans en avoir l'ardeur et la témérité : de Thomme il ne porte que le nom, il n'en a même plus l'apparence extérieure.

11 est donc de la plus haute imporlance do remédier aussi promptement que possible au traumatisme qui a ainsi atteint le pénis.

Ces plaies sont sans contredit très-rares; les annales de la science sont h peu près muettes à leur égard. Pour mon compte, je n'en ai observé qu'un cas.

Plus limitées que les plaies par instrument tranchant proprement dit, elles peuvent siéger sur toute la longueur du pénis, depuis le méat jusqu'à la prostate. Cependant c'est la portion péniennc de la verge qui se trouve le plus exposée aux causes qui les peuvent faire naître.

n Ltffiiss firmocis oc ?s5is.

La pUie par instnimnit pûniant peut êtr? produite par on eoap d'épée oa an coap de borôanettp. en combat snjpilier on antre. Elle pent résnliff de la chnte «nr le péni? d'an objet pîqnant dont le poids est «nffisant pour le pénétrer.

La cbnte d'an iodhidn «or an corps p«3mtn pent également provoqner anc plaie de ce çenre, ainsi «jne je l'ai observé.

Ois. IT. — Le iBalad« à ^ j*af tm V^rrmkm lie damier de» élût «n jeûne homme de dix-hoit an», qui. jouant ea plein air a¥ec im de âe^ camanuies, a^ût été ^iemment jeté à (err«. Duxl» :«a chute* la caisse droite a^ait porté iar m énorrae ck>a qui. brérant la partie posténenre da membrv. TaTÛt traTcrsée de part en port et a^ait atteint le pénb Êfçëqaé coatre la caine çaackc. Le ciov. très-prâta. étsMt ^ena t'airéter dans le carpe speafieax droit, proTequaal ain^ ue aboodaate hémorrhafie. L'ecchyiiMMe n*ea fat pas moinà rapide, étendue, trèS'-proaooeée. Dorant TÎaft-qaatre lieures. le blesâé ne pat uriner. L'intn>doetioQ d^une sonde de moyen calibre se fît pourtant sans difficulté et denna Î9sae à une orine lét èi ement trooble non mébnsfe de sanr. Sons FinineBee de coaipressee astriafentee, d'aa repos abeola et de qnelqaet pilalae de camphre, le aialade fat biealAt sar pied, faas aatre îaeommodilé coosécutiTe qu'un peu de douleur lorsque le pénis entrait en érection.

D'autreâ fois, c'est un canif ouvert, ou un antre instrument piquant oublié dans une poche de pantalon ou de tablier, qui, dans nn brusque déplacement du corps, peut péâétfer lé pénis. Il peut arriver encore que, se trouvant assis, oil laissé tomber entre les jambes nn instrument de même nature : dans le mouvement instinctif que Ton fait pour Farrêter au passage, il peut atteindre et blesser Torgane viril ; toutefois, ce traumatisme ressortit plutôt aux plaies par instrument tranchant à propos desquelles du reste nous Tâtons déjà signalé.

Mais ce n*est pas toujours de l'extérieur que vient le trau<* matisme dans les plaies du pénis par instrument piquant. La terge peut en effet être lésée de dedans en dehors lorsqu'un corps étranger a pénétré dans le canal, Soit pour une manoeuvre chirurgicale, soit pour une autre raison i II peut arri^ ver qu'un instrument introduit dans Ttirèthce se rompe tout

PLAiËâ Par iN^TRuMÈAts Piquants. m

d'un coup et pique ainsi Tof^ane : dans ce ôàs^ il peut blesser le tissu caVefneux ou le tissu spongietijt de Turèlhre et du gland. 11 pénètre tout d*abord la muqueuse urélhrale qu'il éraille et perfore et se perd dans les tissus de la vergé; Ce n*est que très-exceptionnellement qu'il peut atteindre justju'à l'enveloppe cutanée du pénis.

Le corps étranger qui traverse Turèthre peut, darts d'autres circonstances, être conduit par une main coupable qui cherche à surexciter la sensibilité de l'organe» On connaît l'histoire de ce pâtre, dont il sera question plus loin, et qttl, pour se procurer des satisfactions d*Un genre tout particuliei^, ne craignait pas d'introduire dans le canal tous corps rugueux, aigus ou piquants, capables de réveiller sa sensualité. 11 parvint du reste à dilacérer absolument son canal uréthi^al^ sans assouvir ses désirs.

Il est rare qu'en pareille circonstance la lésion dépasse le tissu sous-muqueux ou une légère couche de tissu caverneux.

Dans un cas de fracture des os du bassin, un des fragments peut arriver jusqu'au pénis, le piquer et donner lieu à des accidents. La plaie, dans ce cas, se transforme souvent en plftie contuse ; mais elle peut aussi rester à Tétat de plaie par instrument piquant, l'esquille osseuse ne faisant que traverser les tissus sans les contondre.

Le traumatisme peut, dans certains cas, avoir porté son action sur une région du corps éloignée des organes géni^ taux : tel le coup d'épée dont parle Garertgeot (t. II, p. 40). On comprend, à la rigueur, qu'une lame longue et étroite puisse pénétrer par la région lombaire, par exemple, se di* riger vers l'arcade pubienne, atteindre le pénis par sa portion périnéale ou même pénienne, et le traverser de part en part. Enfin, une des causes vulgaires qui exposent le plus à la piqûre du pénis et particulièrement de Turèthre, à la région bulbeuse, c'est la présence d'une épingle ou d'une aiguille sur le siège où on se laisse choir. La force de pression du corps, d'une part, l'acuîté et la rigidité de l'aiguille, d'autre part, expliquent suffisamment la production de là lésion.

UutiAe «jiftr. ^ij^ ia«^. «*rfu» str ic. %«>i" d uirt k^^im au

»•: ptàtjfjtët* nw. Qf: ChMiMniTr >iaii»siK^ Qir'i ««mur at. uan: o* ,

iis^pé^ 4^ui i>^ ftoutï J iuiluejtt*:^ dii^iiio^sUttiqoe* -ordîiutîrrs

4^ i* i>^f'U' m4ài[^Uà/ti qui |>eut i^uneoir. Aprè§ certaines ble«- ^4^ii^r^ 44; 1# yef'i^ii f/Hi' ufi <>(/up de baîooaetle, Hiémorrhagîe j>4L'44< /Hf4f U't't-iti)é^t^4JiuUt éci nVflre )^Ui^peDdue momentané- //4i'^^i n^ut (/ttf li* *yiMX>f>e. L><'ch>'iiiog« w; produit presque U^H'^hi^ ^utifi Mil l'Myoïi c^mûiUfrsàbïe, relativement à i*ap{>alétnt'i' iii' U itinia; in variait di^vieiit rapidement violacée, noilAtiii. i)mtinth*foi» il m^ forme une vraie tumeur sanguine, r.ri<!|/iUiil4{, |/|ii» ou iiioiiji» ^floign/^e de la plaie, et ponvant ttmyt'Ati' ëur le riiiuil une eoni|ireH><iofi nuffi^ante pour empél'Mttr Ui nmiUi de l'urine, CMli* urine e^t ordinairement norlUiile ; iiuiin elle peut umai Hn* Sanguinolente, et, dans ce cas,

(1) ciiu'ttMtftfdi, i, il, H» 4».

elle est le signe d'une lésion uréthrale, à moins que l'issue du liquide urinaire ne soit involontaire: auquel cas la plaie (le Turèthre pourrait se compliquer d'une plaie de la vessie.

Dans ces cas, il faut redouter Tinflltration urineuse ; elle pourra survenir d'autant plus sûrement que la plaie du canal sera placée postérieurement à la tumeur sanguine; alors Turino, ne pouvant sortir par le canal ou comprimé ou enflammé, fera irruption par l'orifice artificiel et s'étendra rapidement dans les tissus ambiants, amenant avec elle tout Ir cortège des complications de l'infiltration urineuse. .

La piqûre isolée d'un seul corps caverneux peut amener, après la guérison, des troubles fonctionnels dans l'organe : c'est lorsque ce corps caverneux aura été traversé de part en part, laissant ainsi se former une cicatrice qui intéresse toutes les parties constituantes de la verge. L'érection, dans ces cas, devient douloureuse, et le pénis peut subir une légère inclinaison du côté blessé. Cette incurvation est loin pourtant de ressembler à celle qui résulte des plaies contuses ou autres, larges en un mot, qui atteignent ces mêmes corps caverneux et qui laissent après leur guérison une difformité telle que l'introduction du pénis dans le vagin se trouve empêchée ou singulièrement amoindrie.

Il est difficile d'admettre la formation d'une fistule uréthrale à la suite d'une plaie du canal par un objet piquant. Cependant si, par suite des accidents inflammatoires auxquels est exposé le blessé, il se produit une perte de substcmce sur les parois, soit par une eschare, soit autrement, il résultera un pertuis qui sera le début d'un trajet fistuleux plus ou moins prononcé. Nous verrons, en parlant des fistules un'naires, par quels moyens on y peut remédier.

Comme dans toutes les plaies, il peut survenir à la suite de la piqûre du pénis des accidents inflammatoires ; l'érysipèle, la lymphangite sont à peu près pourtant les seules complications auxquelles soit sujet le blessé. Dans ces cas, on traiterait la complication, comme on le fcdt ordinairement, par les moyens locaux et généraux.

DBMARQUAY. 8

14 Usions physiques du pénii.

La plaie du pénis en elle-même ne réclame d^ailleors aucune indication particulière: remploi des résolutifs, des hémostatiques ou des astringents suffira dans la plupart des cas. Si l'hémorrhagie pergistait, il faudrait essayer d'aller à la recherche du vaisseau lésé ; mais ce moyen est loin d'être sûr ; et il faudrait, la plupart du temps, pour arriver à un résultat, opérer préalablement un traumatisme au moins aussi intense que celui auquel on voudrait remédier.

La compression devrait donc être employée de préférence. Elle se ferait à Taide de bandes imbibées de solution astringente ou autre, qu'on enroulerait méthodiquement autour de la verge, s*il s'agissait de la portion pénienne. Au périnée, il suffirait d'appliquer un tampon d'ouate ou de oharpie solidement maintenu par un bandage en T.

E2n même temps, surtout s'il y avait écoulement de sang par l'urèthre, on placerait dans le canal une sonde d'asseï fort calibre. Celle-ci aurait, en outre, pour principal résultat, celui de s'opposer à l'infiltration urineuse, tout en faci« litant la sortie des urines.

Il est inutile de réunir les lèvres de la plaie à l'aide d'une suture ou simplement de l'application d'une ou deux serresfines. La réunion se fait d'ordinaire sans suppuration, bien que 09 ne soit pas là une loi. Toutefois, et bien que je ne partage guère l'idée des pansements par occlusion, J'appliquerais volontiers« au moment de l'accident, un morceau de baudruche sur l'orifice de la plaie, en y ajoutant une épaisse couche de QoUodion riciné. Mais il faut pour cela tenir grand compte de la plaie, tant en surface qu'en profondeur, et savoir au juste, par conséquent, quels tissus sont atteints.

La plaie du pénis guérit en peu de jours, si elle est simple •t sans complication. Dans le cas contraire, le traitement vnrie suivant les symptômes qui se présentent.

Quant au phénomène douleur en lui-même, on n'aura à s'en préoccuper que dans le cas d'acuïté prononcée ; le camphre, d'une part» le chlorhydrate de morphine en injection sous-cutanée, d^autre paît, suffiront pour s'en rendre mattre*

PUIBB CONTUSES. SI

ARTICLB m.

PUIES CONTCSES DU p£nIS.

Je ne reviendrai pas sur la division que j*ai tout d*abord adoptée et qui consiste à étudier les lésions qui nous occupent, sur la portion libre du pénis et sur la partie profonde ou périnéale. C'est toujours ain'si que je procéderai.

Moins fréquentes que les plaies par instrument tranchant, les plaies contuses s'observent cependant assez souvent ; elles offrent depuis la simple érosion jusqu'à l'attrition complète de toutes les parties constituantes de la verge.

En raison même de la mobilité du pénis, elles sont plus rares à sa portion libre qu'à sa partie périnéale. La fixité de cette dernière ne lui permet pas d'échapper à l'action contondante des causes productrices de la plaie. Aussi, malgré sa situation profonde, qui parait protéger le péniS) nous ob*servons le plus souvent les plaies contuses de la région périnéale.

Nous aurions à étudier ces plaies séparément dans le^ divers tissus qui constituent l'organe pénien, réservant nu chapitre spécial aux lésions de Turèthre ; mais nous nous exposerions à des redites, et nous voulons avant tout te* chercher la clarté.

Causée. — A l'état dé repos de la verge, les causes qui pro* duisent la plaie contuse proviennent toutes, ou presque toutes, du dehors. C'est tantôt un coup de pied de cheval, qui vient lacérer la peau du pénis, mettre à nu les vaisseaux caverneux (i), et donner lieu à de graves accidents d'hémorrhagie ; tantôt c'est le passage d'une roue de voiture (î) qui écrasera la portion libre de l'organe. Voillemier cite le fait d*un individu qui, en chemise, voulant fermer le tiroir de sa commode, appuya si malheureusement sur celui-ci avec le

(1) James Madd*;n, Gaulle médicale^ 1857, p. 674» etc. — Voillemier, Maladies des V9its urinaires^ p. 837.

(i) Bollard. thèse, 1875, n» 238, p. 15.

tê LÉSIONS PHTSIQUBS DU PÉNIS.

haut de ses cuisses, pour le pousser, que sa verge fut prise entre les deux tiroirs, et gravement contusionnée. Par un mécanisme analogue, une partie de la verge peut être enlevée par le corps contondant : un homme d'une bonne constitution, qui s'était livré, pendant la noce d'un de ses amis, à quelques excès de vin, rentrait dans la nuit à son domicile, en état d'ivi-esse. Voulant satisfaire au besoin d'uriner, il s'approcha de sa fenêtre, disposée en guillotine, et la souleva, tandis qull propulsait son bassin en avant, pour uriner nu dehors plus commodément ; mais, au même instant, laissant échapper la fenêtre mal assujettie dans sa main, sa verge reçut le coup et fut nettement coupée en deux. Il fut aussitôt admis dans le service de Dupuytren, d'où il sortit au bout d un mois, guéri, mais n'ayant plus que la moitié de son pénis (1).

Le traumatisme n'est pas toujours aussi rapide ni si violent ; la compression, qui fmit par déterminer une plaie contuse du pénis, est quelquefois lente, mais continue ; il se produit alors des troubles du côté de la circulation, et une plaie en devient la conséquence. Tels sont les cas dans lesquels le pénis a été renfermé dans des anneaux métalliques, ou sectionné par une ligature exagérée ; un cheveu même, plusieurs fois enroulé autour du pénis, peut amener ce résultat (2). Dumarest (3) rapporte le fait d un homme marié, Agé de cinquante-neuf ans, qui, dans un but plus ou moins original, s'était introduit la verge dans son anneau nuptial. Placé en arrière du gland et du prépuce, cet anneau avait provoqué une turgescence considérable du gland, un véritable paraphimosis, et une ulcération, profonde à la partie supérieure du pénis, superficielle vers le canal à la face inférieure. Laroyenne a vu deux fois des ulcérations de ce genre (4) chez des enfants craintifs, qui se liaient la verge

(I) Lancette française, 1833, p. 4^23 .

(2Î Ihe Lancet, 5 mai 1832, p. 136.

(3! Revue de thérapeutique médico-chirurgicale, 187i, p. 206.

