CHAPITRE IV a>RPs rnANGERS dc pénis

Le? corps êtrangerr? du pénis reconnaissent de$ ongineâ diverses. lU sont pn^inits par l'organisme de TindÎTidu qm en est portear. ou bien lui sont fournis par des canses exlêrieures.

Parmi ceux de la première catégorie nous Ironvons : !• le calculs urinaires ; ±* la matière sébacée : le» premiers pouTant siéger dans le canal de Turèthre ou dans la caTÎté dn prépuce ; les seconds n^occupant que cette dernière région.

Dans la seconde catégorie nous trouvons les corps étrangers provenant du debors : ils occupent presque toujoars la cavité uréthrale : ce sont des aiguilles, des épingles, des mo^ ceaux de bois ou de baleine, des noyaux de fruits, des bouts de sondes, porte-caustiques ou uréthrotoraes, etc., etc. D'aotrès fois, ils occupent le corps même du pénis : ce sont alors presque toujours des projectiles ; nous nous en sommes occupés en traitant des plaies par armes à feu.

CORPS ÉTRANGERS D*ORlGn(£ INTERNE.

§.i. Calcuis urinaires.

Les calculs urinaires peuvent provenir de la vessie ou des reins, où ils ont été formés, ou de Turèthre lui-même, dans lequel ils peuvent s'être développés. Dans ce cas, il n'est p€is rare de rencontrer une cavité plus ou moins profonde communiquant avec le canal et servant de réservoir à raccumulation des sels constitutifs du calcul.

Celui-ci peut d'ailleurs siéger à la portion pénienne, bulbeuse, membraneuse ou prostatique.

Poussé hors de la vessie par la contraction des fibres de ce

viscère, ou entraîné par le flot d'urine, le calcul détermine, dans le point où il séjourne, des symptômes particuliers, et réclame divers moyens de traitement.

La région membraneuse, l'une des premières portions du canal que doit franchir le calcul, est aussi celle où Ton a le plus souvent Toccasion de constater sa présence. Elle se présente tout d'abord au corps étranger, et, en raison de sa structure et de ses rapports, elle se trouve dans des conditions toutes spéciales pour recevoir ses débris. Sa dilatabilité lui permet de contenir des fragments assez volumineux qui ne peuvent franchir des régions dont la distension ne saurait être aussi complète. La courbe qu'elle décrit au moment où elle se réunit à la portion spongieuse est souvent un obstacle puissant à la migration de ces corps étrangers ; enfin l'existence assez fréquente de rétrécissements en ce point est une condition de plus qui favorise le séjour du calcul.

La bulbe est rarement le point où s'arrêtent les calculs urinaires ; presque toujours ils parcourent la portion spongieuse pour s'arrêter dans un point élargi d'abord, puis terminé en avant par un espace plus rétréci, c*est-à-dire dans la fosse naviculaire.

Obs. XXV. Calcul uritMire logé dans l'intérieur du gland et relire jMr excision de celte partie. (Schwarz, Grœfe und Walhers Journal^ t. X, cah. 3). — Un jeune naturaliste d*un tempérament très-i^if avait ressenti, en 1807, pendant qu'il urinait, un corps rude et inégal, qui, après avoir parcouru Turèthre dans toute son étendue, s'arrêta à la base du gland ; il était alors âgé de dix-neuf ans. Cet accident n'occasionnait qu'une gène extrêmement légère dans l'émission des urines et l'éjaculation du sperme. Le toucher, d'ailleurs, ne faisait pas reconnaître la présence d'un corps étranger, et ce jeune homme négligea de recourir aux secours de l'art. En 1814, 1818 et 1819, des graviers furent rendus avec les urines ; et, cette dernière année particulièrement, des douleurs très-vives accompagnèrent chaque émission. Pendant ce temps, le gland avait acquis du volume et de la dureté ; mais le malade, peu soucieux de l'état de sa santé, avait pensé que cela lui était naturel. Eu 1822, il ge maria, et le coït pouvant être exercé sans difficulté ni douleur, il devint père. Mais trois ans après le mariage, l'ardeur que depuis longtemps il épi*ouvait en urinant, augmenta considérablement et la sortie des urines

fut souvent suivie de celle île quelques gouttes de sang*. A cet aoàdesk te joignireutde violentes névralgies ; un médecin fut consulté ; rexima ne fut pas approfondi. En 1826, plusieurs autres symptômes, rinapptenn\ rinsoniiiic, la tristesse, la niaigi'eur, l'inflammation du prepu^. d^^id^lvnt enfin le malade à se soumettre à une inTestigpatîonplosmiBBtieuse. On condmttit l'inflammation existante; on sonda le malade eloi reconnut, à Textrémité antérieure de Turèthre, un corps dur qui ifût à peu près son siège dans la fosse naviculaire et sur la nature duquel k» circonstances commémoratives ne laissèrent aucun doute. Ou iutrodoist une sonde* cannelée au-devant de ce corps; on divisa d'un trait de bistouri la paKie supérieure du gland, ainsi que le prépuce, et, en écarliat les lèvres de la plaie, on aperçut un calcul qui occupait tout Tintérieir du gland, et dont l'extraction se fit sans peine.

Ce adcul, qui avait exactement la forme d'une ch.^taigue, était d'une consistmce solide et d'une couleur blanc sale; sa surface était li$tt dans une grande partie de son étendue, et son poids était, quelques jours après son extraction, de 284 grains. La base, presque circulaire, avait une circonférence de 3 pouces 7 lignes, et son plus grand diamî^tre étiit de 1 pouce et 1 ligne ; il y avait 1 pouce de distance entre cette base et le sommet de la surface convexe.

Rien ne vint enti'aver la cicatrisation. Bien que le tissu du gland eût presque entièrement disparu, puisqu*après l'opération il n'en restait que deux lambeaux bien minces, cette partie reprit cependant tine confort mation normale; seulement, dans l'acte du coït, le sentiment de volupté était moins vif qu'auparavant.

L'observation suivante, empruntée à Giviaie, est un exemple de calcul arrêté derrière un point du canal, dont l'étroitesse est plus grande que dans Tétat normal.

Obs. XXVI. Calcul arrêté dans l'urèthre. ^Complication tTun réirécissement (1). — Un homme Agé de cinquante-six ans et fortement constitué, éprouvait, depuis une trentaine d'années, à la suite d'une blennorrhagie traitée de la manière la plus simple, des difficultés d'uriner toujours croissantes, mais interrompues par de longs intervalles de bien-être. Aux symptômes spéciaux de la dysurie, se joignaient presque toujours des phénomènes morbides d'un autre ordre, qui avaient longtemps tenu le malade et les praticiens dans l'incertitude sur la nature de l'affection. Cependant, on s'occupa, de loin en loin, de l'étîit du canal; on introduisit quelques bougies, on essaya la pommade mercu* rielle et la poudre de sabine à titre d'cscharo tique. Ces divers traitements, ou furent sans résultat, ou ne produisirent que des effets tempo-

(1) Civialo, Maladies des organes g énilo-ur inaires, 1. 1, p. 663.

CORPS ÉTRÂNOBRS. 107

rtires ; et le malade prit le parti de supporter ses soufli*aaces, quoiqu'elles fussent devenues presque continuelles et assez vives. L'accroissement des symptômes Tobligea néanmoins de réclamer encore les secours de l'art et il vint me consulter. Je trouvai Turèthre très-rétréci à la coui^ bure sous-pubienne, où une bougie n® 1 ne pouvait pénétrer que de quelques millimètres ; cependant, l'urine coulait encore par gouttes et même quelquefois par un faible jet; l'ischurie ne paraissait que de loin en loin, et ne persistait pas. No pouvant recourir au cathétérisme, je résolus d'employer les bougies molles, qui s'engageaient toujoui*s dans le point rétréci, dont elles rapportaient des empreintes i*emarquablés. Lorsque la dilatation eut fait quelques progrès, la bougie m'offrit, pendant plusieurs jours de suite, une empreinte constatant l'existence d'un calcul derrière le rétrécissement. Pour peu qu'elle s^'ouraàt, en effet, dans le canal, elle présentait une empreinte d'usure à plat qui ne pouvait être produite que par uu corps dur et inorganique. Bientôt, je pus constater sa présence à l'aide d'une sonde métallique. Le traitement fut ajourné, et je perdis le malade de vue.

