LUXATION DU PÉNIS

Y a-t-il véritablement une luxation du pénis ? Evidemment non. On a pu observer, à la rigueur, une fracture ou plntAt une pseudo-fracture de cet organe ; mais quant au déplace* ment anormal et permanent de son extrémité articulaîre, on no saurait le constater, le pénis no s*articulant avec rien. Et poui*tant, on a rapporté des faits auxquels on a donné la désignation de luxation de la verge. Nélaton a publié une curieuse observation, que Hyrtl a reproduite dans son i4fui- (omit? topographique ; Stromeyer, dans son Manuel de chirur^ giCy a cité un fait emprunté à Heyenberg, et enfin, tout récem* ment, Hayem (1 ) a résumé un cas très-curieux de Moldenhauer . Je reproduirai ces faits tout à Theure.

(i) Hmêê dei iCknfit médicalêti t. V, p. 685.

Dans tous les cas, il se produit un déplacement anormal de la portion pénienno de la verge. Elle disparaît, en quelque sorte, se dérobe à la vue, se met en rapport avec des organes plus ou moins éloignés d*elle à Tétat normal, et subit dès lors des modifications en rapport avec ce changement de place : c'est pour n'avoir pu désigner autrement cette transposition du pénis qu'on lui a assigné le nom de luxation.

Quoi qu'il en soit, cette lésion est le plus souvent, toujours même, traumatique ou accidentelle. Il n'est pas d'exemple de déplacement pénien survenu à la suite d'une autre maladie des organes génitaux. On ne comprendrait guère que la présence d'une tumeur testiculaire ou inguinale, par exemple, pût exercer sur le pénis une compression ou une gène suffisantes pour déplacer les parties essentielles de la verge. Sa luxation n'est donc jamais le symptôme d'un autre état pathologique ; quand elle existe, elle est essentielle et constitue à elle seule toute la lésion.

Elle n'est pas davantage congénitale. Quand, après la naissance, la verge n'occupe pas sa place normale et se fait remarquer par son absence, ce n'est point par suite de déplacement qu'elle fait défaut, mais bien par arrêt de développement (i).

La luxation du pénis provoque, pour sa formation, un déplacement plus ou moins complet ; elle modifie les rapports de la verge, suivant que celle-ci se trouve entrcdnée dans le scrotum ou dans les aines ; elle amène alors le gland, les corps caverneux, Turèthro, en contact avec les testicules, le pubis ou l'anneau inguinal, suivant qu'elle se produit de haut en bas ou de bas en haut ; elle prépare ainsi pour l'avenir des modifications fonctionnelles et pathologiques dans les organes déplacés, et peut provoquer des complications d'ordres divers, sur lesquelles je reviendrai dans un instant.

Camei. •— La luxation de la verge s'observe à tout ftge. Nous avions besoin dn phénomène de Térection pour expli-

(1) Voir Tariiole Anomalies de cet ouvrage

quer la fracture dont nous venons de nous occuper. D e<t inutile ici ; je dirai même qu'il serait presque un empêchement. En raison de sa turgescence, de sa rigidité, le pénis résiste au traumatisme qui aurait pour but de changer a position. Il se romprait sousTefiTort, il ne se déplacerait pas; et s'il se déplaçait, il se fracturerait en même temps. Solidement fixé, par ses racines, aux branches de l'ischion, il ne saurait les abandonner sous l'influence d'un choc extérieur; et, quant à sa portion pénienne, nous avons vu que le résultat d'une violence extérieure n'était autre que la rupture de sa trame ; cette portion ne saurait se modifier autrement, puisqu'elle forme un tout solide, assimilable, jusqu'à un certain point, pendant l'érection, à la portion diaphysaire des os longs. Dès lors, l'enfance est tout aussi exposée que l'âge mûr, ou la vieillesse, à la luxation du pénis. La flaccidité, rinaction de cet organe favorisent la production de cet accident. Que, dans un pareil moment, survienne un traumatisme violent, brusque sur la portion antérieure du pénis, par exemple : les parties constituantes, vivement repoussées fuiront, en quelque sorte, sous l'enveloppe cutanée plus résistante ; le tissu cellulaire lâche, qui unit la peau aux corps caverneux, cédera dans une grande étendue ; et ceux-ci, entraînant le gland et l'urèthre, chercheront à se loger dans les tissus voisins. Le mécanisme est le même que celui qui préside à ce phénomène vulgaire du noyau de cerise fortement comprimé entre la pulpe du pouce et celle de l'indicateur, et violemment projeté en avant par l'action du doigt : le pénis glisse de même à travers le tube cutané qui le recouvre. Ce fait est démontré par l'observation suivante due à Nélaton {{) :