(4) td.ibid.

pour ne point pisser au lit. Bourgeois, en pareille circonstance, pour faciliter la sortie de Tanneau constricteur^ n'hésita pas à enlever une portion de la couronne du gland ; le malade en fut quitte pour quelques eschares du prépuce et du bas de la verge ; il guérit au bout de deux mois(J). Natalis Guillot a rapporté Thistoiredun boulanger, qui, dans les premiers mois de son mariage, s'était laissé passer autour de la verge, par sa femme, l'anneau qu'elle portait au doigt ; cet anneau était en or, et on eut l'ingénieuse idée de le faire dissoudre dans un bain de mercure. Guibout a cornmuniqué, en 1868, à la Société des hôpitaux l'observation d'un homme de plus de cinquante ans, qui s'était introduit le pénis, jusqu'à la racine, dans sept anneaux de cuivre étroits et forts. Enfin, deux cas bien connus : celui de ce soldat chez lequel Larrey trouva le pénis engagé dans la douille de sa baïonnette, et celui de ce baigneur que l'on trouva suspendu par le pénis au robinet de sa baignoire.

La morsure de l'organe par un animal, un cheval, par exemple, peut donner lieu à une plaie contuse du pénis : nous y reviendrons dans un paragraphe spécial.

Mais c'est surtout pendant l'érection que la portion pénienne peut être lésée. Le plus souvent, c'est pendant une blennorrhagie, alors que le malade veut, dit-il, rompre la corde. Dans ce cas, c'est Turèthre qui supporte le choc, c'est lui qui donne naissance aux accidents.

Les fonctions que le pénis est appelé à i*emplir sont d'ail • leurs suffisantes pour produire des contusions ou des plaies contuses. Pendant l'acte de la copulation, la muqueuse du gland peut se déchirer au point où elle se réfléchit sur le prépuce ; le frein peut se rompre, le méat urinaire se déchirer.

La déchirure de la muqueuse du prépuce reconnaît pour principale cause le défaut de précaution dans l'intromission du pénis, dans la longueur des poils de la femme, dans le coït réitéré, dans la disproportion des deux organes génitaux, dans

(1) Mémoires (U C Académie royalf de chirurgie, t. 11.

Il LÉSIONS PHYSIQUES DU PÉNIS.

la délicaUsse de l épiderme du gland et de la face iateme du prépuce. Il y a des hommes qui s'excorient le gland à chaque rapprochement. Emoussée par la sensation du plaisir, la douleur n'avertit pas sufflsamment de Taccident ; les mouTO* ment» se continuent, la déchirure s'augmente ; elle finit par offrir l'apparence d'un chancre mou ; jamais, il est vrai, quelle que soit sa durée, elle ne s'accompagne de bubons.

Il n'existe aucun signe capable de faire distinguer sur-lechamp cette déchirure de la muqueuse ; quoique non vénérienne, elle a l'aspect d'un chancre mou: peu douloureuse la plupart du temps, elle cause néanmoins une pénible sensation, parce que, pendant un temps plus ou moins long, elle tient l'esprit en suspens. Elle préoccupe le malade précisément parce que le diagnostic n'est pas toujours facile au début. Hunter dit avoir vu plusieurs cas qui l'ont extrê<* mement embarrassé.

Gullerier ne base le diagnostic différentiel du chancre et de la déchirure de la muqueuse du gland que sur des présomptions. « Quand, dit-il, il n'y aura pas eu commerce avec une femme suspecte, quand il aura été reconnu que des efforts considérables auront été nécessaires pour arriver au but, il sera très-probable que la maladie est sans contagion. 11 faut ajouter que, dans ce cas, de simples lotions font dis* paraître, en peu de temps, l'ulcération qui n'est pas véné* rienne, et que celle qui est le produit du virus, et qui se guérit d'elle-même, exige plus de temps (1).

Les écorchures de la muqueuse du gland guérissent, en général, seules, pourvu qu'il ne survienne pas d'érection, et que le prépuce n'éprouve aucun tiraillement ; mais ces conditions sont capitales ; leur absence expose Je blessé à garder pendant de longs mois cette légère ulcération. J'ai eu occasion d'observer un malade qui, ayant eu primitivement une excoriation, en arrière de la couronne du gland, entre ce dernier et Je prépuce, sur les côtés du frein, l'avait conservée

(i) Cullericr, I>iclionnair§ dm teitncu médkalÊê, t. IV, p. 707.

PLAIBI CONTUlEli I»

pendant dix mois, forcé qu'il était de subir un coït quotidien, exigé par une femme jalouse, ardente et à vagin étroit. 11 déchirait sans cesse la cicatrice qui, tous les jours, tendait à se faire; il avait quelquefois, à la suite des rapports génitaux, de véritables hémorrhagies. Il n'eut jamais d'engorgement inguinal ; les bords de la plaie s'indurèrent, lais* sant à la cicatrice, une fois obtenue, l'aspect d'un chancre induré guéri. Ce résultat avait été obtenu sans aucune intervention médico-chirurgicale, uniquement par la privation de toute intromission pénienne ; quelques bains sédatif^ et un peu de bromure de camphre avaient aidé à la guérison.

L'application de l'onguent mercuriel produit d'ailleurs une grande irritation, comme cela est arrivé dans un cas cité par Hunter (i). Toutefois, malgré cet exemple, et si chaque rapport sexuel amenait une nouvelle excoriation, ou irritait oelle existant déjà, il faudrait enrayer les accidents et les oom*« battre par quelques moyens, tels qu'une solution de noix de galle, par exemple ; en produisant une espèce de tannage, elle pourrait prévenir le retour de pareil accident.

Lorsque le frein est plus large et plus court qu'à l'état normal, il peut se rompre pendant le coït. 11 survient, dans ce cas, un léger écoulement de sang, qui ordinairement s'arrôtc spontanément et ne présente aucune gravité. Cependant il peut se produire une hémorrhagie assez persistante pour nécessiter l'intervention chirurgicale ; témoin le fait rapporté dans la thèse de Sélignac (186i, Des occidentÈ du coït).

Le sujet doit s'abstenir de tout rapprochement jusqu'à ce que la déchirure soit complètement cicatrisée. Ph. Boyer parle d'un individu qui, ne voulant point s'astreindre à se priver de sa femme, attendit six semaines avant d'être guéri d'une déchirure du frein.

Certaines dispositions anatomiques favorisent, d'ailleurs, la production des filaies contuses du pénis. Le méat urinaire n'est pas toujours une ouverture rétréoie, précédant la fosse

(1) Traili de la syphilit, trad. ptr Richeiot et annoté par Eicord, p. 47i«

naviculaire ; son diamètre est quelquefois égal ou même supérieur à celui do cette dilatation ; alors ses lèvres sont en quelque sorte pendantes, représentant une sorte d'entonnoir ouvert en avant, et d'autant plus prononcé que rérection est plus forte. C'est dans un cas pareil que j*ai observé la déchirure du méat chez un homme de quarante* ans, dont le pénis, très-développé, avait habituellement le gland recouvert par le prépuce. Au moment où le pénis pénétra à l'entrée du vagin, la femme fit un mouvement assez brusque. La partie inférieure de l'urèthre fut aussitôt déchirée jusqaa rinserlion du frein. Le blessé éprouva une vive douleur^ sans se rendre un compte exact de ce qui s'était produit. Le coït ne put s'accomplir ; cet homme se sentit bientôt mouillé, et fut effrayé de se ti*ouver tout ensanglanté. Dès que je le vis, il me fut facile de diagnostiquer une déchirure de Turèthre, avec agrandissement considérable du méat, comme s'il eût été incisé ; une artériole donnait du sang ; Thémorrhagie fut arrêtée, et le malade en fut quitte pour la peur.

L'extrême tension du pénis, au moment de rérection explique, en quelque sorte, sa friabilité, et l'on conçoit qu'il puisse se rompre sous l'influence d'un mouvement un peu brusque ou d'une compression un peu forte. Ainsi, dans un effort énergique et soutenu pour vaincre un obstacle à l'accomplissement du coït, le pénis peut se déchirer : tel est le cas de ce jeune homme qui, la première nuit de ses noces, avait éprouvé une difficulté insurmontable à consommer l'introduction pénienne. 11 voulut quand même vaincre l'ohstacle et se rompit la verge (I).

D'autres fois, c'est une pression énergique et brusque sur le pénis en érection qui peut amener sa rupture. Mais alors l'urèthre ne participe pas toujours au traumatisme. Tel est le cas du docteur S. Fontan, d'Arreau (Hautes-Pyrénées).

Obs. VI. — E. L..., quarante-ti'ois ans, ancien militaire, affirme n'avoir jamais été atteint de blennonhagie, ni d'aucun accident syphilitique.

(1) Gazette des hôpitaux. 1849, p. 398, et American Journ. of Med. Sciencey avril 1849.

PLAIES C0NTU8ES» 41

Dans la nuit du samedi i 4 janvier au dimanche i5, étant à moitié endormi, à côté de sa femme, et se trouvant en érection, il appuie violemment de la main sui* la face dorsale de la verge, qui cède, et il ressent aussitôt une atroce douleur bientôt suivie elle-même du retrait de Torganc. Cet homme saute hors de son lit, épouvanté : sa première pensée est de s'assurer qu'il peut uriner ; il urine sans peine k plein canal (je ne dis pas sans souffrance : elle se rapportait à ce récent traumatisme, mais elle était presque absolument étrangère au passage de l'urine dans rurèthre). Pendant la miction, le malade éprouve une syncope, causée moins par l'excès de la douleur peut-être, que par l'épouvante. Il n'avait pas uriné une seule goutte de sang,

Quelques minutes après, il crut s'apercevoir que la verge lui reniraU dans le ventre ; il remarquait en même temps qu'un gonflement se produirait à la racine de cet organe, immédiatement en avant de sa portion sous-pubienne.

11 me fit appeler : je le ti'ouvai couché dans le décubitus dorsal ; le gonflement embrassait la verge à sa mcine ; moins prononcé à sa face dorsale qu'à sa face inférieure, il contournait le pénis dans l'étendue d'un pouce et l'enchâssait dans son épaisseur. De la racine de la verge, cette tuméfaction descendait dans les bourses et les soulevait à leur angle de réunion avec la face inférieure du pénis, de manièi-e à figurer en ce point, sur la ligne médiane, un troisième testicule. Le prépuce recouvrait entièrement le gland, la peau présentait à peine quelques changements de coloration ; elle était pâle et offrait une légère teinte vineuse ; on devinait plutôt qu'on ne reconnaissait une ecchymose ; la tuméfactiou qui s'était produite à la racine de la verge présentait déjà une certaine consistance.

Repos horizontaly compresses résolutives ; tenir le scrotum et la verge relevés comme dans Ci'pididymite ; régime doux , lavements laxatifs.

"ZO janvier. — [1 n'est rien survenu de fâcheux. Le malade a bon appétit, il digère bien, dort mieux ; les selles sont régulières, les urines sortent facilement et presque sims douleur. Cependant, malgré la prescription de garder le lit, le malade s'est empressé de se lever le jour même de l'accident, de se promener le lendemain.

La tuméfaction du prépure a pourtant diminué : toute la portion cutanée d(», la verge a pris uuc' coloration noirâtre, uniforn^e, i\m gagne les bourses et s'étend sur toute la portion antéro-supérieure et inférieure des enveloppes tégumentaires des testicules, jusqu'à leur moitié inférieure et antérieure, à droite du raphé médian et jusqu'aux deux tiers an ter ie(u*s de leur portion périnéale, à gauche. C'est une ecchymose presque générale du tissu cellulaire sous-cutané du scrotum et de la verge. Dans celle-ri, l'ecchymose s'arrête net au point de jonction de

la peau et du repli muqueux du prépuce ; 1a gland n* prétenta aueon changement de coloration.

Pas la moindre inflammation consécutive, paM le plus petit aboès ; aucune infiltration d'urine.

30 janvier. — Le malade ne soufl*re plus. La tuméfaction persiste, plus dui*e et plus nettement circonscrite : elle embrasse toigours l'urèthre à sa racine, mais par sa face inférieure seulement. Cette tumeur est indolente, elle devient douloureuse à la pression. Au moment da l'érection, la tumeur redevient douloureuse, et c'est lorsque l'éjaculatioo s'accomplit que la douleur atteint son summum d'intensité. Pendant l'é* rection, la tumeur se limite encore avec plus de netteté, elle semblé alors s'isoler tout k fait et on la sent se porter davantage vers la partie latérale gauche de la verge. Elle présente astes exactement la forme et la dureté d'un gros marron. Jamais elle n'a présenté de crépitation sanguine.

Le malade dit que, pendant l'érection, le pénis n'acquiert plus les mêmes dimensions en longueur; il est très-sensiblement raccourci.

6 février, — La tumeur conserve sa forme, sa consistance et sa position, mais elle a diminué de volume. Quoique jouissant d'une asseï grande mobilité, on sent qu'elle adhère toujours intimement à la &ce inférieure de la verge. L'ecchymose du scrotum a dispai'u, celle du fourreau de la verge ne s'est pas encore complètement effacée (1).

Dans d'autres circonstances, au contraire, Turèthre participe à la déchirure du pénis (2).

On trouve dans Franck un exemple de blessure de Turèthre survenue pendant un coït violent (3). Maisonneuve a vu un malade dans de pareilles conditions, à la suite de manœuvres violentes exercées pendant le coït. Des plaisirs d'un autre ordre, mais dans lesquels le mécanisme reste le môme, peuvent donner naissance aux plaies contuses de cet organe* Blandin (4) a ou rocoasion d'observer un blessé dont Thistoire, fort obscure, lui avait fait dire que le malade s'était livré à des plaisirs que la honte l'avait empêché d'avouer.

Obs. VII. — N. B..., corroyeur, âgé de trente-deux ans, d'une constitution athlétique, racontait seulement en effet que, le 15 mai 1837, au

(!) Gaxetle des hôpitaux, 18C5, p. 98.

(S) Huguier, BuUeiins de la Société d$ chirurgie, iMt^ t. III, p. 614..

(3) Franck, De curât, homin. in, morb,, p. S27.

(4) Qatelte des hôpitaux, 1887; p. S46.

PLAIES C0NTU8ES» 4t

mntiti, au momeut de sortir de chei lui ponr faire une longue coursé, il avait placé sayerge, alois en érection, au côté gauche de son pantalon; eu revenant il s'était aperçu dit-il, que le pénis avait grossi ; il avait éprouvé en même temps un malaise résultant de la distension de la peau. S*examinant alors, il avait constaté une augmentation considérable du volume de Torgane, qui avait pris une teinte violacée et, dans quelques points, était devenu noir comme de l'encre. L'effroi l'avait aussitôt conduit à l'Hôtel-Dieu, où sans doute il n'avait pas avoué toute la vérité.

Ces diverses causes, dont Taction s*exerce sur un organe sain, peuvent, à fortiori, amener un pareil résultat si le pénis est déjà malade. La présence d^une blennorrhagie ou d'un rétrécissement uréthral ne peut qu'aider à la production de la plaie contuse.

J*ai donné des soins, à la Maison municipale de santé, à un jeune malade qui s'était rompu le canal de Turëthre en se livrant au coït, tandis qu'il avait une ohaude-pisse cordée. Dans un autre cas, j'ai vu un jeune homme, affecté d'une simple uréthrite, se rompre le canal, un peu en arrière de la fosse naviculaire, au moment où avait lieu l'éjaculation.

Franck parle d'un homme do quarante-huit ans qui, malgré une blennorrhagie chronique depuis six mois, se livrait sans réserve à tous lès excès vénériens. Tout à coup il lui survint, pendant le coït, une hémorrhagie si violente par l'urèthre qu'il tomba en syncope : on reconnut plus tard que l'urèthre était déchiré (i).

On voit par ce rapide exposé que les plaies contuses de la portion libre du pénis sont loin d'être rares. La portion périnéale, pour se prêter moins à l'action de quelques-unes des causes dont nous venons de parler, n'en est pas moins fréquemment atteinte.