Etiologie. — Le calcul arrêté dans l'urèthre peut être un gravier descendu des reins ou formé dans le réservoir même de l'urine et assez petit pour fk*anchir le col de la vessie ; dans ce cas, le corps étranger est habituellement lisse et sans aspérités ; son volume seul apporte un obstacle à son émission au dehors.

Bien plus ft'équemment, les calculs arrêtés 'dans Turèthre sont des fragments consécutifs à la Hthotritie, dont ils forment une des complications les plus désagréables ; alors ce n'est pas seulement le volume du gravier qui empêche son issue; c'est encore sa forme inégale et raboteuse. Une ou plusieurs aspérités de la surface peuvent être, en effet, assez pointues pour déchirer la muqueuse uréthrale et s y implanter. Le séjour de fragments calculeux y est d'autant plus facile que Turèthre du malade est plus étroit ; c'est pourquoi celte complication s'observe particulièrement chez les enfants.

A. Calculs arrêtés dans (a partie membraneuse de Curèthre, — Les calculs poussés dans le col de la vessie y séjournent rarement. Très-petits, ils sont entraînés au dehors ; médiocres, ils passent dans lu partie membraneuse du canal, qui.

U8 LESIONS PHYSIQUES DU PÉN18.

faible et tK'^^xtensible, dc prête facilement à leur séjour.L* ne reïitoiit pas longtemps dans cette portion de l'urèthre seprendre' un nouvel accroissement dû à la cristallisation d^ sel:^ i]ue i urine tient en dissolution.

Lt's oalcu]:^ de Turèthre ont un voUune variable^ et, tnp^ nêral, en raison inverse de leur nombre. Lorsque le calnilï? unique. î^on diamètre est primitivement un peu plus confiérablr que le calibre du canal ; il augmente ensuite sensible ment, et peut acquérir dans cette circonstance des dimeii?io&' relativement trt»s-grandes. Lorsque, au contraire, les calcat ?ont nombreux, et il n'est pas très-rai*e d'en rencontrer nv grande quantité, ceux-ci ont des dimensions beaucoup moiadn»s. Chf*z un malade opéré par Giviale, ce chirurgien a retiré, soit de la portion membraneuse deTurèthre, soit d'une excavation qui s'était formée entre la prostate et le rectum, de© cent vingt petits calculs, ayant tous les mêmes caractère chimiques, mais tous difTérents par leur forme, leurs facettes, leurs inégalités : la vessie ne contenait pas de corps étrangers.

Voici, du reste, cette curieuse observation.

Obs. XXVII. Calculs sitiiês derrière un rétrécissement. — Extraslion (1). — M. L..., de Mauchester, adulte, d'une constitution faible et épuisée par les souffrances, \int à Paris le 30 juin 1836, pour 86 soumettre aux procédés de la lithotritie. Depuis longtemps, il éprouvait de» diflicultés d'uriner causées par un rétrécissement, contre lequel rien de particulier ne fut d'abord entrepris. Ces difficultés augmentèrent mduelleuient, ot il s'y joignit des douleurs locales, avec quelques svniptdmes généraux, fébriles et nerveux, contre lesquels on prescrivit sans succès divers movens, appaiienant à la médecine interne. Le malade, vovant ses forces diminuer, l'appétit se perdre de plus en plus, vint à Paris, après avoir subi, dans sa patrie, quelques tentatives d'explorations locales qui n'amenèrent aucun résultat. Je m'assurai qu*il existait un rétrécissement considérable à la courbure du canal, et derrière ce point une tumeur d'un petit volume, mais fort dure, et tellement sensible au toucher, qu'on ne pouvait exercer sur elle, soit par le périnée, soit par le rectum, qu'une pression très-légère ; cependant, il n'eu fallait pas davantage pour faire entendre une sorte de crépitation, qui ne pouvait résulter que du frottement de plusieurs calculs les uns contre les autres.

(1) Civiaîe, op, cit., 1. 1, p. 660.

•* Une très-petite bougie, ayant trayersé le rétrécissement, rapporta, près L' de son extrémité, une de ces empreintes propres aux calculs, qui diffè- I rent de celles auxquelles donne lieu le contact avec des tissus organisés. Le malade aTait d'ailleurs une incontinence d*urine et de la fièvre, avec perte de Tappétit et du sommeil, tant par les progrès de T affection que par les fatigues du voyage. Je cherchai d'abord à calmer les symptômes r généraux par un traitement approprié, après quoi je procédai à la dilatation du rétrécissement. Les premières introductions produisirent de Teffet; mais bientôt la résistance du point rétréci fut telle, que, les bougies en cire n'offrant pas assez de solidité, j'eus recoui's à celles en gomme élastique, et eusuite à un dilatateur analogue à celui dont j'avais déjà fait usage chez un des malades cités dans ma Troisième lettre, mais plus simple. Cette pince bilabe était introduite fermée ; je l'ouvrais ensuite, et la dilatation s'opérait; je la graduais d'après les sensations du malade. Lorsque cessait cette dilatation, les deux branches de l'instrument, en 8e rapprochant, écornaient les calculs, et presque toujours en ramenaient quelques faibles portions. Je ne procédai point autrement à l'extraction , qui devint d'autant plus facile que la dilatation faisait plus de progrès. Ainsi le même instrument me servait à ouvrir la voie, puis à retirer les corps étrangers. Ceux-ci étaient peu volumineux, d'une faible consistance, mais très-multipliés , de nature calcaire , et recouverts d'une couche légèrement jaune, avec de petites surfaces lisses, très-polies et luisantes. A partir des premiers joui*s du traitement local, l'amélioration fut progressive, et à peine quelques mouvements de réaction vinrent-ils l'interrompre. Après l'extraction des premiers calculs, qui se présentaient d'eux-mêmes enti*e les branches du bilabe, je continuai la dilatation du rétrécissement; mais, pour éviter les distensions brusques qui auraient pu être suivies d'une rétraction considérable, j'eus recours aux sondes à demeure. Les premières causèrent de la douleur au malade, qui finit par s'y accoutumer. Au bout de quinze jours je revins aux bougies, atin de conserver ce qui avait été acquis par les sondes.

L'introduction de la première, du n<^ 1 1 , fut suivie d'accidents nerveux, qui ne cessèrent qu'au bout de deux heures; mais il n'y eut pas de réaction fébrile le soir, et le lendemain le malade se trouva trèsbien. La seconde et la troisième introduction furent moins douloureuses, et le mieux se consolida. Dans la nuit du quatrième jour, dix-huit heures après l'emploi de la dernière bougie, le malade fut saisi tout à coup d'un accès de fièvre fort intense, qui dura plusieurs jours, et s'accompagna d'un grand ébranlement du système nerveux, et d'un trouble notable des fonctions digestives. Quelques jours de repos et un traitement médical approprié suffirent pour faire cesser cette excitation générale, et bientôt le traitement local put être repris. En retirant la première bougie, je remarquai qu'elle avait été rayée par un calcul, dont le siège.

114 l£i:!5S fmifCIS BC PÉXIS.

