AFFECTIONS CANCÉREUSES DU PÉNIS

Le cancer du pénis constitue raffection de cet orguiie (jui interesse le plus le chirurgien, à cause des différentes formes qu'elle peut présenter, de la difficulté de son diagnostic dans certains cas et, enfin, des opérations que son traitement entraîne constamment. Aussi, en raison de l'importance considérable qu'offre Tétudç de cette affection, j'ai cru devoir donner quelque développement à ce chapitre, qui présente encore malgré cela bien des lacunes.

Je vais passer en revue d'abord Tanatomie pathologique du cancer du pénis, c'est-à-dire donner l'état des diverses parties de cet organe envahies par cette lésion, ainsi que les altérations concomitantes. J'exposerai ensuite les cause», les symptômes, le diagnostic et enfin le traitement.

ANATOMIE PATUOLOGIUUË.

Avant l'application du microscope à l'étude des altérations que peuvent présenter les divers organes qui entrent dans la composition du corps humain, on confondait, sous le nom de cancer, plusieurs lésions qu'un examen plus approfondi nous a démontrées être bien différentes, non-seulement au point de vue de la structure, mais encore sous celui de l'évolution et des symptômes qui les accompagnent pendant la vie. Ainsi, l'examen histologique des altérations du pénis connues sous le nom de cancer n'a pas tardé à faire connaître que ces altérations appartenaient h deux catégories bien distinctes par leur nature : les unes présentaient les caractères du cancer proprement dit, tandis que le microscope ne

S56 TUMEURS ET LÉSIONS ORGAiïlQUES.

constatait dans les autres qu'une multiplication de cellob épithéliales, ce qui devait les faire ranger parmi les altérations désignées sous le nom de cancroide. En résumé, le m^ croscope a établi que le cancer du pénis était tantôt un Twitable cancer, tantôt un cancroîde, un épithélioma. Or, létuée clinique de ces deux altérations a démontré qu'elles offraienl une marchebien différente et que, surtout, le pronostic qu'elles entraînaient après elles était loin d'être le même. En effet it cancer, dans la grande majorité des cas, pour ne pas dire toujours, se reproduit fatalement, tantôt dans le point primitivement occupé, tantôt, et c'est ce qui a lieu le plus souvent, dans les ganglions qui reçoivent les lymphatiques delà région primitivement affectée ; enfin,' dans un certain nombre de cas, Ton voit se développer un cancer dans un autre organe. Le cancroîde est, au contraire, une affection le pins souvent locale, qui se borne à envahir les ganglions de la région primitivement malade, qui ne s'accompagne d'aucune autre lésion dans les viscères et qui est susceptible d'être guéri radicalement par l'opération. Si les deux formes du cancer du pénis sont si différentes au point de vue clinique, il est de la plus grande importance en anatomie pathologiqne de les étudier séparément; et, tout d'cdjord, il est. indispensable d'établir le degré de fréquence de chacune d'elles.

J'ai réuni cent trente-quatre observations de lésions carcinomatr^uses du pénis ; je les ai lues et méditées avec soin et. en prenant en considération les principaux points de chaque observation, savoir: l'âge du malade, la durée de l'affectioD avant que celui-ci ait réclamé aucune opération le résultat ultérieur, lorsqu'il a été indiqué par les auteurs et surtout l'examen microscopique de la pièce quand il avait pu être fait; je me suis convaincu que, parmi ces affections, les unes étaient vraiment de nature cancéreuse, tandis que les autres étaient des cancroïdes.

Sur 134 observations ainsi analysées, j'ai trouvé 2S! cancers et Î12 cancroïdes; on voit, d'après cela, que le vrai cancer du pénis est au cancroîde de cet organe comme I : 5,09.

Ainsi la fréquence du véritable cancer du pénis est moins grande que ne la indiqué Lebert dans son Traité des maladies cancéreuses ; car ce savant pat hologiste dit qu'à peine un tiers des affections qu'il a examinées était de nature vraiment cancéreuse, et plus des deux tiers, par conséquent, de nature cancroïdale ; d'après les observations que j'ai analysées, plus des quatre cinquièmes des affections cancéreuses du pénis sont des épithélioma.

§ i . Du eancroïde du pénis.

Sur les il2 observations de eancroïde de la verge, on trouve le siège indiqué 84 fois au moment de l'opération. Sur ce nombre, le mal était situé :

Au prépuce et au gland 24 fois

A toute répaisscur de la verge 17 —

Au gland 1« —

Au gland et au corps caverneux 9 —

Au prépuce 6 —

Au prépuce et à la peau de la verge 3 —

Au gland, au prépuce et au corps caverneux. . . 3 —

Sur les 17 cancroïdes ayant envahi toute l'épaisseur de la verge :

iO fois la verge était malade dans toute son étendue jusqu'au pubis,

2 étaient bornés au tiers antérieur,

2 avaient envahi presque tout l'organe,

!2 étaient limités à la moitié du pénis,

\ n'occupait que la face dorsale,

\ occupait la peau de la verge, le scrotum, le pénis et une partie de la face interne des cuisses, tandis que, dans un autre cas, le mal avait envahi la verge, la partie supérieure du scrotum et la paroi antérieure de l'abdomen. Enfin, dans une observation, le eancroïde débuta par le scrotum, envahit plus tard la verge, le périnée, enfin le testicule gauche.

su -n-UEIRS ET LË5I0XS ORGAXIOCES.