Ici deux ordres de causes se trouvent en présence. Tandis que, pour la portion pénienne, la cause de la plaie contuse était presque exclusivement externe, au périnée elle agit tantôt de l'extérieur à l'intérieur, tantôt au contraire du dedans au dehors. Dans le premier cas, c'est le plus souvent une

(i) Franck, çp. dl.y liv. V, II* part., p. 184.

chute sur le périnée, un choc pouvant atteindre jusqu a la prostate (Velpeau, Chopart, t. II, p. 237), un coup reçu en arrière du scrotum (A. Paré, Franck, Thibault). En gé- 1 néral, plus le corps sur lequel portent les tissus préseote une surface limitée, plus il agit sur Turèthre, si celui-ci se rencontre dans sa direction. Dans les accidents de ce genre, et suivant la violence du choc, on obsei-ve la plaie contus^ de la peau, de la muqueuse uréthrale et des tissus intermédiaires; d'autres fois la muqueuse uréthrale et le tissu spongieux sont seuls affectés , la peau restant saine ; dans d'autres cas enfin, le tissu intermédiaire seul est atteint, tandis que la peau et la muqueuse uréthrale échappent à l'action contondante extérieure. Cette distinction est de la plus haute importance au point de vue de la symptomatologie et du pronostic de ces plaies.

Dans le second cas, la plaie contuse du pénis peut être produite par la pénétration dans l'organe de fragments osseux provenant d'une fracture des os du bassin (Chopart, t. II, p. 237; Gloagen, thèses de Paris, 1871; Augier, Progrès médical, 1875. n« H; Paget, Médical Times, 18(35, vol. II, p. 442) ; ou, plus souvent, par des calculs qui passent de la vessie dans l'urèlhre ; par des corps étrangers introduits accidentellement dans le canal (voir Co/y>s étrangers du pénis), ou enfin par divers instruments, tels que les sondes et les lithotriteurs ; la plaie contuse qu'ils produisent a reçu le nom de fausse route. Cette solution de continuité du pénis est assez fréquente; on l'observe presque toujours lorsqu'il existe une déviation du canal ou un rétrécissement. Quelquefois cependant une manoMivre malheureuse de cathétérisme sur un canal sain peut produire une fausse route; <*elle-ci existe alors, presque toujours, à la fin de la portion bulbeuse ; dans ce point, en effet, le canal de Turèthre, qui n'est pas soutenu, est repoussé par le bec de l'instrument vers le ligament du pubis et se déchire. A part cette particularité, les fausses routes peuvent se rencontrer dans tous les points du canal. Monod en a observé une qui commençait à la fosse navicu-

laire, et qui, de là, se rendait vers l'anus. Presque toujours, Turèthre est percé sur sa face postérieure, moins souvent sur les parties latérales; les fausses routes de la partie supérieure sont extrêmement rares. On observe quelquefois plusieurs fausses routes sur le même individu.

Dans la plupart des cas, la fausse route est incomplète, la [»erforation se termine on cul-de-sac ; d'autres fois, l'extrémité de la fausse route correspond à une cavité ; c'est ainsi (|ue Ton observe une comnmnication avec un autre point de Turètbre. Dans ce cas, le canal a été perforé d'abord de dedans en dehors ; et, après un trajet plus ou moins long, la sonde l'a travei'sé de dehors en dedans. Il existe alors une espèce de canal accessoire, dont la surface s'organise quelquefois et donne passage à l'urine. Dans quelques cas de rétrécissements très-considérables, cette espèce de fausse roule peut être considérée comme une conséquence très-heureuse, puisque le nouveau canal remplace le canal normal qui a cessé d'être perméable. Toutefois il a besoin d'être tenu dilaté à l'aide d'un cathétérisme fréquent, sans quoi il pourrait se rétrécir, même s'oblitérer; alors la rétention d'urine se reproduirait. G'es't la fausse route méthodisée de Ricord.

La fausse route fait quelquefois communiquer l'urèthre avec la vessie. Dans ce cas, la sonde arrive dans l'épaisseur de la prostate, traverse cette glande et vient pénétrer dans le réservoir urinaire, non pas par le col, mais par une ouverture artificielle située en arrière du col ou sur ses parties latérales. Cet accident est fort grave et provoque souvent l'infiltration urineuse dans la cavité du bassin.

î^ sonde peut aussi passer de l'urèthre dans le rectum : dans ce cas, non-seulement le malade est exposé à toutes les chances d'une infiltration urineuse, mais encore on voit persister uno fistule uréthro-rectale. La perforation du rectum se présente quelquefois avec un caractère tout particulier ; c'est ainsi que l'on voit une sonde rentrer dans la vessiiî par son bas-fond, après avoir traversé deux fois les parois du rectum.

46 LÉSIONS PHYSIQUBS DU PÉXIS.

Enfin, parmi les causes de déchirure de Turèthre, on a cité l'effort musculaire! G*est là une cause dont la mécanisme est assez obscur en pareil cas ; et, d'ailleurs, aucune observation n'est encore venue vérifier cette manière de voir.

Symptômes, — Il est facile de voir que la sympiomatologif des plaies contuses du pénis doit varier, suivant que tel ou tel tissu sera afiecté, suivant que Turèthre va ou non partioiper à la lésion. Il y a cependant des phénomènes communi: oe sont la douleur, Thémorrhagie et les troubles urinaires.

La douleur est le symptôme constant de la plaie du pénis ; mais elle est très -variable. Moyenne quand la contusion est modérée, nulle ou presque nulle quand il y a attritlon des tissus, elle devient au contraire très-vive à certains moments, à Térection et surtout à l'éjaculation, quand celle-ci peut se faire. Elle siège sur le point contus tout d'abord, s'irradie avec les traînées infiammatoires et se prononce davantage au moment du passage des urines.

La rupture de l'urèthre ou des corps caverneux donne lieu à un écoulement de sang souvent très-abondant. Si cet écoule» ment se fait à l'extérieur, par le canal de l'urèthre, en dehors de la miction, immédiatement ou consécutivement, il est le signe pathognomonique de la plaie uréthrale. L'uréthrorrhagie peut être externe ou interstitielle ; mais jamais elle ne se fait dans la vessie, comme le veut Thibault ; elle donne lieu à une ecchymose et même quelquefois à une bosse sanguine, et peut durer de un à huit jours (Franck).

Le sang peut s'infiltrer au milieu du tissu cellulaire de la verge, et lui fait alors acquérir un volume énorme ; cet organe peut ainsi devenir deux ou trois fois plus gros que pendant l'érection ; la peau du pénis est livide, et lorsqu'il y a rupture des corps caverneux, comme il s'écoule beaucoup de sang, la tuméfaction augmente jusqu'à ce que le prépuce soit rabattu autour du gland, comme dans les infiltrations séreuses ou urinaires ; le malade y éprouve un sentiment de plénitude caractéristique* D'autres fois, l'épanchement de sang embrasse la verge à sa racine ; il est moins prononcé à sa face dorsale

qu'à sa face inférieure, et le pénis semble rentré dans le ventre. De la racine de la verge, la tuméfaction descend dans les bourses et les soulève à leur angle de réunion avec la face inférieure du pénis.

Au début, la tumeur est molle ; plus tard, elle prend une certaine consistance en même temps qu'elle diminue d'étendue, parce que le sang extravasé commence au bout de quel* ques jours à se résorber. Toutefois on a vu persister pendant longtemps une tuméfaction dure, circonscrite, naturellement indolente, mais susceptible de devenir douloureuse à la pression, surtout au moment de l'érection et de réjaculation, comme je Tai déjà dit.

Lorsque l'enveloppe flbreuse des corps caverneux est déchirée et que leur tissu est intéressé en même temps que la peau et les couches superficielles sont restées intactes, il peut arriver que le sang, au lieu de s'infiltrer, s'épanche au pourtour de la plaie de la membrane fibreuse, qu'il se forme un sac aux dépens du tissu cellulaire et qu'il constitue ainsi une tumeur hématique présentant jusqu'à un oertain point les caractères de Tanévrysme. Le tissu spongieux du corps caverneux représente la cavité des artères, et leur enveloppe fibreuse répond aux parois artérielles ; cette enveloppe affaiblie, ou en partie rompue dans un point, se laisse distendre par le tissu spongieux placé au-dessous d'elle; mais cette tumeur sanguine, qui se laisse distendre par le sang à chaque érection, ne présente pas de pulsations; ce qui, joint à sa mollesse et à sa fluctuation, a fait croire qu'il s'agissait d'un abcès.

Albinus a rapporté un cas d'anévrysme (1).

Boyer en a observé un autre à la CQnsultatiou de la Charité* Placé sur le corps caverneux droit, il avait le volume d'une noisette, formait une tumeur molle, élastique, sans change* ment de couleur à la peau, et disparaissait complètement par

(1) Albinus, Annolationes Academkœj lib. III, cip. v. — Voir aussi Tar* iiele ANtvuYSIlE dans les Léêiont organiques du pénis.

"u , . '■'Ht. ■"■'t./. """'o, : Pin

^^ PLAIES C0NTD8ES. 49

ntidérable que la muqueuse est plus largement divisée et f' HM l'obstacle à la sortie des urines est plus résistant. f^m Bilo p6ut se faire, suivant le point lésé, dans la loge supélaÂeiire du périnée ou dans la fosse ischio-rectale, à la marge i^Le Tanus ou à la partie postérieure du périnée, dans la loge ^érînéale inférieure ou sur la verge, sur la- paroi abdominale i^nférieure ou à la région lombaire, à la cuisse ou même à la ^région axiilaire (Richet).

Les symptômes de rinfiltration urineuse prennent bientôt une extrême importance. A la suite de Tœdème, de la tuméfaction, surviennent bien vite la rougeur, la tension, la cba^ leur; les accès fébriles précèdent, de très-près, les accidents de suppuration et de mortification; la diarrhée, la fièvre hectique se terminent enfin rapidement par la mort, dans la plupart des cas.

Mais de ce qu'il y a plaie du pénis ou de Turèthre, il ne s'ensuit pas toujours infiltration d'urine ; il se forme simplement quelquefois une tumeur, ou sanguine ou urinaire, qui 86 termine par suppuration simple (tel est le cas du postillon de Gbopart), ou qui laisse, à sa suite, une véritable fistule urinaire.

Quelquefois aussi, il se forme un peu de pus dans le voisinage; Tabcès est en dehors de la plaie uréthrale (Voillemier, Gaz, (Jvs hôpitaux^ 1857) ; il suit alors les phases ordinaires des abcès du pénis en général.

Gosselin a cité un fait d'orchite suppurée, ayant compliqué une plaie contuse du pénis {Gaz, des hôpitaux^ 1859) et on a observé, à la suite de pareille lésion, la production de l'infection purulente (Maheo, thèse, 1870).

Diagnostic, — Il est presque toujours facile d'établir le diagnostic des plaies contuses du pénis. Les circonstances commémoratives, la teinte noirâtre ecchymotique de la verge, l'augmentation de volume de l'organe, sont autant de signes qui aideront à fixer le diagnostic. La rétention d'urine, ou

quelquefois l'uréthrorrhagie,, Vi^ipossibi'ité d'introduire une

UF.MARQL'AY. 4

50 LÉSIONS PHYSIQUEt DU PÉNIS.

sonde dans la vessie feront pressentir presque toujours la plaie iirt^hrale. L'infiltration urinaire, qui souvent accompagne ces plaies, ne tardera pas à flxer le praticien sur ce point.

11 est généralement facile, à Taspect de Torgane, de préciser exactement la lésion de Turèthre, lorsqu'elle existe à la portion libiv du pénis. La chose est moins commode pour la portion pêriuéale. Cependant, si on veut bien se souvenir des conditions dan.s lesquellc:^ on peut normalement permettre la sortie des urines, on verra facilement si le blessé les laisse échapper volontairement ou non. Dans ce premier cas, la lésion siège à Turèthre, et le bas-fond ou le corps de la vessie sont respectés; dans le second, c'est la vessie qui est le siège de la lésion, tandis que Turèthre est sain.

Il n>st pas toujours facile d'affirmer la présence de la fausse route à la suite d'une plaie de Turèthre. Sans doute, lorsque, À la suite d'un cathétérisme pénible, on amène un écoulemem sanguin, ou qu'on observe une déviation de Tinstrument explorateur, il est à craindre qu'une fausse route ne soit établie. Mais Técoulement du sang peut provenir du ft*ottement de l'instrument sur des fongosités uréthrales; et la sonde n'est pas déviée lorsque la fausse route est parallèle au canal. Aussi faut-il, dans certains cas, attendre, pour se prononcer, que de nouveaux «ignés se présentent pour aider au diagnostic.

De ce nombre se trouve celui qui consiste à faire pénétrer dans le canal une sonde jusqu'à son pavillon, sans qu*on puisse pénétrer dans la vessie. L'instrument ayant ainsi traversé entièrement le pénis, sans amener de l'urine, a dû loger son extrémité interne ailleurs que dans le réservoir urinaire, et, par conséquent, traverser une fausse route.

Pronostic. — Le traumatisme, qui a donné ncdssance à la plaie contuse du pénis, fournit, bien entendu, les éléments du pronostic de ces plaies.

En général, ce pronostic ne devient grave que parles accidents, coîisécut if <«, par Içs suites fAcheusy?s qu'amènent avec

PLAIES OONTUSES. 51

eux les changements fonctionnels de l'organe. Si la contusion n'a fait que rompre les veines superficielles de la verge, qu atteint une petite portion du corps caverneux, la résolution de Tépanchement sanguin se fait assez facilement; il se forme rarement un abcès; Tinflammation est une terminaison excep* tionnelle, et jamais il n*y a d'infiltration urineuse. L organe, enfin, peut remplir encore ses fonctions, sinon avec la même intensité et la même ardeur, du moins sans gêne notable.

Mais il n'en est pas toujours ainsi. Au point de vue fonctionnel, il peut y avoir des troubles du côté de rémission des urines, du côté de l'érection et du côté de réjaculation.

Les urines peuvent s'écouler par la face inférieure du pénis comme chez les hypospades. Leur sortie se fait presque normalement par la plaie uréthrale, lorsque la partie antérieure de Turèthre s'est oblitérée. Robert a eu occasion d'observer un cas semblable, pour lequel il dut rétablir la perméabilité du bout antérieur du canal (i).

L'érection peut être facile et complète, la verge restant parfaitement droite ; mais quelquefois la portion antérieure du canal ne semble pas participer autant à la turgescence érectile normale. L'érection se fait alors en deux temps. Déguise père a donné des soins à un homme qui se rompit le corps caverneux pendant le coït, et dont la verge resta depuis comme brisée, en fiéau ; l'érection se faisait, mais en deux temps; la partie postérieure se roidissait d'abord, tandis que rantérieure entrait peu à peu en érection.

Dans d'autres cas, le pénis se rétracte et se courbe sur la face uréthrale, comme dans la ohaude-pisse cordée (Richet).

Si la rupture du corps caverneux ne s'est faite que d'un côté, la verge, au moment des érections, se coude à angle, sur la partie correspondant 4 la section ; de là résulte une grande gêne dans les rapports sexuels : il n'est pas rare d'observer des individus qui, pendant un coït, ayant éprouvé ou non la sensation d'une rupture, ont produit une pareille

(4) BuUHin de thérapfuHqut, t. XXXIII, iHM.

lésion, et n'ont pu, plus tard, accomplir la fonction génitale (1).

Du reste, la portion de Turèthre située en avant de la plaie peut rester étrangère aux sensations voluptueuses, qui se trouvent ainsi limitées au bout postérieur; comme le dit RicoFd, la fosse naviculaire n'est plus, dès lors, l'aboutissant ou le rendez-vous des sympathies. L'éjaculalion même, ajoutet-il, se fait dans ce cas comme un coup de feu parti d'un canon de fusil crevé, c'est-à-dire que la portée en est considérablement diminuée (2).

Le pronostic sera encore plus grave si l'urèthre participe à la lésion traumatique du pénis. L'infiltration urineuse peut se faire autant que l'infiltration sanguine; l'une et l'autre peuvent amener une gangrène de la peau du pénis, du scrotum ou du périnée, et se terminer rapidement par la mort. On en trouve un exemple dans les Bulletins de la Société de chirurgie (1853) : il s'agit d'un individu qui s'était livré au coït en se plaçant sous sa femme et dont le pénis fut brusquement ployé vers le périnée. Il y eut immédiatement douleur vive et violente, teinte violacée de la verge, impossibilité d'uriner et d'introduire une sonde dans la vessie. Les accidents se développèrent rapidement; il fallut recourir à la ponction hypogastriquc, et le blessé ne tarda pas à succomber. A l'autopsie, on constata la rupture de l'urèthre, au niveau du bulbe ; la rupture était complète ; une distance de 2 centimètres séparait les deux bouts du canal rompu.