•l'ipr^ bi Biirnu» rroiHirVh*. -oit À b parti» îiiJùiiii cC pMlM •iif i'iir»{&r«*« pr«^ te 'Jà. arwttn^ ce *im «Mr OMclie. Um mcihIé baè s»* irjtnin t»*?^ l'fcuos iul^ prvcKe» cimn» mv le potat ^*acrip.n7 pA**rr*f . î't porui jnsfHîutkfOKiU an» fMÊt pimam^ wft m cnad wMb iti ■s.iniià fu-'^Q' •>ivii& «ucKMA^ciiteBt. D» éteîcBt locéi dai» ■ pt!cii«>. in -«X'nTitioa v*din>. «dace «alrv la ptiMlite el k rc4k 9,^i»ft*iv**>-<u.s i«ii**nt asdfez 'Uè %*itMmit P**v rcMdiv Imr sortie diftdkf 44iiidiir«u:s«». »:qr -ibiiÂvr mw i 4«i trart^sa* roMriiJMriiki. afa Ji friiirhir ia •^.•amatl•>a. •^pi'i^iaBC ei^ h ■< !■■■ i «bvbI m»^ «b lÉh eff'^C tvim •:•* âHiiLm*»r Li ::!atj&>a «la potnt t^ti^i aiaiiièfv de dite qui a •»< ai U m*:!!» •*flî*.'aLV. ni U moûu prtin|ifte« nuis qa*<is doit nà ioia <:•» znàinY «i irrvs >*< ^Ê-^ts ^>Q«» pro^lut. t> traitenMateiittMi b^ ^•nr«*<« «p OQ •VMa ea itieibifc. J« nrdni, iott if^ |^ partie bs* bnn^u-H^ «V i aivthrv« «•.'it i< l>xfaTatioQ qui s'était fmmfii entit b pr«»t&^ «^t U» rv«:tum. «iiNii rent viut petite calewU^ •▼«&! fou h fDifin«^ raniCt^rv» ehiiiL;qo<^«. mus Um diSémtH par leur Ibnae k« Ci<vtti»9. leur» ia-^falite>. I^ ve^»ie ne coBtenjût pas «le rorpa étraagg. et tùfu W phenooièD^ nM>rbiiJes «li^panireBt «lès que les deraien è rem qui obstniiieiit l'iuvthre eiir^at ^té eitnits. Vîa«t aaaées aaiii en IÀ5*>. j'ai tttu M. l et m «antê est toujours parfiaitv.

Le* calcula de Tinvibre ont en général une forme allongée dans le sens du canal, lorsqu'il y en a plusieurs placés audevant et à côtelés uns des autres: ils présentent des facéties trèir-lisses. le plus si»uvent planes : quelquefois Tune est exoavéf et Taulre est en relief.

L'effet le plu« c«in>tant de ces calculs <ur le canal de Turèthre est d'en déterminer la dilatation, qui est tantôt régulière et tantôt irrégulière; dans ce dernier cas, il existe die« poches, des excavations, des cellules plus ou moins profondes dans lesquelles les calculs sont cachés profondément et où ils échappent aux recherches faite? à l'aide des instruments ordinaires. D'autres fois l'urèthre s'éraille : on observe alors une inflltration urineuse plus ou moins éteendu.

La présence de calculs dans Turèthre détermine quelque* fois la formation d'abcès circonvoisins; les uns, développés au périnée, ne communiquent que consécutivement avec l'urèthre; d'autres communiquent largement avec le canal, s*ouvrent à la peau et donnent passapre au calcul. Desohamps

en rapporte un exemple (I). Le plus souvent, après cet accident, il reste une fistule plus ou moins rebelle.

Sytnptomatologie. ^ Lorsqu'un gravier est arrêté dans Turèthre, il détermine d'abord une douleur assez vive, et, s'il a déchiré la membrane muqueuse, un peu d'écoulement sanguin. Au moment où le malade veut uriner, la douleur devient plus intense. Si le corps étranger ne remplit pas entièrement le conduit, le liquide peut s'échapper assez facilement ; s'il est au contraire volumineux, il empêche l'expulsion do l'urine : mais ce dernier cas est plus rare que le premier.

Si le calcul est abandonné à lui-même, plusieurs choses peuvent avoir lieu : tantôt il est rejeté au dehors avec Turine, au bout d'un temps plus ou moins long; le malade facilite quelquefois cette expulsion en refoulant la pierre d'arrière en avant avec ses doigts ; une douleur vivo et parfois un déchirement ont lieu au moment du passage à travers le méat urinaire, mais cette douleur cesse promptement et la solution de continuité se cicatrise avec facilité. Tantôt le gravier se fixe sur un point déchiré de la paroi uréthrale et tend à rester là indéfiniment. Ce cas est plus rare, parce qu'ordinairement, inquiété et gêné par la présence du corps étranger, le malade réclame les secours d'un chirurgien, qui finit par le débarrasser.

Si la présence du calcul ne détermine pas d'accidents fâcheux tels qu'une douleur vive, la dysurie ou la rétention d'urine, son volume continue à augmenter; il ulcère, use peu à peu les parois de l'urèthre et fmit par se faire jour dans le tissu cel^ lulaire où son accroissement continue encore.

Le plus souvent, ce déplacement du calcul se fait avec lenteur et ne produit pas d'infiltration d'urine dans le tissu cellulaire. Une sorte d*inflammation lente précède la perforation de l'urèthre, et cette inflammation, en réunissant entre elles les lames du tissu cellulaire épaissi et induré, en forme une

(1) î)e8champB, Traité de la taille, t. IV, p. S6i.

Mi LF.SloNS PHTSIOUES hV PÉMS.

f*s|HVi* tif* oavitê i>4»lée dans laquelle peuvent séjourwri )iii rr«' t't Tiiriiio. Enfin, aubimt d*un temps indélermiotf.K Min iuvrtu»t*nîcntct»ntinuel el par la pression qu'il exerwrî li'> }i;irtio> qui lo renferment, le calcul se fait jour au tn^p il» trijinncntsoux-mènies et il s'établit une fistule urêtbiù

nini> mtiuus cas, an contraire, le corps étranger, Ap a\oir iilciTo \A\\> rapidement Turèthre, se loge au militruà tisMi ri'llulaire qui n'a pas le temps de subir rinduntkt fi lirtiTinino x\nv inflammation aiguë qui se termine par is^ puratiiui. Lt' calcul ot ensuite entraîné au dehors avec le pfc t*( il n>tc une ti>tnle ordinaire, qui peut disparaître pliboi moins proiii|i1enit>nt. Dans la plupart des cas, au rest«. k corp-o étranger a priuiuit une urèthrite et un écoulement diooso-purulent.

11 est po»ihle aussi que le fragment placé sur le trajet^ Turine aui:nieiito peu à peu de volume par de nouveaux mitôriaux calcain^s que lui ajoute incessamment ce liquide; et alors la maladie peut se pri*senter avec des formes singulièit». ihi trouva, par exemple, dans une observation de Ghelios* que le calcul, devenu très-volumineux, proéminait tout à la fois dans rurèlhre el à IVxtérieur sous la peau du scrotum(lJ-

Dans un autre cas, rajïporté par Santoso, la pierre» sortie à travers une perfi>ration qui ne s'était pas cicatrisée, avait continué à s'accroître et avait fini par envelopper entièrement le canal, par lui fournir une espèce d'anneau calcaire.

Diagnostic. — La présence dune pierre dans la partie membraneuse de Turèthre est faicile à reconnaître. Les douleurs que le malade éprouve el le trouble dans l'excrétion de Turine conduisent l'attention du chirurgien vers le siège de la maladie. Llntroduction du doigt dans le rectum fait aisément sentir le calcul sous l'arcade du pubis ; on a recours ensuite à la sonde qui confirme le jugement qu*on avait porté. Si le corps étranger avait perforé le canal et qu'il se fût

(1) Ga%0Ue médicaU, i^n.

■ CORPS ÉTRANOERS. il»

■ frayé une voie dans le tissu cellulaire, les mouvements de la ^* Aonde d'avant en arrière et d'arrière en avant foraient percent voir un frottement; et, dans le cas où la sonde ne le heurte- >i rait point, parce quMl aurait abandonné le canal de Turèthre,

■ il serait alors très-facile à distinguer à travers les parois du p rectum. Un abcès urineux au périnée n'a pu être pris pour

un calcul que par des hommes peu attentifs.