Obs. XXIII. — Un enfaiit de six ans jouait derrière une Toiture dételée, chargée de moellons et équilibrée sur ses chambrières. Plusieurs de ses camarades, jouant avec hii, grimpaient sur la Toiture et sur les pierres qui la chargeaient. A un moment donné, l'équilibre de la charrette fut détruit pîir les oscillations qu'on lui imprimait, et la voiture culbuta. L'enfant, qui se trouvait par derrière, reçut le choc et fut littéralement couvert de moellons.

(1) Gaulteâes hôpiiaux, 1850, p. 841.

Un médecin, appelé sur-le-champ, constata deux plaies : Tune à la région hypogastrique, et l'autre Ters le milieu de la fesse gauche.

Pendant les premiers jours, on se borna au simple traitement des plaies contuses. Vers le septième ou huitième jour, ou s'aperçut que le petit blessé urinait par la plaie de la fesse : on l'envoya à l'hôpital, où il est entré le 19 juin.

Nélaton examine le malade et constate le passage des urines par la voie accidentelle indiquée. La première pensée qui s'offre à lui, c'est de rétablir les voies normales. Il saisit la verge, mais il est tout étonné de sentir qu'elle n'a pas la consistance d'un pénis ordinaire ; elle n'est constituée, en effet, que par la peau : il n'y a plui» là qu'un tube cutané, replié sur lui-même et qui rappelle au chirurgien la sensation que Ton éprouve en touchant une peau de ver à soie dont est sorti l'animal. Etonné, Nélaton cherche la verge, et finit par découvrir, dans le scrotum, une partie ferme, résistante, qu'il reconnaît pour être les corps caverneux et le gland. Toutes les parties fondamentales de la verge sont dans le scrotum.

Depuis huit jours il en était ainsi.

La première pensée de Nélaton fut de faii*e une incision à la peau du scrotum, et d'en retirer les portions déplacées pour les réintégrer dans la peau de la verge.

En y réfléchissant cependant, il préféra tenter d'abord une manœuvre plus délicate et plus hardie, mais dont le résultat, s'il réussissait, lui semblait devoir être bien plus satisfaisant.

Par le tube cutané de la verge, il introduit l'instrument d'A. Cooper pour les ligatures d'artères ; il en conduit le crochet sous les corps caver^ neux, qu'il saisit en travers, fait quelques mouvements de va-et-vient, et, du premier coup, il parvient à remettre en place corps caverneux, urèthre et gland.

Aujourd'hui encore persiste une fistule au périnée. Elle est le résultat d'une incision faite pour faciliter l'expulsion des urines au dehors. En la faisant, Nélaton, divise la peau et tombe, sur-le-champ, dans un dépôt urineux, conséquence de la rupture de l'urèthre par le choc des corps contondants.

Depuis ce moment, les accidents diminuent considérablepient d'intensité. Le volume de l'abcès se réduit ; les trajets fistuleux se rétrécissent. Cependant l'enfant ne perd pas une goutte d'urine par la verge. Il est évident qu'il y a \k de grands désordres et qu'il faut refaire complètement les voies urinaires.

Déjà, à plusieurs reprises, Nélaton a tenté de pratiquer le cathétérisme; l'instrument s'engage toujours daus les foyers urineux dont nous avons parlé ; il est de toute impossibilité d'arriver à la vessie. Aussi le chirurgien se décide-t-il à aller à la recherche de l'urèthre par

DIMARQUAY. 7

le périnée et de pratiquer i*^ cathétértiime «rarrière en aTanl ; té moffa est lo seul qui puisse faire espérer uue guérison, en raison des àésotdres considérables que présente cet enfant.

Symptômes, — 11 n'est pas douteux, d'après ce fait bien remarquable, que la douleur ne soit peu marquée dana la luxation du pénis, (jue celle-ci soit le résultai d'une contasion simple ou provienne d'un traumatisme compliqué de plaie, lu douleur est presque nulle ; s'il n'en était pas ainsi, le petit malade de Saint-Louis n'eut pu cacher son véritable mal pendant sept ou huit jours. La section complète de» filets nerveux, qui relient la peau aux parties constituantes de la verge, nous explique cette apparente anomalie. 11 en est de même, d'ailleurs, lorsque le pénis, contus, broyé, est le siège d'une véritable altrilion. La luxation, si elle se produit alors, est absolument indolente, même à la pression.