Les accidents ne surviennent pas moins si l'urèthre seul se trouve rompu. C'est surtout au cours d'une chaude-pisse cordée qu'il peut se manifester des accidents gangreneux, et que la mort peut survenir. G, Dufour (3) raconte le fait d'un infirmier qui essaya de se rompre la corde, pendant une vio-

(1) Gaztlle des, hôpitaux, 1852, p. 35. — Gazette médicale^ 1843, f. 10. -« The American Journal of Médical Science, 1842.

(2) Bulletin de thérapeutique, t. XIX, p. 315.

(3) Journal médical de Bordeaux, 1 853, et Gazette médicale de Paris, 1854, p. 411.

lente uréthrite, et qui amena une hémorrhagîe abondante, à la suite de laquelle survinrent des accidents rapidement mor tels. A Tautopsie, on trouva un gonflement considérable du rein gauche, congestionné et rempli : la vessie, distendue par une urine sanguinolente et fétide, occupait toute Texcavation pelvienne ; sa membrane interne était tellement criblée d'ulcérations, qu'elle paraissait tapissée d'une fausse membrane d'apparence réticulaire ; la prostate était saine, non hypertrophiée ; la portion membraneuse du canal offrait une coloration d'un rouge noirâtre ; la portion spongieuse, évidemment congestionnée et injectée, présentait H* à 6 centimètres du méat, une perforation de la paroi inférieure du canal. Cette ouverture aboutissait à une cavité en cul-de-sac, creusée par la gangrène et la suppuration, entre la paroi uréthrale et le tégument pénien , 2* à 3 centimètres en arrière de cette rupture, existait une déchirure qui n'intéressait que la muqueuse. Aucune sécrétion purulente sur la surface uréthrale, pas d'altération sur les corps caverneux ; le sphacèle s'étendait dans le tissu cellulaire sus-pubien.

Les plaies contuses de la portion périnéale du pénis, avec rupture de l'urèthre, sont les plus graves, à cause de l'infiltration urineuse qu'il faut toujours redouter. C'est également dans les plaies contuses avec perte de substance, qu'on observe ces fistules extrêmement rebelles et ces rétrécissements invincibles qui nécessitent Turéthrotomie (Carbonel, thèses de Paris, 1866).

Traitement. — Plusieurs indications se présentent au chirurgien appelé auprès d'un blessé qui ofTre une plaie contuse du pénis. Elles sont relatives au siège de la lésion, dans la portion périnéale ou à la portion péniennc : dans l'un et l'autre cas, il faut remédier à la douleur, aux troubles de la circulation et de l'émission de l'urine, h l'infiltration urinaire.

Mais d'abord il faut, s'il se peut, éloigner la cause qui a déterminé la plaie contuse. Dans bien des cas, elle peut exister encore au moment même de l'arrivée du chirurgien; c'est

iii^it«J»> fniMUJB & «fSKlS.

<M#r|t^ àiv Hif Ae pôuë. uBt-

iii^e>ciiig ée TmiàmÊÊ^,, tUi lût diiiuii ot^ dis loir. l^qioif aein mmb, h psitû: «n Mnai a h racine ck- I& \*srm': èr corpr uiygii-mu l'arèlAur tto^ fMiuie urrtiirak ^>taft êtayif m pint iIp f ureUif^ <1 du oor|i»> dur qui k- coiii|ii ïumil l^armqmp ht ru4i6^^ lut a|if#»*à^. iJ lidiitt donr •ciiifE'erloBt d aliarà f'éei'uu. caucpe éei^ itecideiilé. Gt^ uefat îuoÈUè. On put mettre « du k pèiùt df O0t tHM* M/iHk' daiM^ k- canal df l'arptlirp. << mmflr à la fitfluk duat il étail yor^oar.

Jtturiiriiet I; ^ ilbafiiaiiniar 9) est fa|ij»»rté éaa

ëi k traiiiiiaiÎMue a èir modéré. Ar traiiement de la eootufie ftjâMMobk a celui de la eaoli»aB fiimp&r lit, HUiiiitiaD de la v^^ relevée rar le t^ iXH&prtîftfte^ iaibibéeè de liquide réeohdiL enykH de yiJ qiiie» iax«ti&. alinoentaUcMi donoe : tel eal le reiôme qm'ii vieat d'adopter pour ramtsiier lâeu vite léiat normal. iâ^Ê troMi»ieê aui^flAeiii^Bl, lai^ moresii à lemr oppoaer àat^tmA vaiier. et i«5ur ^«iergîe. èe mettre ea rapport avec rtntrMiilf delalé«kMi.

Im df/ulmr fiera arautageufteiiieiit eombatlue par la giaoe et Icf hiià'i'AAinué*éf i'^t derwieré //</a« ef tjctra, Souf ce rapport. ji ÏHÀiV U*mr iLimi c<>ijjpte de ridiotyucrasie du blessé, et ne *« Lf^iiMM^r ailer que m'^dérémeot à cette médication; lea codé!Ai/i^UA &MMhé iieiquelLe« peut «e produire la plaie contiue du f^otf pf'é*erjtiuit paifoi» des particularités toutes spéciales.

Vliéinorrhoifiê k^era respectée si elle est modérée ; mais si eilif di^vii^iit Sfiquii^taute, on aura recours à la glace, à la roiiiprassion sur le point coiitus. Richet (1874) a, pendant une baure, maintenu une ûnm% tarie compression à Textrémitéde

(Ij ÛaëiUêéêi hâpiiauw, IMI, p, tSft.

PLAIES OOKTUSëS. 56

la verge à l'aide d'un morceau de bois fendu, et, engageant le malade à retarder le plus possible la miction, il a pu se rendre maître de l'écoulement du sang.

Du reste, si rbémorrhagie continuait, il ne faudrait point craindre d'aller à la recherche des vaisseaux, et d'y appliquer les mors d'une pince, si la chose était possible, plutôt que de recourir à Tapplication du fer rouge. Celui-ci est loin d'arrêter la sortie du sang des vaisseaux du pénis (thèse de Maheo, 1870).

Mais le meilleur hémostatique en pareil cas, c'est Tintroduction d'une sonde dans la vessie. C'est la première chose à faire, dès que le chirurgien a constaté la lésion uréthrale. D'ailleurs, cette manœuvre aura un triple but :

1*^ Elle arrêtera l'écoulement du sang;

2** Empêchera l'infiltration de l'urine;

3* Préviendra l'obstruction du canal par le gonflement de ses parois.

La sonde sera introduite doucement, par le méat urinaire, et conduite, s'il se peut, jusque dans la vessie. Elle devra être flexible, aussi grosse que possible (je me sers volontiers de sondes en caoutchouc vulcanisé); elle pénétrera,* sans mandrin, avec une lenteur et une douceur extrêmes. Généralement elle supprime l'hémorrhagie, on peut presque dire toujours; souvent elle prévient l'infiltration urineuse. Jamais elle n'est un inconvénient, si elle est sagement conduite.

Mais le cathétérisme n'est pa:^ toujours possible ; et, bien qu'il y ait à combattre la rétention d'urine, bien qu'il faille obvier aux conséquences de la plaie uréthrale, et prévenir Tinflltration de sang ou d'urine, il peut survenir une impossibilité absolue de pénétrer jusque dans la vessie. L'instrument arrive bien jusqu'au niveau de la solution de continuité, mais là l'orifice inférieur de la plaie peut ne plus se présenter sur le même plan que l'orifice supérieur; le gonflement peut avoir détruit toute perméabilité; l'obstacle ne peut être franchi. Dans quelques cas, on a quelquefois la ressource d'mtroduire une sonde par la plaie, de la pousser dans la vessie.

ae LESIONS PHYSIQUES BU PÉNIS.

f»l «io la faii'o servir de conducteur à une autre sonde introduito dans lo canal par le méat urinaire; mais le plus souvrnl il osl impossible de trouver cet orifice du canal.

J'ai eu aloi*s souvent recours au procédé suivant. J'ai fait une incision courbe au-devant de Tanus, comme si je voulais prali<|uer la taille bilatt^rale, en exagérant même cette incision. J'ai ineist'» eoucbe par couche, pour arriver sûrement uni* W point où j espérais retrouver le bout profond de Turè- Ihre ; cela fait, exerçant une traction sur la paroi «ultérieure d\i reolinn, abaissant de la sorte le col vésical, j'ai fait uriner W niabub». IN'udant cet acte, j'ai fait pénétrer une sonde nnnee, flexible, dans la vessie el l'ai ramenée par un mécaninnu» bien simple dans la partie antérieure de l'urèthre. J'ai l'ail ensuite glisser une sonde assez volumineuse, ouverte à Kon extréniilé terminale, dans la cavité vésiccJe, et j'ai ôté la p*iunle eonductriee. Tous les huit jours, pour la remplacer. j'iii inlroduil une bougie en baleine assez rigide dans la ves- ^^\^^ ; elle a servi de conducteur, chaque fois, à la sonde qui deviill prendre la plac<^ de la première, et j'ai pu obtenir aln^l le rétablissement du canal. Je reviendrai du reste sur ei« procédé h propos des rétrécissements uréthraux (I).

SI eei* moyens divers avaient échoué, si surtout ce dernier procédé était infructueux, il faudrait avoir recours à une voie nonvellf^ l»onr remédier h la rétention d'urine : on pratiquernil nlorn ou In bcnitonnière, ou la ponction de la vessie. Il ne faut pan se «lissimuler la gravité de ce dernier moyen, (îbopinl» Desaull, Gerdy. Malgaigne, Yoillemier se résignent volonlierK f\ la ponction hypogastrique. Convaincus que la plaie véHieale, au-dessus du pubis, ne saurait devenir une eontrf»-lndieation sérieuse, ils n'ont d'autre but que l'évacuation de la poche urinaire. Quoi qu'il en soit, dés que l'urina aura été évacuée», il faudra songer à introduire de ban eu haut, ])ar le bout vésical de l'urèthre, une sonde qui pei mettra de vaincre dorénavant l'obstacle qui s'opposait à

(1)1 )tMnttrtiuuy, Mémoire sur la contusion et la déchirure de Vuréthre, 1 858.

PLAIES GONTUSES. 57

son passage. Verneuil, Guyon, Richet, Reybard préfèrent d*ailleurs s'adresser au bout vésical de l'urèthre pour débarrasser la vessie de Turine qu'elle retient.

La sonde à demeure n'empêche pas toujours Tinfiltration urineuse. Le premier et le second jouf, Finstrument se trouve serré au niveau du col vésical, Turine ne peut passer entre ses parois et celles du sphincter de la vessie ; mais bientôt le col se relâche, et l'urine coule d'une manière incessante.

Cette sonde peut encore rendre de réels semces ; il n'est pas rare, en effet, de voir l'inflammation des tissus divisés modifier rapidement l'état des lamelles celluleuses, qui, en quelques jours, perdent la propriété de se laisser infiltrer. Il suffit donc de gagner un ou deux jours pour prévenir l'infiltration.

D'ailleurs, la sonde à demeure est indispensable pour diriger convenablement le travail de la cicatrisation de Turèthre ; le rétrécissement produit par le travail inodulaire sera d'autant moins considéiable que la réparation de la solution de continuité aura été faite sur un instrument d'un plus gros calibre.

Malgré les inconvénients qui y sont attachés, la sonde placée en permanence dans le canal est donc un moyen auquel on doit immédiatement avoir recours. Si, malgré sa présence, ou si, avant son application, il existait une infiltration d'urine, il faudrait donner immédiatement issue au liquide à l'aide de larges incisions prématurément pratiquées ; on pourra, à ce prix seulement, espérer de conjurer les accidents de sphacèle et de résorption putride qui se termineraient rapidement par la mort.

Quant aux fausses routes, elles ne peuvent, dans la plupart des cas, disparaître qu'à l'aide d'une sonde à demeure. Il est certain que le cathétérism*;, souvent répété, serait préférable, en ce sens qu'il empêcherait plus sûrement l'urine de pénétrer dans le diverticulum. Mais on sait que les instrument» ont généralement au moins autant de tendance à passer dans la nouvelle voie qui leur a été ouverte, qu'à suivre le canal

normal, ëi donc le chirurgien est à grand'peine arrivé à pé« nétrer dans la vessie, il ne devra pas courir les risques de perdre les bénéfices de cette introduction, en renouvelant le cathétérisme. Même conseil lorsqu'il s'est agi de combattre rhémorrhagie uréthrale (1).

La rupture de lurèthre guérit quelquefois rapidement ; elle se cicatrise sur la sonde. Mais le plus souvent* il reste un rétrécissement ou une fistule urinaire qu'il faut Combattre par un traitement énergique.

Les plaies contuses de Turèthre, sans déchirure de la mem^ brane muqueuse, doivent être traitées d'une manière toute spéciale. On triomphe par le cathétérisme de la rétention d'urine qu'elles amènent. 11 ne faut pas se dissimuler les dif* ficultés de cette opération, car le problème consiste à parcourir un canal défvié, courbé, aplati par la tuméfaction du tissu voisin : ^'instrument doit pénétrer entre des parois souvent contuses, meurtries, ramollies; aussi est-on exposé, en introduisant la sonde, à provoquer des désordres sérieux. C'est encore et surtout dans ce cas qu'une sonde en oaoui-* chouc vulcanisé sera extrêmement utile.

Enfin, je ne saurais terminer le chapitre des plaies contuses sans examiner la question de la réunion dans ces plaies «

Au premier abord, il semble qu'on doive renoncer à ce mode de traitement. Indépendamment des lois physiologiques auxquelles se trouve soumis cet organe, dont l'état d'érection ou de flaccidité semble s'opposer à la réunion par première intention « il y a encore la question de contusion qui semble s'ajouter h la première. Il paraît difficile d'admettre, en efifet, qu'un organe, contus, broyé et mobile comme peut l'être le pénis, puisse se cicatriser par première intention. Tel est le cas cependant dont parle Madden (3), et relatif à un individu âgé de cinquante ans, dont le pénis présentait une déchirure s'étendant du frein à sa racine ; il y avait même hernie des

testicules, tant avait été violent le traumatisme causé par les

(i) Robert, BuUiUn de thérapeutlqw, 1847, t. XXXII, p. 517. (t) GauHê miOicakt iSS7, p. 674.

PLAIES PAR AAMB8 A FBU. SI

pieds de ses chevaux. Le chirurgien lia Tarière spermatique qui fournissait du sang en assez grande abondance ; il releva les testicules et rapprocha les parties divisées du scrotum et du pénis par huit points de suture. Le pansement fut simple, assujetti par un bandage en T. La guérison ne fut entravée par aucun accident. Au bout de dix-neuf jours, elle était complète ; la déchirure du pénis s'était cicatrisée par première intention et sans difficulté.

Faut-il conclure de ce fait à la nécessité de pratiquer toujours la réunion des plaies contuses du pénis ? Loin de là, et le plus souvent il sera de première prudence de se borner à des pansements à plat, à la glycérine par exemple^ se ré* servant de surveiller les autres symptômes au fur et à mesure qu'ils se présenteront.

Les plaies du pénis par armes à feu sont assez fréquentes dans les combats ; les unes intéressent seulement cet organe, c'est-à-dire les corps caverneux et Turèthre, ou séparément Tune de ces deux parties ; les autres sont compliquées de la lésion des parties molles circonvoisines. Un boulet ou un biscaïen en frappant les parties génitales peut les détruire en totalité ou presque en totalité. Dupuytren a vu à THôtel-Dieu un malade qui pendant les guerres de l'Empire avait eu la verge complètement emportée à sa racine par un biscaïen ; tel aussi un cas que Larrey a communiqué à la Société de chirurgie.