Si la pierre contenue dans l'urèthre s'oppose à la sortie de Furine, elle arrête la sonde et le cathétérisme complet est impossible. 11 est alors nécessaire d'éloigner le plus promptement possible la cause qui produit cet accident. On introduit avec précaution une sonde dans l'urèthre ; si la pierre recule devant la sonde et se rapproche de la vessie, il est à craindre qu'elle n'y rentre ; il vaut mieux l'extraire de suite que d'exposer le malade à subir plus tard une opération beaucoup plus grave. On s'aperçoit que le calcul fuit devant la sonde, nonseulement au moyen de cet instrument, mais encore à l'aide d'un ou de deux doigts de la main gauche placés dans le rectum et dirigés vers le calcul, dont ils suivent le mouvement.

Pronostic, — La présence d'un calcul dans la région membraneuse est une afiTection qui n'est pas sans quelque gravité, puisqu'il peut survenir certains désordres fâcheux, abcès et fistules urinaires surtout; de plus, il faut souvent, pour extraire le corps étranger, en venir à Turéthrotomie. Dans quelques cas, à la vérité assez rares, les calculs uréthraux ont causé la mort des malades.

Traitement. — Soit que le calcul rétrograde vers la vessie, soit qu'il s'oppose à l'introduction de la sonde, on doit retirer cet instrument et procéder à l'extraction de la pierre. Cette extraction est plus facile que dans le cas où le calcul est situé dans le col de la vessie ; mais elle est plus difficile que si le corps étranger se trouvait dans la portion spongieuse d(» l'urèthre. Aussi, à part l'incision, la plupart des moyens proposés pour l'extraction des calculs uréthraux échouent géné-

OEMARQUAY. ^

ralement. Lorsque ces corps étrangers sont dan» lantia iuomhraneu>c. la pn.ifuncleur de cette partie du canal, joini'i suii rtn»iie>>e. vu soiil pi-obablenient les causes. Gescoibi*' rations lafiigagent à parler seulement ici de rincision "t i il«'»criro le* autre* procédé^ d'extraction en exposant le traii' nient lies calculs arrêté» dans la portion spongieuse de IV thri'. nn. li .|u"il en soit, le chirurgien fera bien, avant d> venir h l incisiun. d*e>sayer successivement Textraction pî î-^ broiement du calcul. Lorsque ces méthodes auront Mim il devra procéder tout de suite àVincision ; voici comment 1^ auleui*s conseillent d'opérer :

Le chirurgien porte dans le rectum le doigt indicateur de la main gauche, et pousse le calcul vers le périnée; unaidr est chargé de tendre la peau de cette région. Le chirurgie y pratique une incision oblique, un peu au-dessous deli voûte des os pubis et la prolonge vers la tubérosité de Tischion gauche, dans une étendue proportionnée au volume delatunitMir. Quand cette première incision est faite, il introduit le doigt dans la plaie, pour reconnaître le calcul et il incii^ de haut en bas et de bas en haut, avec la pointe du bistouri. le> parties niolh»- qui le couvrent encore. Ouelquefoif> un»» tmisième incision est nécessaire, lorsque le calcul offre beaucoup d'inégalités, (juand ritMi ne s'oppose plus à son extraction, on le pousse «'ii dehors avec le doigt placé dans le rectum, jusqu'à ce qui! fasse saillie ; on le saisit alors avec une pince à anneaux, une curette ou tout autre instrument que la forme particulière du calcul rendrait d'un usage plus commode. Si les angles du calcul étaient retenus par ceux delà plaie, on agrandirait ceux-ci de manière à éviter le tiraillement et le déchirement des parties divisées.

Après l'extraction du calcul , on examine avec soin si l'urine qui s'échappe par la plaie a un écoulement facile si elle ne séjourne pas dans le tissu cellulaire et si elle ne peut pas donner lieu à une infiltration dangereuse; dans ce cas on donnerait au liquide une issue plus hbre. On s'assurera ensuite que la vessie ne contient pas de calcul ; s'il s'en pré-

CORPS ÉTRANOBRS. 115

aentail un, on prolongerait jusqu'à la prostate Tincision tlo Turèthre et l'on procéderait tout de suite à son extraction. S*il ne se trouve pas de calcul dans la vessie et si celui qui a été extrait de Turèthre est peu volumineux, il ne reste qu\^ rapprocher les parties divisées ; mais si le calcul est d'un volume considérable, il a presque toujours déterminé de l'engofgement dans les parois de Turèthre et dans le tissu cellulaire, et il est nécessaire d'employer des topiques émoUients et résolutifs, des bains, etc. Dans tous les cas, on introduira par l'orifice de Turèthre une grosse sonde en caoutchouc vulcanisé qui, remplissant le mieux possible le canal et pénétrant dans la vessiCj transmettra l'urine nu dehors et s'opposera à son écoulement par la plaie.

L'extraction du calcul contenu dans la partie membraneuse de l'urèthre serait plus facile, si le cathéter pouvait être introduit entre le calcul et le canal jusque dans la vessie». Ce serait lui et non le calcul qui servirait de conducteur à l'instrument tranchant.

Il arrive fréquemmetit, à la suite de Textraction d'un calcul contenu dans cette portion deTurèthre, qu'il reste une fistule urinairc incurable. Le désordre produit par le séjour prolongé du calcul dans ces parties est, bien plus que l'opération elle-mAme, la cause de cet accident. Divers moyens ont été tentés pour guérir ces fistules ; on a recours à la compression, aux caustiques, à l'excision des callosités, etc. ( voir Fistules ordinaires).

En vue de faire prévaloir des découvertes instrumentales, quelques personnes ont exagéré les inconvénients de luréthrotomie ; le seul que l'on ait réellement à craindre est la formation d*une fistule urinaire et encore peut-on l'éviter, dans le plus grand nombre des cas, au moyen de la sonde h demeure. Dans un cas où des essais de lithotritie furent sans

résultat, Leroy d'Etlolles incisa la cloison recto-uréthrale n'intéressatit ni la prost&f e ni le sphincter. Un spéculum bivalve introduit dans le rectum permit d'inciser la cloison rectouréthrnle et d'extrniro les calculs avec facilité. Voici le fait :

'"■• I.ÉSIO.\S PHYSIOUKS DU PÉNIS.

Obs. XXVIII. CatcuU volumineux ayant êéjourné dan* FwHn pftt tant vinyï an«; estait infructueux de la tUholrilie ; extraelm m unemcswn.-.\ouvfau proerde pour extrairt, let ealeuh arrêtés ia, lap„r:.on mem'rw.eu^e de lurèlhre. - Un homme desoiiantert& «!.•< -laU atr-rt... .lopuis 1815 d'un rétr.>ci»sement de lurèthre; «* mala.il.> ..st ail,-,, sans <vssp en aiiementant. En 1812 elle débinniii nm- ivt..nii.,„ ,|„,.i„... I),.,,»is rotec époque jusqu'en 1830. leinJ*!..

''"'""""■ " '" l'-''^^'''- •' '"'"=' P«'"- remédier aux accidents détenai*.

|>.ir M>n t'tat.