Le phénomène prédominant qui ftrappe l'œil, lorsque l'attention se porte sur la verge, c'est la défot'maiion de l'organe. C4elui-ci est constitué par une masse informe, molle, flasque, pendante, n'ayant rien de la consistance pénienne et donnant à la niasse la sensation d'un tube de caoutchouc. renfermant une niasse fluide, lorsqu'il n'y a eu qu'une contusion sans plaie ; on peut y trouver un peu de orépitation sanguine, ai lo traumatisme s'est compliqué de plaie et d'h^morrhagie.

L'ecchymose ne se montre pas nécessairement quand se produit la luxation de la verge. La rupture des ramuscules veineux ou artériels provoque plutôt une homorrha/rie, qui est d'ailleurs peu prononcée ; les vaisseaux qui la fournissent sont presque capillaires, et la cause qui les a rompus les a, en même temps, suffisamment comprimées pour prévenir une abondante perte de sang. Néanmoins, l'infiltration sanguine peut se faire au scrotum, ou au-dessus du pubis et ga/^ner les aines et même la paroi abdominale, après avoir contourné la base du pénis.

Du reste, la verge, ainsi luxée, est parfaitement impotente : on ne saurait faire ériger un organe là où il n'existe plus.

Bridée par les tissus qui la -renferment, elle ne peut subir aucun développement.

Le symptôme qui, bientôt après, attire Tattention du chirurgien, est la sortie anormale des urines. Lorsqu'il y a une plaie sur le pénis lui-même, en avant de la luxation, la miction ge fait jour, naturellement, en ce point ; et on fait alors cette remarque que Turine peut être projetée en avant sans qu'un organe pénien préside à cette miction. Mais Torgane viril peut ne porter ni ecchymose, ni autre trace de violence; on peut, comme dans Tobservation précédente, être appelé auprès d'un blessé qui ne se plaigne que de plaies étrangères aux organes génitaux : on laisse passer inaperçue une lésion dont l'indolence est presque le caractère propre, et ce n'est quHn* cidemment que Ton constate l'émission anormale de l'urine. Dans ce cas, en même temps qu'il y a eu rupture de l'urèthre. les tissus voisins ont été violemment frappés, et le périnée ou la région fessière sont atteints dans leur continuité. C'est par ces plaies que la vessie va éliminer son contenu.

Diagnostic.^ G est d'ailleurs diaprés l'ensemble de ces divers signes réunis, que le diagnostic de la luxation pourra être posé. Déformation de la portion libre du pénis, raccourcissemeYit du membre pénien apparent, présence d'une masse irrégulière oblongue dans le scrotum ou autour de la base de la verge, tels sont les principaux éléments du diagnostic.

Le cathétérisme sera encore un sérieux moyen d'investigation dont il faut tenir grand compte. Pratiqué avec toute la modération désirable, il ne peut quand même arriver à pénétrer dans le réservoir urinaire ; il se limite à la partie courbée de l'urèthre, à la portion sous-pubienne en général. Au reste, au niveau de la luxation, se sont produites des déchirures uréthrales à travers lesquelles l'urine, pénétrant dans le tissu spongieux, s'est creusé des cavités plus ou moins larges ; c'est dans ces cavités que vient aboutir lebec de la sonde, qui essaye vainement de franchir le canal ; et c'est à ce niveau aussi que le doigt perçoit la présence de petites tumeurs, indolentes

d'abord, douloureuses plus tard, primitivement constituées par de l'urine et pouvant postérieurement se transformer eo abcès, qu'il faudra traiter comme les abcès ordinaires.

Pronostic. — Le pronostic de cette luxation est toujour grave. Du fait de Nélaton, il ne faudrait point conclure quel» réduction est toujours aussi facile, et aussi bénigne. Et, même dans ce cas, si les accidents immédiats ont pu être conjurés, on ne sait pas ce qu'est devenue la fonction génitale, au moment de la puberté.