On a vu des projectiles pénétrer par la fesse, retrouvés sbus le gland, cachés sous la peau, après avoir côtoyé la branche ascendante du pubis. Deux fois, en Crimée, au dire, de Holmes (1), la balle ayant pénétré entre le gland et le prépuce était sortie sans toucher le tissu érectile. Appia rapporte un

(1) Holmes, System of Sur gery^ vol. il, p. 72.

cas (i) dans lequel la balle, entrée par le sommet du gland, traversa les corps caverneux dans toute leur longueur, passa sous Tarcade pubienne et vint sortir par la fesse droite; Turèthre ne fut pas ouvert. Hutchinson (2) a rapporté le ca5 d'un soldat du 42' régiment, traité à Deal Naval Hospital, qui reçut à la partie supérieure delà cuisse une balle qui s* y logea. Trois semaines après elle fut trouvée enchâssée sous le pubis : Turèthre était immédiatement appliqué dessus. 11 y avait une distension douloureuse du pénis; récoulement de l'urine se faisait en bavant, depuis le moment de l'accident, et ne reprit son cours normd qu'après Textraction de ce corps étranger.

La verge peut être blessée dans une plus ou moins grande étendue, une plus ou moins grande profondeur. Le corps caverneux peut être plus ou moins détruit et le canal de l'urèthre ouvert dans une longueur variée, l'agent vulnérant n'intéressant quelquefois que le gland. Dieffenbach rapporte qu'un jeune officier russe fut blessé dans les curieuses circonstances suivantes : naviguant dans la Méditerranée, il fut attaqué par des pirates, tandis qu'il dormait sur le pont du bateau. 11 était étendu sur le dos et en érection lorsqu'une balle le frappa si malheureusement, qu'elle lui enleva une portion notable de la paroi inférieure du canal.

La blessure du corps caverneux par une balle n'est généralement pas suivie d'hémorrhagie grave ; le froissement de rorifice des vaisseaux, et l'espèce d'eschare qui recouvre la solution de continuité s'opposent, presque toujours, à l'écoulement du sang.

Mais un des accidents de cette espèce de plaie est la rétention d'urine ; on robser\'e même lorsque l'urèthre est intact. Dans ces cas, elle est déterminée par la pression exercée sur l'urèthre, par les tissus gonflés, engorgés. Lorsque le canal a été divisé complètement, il y a écartement entre les deux bouts de l'urèthre divisé, et la rétraction du bout inférieur

(1) Holmes, loc. cit.

(2) Holmes, loc. cit.

détermine une rétention d'urine très-grave. Si i'urèthre a été blessé dans la région périnéale, la plaie se complique de désordres, en général très-étendus, auxquels vient se joindre, comme complication, le contact de Turine avec les tissus. Ce contact est d'autant plus à redouter, qu'il existe en ce point des lames celluleuses peu adhérentes entre elles et que tout est disposé pour favoriser Tinfiltration d'urine.

Les plaies du pénis par armes à feu, surtout celles de la portion périnéale, sont graves précisément à cause de la lésion de Turèthre et de l'infiltration urineuse que l'on doit toujours redouter. Toutes choses égales d'ailleurs, plus la plaie est étendue, plus elle est grave. C'est surtout dans les plaies d'armes à feu avec perte de substance, que Ton observe ces fistules uriuaires extrêmement rebelles et ces rétrécissements fibreux invincibles qui nécessitent l'uréthrotomie.

Si le projectile n'a déchiré qu'un des corps caverneux, il reste une déformation du pénis extrêmement curieuse. La verge, au moment de l'érection, décrit une courbe latérale en rapport avec Tétendue de la perte de substance et la dépression de la cicatrice ; car le défaut de parallélisme et d'harmonie entre les deux corps caverneux entraîne la verge du côté qui se trouve privé de son élasticité par le fait de la lésion. L'érection est très-imparfaite et même Aulle dans le corps caverneux qui a été intéressé. Cette infirmité peut rendre les rapports sexuels impossibles, par suite de la direction vicieuse de la verge ; dans tous les cas ils sont difficiles et parfois douloureux.

Obs. VIII. — L'H..., âgé de vingt et un ans, marchtind de légumes, reçut, le 28 juillet 1830, une balle tirée à trente pas de distance. A peine se sentit-il frappé. Il se bat encore quelques instants; mais bientôt il tombe et s aperçoit, à sou grand étouueuient, qu'il a la verge, les bourses et les cuisses percées d'outre en outre. La balle, entrée par la fac(^ dorsale de la verge, avait traversé toute l'épaisseur du corps caverneux droit, près de la ligne médiane et à la moitié de la longueur de ce corps. Elle vint faire saillie sur le pli même qui sépare les bowses de l'origine de la verge, et déchira la peau de cette partie. Continuant soa trajet, elle se plongea dans le scrotum, le traversa obliquement de haut

en bas, d'avant en arrière, gliasanl dana rinUnrftUe oompna eatfi b deux testicules, mais un peu plus près du droit que du gauohe. Eaii, parvenue en arrière des boui*ses, elle glissa à travers les parties moib du périnée, entre la peau et Turèthre qu'elle laissa en dedans, p<nr aller se porter dans Tépaisseur de la fesse du côté gauche. Ella la perçi de part en part et vint sortir enfin en arrière de cette partie. Au raenat de la blessure il sortit, par les deui plaies faites h la TM*ge, une ai«i grande quantité de sang fourni par les corps caverneux. Quant à Twverture de sortie, elle donnait à peine quelques gouttes de sang. Vw douleur vague se faisait sentir dans tout le scrotum. La verge était complètement insensible. Toutes les parties génitales présentaient une vaste ecchymose, une teinte violacée et un volume énorme. Porté à Tambolance Saint-Médai*d, le blessé y resta jusqu'au lendemain. Pendant ort intervalle, pris du besoin d'uriner, il ue put le satisfaire. On le sonda sii heures après la blessure, et il ne sentit Tintroduction de la sonde qu'as moment où elle atteignit le bulbe de l'urèthre. Il urina librement par ce secours, sans rendre de sang par l'ouverture de la verge.

Porté le jeudi matin h THôtel-Dieu, on lui pratiqua deux saignées dans le cours de la journée. Le lendemain, les bourses avaient eneore augmenté de volume ; elles présentaient une vaste ecchymose et une énorme infiltration œdémateuse Deux incisions pratiquées sur les côtés du raphé donnèrent issue à une abondante quantité de sérosité sanguinolente, qui ne cessa d'imprégner les pièces d'appareil pendant plusieurs jours. Du dimanche au mercredi suivant, il s'écoula par l'urèthre une assez grande quantité de pus, qui suintait autour de la sonde. Le malade, ayant involontairement fait sortir la sonde de la vessie, s'aperçut qu'il pouvait facilement uriner sans ce secours. Elle fut dès lors supprimée et Técoulement puriforme cessa. Le jeudi, 12 août, la plaie du dos de la verge était presque entièrement cicatrisée. Celle qui était située au point d'union du scrotum et de la verge marchait aussi vers la guérisoD, quand elle devint le siège d'une hémorrhagie asseï abondante, qui se prolongea pendant trois jours, et fut enfin arrêtée par le tamponnemimt. Huit jours après cette hémorrhagie, un abcès se développa dans l'épaisseur du scrotum, au cAté gauche du raphé. L'inflammation dont cette partie était le siège, la distension des enveloppes du scrotum, résultat de Tengorgement des tissus, causaient de vives douleurs. Le testicule gauche était dur et fortement engorgé. On ouvrit l'abcès, et l'on en vit sortir du pus et du sang en abondance, d'une odeur urineuse prononcée. Soupçonnant l'existence d'une fistule uréthrale, Breschet voulut remettre la sonde, mais l'absence de l'écoulement purulent par l'urèthre jetant du doute sur l'existence d'une communication entre l'urèthre et le foyer de Tabcès, on ajourna l'introduction de la sonde. Le lendemain, le pus avait chaniré de nature ; l'odeur urineuse s'était dissipée, et la

PUIES PAR ARMEg A FEU. ê»

plaie contiuut de suppurer sans aucun mélange de sang ni d'urine. Depuis cette époque les plaies n'ont cessé de marcher vers la guérison. Le long trajet que la balle a parcouru, depuis son entrée dans le scrotum Jusqu'à l'ouverture située derrière la fesse, est complètement cicatrisé. La sensibilité des parties génitales, amoiiie d'abord par TefTet du coup de feu, l'espèce d'asphyxie locale dont elles étaient frappées, se sont dissipées graduellement. Le malade urine librement. Quand la verge entro ou érection, elle décrit une courbe dont la concavité, tournée à droite, répond au corps cavemeux traversé par la balle et dont la convexité répond au corps caverneux gauche resté sain. Le testicule gauche est encore engorgé, mais cet état se dissipera sans doute avec le temps.

(]e fait est digue do fixer ratteniion sous plusieurs points do vue. On ne îiaurait assez s'étonner, en considérant le long triyet parcouru par la balle, de l'heureux hasard qui l'a fait glisser auprès de tant d'organes importants, sans qu'elle y portât une atteinte plus notable. Ainsi elle a glissé entre les testicules, et le droit seulement a été effleuré ; elle a croisé le trajet de Turèthre au niveau de la portion bulbeuse sans intéresser ce canal ; aucune des artères importantes du péri*née n'a paru intéressée ; enfin elle n'a pas provoqué d'accidents plus graves que ne l'aurait fait un coup de feu traversant l'épaisseur d'un membre, loin des os, des gros nerfs et des gros vaisseaux.

Si Ton cherche la cause do la rétention d'urine qui dura pendant les cinq premiers jours, on la trouve, d'une part, dans l'état de stupeur et d'engourdissement où étaient les voies urinaires ; de l'autre, dans l'engorgement du corps caverneux blessé et du tissu cellulaire du scrotum, engorgement qui avait dû comprimer l'urèthre. On conçoit alors comment, ces causes se dissipant par degrés, le malade a recouvré la faculté de rendre ses urines. L'hémorrhagie qui survint quinze jours après la blessure s'explique par la chute des eschares produites par l'attrition qu'avait exercée la balle; mais la texture vasculalre de ces corps donne lieu de s'étonner que les accidents n'aient pas eu des suites plus graves. L'abcès développé dans l'épaisseur des bourses était dû, sans doute, à l'irritation produite par un reste d'épanchement qui

avait résisté à la résorption. L'engorgement du testicule droit a dû avoir lieu par suite du froissement produit par la balle. Enfin le phénomène le plus remarquable de tous, la courbure de la verge, dans Térection, s'explique, d'un côté, par la perte de substance que le corps caverneux droit aura, sans doute, éprouvée h la suite de la chute des eschares que la balle avait produites ; d'un autre côté, par roblilération des cellules d'une partie de ce corps caverneux; par la production nécessaire d'un tissu cicatriciel de nouvelle formation ; enfin par la destruction des nerfs (]ui s'y rendent et ne lui laissent plus la vitalité nécessaire à la circulation du sang (I).

Les accidents qui compliquent les plaies par armes à feu de cette région ne sont pas toujours d'une telle bénignité. Non-seulement les testicules peuvent disparaître ; non-seulement Turèthre peut-être divisé et présenter toutes les conséquences fâcheuses d'une coaptation irrégulière et de la rétention d'urine ; mais encore il peut se présenter des complications du côté même de la vessie et du rectum. L'observation suivante en est un remarquable exemple :

Obs. IX. Mutilation des organes génitaux par un éclat d'obus^ corn" pliquée de deux autres blessures et d'une fistule vésico^reclaie (2). — C..., gendarme de la garde impériale, atteint déjà d'un coup de feu à la cuisse droite et d'un coup de baïonnette à la fesse du même côté, ramassait un prisonnier russe vers la tranchée lorsque, en se redressant, il se sentit frappé par un éclat d'obus aux parties génitales. La douleur instantanée lui fit perdre connaissance. Revenu h lui, il s'aperçut que son pénis était entièrement détaché ; il put à grand'peine se traîner jusqu'à la tranchée, où il s'évanouit encore en perdant beaucoup de sang. Les premiers secours de la chirurgie ne purent lui ôti*e donnés que plusieurs heures après sa blessure et lorsque Thémorrhagie était arrêtée.

On constata alors, vers le côté gauche des bourses, une large plaie étendue de la face interne et supérieure de la cuisse jusqu'à la région inguinale correspondante et empiétant même, par le haut, jusque sur le pubis droit, tandis que par le bas elle intéressait le périnée jusqu'au-devant de l'anus et ^e rapprochait d'une seconde plaie étroite et profonde

(i) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicalej t. VI, p. 510. (2) Gazette des hôpitaux, 1836, p. 55.

produite par un coup de baïonnette. Une troisième blessure résultait d'un coup de feu par une balle qui ayait entamé la cuisse, sans y pénétrer, au tiers moyen de sa face interne. L'éclat d'obus avait emporté la totalité de la Terge à sa racine ainsi que le testicule gauche, dont le cordon s'était rétracté dans l'aine. Le testicule droit subsistait, mais dénudé, faisant hernie dans la plaie h travers la cloison du dartos, et maintenu seulement par le cordon intact. Après quelques hésititions, on s'était décidé à conserver cet organe. Il n'y avait pas de fracture du bassin.

Le blessé a uriné sans efiPort, avant même de recevoir les premiers secours ; mais toutes les tentatives pour introduire une sonde dans la vessie échouent complètement. L'orifice de l'urèthre, rétracté sous le pubis, ne peut môme être retrouvé au milieu des lambeaux tuméflés de la plaie. On se contente de régulariser autant que possible celle-ci ; le testicule est remis peu à peu en place et soutenu par un appareil de pansement qui ménage une sorte d'hiatus pour l'écoulement d'ailleurs volontaire de l'urine.

I^a réaction est peu prononcée, si ce n'est pendant un seul jour, où surviennent de la fièvre et <iu délire suivi d'une exaltation morale assez vive ; mais aussitôt après le calme revient ; le blessé souffre peu, et il est évacué sur Constantinople, où on essaye encore de le souder à diverses reprises sans y réussir.

La plaie, en voie de suppuration, est envahie par la pourriture d'hôpital, qui détruit une nouvelle portion de tissus et qui cède à l'application du cautère actuel.

La cicatrisation s'établit enfîn au bout de cinq mois et, lorsqu'elle est k peu près complète, le pauvre mutilé arrive en France. Après s'être arrêté à Marseille, sans pouvoir encore être sondé, il entre au Val-de- Gràce provisoirement en octobre, et définitivement en décembre 1855, dans notre division de clinique, où nous l'examinons plusieurs fois.

Voici l'état des paiiies mises à découvert par l'écartement des cuisses :

La bourse droite existe seule ; elle est close, assez développée, se portant k gauche, et contenant un testicule sain, assez ferme et non atrophié. Nul vestige de la verge, même à sa racine sous le pubis ; point d'orifice uréthral extérieur ou appréciable, ni trace du raphé, qui a été détruit avec le reste du scrotum et le testicule gauche. Mais la portion conservée des bourses étant renversée à droite, fait voir en dedans et sur la ligne médiane une sorte de cul-de-sac infundibuliforme, allongé verticalement, bordé d'un côté par l'enveloppe tégumentaire, de l'autre par un pli de la cicatrice, recouvert dans le milieu par une pseudo-membrane muqueuse d'un aspect rougeâtre. Cette membrane, humide à sa surface , aboutit sous le pubis à une anfractuosité irrégulière d'où s'écoule l'urine par un pertuis tellement étroit, sinueux et serré, que les

bougies les plus fines n'y pénètrent qu'à demi et en proToqunnt de U douleur. L'ensemble de ces parties représente assez bien, dans la position indiquée, une apparence d'hermaphrodisme.

Le blessé nu jamais eu de rétention d'urine, malgré l'étroitesse eitréme de l'orifice \ésical de Turèthre et malgré Timpossibilité absolue du cathétérisme, mais sims doute aussi à cause des adhérences qui ont empoché l'oblitération complète de cet orifice. Il urine cependîint à volonté, si ce n'est sous riufluence du froid qui semble agir sur le col de la vessie et déterminer une incontinence momentanée. L'urine coule par suintement et non par jet.