!-♦; l'uMeriu auqurl il s. ronf.a. vu l,S30, pratiqua dans |•u^èthred^

raul.r,sations, pour «lôhui.v, ,Iisait-il, W ciirnosités ; mais il ne pulpe-

rutn... .l.ius la >....i.; il ,'.tait anvtô à la portion membraneuse du eai«l

par un mrps «trauuvr qu'il nTouiiut (^tre un calcul. \ dater de ff

inomHitjusquVn I8:il, I.. roq»s otranirer est allé croissant Pourptlliff

los .hiuhMirs qu'il occasionnait, \v malade a.ait rocoui-s à divers mo^s

parmi l.'.squcls nous citerons Irs injections urt'tliralos faites avec un liquida

mucilagincuv. Toutefois, le mal au^-mentant, il eut recours auiloiib

éclaires de Michon. Ce cliiruririen constata que l'appan»i| instrumental de

la lithotritie, mlirairement enqdoyé, était ici inapplicable et il en|ra«M

1*5 malade à prendre les .Ci>nseils de Leroy d'EtioUes. Cet habile lilhotri-

teur reconnut, comme Michon, l'impossibilité de saisir le calcul uréthral

et il eut alors la pensée de \v briser, comme il avait eu occasion de I?

faire, une dizaine <i*années auparavant, dans le sei-vice de Breschet sur

un malade att«Mnt du même mal. Cette tentative ne fut paint îieureuçe

Il lit alors construire un instrument dont la forme 8*adaptait h la rijrolé

failepar l'urine sur le calcul; il a>ait la forme dune sonde. Mais dès

qu'il était en place, par un mécanisme, on mettait h nu une râpe com-

j)osée de den\ éléments mobiles, de telle sorte que, étant mise en jeu

elle était destinée à user le calcid, tout en le rendant immobile par le

mouvement alternatif des deux parties de la râpe. La mobilité du calcul

au milieu des parties molle> et élastiques, étiit la principale cause oui

avait empêché sa perforation. Cet ingénieux instrument ne donna aucun

résultat satisfaisant; il fallut recourir à une opération sanglante.

Les calculs développés iluns la portion membraneuse de Turèthre sont accessibles par le périnée comme ceux qui se dé\eloppent dans laréirion pénienue. En effet, une incision, faite suivant le raphé, à la façon de la taille médiane, permet d'arriver sur la partie antérieure de la portion membraneuse de l'in-èthre; mais celle-ci est intéressée dans un© trop petite étendue pour permettre l'extraction d'un corps volumineux sans que des violences soient exercées sur les pjirties voisines. Une autre incision, plus avantageuse que la précédente, permet encore au chii*urgien de découmr la partie antérieure de la région : c'est une incision courb*» comme celle que pratiquait Celse, et comme celle que Ton pra-

CORPS ÉTRAN6EHS. 117

tique dans la taille bilatérale : lu pienv elle-iiiùme pout servir de conducteur. Cette iDcisiou courbe présente à peu près les mêmes iucouvéuients que Tinrision médiane; elle ne permet (rujLrir ijue sur la partie aotérieure du calrul, et, quand ce dernier est volumineux, qu'il a refoulé le prostate, distendu l'urèthre, cette opération est insuflisante. Leroy tl'Ktiolles préféra une incision médiane recto- u ré t h raie n'intéres- Mint ni la prostate, ni le sphincter. V.n spéculum bivalve introduit dans le rectum permit tl'inciser la cloison reclo-urétlirale et d'extraire le calcul avec facilité. Les calculs extraits, réunis par des facettes, comme C4»la se voit dans les calculs vésicaux et lu'étbraux, offraient Ir volume d'un petit œuf et n'avaient point la composition des calculs prostatiques. Les jours suivants; il survint tle la panprrène et une intiltratiou uriiieuse(l).

Lorsqu'une soude e?t introduite dans l'urèthre, elle n'atteint le coiT)s étranger que lorsqu'elle est arrivée sous l'arcade pubienne ; le doigt indicatt^ur introduit alors dans le rectum sent très-bien le calcul et, derrière lui, la prostate.

Quand le chirurgien veut recourir h la lithotritie pour détruire des calculs volumineux arrêtés et développés dans la portion membraneuse de l'urèthre, où ils ont déterminé des lacunes, où souvent ils sont adhérents, il se trouve alors dans des circonstances si mauvaises, qu'il échoue le plus souvent. En trois eu-constances Lerov d'EtioUes dut renoncer à la Uthrotilie pour recourir à l'opération delà boutonnière.

Ce qu'il importe, avant tout, pour pratiquer la lithotritie, c'est de pouvoir faire manamvrer les instruments, saisir le calcul ; or, comment le faire dans une cavité totalement occupée par un calcul qui, souvent, présente un v(durae considérable, s'étend du côté du bulbe, du côté de la portion prostatique de l'urèthre, jusque dans la vessie elle-même, comme cela résulte d'un grand nombre de faits rapportés par (liviale?

Cette incision médiane présente l'avantage de ne point exposera l'hémorrhagie, mais elle a ses dangers : eUe met en communication l'urèthre et le rectum, quand le conduit excréteur de l'urine, distendu par des masses calculeuses, est déformé, malade, et qu'il ne peut que difficilement revenir

(i) GnjutU d$$ Mpilaux, 1852, p. 91.

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K^ vant moi» ue serait pas une chose bien grave en raison de

■ l'importance de l'opération.

r Ce procédé opératoire, facile à exécuter, n'expose point à rhéniorrhagie, car les héraorrhoïdales antérieures seules sont intéressées, et elles peuvent être liées avec facilité. De plus, il permet d'attaquer le calcul par sa partie médiane, avantage que n'ont pas les incisions médiane et courbe, dans lesquelles on n'intéresse que la partie antérieure de Turèthre. Cette opération n'a point les inconvénients de la boutonnière rectouréthrale, les urines ne coulent point de Turèthre dans le rectum ; elles ne déterminent pas fatalement chez les vieillards une fistule recto-uréthrale. Sans doute, comme bien d'autres, elle a ses inconvénients : si la sonde que Ton doit faire passer de l'urèthre dans la vessie ne livre pas un passage complet et facile aux urines, celles-ci peuvent déterminer, par leur passage sur le tissu cellulaire lâche, une inflammation vive et même de la gangrène. Mais cet accident peut être évité par Tintroduction d'une sonde convenable pendant les premiers joui's qui suivent l'opération. Il peut encore se faire que la paroi antérieure du rectum ne se réunisse point complètement à la portion membraneuse de l'urèthe, et qu'une fistule périnéale persiste. Tous ces inconvénients ne sont rien auprès d'une fistule recto-uréthrale sur laquelle le chirurgien a peu de prise, tandis qu'il peut agir sur une fistule périnéale, soit pour sa guérison, soit pour en pallier les efTets fâcheux.

Celte opération a encore un grand avantage lorsque l'on veut rétablir la continuité de l'urèthre interrompue par un rétrécissement complet, occupant la partie profonde de ce canal. Le procédé opératoire en question permet au chirurgien d'arriver sûrement à la partie inférieure de la prostate, qu'il est aisé de reconnaître. Grâce à cette circonstance, il «levient facile de retrouver la partie vésicale de ce canal, puisque cetlo partie de l'urèthre est rarement, si elle l'est jamais, le siépre d'un r«Hrécisî8oment. Sans doute, chez les vicilianls (»(i la pr^slaU' peut èlre hypertrophiée, déformée et

!:!'< LLSlu.NS PUYSI^L'ES DL' FEMS.

a:!»*«;t»'»' lif iiinieur^ diver?«rs, rtrtt*» opération |»ré>**nU »•:ii'.iY.iîi[;i«-fi : mai* l'IU* jn-ut enoort*, même dans ce? cirw-ii'i: . -. r«*i:iri- ili* irraml* s*»rvir»»*. D'ailleurs t^n c*ini[.Mr.'l i * •■:;iru!vi»n |i»-iit fiicuri* n-eoii ri r à cettt* i.»pératiôu. ;• " lAtr.iir-' I'- r.iicul-i arivt.'** ilaiis la pn><tate elle-oièmf. cîv. la litiivîriii»' ii-' {»»miI |iIu> imi taire ju<tiof. et qu'il M orM ili' ilfl'arr:i-*.M' !•• iiialatli*. d'est à l'aîrl** «{'une opératiuD'ï r.» iTi'fuv ijiii- If |»ri»tV-<eur Séflillut ost arrivé à trouver . porîiiifi ve-italt» «in i-aiial dan« une de ces opération> qu li > pratiqtuvs aviv ^luo»*-^ pniir rétablir la continuité deTurètb^ u|»èratit«n «luil a ilù taire siii> roiulueteur.