Les plaies par lesquelles s'écoule l'urine et qui témoignent d'une large communication avec la muqueuse uréthrale perforée, aggravent singulièrement le pronostic du traumatisme qui nous occupe. Il peut en résulter des fistules uréthrale? persistantes, tenaces, dont la cure ne sera pas une des moindres préoccupations du chirurgien.

Mais ce pronostic variera suivant les complications qui se seront produites, ou en même temps que la luxation, ou postérieurement à elle.

Par suite de la rupture des vaisseaux sanguins, l'hémorrhagie peut être très-abondante et devenir un grave sujet d'inquiétude, tout d'abord. Il ne faut pas hésiter, en pareil cas, à recourir aux hémostatiques ordinaires, et même aux ligatures, s'il y a lieu.

Mais si le traumatisme a été très-violent ; si, en même temps que la lésion qui nous occupe, il y a eu fracture du bassin ou de la cuisse, contusion ou déchirure de la vessie ou du rectum, plaie pénétrante viscérale, etc., je n'ai pas besoin d'ajouter que le pronostic reste lié à ces lésions diverses.

Le phlegmon du pénis ou des régions voisines, la gangrène môme de ces parties peuvent survenir et compliquer encore la gravité du pronostic.

En tant que luxation proprement dite, cette lésion devient grave, surtout au point de vue des fistules urinaires consécutives, des perforations qu'elle laisse sur divers points de la région périphérique au pénis. Voici une curieuse obser-

LUXATION. iOl

vation dans laquelle la miction a continué à se faire au-dessus de Taine :

Obs. XXIV. Cas remarquable de luxation du pénis (1). — Il s'agit d'un homme de cinquante-sept ans, vigoureux, tombé, en état d'ivresse, du haut de sa voiture. Au moment où il se relève, sou cheval le jette contre un arbre, et la roue de derrière lui passe sur le bas- ventre. La région symphyséenne, les bourses et la verge sont couveiies de sang. L'épanchement sanguin est considérable dans le scrotum. Pas de fracture des os du bassin; pas de lésion des autres organes. Au lieu du gland, on trouve une masse sanguine, en bouillie; tout le pénis, qu' semble écrasé, pend flasque et mou. Pas de douleur, môme au toucher. Les cathéters, introduits, sont toujours arrêtés au niveau de la symphyse.

Dès le lendemain, dans l'intention de retrouver la portion saine de l'm^èthre, et de rétablir le cours normal de la miction, qui se fait actuellement par le scrotum, on pratique une boutonnière à deux pouces audessous de la racine de la verge, mais on ne retrouve pas trace du canal. L'urine s'écoule librement par l'incision scrotale; quand ou écarte les lèvres de la plaie, le doigt arrive dans une vaste cavité, qui se prolonge en haut, jusque demère la symphyse, et atteint, à gauche, jusqu'au-dessus de la région inguinale; l'urine provient de la partie supérieure gauche de cette excavation.

A différentes reprises, on fait, les jours suivants, des tentatives aussi vaines. La plaie du scrotum devient gangreneuse ; une fois la miction terminée (par c€tte plaie), on peut encore évacuer de petites quantités d'urine, en pressant sur le haut de l'aine gauche.

Pas de fièvre, état général bon.

Dii jours après l'accident, écoulement de pus louable par la plaie, qui bourgeonne bien; deux fois par vingt-quatre heures, miction scrotale eu jet, urine claire et inodore.

Le quinzième jour, ouverture d'un abcès qui s'est formé au niveau de l'épine iliaque antérieure gauche-

Quatre joui*s plus tard, à la suite d'une nouvelle incision du scrotum, tout aussi inutile, pour retrouver un bout d'urèthre, on songe à chercher les restes de ce conduit, à la partie supérieure de la région inguinale. On introduit, par la plaie de l'abcès, une grosse sonde élastique, dont on parvient, non sans quelque peine, à faire sortir le bec, au-dessus de la racine du pénis; l'urine s'écoule maintenant par les deux extrémités inguinale et scrotale de l'instrument. On incise alors la peau et le tissu cellulaii*e dans toute l'étendue qui recouvre le cathéter et l'on aperçoit le pénis complet, intact, avec son gland et le feuillet interne du

(1) Moldenhauser {de ^Vingen), Berlin, KUn.Wochtns, 1874, n«45, p. 568.

iOi LÉSIONS PHY81QUB8 DU PÉNIS.

prépuce ; tou» le8 organe» «ont couchés dans le tissu oalliilo*griiMeii

qui pntti'p'. les muscles nlHlonnuaux. Une «onde introduite dansk méat |)t riiu't <lt> sui\re, jusqu'au niveau de la symphyse, le trajet àf run>tlin\ i]ui est, pour ain» dire, sculpta dansi le tiMU cellulaire.