Mais une comphcation secondaire bien fâcheuse est survenue : c'est une fistule vésico-rectale, paraissant dépendre d'une érosion consécutive plutôt que d'une perforation primitive de la Tcssie, et qui, étant d'ailleurs assez éti'oite, ne semble pas remonter à une grande hauteur.

Quant au seul testicule restant, loin de s'atrophier, il offre un \olujne et une consisUince notiibles ; il provoque des désirs, des excitations pénibles, et parfois même des pollutions nocturnes, trop reconnaissables pour le malheureux mutilé qui a femme et enfants.

Ajoutons que cet homme, précédemment plein de courage, d'énergie, est devenu depuis sa blessure timide et craintif. Son caractère était décidé, il est irrésolu ; il avait l'esprit calme, il est agité ; il éprouve de fréquentes insomnies, et alors de la tristesse et de la douleur ; ou bien il montre une excitabibté nerveuse et une loquacité incessante. La constitution physique semble elle-même se transformer ; elle offre déjà quelques-uns des atti'ibuts de la femme assignés aux castrats.

L'orifice anal est enfin le siège d'un rétrécissement fibreux à peu près annulaire et sm*venu à la suite de la cicatrisation de la plaie de la fesse. Le tissu inodulaire, peu extensible, est devenu si douloureux, qu'il ne se prête pas à l'introduction du spéculum ani ordinaire. Pour suppléer à cet instrument, le chirurgien se sert d'une pince à polype dont les branches écartées permettent d'apprécier l'état des parties situées au-dessus. On reconnaît ainsi sur la ligne médiane de la paroi recto-vésicale, à peu de distance du sphincter, à 2 centimètres environ, un orifice étroit, mamelonné, d'où l'urine suinte seulement par gouttelettes, ou s'écoule un peu plus abondamment alors que la miction se produit.

Les accidents ne sont pas toujours aussi graves du côté des organes circonvoisins ; la complication reste quelquefois limi* tée à la fonction génitale, et ce n'est pas le moindre des inconvénients d'ailleurs.

Dans un cas publié par le docteur Norris (i) chez un s^jet

(1) Dubliii M$dical Prm, 10 avril 4864, p. 408.

de trente-trois ans, la balle avait pénétré par la partie centrale du gland, le pénis étant en érection partielle; et, prenant une direction légèrement oblique, elle était sortie parle côté droit de la verge, à i pouce et demi environ en arrière du gland. Il en résulta naturellement une fistule urinaire qui peu à peu finit par s'oblitérer. Seulement, une incontinence partielle d'urine se déclara qui causa de graves ennuis à ce blessé.

D'autres fois, c'est pendant le traitement de la blessure que se déclarent les complications. De ce nombre se trouve la persistance de l'érection qui revêt presque les caractères du priapisme et qui entrave la marche de la cicatrisation. Voici, à ce propos, une curieuse observation que notre ami le docteur Barlemont a recueillie dans son service de l'ambulance des Saints-Pères pendant la dernière guerre.

Ous. X. — Le 14 novembre 1870 est entré à Tf^mbulance le chasseur V..., âgé de vingt-deux ans, qui avait reçu un coup de feu à la base de la verge. Le projectile avait suivi un trajet oblique de droite à gauche, légèrement de haut en bas. Après avoir traversé la base du pénis, la balle avait atteint la partie supérieure interne de la cuisse et ébit venue ressortir sur une ligne tii'ée verticalement en arrière du grand trochanter, à environ 12 centimètres du bord inférieur de cette protubérance.

Ce trajet, à travers la peau et les masses musculaires de la cuisse, s'était effectué sans atteindre ni le fémur, en arrière duquel avait dû passer la balle, ni le nerf sciatique. L'absence d'hémorrhagie de ce côté nous prouvait qu'il n'y avait pas eu de grosse artère lésée. C'était un simple séton, qui, je le dis tout d'abord pour n'y point revenir, a bien guéri, sans amener aucun accident.

La verge et le scrotum tout entier présentent, à première vue, une teinte ecchymotique, violacée, lie de vin. Elle est démesurément développée, couchée sur le pli de l'aine droite et dans une 4emi-érection. La gland, complètement découvert, violacé et luisant, est comme étranglé. Les corps caverneux, celui de droite surtout, sont fortement dessinés.

Une petite plaie se remarque à droite, à la base de la verge, à peu près à moitié de la ligne qui, tirée du ligament suspenseur, irait rejoindre le raphô médian. Un petit caillot oblitère cette ouverture, relativement petite. L'arrachement de ce caillot amène le suintement de deux ou trois gouttes d'un sang déjà sanieux.

Une contre-ouverture, plus grande et un peu otalaire, existe sur la hcA gauche de la ver^e, un peu au-dt^ssoufl du ni venu d<> la première

blessure, à peu près à Tunion du tiers inférieur avec le tiers moyen d< la ligne dont j'ai parlé tout à Theure. La plaie interne de la cuisse cor respond exactement à cette contre-ouverture.

Les bords de cette seconde plaie du pénis sont déchiquetés ; la peao semble éclatée et Touverture en ressemble assez à celle que produit une balle en traversant une plaque de tôle.

Le malade se plaint moins de la plaie elle-mêmn que de l'érection horriblement douloureuse qui a suivi de très-près l'accident du coup de feu.

Le doigt, alternativement introduit dans Tune et l'autre ouTerture, permet de constater les altérations suivantes : à droite il entre en pleio dans le corps caverneux de ce côté ; le trajet suivi par la balle étant an peu oblique en bas et à gauche, le projectile a glissé au-dessous du corps caverneux en intéressant légèrement son bord inféro-inteme. Le canal a, du reste, été respecté ': le blessé n*a pas uriné du sang. Un léger suintement se manifeste quelquefois par le méat, mais ce n'est que de la sérosité, et on peut l'expliquer par la transvasation de la partie aqueuse du sang à travers les vaisseaux et la muqueuse uréthrale.

Introduit à gauche, le doigt sent très-bien le corps caTerneux tendu élastique, mais légèrement efÛeuré. Le cordon est intact ; le projectile est passé en avant de ces deux organes.

Inutile d'ajouter que les testicules sont sains, bien que le scrotum tout entier soit fortement tendu et infiltré.

(Purgation ; eau fraîche sur les plaies, légèrement aiguisée d'âmica' une pilule d'extrait thébaîque de 5 centigranmies.)

Jusqu'au 20 novembre, le volume et l'aspect de la verge ont peu varié ; au pourtour de la plaie pourtant, la teinte est devenue Terdàtre * le gland est aussi un peu plus foncé de ton et un peu plus luisant. L'érection persiste, douloureuse encore, quoique supportable, grâce à l'opium.

A dater de ce jour les plaies se détergent ; elles se débarrassent d'abord à leur pourtour d'une sanic roussàtre assez analogue à la bouillie anatomique. La suppuration s'établit ensuite, peu abondante, mais de bonne nature.

Le 6 décembre seulement la verge commence à perdre de son -volume et de sa tension ; elle revient alors peu à peu à des proportions et à une coloration plus normales. Le scrotum reste un peu volumineux, il donne d'abord au doigt une sensation un peu p&teuse et finit par produire un petit abcès qui s'ouvre dans le tissu cellulaire sous-cutané. Deux autres sont également ouverts quelques jours plus tard, et le malade sort enfin guéri le 19 décembre.

Quelques jours auparavant, il a déjà été surpris de la forme curviligne de gauche à droite, prise par la verge dans les érections qu'il a

eues le matin. Nous nous expliquons facilement ce fait par la pertQ d'une portion du corps caverneux droit.

Enfin, comme complication de la plaie du pénis, il faut signaler la production possible de Térysipèle traumatique et de tous les accidents inhérents aux grandes plaies. Au reste, les phénomènes généraux qui surviendront en ces circonstances dépendront de la constitution individuelle : telle arme à feu sera innocente pour Tun et mortelle pour un autre, toutes choses égales d'ailleurs.

Traitement, — Il est rare que dans ces sortes de plaies on ait à rechercher le corps vulnérant. Le corps qui produit la lésion traverse, en général, tous les tissus ; et c'est à la région postérieure du blessé qu'on aurait à le rechercher, lorsqu'il s'agit de ces larges plaies déterminées par des éclats d'obus ou autres projectiles puissants.

Si cependant, par une circonstance imprévue, la balle, le plomb ou le fer siégeait dans le pénis lui-même, le chirurgien suivrait en ce cas la règle ordinaire des plaies par armes à feu : aller à la recherche du corps étranger et le retirer. L'opération sera, en général, d'une exécution facile et il ne sera guère besoin de débrider les tissus pour faciliter la sortie du corps étranger. Au reste, Tindication pouvant varier, le chirurgien saura toujours apprécier la ligne de conduite qu*il doit tenir.

Conserver de la verge, et des autres organes génitaux, la plus grande partie possible ; ne rien enlever de ce qui vit encore, est un précepte que le chirurgien ne doit jamais manquer de suivre dans ces sortes de blessures : on sait combien l'homme est affligé de la perte de ces organes.

Des pansements simples et doux, les antiphlogistiques locaux et généraux doivent constituer la base du traitement des plaies par armes à feu. Rarement on trouvera des cas rebelles à cette méthode ; la plaie marche rapidement vers la cicatrisation ; le trajet fistuleux ne tarde pas à se fermer et.

en tant que plaie du pénis, la guérison ne se fait pas longtemps attendre.

Mais le pronostic change suivant que Turèthre a été ou non intéressé. Dans le premier cas, il est de rigueur et de règle de pratiquer le cathétérisme et de laisser une sonde à demeure ; dans ces circonstances, on a pu très-bien guérir des blessures très-étendues de ce canal en fixant la sonde à la vessie. En voici un exemple frappant.

Obs. XI. — En 1814, un officier de santé, qui uTait été blessé par un coup de feu à rurèthre, vint se faire soigner à l'Hôtel-Dieu. L'urèthre étnit détruit sur une longueur considérable. Il existait une perte de substance qui s'étendait depuis Tanus jusqu'à la racine des bourses. La perte de substance était au moins de 2 pouces et demi eu longueur et de plusieurs lignes en largeur. Une sonde fut mise à demeure dans la vessie. Ce moyen seul suffit pour guérir le malade ; on vit chaque jour les bords de la plaie s'avancer sur la sonde et enfin se réunir sur la ligne médiane et se cicatriser complètement. Depuis cette époque la guérison ne s'est pas démentie (1).

Le docteur Rudolphi (2) a aussi publié un fait analogue très-intéressant. Le blessé avait eu les deux tiers de Turèthre perforés vers la base du pénis \ il y avait eu infiltration urineuse. Néanmoins, en changeant la sonde tous les cinq ou six jours, il put au bout de trente jours faire cicatriser cette énorme plaie à l'une de ses extrémités. Quant à Tautre, il i*esta un tout petit pertuis qui n'incommoda que très-faiblement son blessé.

Il ne faut pas croire cependant que la sonde à demeure dans la vessie soit toujours un moyen infaillible de guérison,

A une certaine époque même, il arrive quelquefois qu'elle nuit plus qu'elle ne sert. On voit la cicatrisation s'arrêter, et il devient absolument nécessaire de la retirer : la guérison ne tarde pas alors à suivre la sortie de la sonde.

Obs. XII. — Un individu reçut dans les journées de Juillet un coup de feu qui lui ouvrit l'urèthre à la racine de la \erge. Il fut i*eçu à l'HôtcI-

(1) Dupuytren, Leçons orales, t. VI, p. 514.

(2) Schmidt*s Jahrb., t. GVI, p. 826.

Dieu, dans le service de Breschet. On lui mit une sonde à demeure dans la Tessie : il la conserva pendant son séjour h THôtel-Dieu et à la maison de conyalescence de Saint-Cloud, pendant plus de trois mois. A cette époque il n'était pas encore g^éri, Ctir la plaie de l'urèthrc subsistait encore. Pensant alors que le malade était du nombre de ceux auxquels la sonde nuit, dans ces cas-lù, plus qu'elle ne sert, Dupuytren reniera ; peu de jours après, la guérison se termina heureusement (1).

Quand la verge a été complètement coupée par le projectile, le chirurgien cherchera d'abord à rendre libre la sortie de l'urine, puis il attendra la chute des parties lésées, car il ne devra rien enlever do ce qui vit encore.

Dans les cas où la séparation n aurait pas été aussi complète, on pourrait avec chance de succès convertir les plaies coutuses et couvertes d'eschares en des surfaces simples et saignantes, introduire une sonde jusque dans la vessie, puis à Taide de quelques points de suture maintenir rapprochées les lèvres do la plaie des corps caverneux et de Turèthre, comme dans le fait suivant, rapporté par Baudens(2) :

Obs. XIII. — R..., soldat au 20° régiment, reçut à 2 pouces du gland une balle qui lui sépara le pénis presque en entier ; les corps caTemeux et l'urèthre, entièi*ement divisés, n'étaient plus retenus que pur quelques portions de téguments ; il survint une rétention complète d'urine, et quand, douze heures après Taccideut, le blessé fut visité par Bau<lens, il souffrait cruellement. Le chirurgien alla à la recherche de Turètlire, lava la plaie, et eu détacha les caillots sanguins qui y adhéraient avec force ; néanmoins il ne put découvrir le canal. La sonde s'engageait dans un cul-de-sac de 6 lignes de profondeur sans pouvoir aller au delà. Au lieu de pratiquer sur le trajet du canal une boutonnière afin dV introduire une sonde d'arrière en avant, il sépara la peau qui rerouvre les coi-ps caverneux et, tout en la ménageant, il enleva environ 4 lignes de ces organes, de manière h ce qu'ils fussent un peu moins longs que le canal de l'urèthre qui venait d'être isolé.

La même opération fut pratiquée sur l'autre portion du pénis, et quand les plaies contuses et couvertes d'eschares furent converties en des surfaces simples et saignantes, une sonde à demeure fut introduite dans la vessie pour faire cesser la rétention d'urine ; les lèvres de la plaie des corps caverneux et de l'urèthre furent rapprochées et mainte-

(i) Dupuytren, Leçons oralêi, t. VI, p. 614.

{i) UauUent, CUniqus dêt ptolti d'armes à ftu, p. 401.

n LÉSIONS PHYSIQUES DU PÉNIS.

nues en contact à Taide de quelques points de suture, et les fils furent ôtés successlTcment du ti*oisième nu huitième jour, époque à laquelle la sonde fut renouvelée avec facilité et sans déchirer la cicatrice qui marchait avec rapidité. Un mois plus tard, C4ille-ci était terminée, et il ne restait qu'un pertuis fistuleux que les sondes et la cautérisation firent disparaître.

Ce militaire, revu au bout d'un an, assurait que sa verge, qui aTait, il est vrai, perdu de sa longueur, était encore susceptible d'érection.

Ce résultat est bien loin d'être toujours aussi heureux. La perte de substance produite par le passage de la balle amène, pour plus tard, des conséquences physiologiques très-regrettables pour le malheureux mutilé.

Dans un cas où, le projectile ayant déchiré l'un des corps caverneux, le pénis lors des érections décrivait une courbe latérale qui rendait le coït impossible, Baudens a pu faire disparaître la déviation de la verge à l'aide du moyen suivant: il fit deux incisions profondes, Tune au-dessus, l'autre audessous de la cicatrice, et sur le corps caverneux opposé. De la charpie fut placée au fond de ces plaies, afin de les faire suppurer, et il obtint ainsi deux cicatrices déprimées et adhérentes qui privèrent le côté sain de la verge d'une partie de son élasticité ; si bien que la courbe que décrivait le pénis pendant l'érection fut presque complètement effacée. Voici cette observation :

Obs. XIV. — M... reçut à Texpédition de Médéah une balle qui lui échancra le corps caverneux du pénis du côté droit et "vers sa partie moyenne. La peau déchirée laissait Toir le canal de l'urèthre dénudé, mais sans être entamé, et en dehors de ce conduit excréteur, un sillon creusé dans le tissu cayemeux. La texture réticulaire, serrée et spéciale de ce dernier, le peu de tissu cellulaire qui entre dans sa composition, développèrent des phénomènes d'inflammation.