B. Ç 'lirais nrrHfS dan» ia partie 8ponyttrtise de turèthn.- La prést'iK-e ili* calculs dans la partie spongieuse de ^llI^ thre f>l tuujnur- l'ai-ilo à reconnaître. La douleur locale. 1î jrènt» iians Tfx» ivtinn d»* l'urine, la tumeur distincte au toocher, rob^laclr quotfre le calcul à rintrodnction de la sonde, sont autant de si^nc< qui se présentent réunis et qui ne peuvent laisser aucun doute sur la nature du mal.

Les calculs retenus dans celte partie de Turèthre ne sont pas toujours solitaires, comme dans la figure 3. Tulpius parie d'un enfant chez qui les pierres étaient au nombre d? vingt-cin(| .

Un calcul ur»'l lirai, arrêté dans la fosse naviculaire, peut user peu à p^*u la nmqueuse de Turèthre, perforer ce canal, et arriver dans le tissu sous-cutané du pénis, dont la laxité periiH't an corps élranj^^'r de s'agrandir de tous côtés par le dépôt (lt»< si.'ls de l'urine dont il est baigné à chaque émission, comme l'observation suivante en est un exemple.

Ohs. XXIX. Cdlcul du poids de 22i grammes entre les deux feuillets du prépuce ({). - l'n paysan do l'Ukraine, àpé de dix-neuf îin-, I nlni «Ijuih If >«i'r\ir«' du dortour Vanzetti, professeur de clinique rliinnyirrih' |i I TiiiviM'xitr iaqi/'Halo ilo Khnrkof (Russie), le 9 octolirt! IH;)7. D'iiiii* l'onutilutioii robuHtv et paraissant jouir d^une parfaite houl^U il a\iiil un |)^nÎH tVuti volunn; et «rune forme tout à fait extraor-

(1; liulteUn du ta HuMété ttHntumitiU0, t. XÎX, p. 16.

.l.-CilcDldaUngi périphértqua, «pré* j pndaelion rMuiLa d'nn qai

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CORPS ÉTRANOERB. 128

du oaleul dans sa situation. A Tâge d'un an, lorsque le malade fut pris d'une rétention d'urine, un calcul, descendu des reins dans la vessie, t'engagea dans Turèthre sans pouToir franchir ce canal, et s'arrêta près de la fosse naTiculaire : là, probablement, il usa peu h peu la muqueuse uréthrale et le tissu même de l'urèthre et vint au contact du tissu rellulairo sous-rutjiné, <|ui, pendant les prop:W»!« ients de rulcératiou, put «'épaissir et ouipècluT la formation d'un «dicès qui aurait douué issue au calcul et^uéri le malade. La laxitédu tissu sous-cutané du pénis permit au calcul de s'agrandir dans toutes les dii'ections par le dépôt successif des sels de l'urine dont il était baigné à chaque émissiou. Pendant les dix-huit ans que dura Tauj^mentation successive de ce calcul, il avait, du côté de son extrémité supérieure, décollé le feuillet muqueux du feuillet cutiiué du préjiuce. en foi*mant une poche circonscrite par ces deux feuillets, et, du cùté opposé, c'est-à-dire par son bout inférieur, il avait, «le plus en plus, décollé la peau île la surface inférieure de la verge, en s'iuterposaut entre celle-ci et ses téguments. I/agrandissement du bout supérieur du calcul ne pouvait avoir lieu sans faire <le plus en plus avancer le pré|)uce au-devant du gland, et repousser celui-ci en haut et en arrière et déterminer un phimosis. Une inflammation, amenée par la trop grande distension de la. peau, se développa dans la poche qui contenait le calcul ; d'où un alH;ès, dont l'ouverture, transformée en tistule, permit à l'urine de se frayer un chemin hors de la poche.

La tumeur fut fendue selon le diamètre lonuritudinal de la surface inférieure, avec un bistouri, guidé sur la rainure d'une sonde préalablement introduite par l'ouverture fistuleuse, entre le calcul et les parois de la poche. En écartant les bords do la fente, on expulsa d'abord un gros calcul qui constituait les deux tiers inférieurs de la tumeur, puis un autre c^dcul qui eu constituait le bout supérieur, (les deux masses étaient articulées ensemble; par leur bout correspondant, et pesaient ensemble :22i granunes. Toute la surface interne de la poche était fcipissée d'une membrane de couleur nacrée, dure, coriace, presque cartilagineuse, qui, même après son évacuation, s'aifaissait à peine. Pour dégager b> gland, on pratiqua l'opération du phimosis. Le bout supérieur de la poche, se trouvant entre les feuillets du prépuce, fut enlevé avec les deux bnnbeaux. LeS' parois de la poche qui pendaient d'un côté et de l'autre du pénis, furent aussi en partie excisées.

Le calcul était composé de deux parties ; l'une inférieure, formant une masse de 8 centimètres de bas en haut, et de ti centimètres d'un côté à l'autre; la seconde, supérieure, est formée parla juxtaposition d'une multitude île petits calculs pohédriqucs parfaitenu'ut articulés entre eux et avec la plus grande masse. Le gros calcul est ovoïde; à son extrémité supérieui*e on remaripie un certain nombre de facettes plus ou moins étendues qui servaient d^articulatious aux petits calcul^: la

ii4 LKSIONS PHYSIQUES DU PÉNIS.

surfnc» aiitéi'ieuro est une <lépi*essioii lonforitudinale daus UqiK&r9 logée la vertre: cette dépression est divisée en deux à son eitrémiteic' une ci*éte reinaniunlile, formée par une saillie très-prononcée quipatrait dans rurètliro par le boni inférieur de la fente de ce canal. T'A sa surface est compacte, sa dureté considérable, sa couleur sak. <* au lait. Son poid<. comparé à son volume, est éTidemment plas snst que s'il était uniquement formé de sels de chaux; aussi Tanak^e (h*que a-t-elle fuit voir qu'il contennit une faible proportion de phu^ de chaux et une plus irrande proportion d\icide urique: c'est, dun*. ce que pouvaient faii-e penser à priori sa dureté et .<a couleur, laqua rappelle surtout celle des calculs d'acide unqut*. La coupe do cak* fait voir qu'il est composé de couches concentriques très-bien exprài»' et formées alternativement d'acide urique et de phosphate de chaos.

Mais on n'a pas toujours à observer <ies calcais aussi vohmineux. Moreau-Wolf a extrait de la région navîculaire iw concrétion pesant 3*^',007, du volume et de raspect dW amande sèche (1), assez semblable, du reste, à celui donl parle Voillemier (i). La partie antérieure de ces calculs étail formée par Tacide urique ; la postérieure par des phosphates.

Trattetitent. — Si l'émission de l'urine n'est point empêchée, si les douleurs ne sont pas très-vives, on doit attendre ; \f calcul pourra être entraîné par les urines. On recommande d'ailleurs au malade d'exf^'cer de temps en temps des pressions avec la main, d'avant en arrière, pour faciliter lexpulsion.

Celte temporisation doit être moins longtemps prolongée quand il s'agit d'un fragment consécutif à la lithotritie. Dans ce dernier cas, en effet, si l'on attendait trop longtemps, le calcul pourrait arrêter de nouveaux fragments, qui, s'amassant en arrière du premier, augmenteraient la douleur et l'irritation du canal.

Lorsque le gravier est situé en arrière d'un rétrécissement* il faut jiréalableraent dilater celui-ci. C'est alors que la dila-

(1) Revue de thérapeutique médico-chirurgicale, 1869^ p. 259.