\a* nialail» ni> voulut pas ftubir l*opératk>ii oécessiiire au dégaiennt (le sou caual uriuairi'.

Cequou avait lonfrtfuip^ pris pour le pénis oontusioimé n'était dw que le founvau de la vertre. Au bout d*un an, l'auteur r«^it la malaile. \a\ uiictiou se rnisait toujours facilement su-deasas de Faine, bten «ne le péuis aiiliéràt h la peau du ventre, jusque prè« du irland et se fit ivcuuvert ii'épii!t»ruie, tout eu gardant une certaine mobilité. Le tliBi lui-même était nu, et tit^s-mobile; érections indolores, de temps et temps. ^

Traitemvnt, — Lu première iiuiicatiou relative à laluxAtiao du pénis, dès qu elle est diagnostiquée, est, sans contredit, la réduction, c'est-à-dire le redressement de la portion déplacée de la verge. Mais ce nVst pas chose facile; et il serait téméraire? de penser que la bonne fortune de Nélaton dût se présenter à tout propos. D'abord la luxation n'est pas toujours en bas ; la verf^^e peut être déplacée et lo^ée dans la région pubieinie ou du pli de Taine; et, comme sa présence dans tel ou tel point n'est pas toujours aisée à vérifier il se peut, connue dans Tobservalion précédente, qu'on la découvre en faisant des recherches ayant un autre but. Dans ce cas il faut cuntinur'r les débridements commencés, et dégager le pénis de ses adhérences. C'est alors qu'on peut tenter de loi faire suivre la voie qu'il a déjà parcourue, en s'aidant de Taiguille de A. Cooper, comme conducteur, préalablement introduite dans le fourreau, dont les parois se laisseront facilement écarter, si la lésion est récente.

Si (ui éprouvait quelque difficulté à faire suivre au pénis cette routiî déjà tracée, on n'hésiterait pas à inciser la peau de In verge à sa bas(», de manière à l'élargir et à former une sorte d'entonnoir, qui permettrait plus facilement l'entrée du pénis par son extrémité antérieure. Quelques points de suture suffiraient pour réunir rapidement la plaie faite à Tenveloppe cutanée de la verge.

Ce premier résultat obtenu, on maintiendrait la coaptation, et on aiderait à la cicatrisation des parties disjointes, à l'aide de compresses résolutives froides, d'astringents, d'antiphlogistiques ou même de cataplasmes émollients ou résolutifs: . La verge ne pouvant entrer en fonctions qu'après son rétablissement, il n'y a point lieu de s'opposer au phénomène de l'érection, comme pouvant gêner la réparation des cicatrices.

Mais il faut aussi et surtout songera l'écoulement des urines. Dans l'impossibilité de pénétrer jusqu'à la vessie, et alors qu'il y a à craindi^e la formation d'une fistule uréthrale soit au scrotum, soit au périnée, il est urgent de rétablir la voie normale de T urine.

11 est ordinairement impossible de trouver par la plaie le canal de l'urèthre. On pourrait alors songer à pratiquer le cathôtérisme, d'arrière en avant, en passant par la vessie, et pénétrant dans l'urèthre par le bas-fond vésical. Mais il est bon de rappeler, si on se décide tardivement à cette opération, que la vessie a perdu la faculté de conserver ses urines ; que, par conséquent, sa capacité a diminué, qu'elle ne peut plus faire saillie au-dessus du pubis, au moment de sa plus . grande réplétion; et que par conséquent la ponction, en ce point, est au moins problématique, sinon téméraire. Il faut donc renoncer à ce moyen, et recourir au procédé de Turéthrotomic externe sans conducteur. Seulement, l'incision périnéale devra être suffisamment large pour permettre la liberté d'action la plus grande, car il se peut qu'il faille, dans certains cas, aller fort loin à la recherche du canal.

Enfin, comme dans toutes les complications qui peuvent survenir à la suite des traumatismes intéressant le pénis, il faudra modifier la thérapeutique suivant les phénomènes qui se présenteront ou les complications qui viendront à surgir.