Sous Tempire des réfrigérants employés sur la verge, sa tuméfaction et son ecchymose se dissipèrent rapidement, mais une eschare prononcée masqua pendant plusieurs jours encore le fond de la plaie. A sa chute on vit poindre des bourgeons charnus et, chose remarquable, pendant tout le travail éliminatoire, le corps caverneux conserva à peu près son volume naturel, parce que Tinflammation affectait une marche toute chronique en quelque sorte, et contrastait singulièrement avec le déve-

PLAIES PAR MOHSURK BT PAR ARRACHEMENT. 78

loppement rapide et phlegmoneuz qu'elle prend lorsque le tissu cellulaire est riche et abondant.

Au bout d'un mois, ce militaire étant sorti guéri, ne conservant qu'une cicatrice dure, déprimée et adhérente, ne tarda pas à rentrer à rhôpital, Toulant à tout prix être guéri de la courbe considérable que son pénis décrivait pendant l'érection. Cette infirmité devenait alors très-douloureuse et rendait tout rapprochement impossible. Il était aisé de comprendre que la perte de substance éprouvée par le corps caverneux, ainsi que la cicatrice dont il portait les stigmates profondes, ne permettaient plus au pénis, comme auparavant, de subir tout son développement naturel ; désormais le défaut de symétrie et d'élongation entre le corps caverneux devait attirer du côté de la résistance celui qui avait été le siège de la lésion ; mais ce n'était pas assez de reconnaître la cause du mal, il fallait encore trouver le moyen d'y remédier. Rouvrir la cicatrice pour s'opposer à la guérison par froncement ne lui paraissant pas rationnel, Baudens imagina d*opérer sur le corps caverneux qui était resté sain une lésion analogue à celle qu'avait éprouvée celui du côté opposé, afin de les mettre en harmonie d'action. Deux moyens se présentaient : 1° faire subir une perte de substance au corps caverneux, dans le lieu diamétralement opposé à la cicatrice que Tautre présentait ; mais par ce moyen il était à craindre de trop affaiblir la verge et de nuire à la turgescence de la portion de cet organe située au-dessus de l'étranglement circulaire qui serait résulté des deux lésions réunies ; 2^ faire deux incisions profondes dans la substance du corps caverneux, l'une au-dessus, l'autre au-dessous de sa cicatrice et à son côté opposé. C'est ce dernier procédé qui fut suivi. A l'aide d'un bistouri furent pratiquées deux incisions profondes au fond desquelles fut mise une mèche de charpie, afin de faire suppurer les plaies et d'obtenir deux cicatrices déprimées et adhérentes ; et en effet, cette partie fut privée d'une portion de son élasticité, si bien que la courbe que décrivait le pénis pendant l'érection fut presque complètement effacée (i).

Nous avons étudié dans les pages précédentes les plaies du pénis par instruments piquants, tranchants, contondants, et les plaies par armes à feu ; il nous reste, pour terminer tout ce qui se rapporte à ce genre de lésion, à décrire les plaies par arrachement.

(1) Baudeos, op. cU,, p. 408.

Sous cette dénomination, noua comprendrons les mutilations (le la verge produites par des machines qui, ayant saisi les individus par les vêtements de la partie inférieure de Tabdomen, les entraînent dans les rouages où le pénis est arrache, et celles qui sont produites par la morsure de certains animaux, le cheval par exemple, dont les dents coupent et arrachent en môme temps les parties mordues.

Comme toutes les plaies du pénis, celles-ci constituent une lésion complexe par la variété des éléments anatomiques de l'organe divisé ; elles peuvent être graves dans leurs accidents immédiats, ou le devenir, par la gêne apportée consécutivement à d'importantes fonctions, et même par la production d'impressions morales plus ou moins fâcheuses; mais avant tout, les plaies par arrachement reconnaissent un traumatisme spécial qui paraît leur imprimer des caractères propres et bien tranchés.

On a signalé plusieurs fois l'ablation de diverses parties du corps par les rouages d'une machine ou par la morsure de certains animaux; mais la mutilation du pénis, par les mêmes causes, est infmiment plus rare. Les auteurs classiques les plus modernes no font pas mention de ce g-enre de plaies; et, dans mes recherches, je n'ai trouvé qu'un petit nombre d'exemples de cette lésion. Dans le Journal de chirurgie de Desault (1), on lit qu'un paysan tomba de cheval, sous la roue d'une voiture ; cet homme portait un tabher qui, arraché et entraîné par la roue, enveloppa tellement les culottes et les parties génitales, que le tout fut arraché ; toute la peau, du pubis à la marge de l'anus, fut détachée.

J'ai pubHé, dans la Gazette des hôpitaux {"2)^ une observation relative à un jeune homme qui laissa les vêtements de la partie inférieure de Tabdomen s'engager dans les rouages d'une machine, animée d'un rapide mouvement de rotation ; les téguments de la partie externe de la génération furent

(1) Desault, Journal de chirurgie, t. II.

(2) Dcmarquay, Gazette des hôpitaux, 25 mai 1841.

arrachés, elle pénis, les cordons et les testicules furent complètement mis à nu.

A différentes reprises, on a publié des cas de plaies des organes génitaux résultant de morsures d'animaux ; tels sont les cas de Fort(l), de Delfau(2), de Périer(3), de Hulse{4).

Le docteur Rossignol a rapporté au baron Larrey Tobservation d'un marinier, âgé de vingt-quatre ans, qui fut mordu à la verge par un cheval ; la gaînc cutanée du pénis et le gland avaient été entièrement enlevés.

Enfin, le docteur Veilliard (de Terres) a comnïuniqué à la Société médicale d'émulation de Paris une observation de plaie de la verge, par morsure de cheval, recueillie dans sa pratique ; et, des réflexions qu'elle lui a suggérées, ce travail a donné lieu à un rapport très-remarquable d'O. Lecomte (5).

Obs. XV. — Le samedi 3 mars 1860, le jeune J..., Agé de treize à quatorze aus, fut mordu par uu cheval qui lui mutila le pénis et Toici dans quelles circonstances. Il voulut brider un étalon très-méchant au moment où, la tête baissée, il rauiassait sa nourriture à teri'e. Pour le forcer à lever la tète, l'enfant lui donna un coup de pied sous la mâchoire inférieure ; l'animal recula, et tandis que, les mains tendues et la partie supérieure du corps légèrement renversée en arrière, comme pour se grandir, le jeune paysan s'approchait du cheval, en lui présentant le mors de la bride, celui-ci saisit violemment entre ses dents les Têtements qui recouvraient la partie inférieure de l'abdomen, et, du même coup, produit la mutilation grave qui fait l'objet de c^tte observation.

Vu quelques minutes après l'accident, le jeune blessé était en proie à de violentes douleurs et à une vive agitation. On constita les lésions suivantes : les téguments de la verge étaient divisés exactement en avant du pubis ; la verge, dépouillée de toute son enveloppe cutanée, avait été elle-même coupée en arrière du gland. Le moignon formé par la portion conservée des corps caverneux et de l'urèthre avait une longueur de 2 centimètres et demi envii-on.

(1) Journal de médecine, 1871, t. LXI, p. 155.

(2) U Sud médicai, no 6, t. II, p. 101.

(3) Gatette des hôpUaux, 1843.

(4) GatetU médicale, 1839, p. 505.

(5) Veilliard, Union médicale, 1861, t. X, 2« série, p. 12.

Pendant les mouTements incessants de Tenfant, ce moignon pénia glissait d*aTant en arrière, et d'arrière en avant, dans un anneau pu^ faiterocnt circulaire, formé en haut par la peau de la région pubienne, latéralement par celle des aines, en bas par le scrotum.

La surface de section de ces diverses parties était inégale, mÀcbonnée; on n'y put reconnaître l'orifice uréthral. Il y eut d'abord une petite hém(»^ rhagie en nappe, en môme temps qu'un jet artériel très-fin, paraissant provenir d'une des artères dorsales ; mais ce léger écoulement de sanf cessa bientôt sous l'influence de quelques lotions froides. L'examen de la portion de verge séparée montra que celle-ci avait bien été divisée en arrière du gland ; on retrouva en efiTet, sur cette partie, la peau qui manquait aux corps caverneux dénudés.

Outre les douleurs vives, on nota, après l'accident, un frisson presque continu, le refroidissement du corps, la pâleur de la face et des vomissements.

Après la disparition de ces symptômes, on prescrivit des applications réfrigérantes sur la plaie. Bientôt les souffrances s'apaisèrent et le malade, tourmenté d'abord par des épreintes vésicales, put, à la fin de la nuit, après quelques efforts douloureux, uriner par un jet de moyenne grosseur.

Le 4 mars, lendemain de l'accident, le blessé accuse un peu de sensibilité sur le trajet des cordons ; puis des douleurs très-intenses avec sensation de tiraillement et de rétraction dans les deux testicules. Chacun de ces organes est animé de soubresauts spasmodiques et porté par des mouvements brusques et répétés d'ascension, vers l'anneciu inguinal. Ce phénomène est, sans nul doute, sous la dépendance des muscles crémasters, qui, ainsi que le fait remarquer M. Cruveilhier ont les fibres très-développées, chez les sujets jeunes et vigoureux comme le blessé dont il est ici question. Dans la pensée que les applications froides pourraient avoir une part quelconque dans la production de ces accidents, on leur substitua des cataplasmes chauds et calmants.

Le 5 mars, frisson, léger mouvement fébrile, céphalalgie. Le malade n'a point uriné depuis vingt-quatre heures (grand bain, compresses d'eau émolliente tiède recouvertes de taffetas gommé).

Amélioration très-sensible. — Les douleurs dues à la contraction spasmodique des crémasters se réveillent seulement lorsque la plaie est exposée à l'impression de l'air froid, pendant le pansement, par exemple, ou lorsque le blessé fait des efforts pour uriner. La miction, quoique un peu douloureuse, dès les premières gouttes d'urine s'accomplit par un jet assez volumineux.

Le 6 mars, l'état local est le suivant : la plaie pubio-scrotale des tjlguments est en pleine suppuration ; on constate autour d'elle une

légère infiltration ecchymotique jaunâtre. Mais il n*en est pas de même de la plaie ni de la surface dénudée des corps cayerneux. Ces parties, d'abord humides et d'un rouge violacé, sont recouvertes en ce moment de croûtes épaisses, noirâtres, dures, sèches qui les emprisonnent coHune dans une carapace très-adhérente.

Après avoir résisté longtemps à l'action des bains et des lotions émollientes, ces croûtes se ramollissent, se fendillent et finissent par se détacher en laissant voir une surface rosée et bourgeonnante dans toute l'étendue du pénis, excepté au niveau même de la section dos corps caverneux. En ce point, une eschare, plus tenace, ne tombe que quelques jours après. Dès lors presque toute la portion dépouillée de la verge est tapissée de bourgeons charnus.

Le 12 mars le jeune J... est pris, sans cause connue, d'un frisson qui dure une demi-heure environ (sulfate de quinine, 0,4).

Le 13 mavs, le frisson ne reparaît pas ; mais le malade éprouve de nouveau et à plusieurs reprises les douleurs causées par la rétraction des testicules, se produisant elles-mêmes sous l'influence des contractions sympathiques des muscles crémasters. En même temps la surface suppurante des corps caverneux devient le siège d'une exhalation sanguine veineuse qui se concrète et forme de nouvelles croûtes noirâtres, mais moins épaisses, moins adhérentes, et ne tardant pas d'ailleurs à se détacher.

Les jours suivants, la suppuration reste néanmoins encore sanieuse et analogue à la sécrétion des ulcères variqueux des jambes. Un suintement sanguinolent vient une fois encore se mêler au pus et amener la formation des concrétions adhérentes déjà signalées, malgré l'emploi de compresses cératées et les pansements méthodiques.

Enfin le pus devient tout à fait louable le 17 mars, et la plaie, entièrement gnmuleuse, passe par les diverses phases de la cicatrisation dont le travail est complet vers le milieu d'avril, six semaines environ après le début de l'accident. Au moment de la guérison, le nouveau méat urinaire du jeune blessé est représenté par un trou infundibuliforme, dans lequel pénètre facilement l'extrémité d'une sonde de 3 à 4 millimètres de diamètre.

Onze mois après la mutilation, on constate que l'accroissement de la verge chez le jeune J..., qui est à l'âge où commence l'évolution physiologique des organes de la génération, s'est effectué en longueur et en épaisseur. La peau du pubis en haut, du scrotum en bas, est venue recouvrir une portion du pénis qui est légèrement renflé à son extrémité et présente, en ce point, une cicatrice à peu près plane, dont le tissu ferme et dur, d'un blanc à peine rosé, n'a qu'une sensibilité obtuse et ne reçoit aucune impression pénible du contact des corps étrangers, ni du frottement des vêtements. Cette cicatrice se prolonge dans une

étendue de 2 centimètres sur le corps de la ^erge, dont la longneortotak

est de 3 ecutimètres et demi.

La disposition infundibulifornie du méat accideutel a dispara ; sur son pourtour existent des plis rayonnes. Il 8*est iusensiblement rétréà par l'action lente et continue de la rétraction cicatricielle qui sembk cependant s être. arrêtée depuis trois mois environ. Les dimensions du nouvel oriûce sont d'ailleurs suffisantes pour permettre rémission d'un jet d'urine. 11 est aplati transvei-salement, mais assez considérable.

Dans les premiei-s temps qui out suivi la guérison, le jeune J... était obligé d'uriner presque toutes les demi-heures. Cette infirmité grave t disparu ; mais elle se montre encore parfois, après une course ou quelque occupation pénible et fatij^ante, La miction d'ailleurs n'est pa> douloureuse.

L'érection, s'accompagnant d'abord d'une sensation de tiraillement au-ile'isous de la verge, se fait actuellement sans aucune gône.

Quant à l'étiit moral, il a subi de légers changements signalés dans les lésions du même genre. Vif autrefois, audacieux, agressif J... se sent maintenant plus faible, et ne rechei*che plus la lutte.

Ce qui caractérise surtout les plaies du pénis par arrachement, c'est la différence de niveau entre la section du fourreau cutané de la verge, au-devant de la symphyse pubienne, et celle des corps caverneux, sur un plan bien plus cmtérieur derrière le gland. De là ce fait remarquable de la dénudation du pénis, dépouillé de son revêtement tégumentaire ; elle existait seule, sans ablation d'une portion de la verge, dans l'observation rapportée par Desault et par moi. Voici comment Ton peut se rendre compte de l'action mécanique de la morsure. La peau est saisie près du pubis, comme l'atteste d'ailleurs l'apparition d'une ecchymose, précisément en ce point. Divisée par l'action combinée de l'arrachement et de la pression, elle a pu, à cause de la très-grande laxité du tissu cellulaire, glisser jusqu'à la partie antérieure de la verge, jusqu'à la saillie formée par le gland, qui, dans un deuxième temps, a été complètement séparé. Dans le fait observé par le docteur Rossignol, on a rencontré la même forme traumatique de la lésion, qui s*est produite, sans doute, par le même mécanisme ; la gaine cutanée du pénis avait été entièrement enlevée, avec séparation simultanée du gland,

La dénudalion de Torgane paraît être le phénomène saillant des lésions traumatiques du pénis, où internent Tarrachement. Mais si rationnel que puisse paraître ce phénomène, il n'en est pas toujours ainsi, et Tobservation signale certains faits où la plaie du pénis, par sa netteté, paraît avoir été produite par un instrument tranchant. Tel est le cas suivant observé à l'hôpital d'Alger.