(2) Voillemier, Traité des maladies des wies urinaires, p. 489.

k. CORPS ÉTRANGERS. 125

té talion rapide avec des bougies qu'on laisse séjourner peu de it temps, et dont on augmente successivement le calibre, a des • avantages réels. Ce moyen permet d'obtenir en quelques jours *' un agrandissement suffisant pour l'expulsion du corps

étranger.

jj Giviale a rapporté un curieux fait de ce genre (1). Il s'agit I d'un général qui, en février 1838, avait eu une colique né- E phrétique, accompagnée de symptômes graves, et surtout de ■ vomissements considérables, pendant vingt-quatre heures. ' Quelques jours après, il s'était aperçu que l'urine coulait avec moins de facilité ; il avait éprouvé dans l'urèthre, pendant la miction, la sensation d'un arrêt, d'un obstacle. On s'était borné à prescrire des sangsues et des applications émoUientes. Mais les accidents, au lieu de diminuer, avaient pris une marche croissante. Bientôt l'urine n'avait plus coulé que par gouttes ; la santé générale s'était altérée; le malade était venu consulter Civiale, qui reconnut un rétrécissement derrière la fosse naviculaire, et un autre à 54 millimètres plus loin. Derrière ce dernier se trouvait un gravier, cause principale des désordres.

Le premier rétrécissement fut incisé, et le second brusquement dilaté. Deux jours après, le gravier fut éliminé : il avait la forme et le volume d'un gros pois. Dès lors, l'angoisse du malade se dissipa. L'urètlire fut dilaté à l'aide de bougies molles, et tout rentra bientôt à l'état normal.

Le traitement des corps étrangers de l'urèthre a pour objet de favoriser la sortie du calcul par les voies naturelles, ou de lui frayer une voie artificielle. Dans le premier cas, on a recours aux bains émollients, aux injections huileuses ; on a aussi proposé l'insufflation, la succion, l'extraction avec la curette ou les pinces, le broiement du calcul. Dans le second cas, on incise sur le calcul, qu'on retire par la plaie faite à l'urèthre.

Les bains émollients et relâchants, les injections huileuses

1) Giviale, op. ci/., t. i, p. fi6i.

Ir* .Li' .\% PSmorES Dr PÉMS-

!» «Ti! 'Vj*- i»*'j d'^-ffW'îtriV : nisi« il* n'offrent aucun infir' !ii»LT. '■• * ; '11. «iJi B»»v#T, Uiui<>ur> V reci.«urir. l-T^ry M.i::i:*' •-• ''■••^Tii- et qu** le* rlt-iais n'entrainPDt l'V'

l>- '* • -• . n a rri'-'iinu que 1*^ effort? du maladr" ^^tx^] jui**Hn;-. :, :.^uî o-mprimer fort^-ment rurèlhn». vr»^• P^ri*' f«ij>.'.' iTr . aii iiioDjfnt où Je malade 5o liTreàlar Ti-.ij. i»f: «..•,-*. it iTUf" l'uriu»'. fi»rcee «!or« de s'accumulerûc-! î'* - iiiîil. :i*:ird l'iù* •-fïl«*ac'»m»*iit sur le corj»s étrancfî'"' |.«i'jrTa !•■ •J*-j«irtO»^r. i-îii- lênirainoraii luonient aùronrefJfll ja • oï!jf«rv«*i..ii. Liif îijjr-i'tion huilfu-'e. en lubrifiant liift-i rirur «il fin il. fiv.irî*.' l>xyiul?u»n par l'urine.

L ifi'iutiî;iîi«'n r* t ;,• [•luMt'urs foi« eniplovée avec «unf^ •'lit* a j.'jur but d»* liil.iîer Ir* partie de l'urèthre dan? iaqurlV If cal '"Il l il'^it pa^'-'T. fil «' 'rit* qu Vil avançant, il arrivera «lu i^Dilfiiit Ht luit iJan^ un auti<' ]ilu> lar^e. Ce moven a yu^ t:tfu\**ii\r *ji»Niali*in»*nt dan* le* cas nù la pierre occupe l» partit' df l'urètlip' qui runvspond au scrotum, parce q« I inii^inn n «-t pa* pralicabU* en cet endroit k cause de i'iniiltr'iti«»n il iirin'- qui «n -t-rait la *uit»' : on peut favori«er leff?'' t\t' ce niitV'ii. «Il i''Ot«nini:tiidant au malade de i*eteiiir nuelqtt^ !#Mnp* l'uiine *.'t dt- la ilia*-i"r avec fi»ree, en même teiuf»*^ qnui» (•<***♦• i\r (Mnipi iiiHM- !«• canal distendu par l'air insufflé dan? le trajet qu«" la j»ienv' d«.»il parcv»uiir.

La suceirin ron.si?to ù aspirer ce qui est contenu dans Turf- Ihre, soit en mettant le bout de la verge dan? la bouche, soit en y introduisant un tuyau, ou même lextrèmité d'une pompe aspirante. Ce piocédé <'st fort ancien, car Franco en parle comme d'une chose qui n'était pa? neuvelle de son temps. La succion ne peut convenir que dans le cas où le calcul est placé fort près de l'orifice de l'urèthre ; sans cela, elle n^aurait aucune action sur le corps étranger renfermé dans un canal dont les parois sont en contact et où la succion ne peut, par consérpient, produire la raréfaction de l'air, comme dans un tuyau solide. Pour (jue hi succion produisît ipielque effet, il faudrait ipu' le tuyau aspirant fut rondiiil jusque sur le calenl ; «lans

1 CORPS ETHANOKRS. 127

É ce cas, s'il s'adaptait exactement à lui, il pourrait l'entraîner I au dehors.

t Lorsque le calcul contenu dans Turèthre est peu éloigné du méat urinaire, il vaut mieux le saisir avec des pinces à dissé- I quer, pour en pratiquer l'extraction ; ou bien se servir d'une I petite curette. Mais si le calcul est placé plus loin, il exige remploi d'instruments spéciaux, qui ont été imaginés pour le8 cas de ce genre ; ce sont des pinces d'une forme particulière. Dans une tige creuse, qui leur sert de gaine, sont plusieurs branches ou serres qui s'écartent d'elles-mêmes aussitôt qu'on retire la^tige qui les contient, et qui se rapprochent quand on les ramène dans l'intérieur de la gaine ; le nombre des serres varie depuis deux jusqu'à quatre. Voici comment ou se sert de ces pinces. On commence par retirer les serres dans la canule, et l'on introduit l'instrument dans l'urèthre, jusqu'à l'endroit où le calcul est arrêté. On relire alors un peu la canule, afin que les serres s'écartent ; après quoi, on les porte en avant vers le calcul qu'elles embrassent ; on pousse ensuite la canule dans le même sens, afin de serrer les branches sur la pierre et de pouvoir l'entraîner au dehors.

L'instrument qui vient d'être décrit est la pince de Haller, dite de Hunier ; celle-ci n'avait primitivement que d(Mix branches, mais elle a subi des modifications. On l'a courbée pour lui faire dépasser la portion bulbeuse de l'urèlhre ; on a fendu sa tige en trois branches au lieu de deux. Giviale a creusé la tige d'un canal central, dans lequel passe un stylet qui, poussé vers la vessie, sert à reconnaître si le calcul est bien ombrasse par la pince ; en le retirant à soi, il écarte les branches plus fortement.

Amussat se servait d'une canule fendue, à son extrémité antérieure, en quatre languettes ; une tige métallique qui la parcourt est terminée par un bouton arrondi, (juand l'instrument est fermé, ce bouton en forme l'extrémité vésicale : en retirant à soi la tige, h»s quatre languettes de la canulo s'écartent, s'épanouissent, et cet écartement peut avoir toute l'étendue que l'urèthre peut supporter. En retirant la tige un

fait

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' ^« «avité est f4;

Biiversée par une tige d'acier qui sort du côté aplati, à 2 centi-

Btmètres de Textréuiité vésicale, pour être logée dans une gout-

^tiëre et passer, du côté arrondi, à un demi-centimètre de

pi cette même extrémité. Le bout de cette tige est fixé à une

li platine, plate du côté convexe de la tige d^argent, et concave

w du côté aplati de cette même tige. Dans le milieu de sa por-

I tien ronde, la tige d'argent est percée de deux fentes, dans

lesquelles glisse un curseur, destiné à arrêter le mouvement

I de la platine, qui forme la curette lorsqu'elle est arrivée au

f point de faire un angle droit avec la tige d'argent. L'extré-

, mité de la tige d'acier, opposée à la curette, présente un pas

de vis qui est reçu dans un bouton allongé, lequel se trouve

maintenu à l'extrémité externe de la tige d'argent. On se sert

de cette curette de la manière suivante :

Après ravoir enduite avec de l'buile, on l'introduit dans Turèthre, jusqu'au niveau du calcul que l'on veut extraire ; on la fait passer entre les parois du canal et le calcul, et, lorsqu'on juge que ce dernier est dépassé par la curette, on tourne le bouton ; la curette vient progressivement se placer sous le calcul, et, quand on sent qu'elle est arrêtée par le curseur, on la retire et on amène le calcul. Cette extraction est trèsfacile quand le calcul est petit ; mais s'il est volumineux, elle devient difficile et souvent douloureuse en déchirant les parois du canal.

J. Gharrière a très-heureusement modifié la curette de Leroy d'EtioUes, de manière à pouvoir l'appliquer à la lithotritie uréthrale. Lorsqu'on exerce une pression sur l'extrémité de la curette, tout Teffort est supporté par la charnière et le stylet, de sorte qu'on a toujours à craindre que l'instrument ne vienne à se briser. Gharrière a articulé la curette en sens inverse, et alors, quand elle est redressée et qu'elle doit supporter la pression ou la percussion, elle trouve un point d^appui solide sur les deux saillies qui se trouvent de chaque côté de l'articulation.

Cette disposition appliquée à l'instrument de Mirault (d'Angers) le rend beaucoup plus puissant et plus solide, puisque

DBMAROUAY. ^

lie LÉSIONS PHTSIOUES J)V PÉNIS.

ainsi \efi deux curettes trouvent en dehors de leur chani^ un point (l*appui extrêmement solide.

Vidal (de Casais) a imaginé encore une espèce de aa*^ pour extraire les corps étranger» de Turèthre. C'est nnf n-' mile en ar^^ent, plate, qui contient un fort ressort \mm par un boutcm aplati. Qnand TextrémîtA a dépassé le ro» étranger, on pousse le ressort, on tîre vers j*oi, et on extrt le calcul.

Lorsque Ton éprouve trop de difflcultéj^ à faire sortir !• calcul entier, on doit pratiquer la lithotritie nréthrale.

Lithotride uréthrah*. — La perforation, conseillée parplssieiu's chirurgiens, d'apr^s Albucasis, a été pratiquée te rinteniion de rendre la pierre friable et de la réduiri» rt plusieurs fragments, K Taide de la pression exercée sur ell* à travers les parois de l'urèthre. Les uns ont conseillé fc percer \i\ calcul avec une tarière introduite par roriflce fr Turèthre : les autres, avec un petit vilebrequin poussé au travers d(\* panûs de ce canal et caché dans la ranule d'nn t rois-quarts.

Ces opérations, (fue Boyer blAme dans son ouvrage, soni évidemment les premiers essais de lithotritie uréthrale, méthode qui peut être emi)loyée aujourd'hui avec avantage. gràciî aux perfeclioimmients qu'ont subis les instrument^. L'idée de briser la pierre dans lurèthre est fort ancienne et a précédi' de beaucoup la lithotritie vésicale ; la pince à troif branches décrite plus haut, pince connue sous le nom de pince d(* I/allfr ou de Hunier^ a souvent servi au broiement du caleul.

Avant de décrire les diverses manières de broyer un calcul urét lirai, jr ferai remarquer qu'on exécute plus aisément e<*t'te opératiim dans la portion spongieuse que dans la portion mendiramuise ilu canal, à cause de la plus grande lar^ geur de lurèthre v\\ ce point.

On peut briser \\\\ ealeul dans l'urèthre avec les instruuuMitH li>s phiH nîinpIeM. La piner à pansement ordinaire suffit

é dans bien def^ cas, lorsque le corps étranger n'est pas loin

. dn méat.

^ Obs. XXX. — J'ai donné des soins à un petit gnrçou de quatre ans, y qui, depuis plusieurs jours, éprouvait de Tives douleurs en urinant. I L'extrémité de la verge était rouge, enflammée, et humectée par Turine, qui n*était plus rendue que goutte à goutte et avec des épreintes qui arrachaient des cris au petit patient. JVxaminai Torgane, et Je crus d'abord aToir affaire h une inflammation de la fosse navieulaire ; mais, en I prenai^t le gland entre le pouce et l'index, jy sentis une dureté fixe, I iauMbile ; j'introduisis par l'ouverture du prépuce un stylet boutonné, qui tomba sur un corps dur, et rendit le son particulier à ce choc ; une pince h dissection fut introduite, et je pus saisir ce corps, que J'a- ' fnenai au travers de Vouverture préputiale. Je le maintins avec le pouce et ^ Tindex de la main gtuche, tandis que, de la main droite, armée de la pinn», je cherchai, par des torsions ménagées, à enlever ce corps; mais il tenait solidement, et, plusieurs fois, les mors de la pince glissèrent dessus. Ce fut alors que, le sai&bsant transversalement entre les branches de la pince, je parvins k Térroser sur place, et à en extraire les divers fragments, que je trouvai logés et très-adhérents dans le tissu de Textrémité antérieure du gland, et faisant saillie dans le canal de Turèthre : ceci expliquait, du reste, la difficulté de la miction. Deux jours après, TenCant urinait facilement 6t sans douleur. Il a succombé quelques mois plus tard, h la suite d'une épidémie de croup (i).

La modification que Gloquet a fait subir à l'anse de Marini la rend propre à c^t usage ; mois la pince k trois branches était beaucoup plus commode, surtout avec les changements que Leroy d'Etiolles a proposés : il a fait terminer les branches par des renflements coupés obliquement, de manière k ce qu'ils puissent pincer seulement par leur extrémité ; puis il a placé au centre un foret avec lequel on peut traverser le calcul et le faire éclater, ou par pression, ou par percussion. Toutefois, l'instrument, ainsi construit, peut encore échouer, parce que le calcul fuit ou s*échappe au moment où l'on fait agir le foret. Leroy d*Etiolles l'a donc perfectionné davantage, en combinant ensemble la curette articulée et la pince à trois branches. La portion coudée de la curette est destinée à re-

(1) Jlfoel/ftir âet hôpUauTy t. IV, p. SS5.

ciirctle, d'un simple Toret conduit dans une certain i|ue la pince h trois branches agit c l't que, surtout, elle protège beaucoup mJ l'urèthre.

U»i)i qu'il en soit, cet instrument est ab ilhui (mur lii pratique «le la lithotrilieuréti actui-lleiiieul <lu pL'lit bri^e-pierro à coulisse Il est ru aeier ; sa forme est celle d'une sond bec seiilenieiit pn^sciite une très-petite coarl meut se compDse de deux ligru, dont la bra présente, diui!« toute son étendue, les trois q ouvert à sa partie supérieure ; quant à la bn est t'urtemeiit retenue par les bords de la bra eonlouriieiiL en partie, et elle ne peut pas b\ Irémilé urétlirale de ces deux hrancbes offr s'engrèncnl comme des mortaises, et qui soni prochées l'une de l'autre, les deux branches i qu'une sonde; écartées, elles laissent entre dans lequel la pierre peut être placée et reter

Cet instrument s'introduit dans l'urëtbre con ordinaire. Parvenu au niveau du calcul, ou ment, en tirant sur la rimdelle de la branct cherche à faire passer l'extrémité de la branch rière le calcul ; puis on rapproche les branche et sans secousse. Pour écraser le calcul, saisi e