Obs. XVI. Mutila lion des parties génitales chez un mililaire. — Guérison rapide, — Pénis rHrouvé dans restomac d'un chien {{), — P.-L. R..., soldat au 1®' régiment de zouayes, ^^i de trente ans, fortement constitué, peu intelligent, abruti par l'ivrognerie, est apporté à l'hôpital militaire du Dey, le 2 janvier 1860, îl sept heures et demie du soir. Deux heures auparavant, des zouaves du même régiment, attirés par la rumeur publique, l'avaient relevé ivre mort et baigné de sang, contre un talus de chemin de fer, à 8 kilomètres d*Alger. Ils ne peuvent donner de renseignements sur l'attentat dont R... aurait été victime ; ils ont entendu dire, sur les lieux, qu'un gros chien aurait dévoré les parties génitales de leur camarade. Ils ajoutent cependant que son pantalon, souillé de sang et de fèces, se trouvait fermé par un bouton, au-dessus de la blessure, de façon à la masquer au premier abord.

Le pénis est complètement sectionné à 1 centimètre et demi de sa racine ; la partie médiane du scrotum, ainsi que les deux testicules, ont été totalement retranchés. Les plaies sont d'une régularité remarquable. Les deux lèvres de la division scrotale semblent linéairement afiVontées. Il n'y a pas d'hémorrhagie. {Potion ammoniacale et étkérée, compresses d'eau froide en permanence sur la blessure^ sinapismes aux jambes.)

3 janvier. L'ivresse a disparu, R... a la parfaite connaissance de son état ; il répond avec lucidité, mais il déclare, avec un air de sincérité douteuse, ne se souvenir de rien. Toujours pas d'hémorrhagie ; un mince caillot couvre le moignon de la verge ; aucune vergeture, ecchymose, écorchure, égratignure ou empreinte de dents ou de griffes ; aucune trace de contusion ou de violence quelconque autour des plaies, sur le bas- ventre, sur le haut des cuisses. (Il n'est point parié de l'état des fesses ni de l'anus). — Lotions froides continues; boissons aciduléeSj repos, introduction dans la vessie d*une sonde à demeure.

4 janvier. A part le gonflement du moignon pénien et de l'œdème inflammatoire de son fourreau cutané, le malade est assez bien. Le soir, un peu de ûèvre ; pouls plein, visage injecté, turgescent. H..., agité, inquiet, se plaint d'érections fréquentes, douloureuses ; les parties sont, en effet, très-engorgées, tendues; Turine coule entre l'urèthre et la

(1) Qauttedês hôpUauXf 1801, p. as.

sonde, autant que par la sonde elle-même. Sa présence incessante sor

les plaies en a défavorablement changé Taspect.

5 et 6 janvier. De petits lambeaux gangreneux se détachent de k surface grisAire, pultacée, du moignon. La sonde, considérée comme irritinte, est enlevée. Plus de pansement afin d'éviter toute constrictioa. (Embroeations fréquemment répétées sur les plaies avec du eérat campkfé en couche épaisse^ pour les garantir autant que possible du contact de L'urine,) Sous l'influence de ce moyen, secondé par le régime, les fomentations émollientes et antiseptiques, par les antispasmodiques à l'intérieur, la cicatinsatiou repi*end peu à peu son état normal.

20 janvier. Les deux lèvres de la section scrotale sont parfaitement réunies à Torifice uréthral ; uue petite languette spongieuse est tuméfiée, forme bouchon et nuit à rémission de Turine ; on la réprime par la cautérisation.

H... obtient sa sortie.

(L'estomac du chien ouvert contenait une masse considérable d'herbe de chiendent non digérée, quelques débris de chair crue, et une partie de la verge du malheureux H... Le gland et sa couronne, 3 centimètres de pénis et le prépuce formaient un seul lambeau dont la section a paru très-régulière.)

A propos de cette observation, et bien que le pénis ait été retrouvé dans restomac du chien incriminé, naît une question médico-légale que je n'ai garde de soulever. Cependant, si Ton considère, d'une part, l'absence de contusions et de traces de morsure autour de la plaie ; d'autre part, la replanté de la surface de section ; enfln Tintégrité de la portion pénienne retrouvée entière et non mâchonnée et en détritus dans Testomac du chien, on pourra se demander si ce dernier est véritablement le délinquant. Dans la négative, il faudrait admettre une main homicide, et par conséquent conclure que cette plaie du pénis a été faite par un instrument tranchant ; la symptomatologie serait en rapport avec l'étiologie. Mais nous devons passer outre.

L'hémorrhagie, si redoutée, autrefois surtout, dans les plaies de la verge, se suspend promptement ; et, dans quelques circonstances, elle est si peu marquée, qu'on la croirait nulle. Tel est le cas du docteur Delfau (de Gollioures), dans lequel un jeune garçon de quinze ans fut saisi par un âne qui lui dépouilla le pénis, du pubis jusqu'au gland, lui ouvrit en

même temps le scrotum et mit conséquemment à nu un testicule et une portion du cordon. Les bords de la plaie étaient nets et comme coupés à Temporte-pièce. Pas une goutte de sang ne s'échappa de cette formidable lésion ; le blessé guérit parfaitement bien au bout de vingt jours de soins assidus (1).

C'est dans ces sortes de plaies que Thémorrhagie constitue, en quelque sorte, l'exception ; tandis que l'absence de perte sanguine constitue la règle. La nature du traumatisme en rend aisément compte.

A la suite d'une semblable lésion, il se passe ce qu'il a été donné maintes fois d'observer dans les vastes gangrènes du scrotum, où les testicules sont mis à nu, où peu à peu le vide se comble, où enfin l'attraction concentrique que le tissu cicatriciel exerce sur la peau mobile des régions voisines, reproduit une nouvelle poche scrotale. Dans la dénudation des corps caverneux par la morsure du cheval ou par arrachement, le tissu inodulaire, attirant en avant la peau du pénis et des bourses, tend aussi à reconstituer une partie du fourreau de la verge. Les plaies du pénis, par arrachement, n'entraînent donc pas un pronostic trop défavorable, puisque la nature vient ici merveilleusement en aide au chirurgien, pour réparer la dénudation de Torgane, sans qu'une opération autoplastique soit nécessaire. Au point de vue des fonctions de la verge, le blessé se trouve dans des conditions satisfaisantes ; celui du docteur Rossignol lui a fait la confidence qu'il n'éprouvait, sous ce rapport, aucun dommage notable de l'accident dont il avait été victime ; la terminaison fut aussi relativement heureuse chez le malade dont j'ai rapporté l'observation.

Les moyens simples sont ceux qu'il convient d'employer, pour mener à bonne fin une mutilation, en apparence affreuse. L'emploi de la sonde à demeure est, en général, inutile ; la miction s'effectue assez librement peu de temps

(i) Le Sud médical, n» B, t. Il, p. 101.

DRMARQUAY. C

8i LÉSIONS PHYSIQUES DU PÉNIS.

après raccidont ; s'il y avait rétention d'urine, il serait pnferuMo d(' pnitiquor le cathétérisme, chaque fois qne la vessk siérait (listdulue par Turine.

Mais lors(|uo l'urèthre lui-même se trouve intéressé dans la plaio ; (pi'il est par conséquent perforé ; et que, dass rénns<it)n dr Turini», celle-ci s'écoule par la piaie, faul-i recourir à la sonde? Je ne le pense pas. Je peux d'ailleuf ciler, à l'appui de cette manière de voir, robservation suivante du docteur Perrier :

Oiis. XVll. Plair dt' i'mrthre guérie sans sonde à demeure (i).—\^i cnfimt do huit ans, on n'venaut de IVcole, Tout jouer avec un chien qu'il reiirouUH) Hur sa rouit*. Le chioa se jeUe sur lui et lui fait, à la terfv, plusieurs morsures de peu d'iuiportauco, à Texceptioxi d*unc qui, tiinst Ml côte droit lU» eel oij^aue, à I pouce et deuii du pubis, parait profonde et a>oir été faite, par la plus ^^'osse dent de runimal.

Lii verjjfc est ti'^s-f^outïée, noire a la pîu'tie postérieure ; il existe une phtycti^^ue .sur la p(>uu du prépuce qui rocouTre tout le bout de la verge. L'enfunt dit lK>aucoup soutlVir et il ne peut uriner. Il était depuis deoi juurH dans cet état (piand le médecin fut appelé.

Eu examinant le ventiv, celui-ci remarqua que la vessie était tendue et pleine d'urine ; Tt^ufant avait de la tièviv. 11 voulut sonder son petit mnlatle, mais ii ec^ même moment Tenfant se mit à pisser, par la plaie, et manifesta une vive douleur ; l'urine jaillissait à un denii-*pied ; le jet paraissait moitié moins ^j^'Oi^ que par le canal. Les parents avouèrent alors qu'il avait déjà uriné deux fois de cette manière, et qu'il se retenait autmt qu'il le pouvait, à cause des douleurs que la nïtction lui occasionnait. Le médeein pratiqua une saignée, fit mettre le malade à la diète (ce qui ne fut pas rijçoureusemcnt observé), et entoura la verge de compresses émoUieutes.

L'enfant resta trois jours dans c^t état, urinant par la plaie et le moini souvent possible.

Enlin la verge se trouvant moins tumétiée, il voulut placer une sonde à demeure. Mais pendant le c^ithétérisme Tenfant fut si indocile que rinstrument ne put dépasser le niveau de la plaie. Aussitôt, PenlLit urina par le bout de la verge. Quelques gouttes seulement, au premier jet, sortirent pai* la plaie.

Depuis ce temps l'eufaut a toujours uriné natui^ellement et la plaie l'est cicati'isée dans Tespace de quatre à cinq jours, bien que la vessie fût encore gonflée.

(l) Gat$Ue des hôpitaux j 1843.

Quatre semaines après, la cicatrice est solide et Tenfant se porte à merreille.

Comme on le voit, Tusage de la sonde à demeure n*ofîre aucun bénéfice pour le blessé ; c'est un moyen peu efficace contre les rétiécissements traumatiques, souvent si rebelles ; le petit anneau cicatriciel est doué d*une rétractilité qui persiste fort longtemps et s'exerce de nouveau dès le moment où Ton cesse l'emploi de la dilatation.

Pour prévenir la coarctation du nouveau méat, j'ai imaginé un procédé qui consiste à fendre l'extrémité de Turèthre, à renverser en dehors les parois de ce canal pour les réunir à la peau. Mais cette sorte de suture cutanéo-muqueuse est tout à fait impossible dans les plaies par arrachement, puisque la peau n'existe plus. Dans les observations rapportées par Veilliard et Rossignol, le nouvel orifice a conservé un diamètre suffisant, et le rétrécissement u*a pas été assez prononcé pour gêner rémission des urines. Cette circonstance est bonne à signaler ; mais les faits sont en trop petit nombre pour que l'on soit en droit d'en tirer cependant une conclusion applicable aux plaies de la verge par morsure en général.

Dans un cas relaté parle docteur Williams (1), le rétrécissement devint si considérable, qu'il y eut occlusion du canal et rétention d'urine complète. On fut même obligé de recourir à l'amputation. Voici d'ailleurs cette intéressante observation :

Ohs. XVIII. — Un paysan m'amena son fils âgé de orne ans, souffrant d'une rétention d'urine occasionnée par un accident, dont Toici Thistoire.

il y a trois mois, une jument mordit le pénis de ce garçon, à traders son pantalon, Juste derrière le gland. Quoiqu'il n'y eût pas de solution de continuité, à cette époque, une mortilication des parties contuses surifint bientôt après ; et, quand les parties mortifiées furent éliminées, le gland ne resta adhérent au corps du pénis que par un mince pédicule, à la face inférietu*e de la verge ; Turine passait à trarers la portion gangreneuse ; le pansement en fut confié à une Tieille femme ; la pluie fut bientôt cicatrisée.

'D Tkt Lanctt, ii septembre ISII, p. 769.

Quand je Tis le petit malade, l'urine s'échappait, gx>utte par goutte, à travers un oriGce, au nÎTeau de la cicatrice, juste derrière la courome du gland, et caché par le prépuce. La yessie était très-distendue ; la région hypogastrique très-sensible.

La portion du canal uréthral située dans le gland s'était réti^ pendant la cicatrisiation, et était complètement infranchissable ; elkt(Xh mait ainsi un cordon dur, long de trois quarts de pouce.

Il fallait, à tout prix, évacuer, aussitôt que possible, Turine de la vessie.

Des diverses méthodes curatives qui se présentaient à mon e^nt, bougies, etc., je choisis l'amputation du pénis, juste derrière la limite du rétrécissement.

L'opération fut simple ; il n'y eut aucun accident consécutif. La guérison fut parfaite.

Il est évident que, dans ces plaies, qui sont toujours plus ou moins contuses, il faudra bien se garder de tenter la réunion du bout de la verge divisé. Je me suis déjà expliqué plus haut sur ce point.

Quant à Tauto plastic, elle est complètement inutile, puisque la peau du pubis et celle du scrotum, attirées par le travail de cicatrisation, viennent reconstituer le fourreau du pénis.

Nous ne saurions terminer ce qui a trait aux plaies par morsures d'animaux sans signaler les plaies faites au pénis par les insectes, et notamment les insectes venimeux. Sans doute, dans ces cas, il ne s'agit point de larges plaies béantes, où Ton peut avoir à signaler des déchirures profondes, des lésions nerveuses, des hémorrhagies : ce qui frappe plus particulièrement, c'est la production de phénomènes généraux toxiques ou simplement inflammatoires. La plaie du pénis, quoique cause primordiale, est donc un état secondaire ; et sa thérapeutique cède le pas à celle des autres symptômes. Tel est le cas suivant :

Obs. XIX. Morsure du pénis par une araignée, — Le 7 août 1838, M. G..., se trouvant aux lieux d'aisances, s'aperçut qu'il venait d'être mordu sur le gland par une araignée. La douleui* qui eu résulta ne fut pas sur le moment très-grande ; mais elle augmenta hientôt au point de donner de graves inquiétudes. Cependant le point d*où partaient les accidents n'offrait aucune ti*ace d'irritation ou de gonflement. Peu de

temps après, il était survenu des vomissements extrêmement TÎolents accompagnés d'une douleur profonde dans le ventre, s'étendant à la poitrine, et d'une sensation de battements et de suffocation. La face était turgescente ; les vaisseaux paraissaient distendus par le sang.

J'ouvris largement une des veines du bras et le sang coula en abondance. Peu après, j'administrai l'ammoniaque liquide et le laudanum de Sydenham, qui étaient rejetés chaque fois.

Il survint de la douleur, des spasmes le long de l'épine et aux extrémités. L'anxiété était portée au plus haut point. On fit des frictions excitantes airec le Uniment volatil, la teinture de cantharides. On administra plusieurs lavements ; on continua l'usage de l'ammoniaque et du laudanum, auxquels on joignit le camphre, d'après les conseils du docteur Edwards. On ordonna plus tard l'huile d'olive. Bientôt les accès de douleur se montrèrent à de plus longs intervalles ; les vomissements devinrent moins fréquents. Gnq heures après l'administration des lavements, le malade eut une selle abondante ; il se trouva mieux vers le matin ; il put garder une dose d'huile de castor, qui le purgea facilement. Cependant la douleur persista dans les jambes presque toute la nuit, qui passa sans sommeil. Le jour suivant on eut recours à des applications de moutarde sm* les membres inférieurs, on ouvrit les veines du pied et on laissa couler le sang dans l'eau chaude jusqu'à ce qu'on pût noter un changement dans le pouls. Une heure après la saignée, le malade se trouvait parfaitement bien ; il dormait la seconde nuit, et le jour suivant il put sortir. La guérison ne s'est pas démentie.

J'ai vu, ajoute le docteur Hulse, plusieurs araignées où M. G... avait reçu la morsure; elles sont d'un volume considérable, d'un brun noirâtre, couvertes de poils sur le corps et les membres. Notons encore que, dans ce cas, 4 onces de laudanum et autant d*ammoniaque liquide ont été administrées dans Tespace de quatre heures (4). L'auteur de l'observation aurait dû ajouter que les vomissements rendent ces doses moins invraisemblables.

(1) Ga%eit$ médicale, 1839^ p. 505^ et ihe Am$rican Journal ofth» iÊedical Sckneêt, mai 1889.