Snr les 134 ohspn'ntinn«> d'affection organique du prah. l'uivlhi* n'a êtô tniuvé malade que deux foif : il s'açi^ d'un fancniTUf du lissu î^pon^ieux: la maladie avait dclnl' Mir le# bords d'uni- fistnlc uréthraJe. D'après ce qui prêc-'k lin voit •]ni' U- pr<'-]>ui-i>t'l le gland e^int les pariie^s du péni^^qu iimt Ip plu* :iouvfntalTeclée?de cancroIde« et que rurpltrn'est i|ue ran-mfnt envahi par la maladie, qui pourtant, tb» it-marquaW.'. d^liutf trr s- fréquemment par le gland.

Lrf'bprl. qui avait étudio avec détails 9 cas de cancniéi lu v-iff^. au moment uii il Tit son Traité du cancer, dit que sv ee noml>rt> : 3 avaient leur .«iége exclusif au prépuce, i m vland et au pn-puce, 3 au gland seul avec extension, une ié-. aux for]>> caverneux, l'ni: fois des végétations cancéTe^L^*^i existaient sur toute la sutrace externe et interne du prépuce , sur le gland r< lont le lon^, à la surface da pénis, jusqu'au pubis, xifytalions qui ofTraient cela* particulier, que Irès-îonvent il en toreibail des ma'ses considérables, en même temps que de nouvelles productions survenaieni (oui autour.

Le cancroîdedu pénisapparaît sous la forme d'une excroissance verruqueasr irrégulière, à base large.fui liientôt s'ulcère, prend nae coloration rouge foncé et ^^^ se couvre de matière sa- •rmc-. iiiense ; le fond de l'ulcération n'est pas spongieux.

niions profondes et irrégnlièrcs me de choux- fleurs; le pour-

ninis dense; il y a îles

et (les exiToissnnces c

tour de la peau est tuméfié, parsemé de tubercules et forme saillie; la peau elle-même a une couleur pourprée dans tout le voisinage de Tulcère; elle est épaissie et indurée. L'aspect extérieur du cancroïde du pénis se distingue par sa nature végétante et comme framboisée. Il se manifeste, au début, par une espèce de végétation qui grandit en restant isolée ou en s'étendant d'une manière diffuse, de façon à occuper peu à peu une assez large surface du prépuce ou du gland. Le bord préputial du gland et la surface interne du prépuce sont les points de départ de prédilection ; mais lorsque le mal a pris un certain accroissement, il devient difficile de distinguer son point d'origine.

Qu'on examine le mal au début ou plus tard, on retrouve l'élément papillaire et épidermique très-développé. Dans une première forme les papilles sont isolées, ayant pour base commune le derme du gland ou du prépuce. Elles sont alors proportionnellement volumineuses, de i à 3 millimètres de longueur en moyenne, mais pouvant atteindre jusqu'à 6 millimètres, sur un demi à 2 millimètres de largeur; elles sont cylindriques, roses ou plus rouges selon leur. degré de vasoularité. Dans une autre forme, les groupes de papilles sont revêtues d'enveloppes épidermiques communes, ce qui donne alors à l'ensemble un aspect verruqueux. Dans les deux formes, il survient bientôt à la surface un suintement d'abord caséeux et composé d'épiderme et, plus tard, plus franchement purulent; c'est alors qu'une érosion, d'abord superficielle, survient, se recouvre de croûtes et s'étend sous celles-ei de proche en proche pour former bientôt de véritables ulcérations qui, cependant, ne deviennent jamais aussi profondes et aussi étendues que dans le cancroïde de la face.

Lorsque la tumeur est isolée, elle acquiert un volume qui varie entre celui d'un pois et celui d'une grosse noisette et au delà. Lorsqu'elle est composée de petites tumeurs verruqueuses, leur ensemble donne à la verge un élargissement cunéiforme, et l'ensemble peut acquérir et dépasser le volume d'une petite pomme.

t60 TUMEURS ET LÉSIONS OROANI0UE8.

Les végétations secondaires varient de grosseur, entre eeDe d'une lentille, d'un pois et au delà. Rien de plus irrégulipr et de plus variable, du reste, que la surface de cette forme de cancroïde.

to ]*!tat des diverses parties de la verge daos le cancroTde du pénis..

État du prépuce. — Le prépuce, lorsque le mal a fait de grands progrès, s'épaissit à la surface externe et se trouve infiltré de sérosité ; il est œdématié ; ses bords peuvent acquérir iO à 15 millimètres d'épaisseur; ils sont durs, blanchâtres et présentent des mamelons ayant une consistance assez grande. Il suinte de l'incision un liquide peu abondant, inodore, parfaitement transparent. Les bords de cette incision du prépuce laissent voir un tissu blanchâtre strié, d'une couleur nacrée, nullement grisâtre.

J'ai observé, à la Maison municipale de santé, un exemple de cancroïde borné au prépuce. La peau de cet organe était complètement exempte d'altération; la tumeur épithéliale occupait uniquement la muqueuse, qui était considérablement épaissie, et faisait elle-même partie de la tumeur. A son niveau, la muqueuse préputiale était rugueuse, mamelonnée à sa surface.

État de la peau, — La peau du pénis est quelquefois seule affectée de cancroïde; une petite excroissance marque le début de la maladie, puis, après un temps plus ou moins long, la peau s'ulcère à ce niveau et l'on constate une ulcération superficielle, à bords durs, irréguliers et épaissis, qui acquiert une étendue plus ou moins considérable. Le fond de ruicère est grisâtre, fongueux et inégal, sécrète une humeur saniense et saigne assez facilement. La peau présente une notable dureté et une adhérence considérable avec les tissus sous-jacents. Sa trame est composée d'un tissu très-dense, très-dur, où l'on aperçoit des mailles fibreuses avec de petites lacunes. Aux environs de l'ulcération on trouve les veines sous-cuta-

CANCER DU PÉNIS. t61

nées plus ou moins variqueuses ; la peau est tendue, rouge et livide, par suite de la congestion violente des vaisseaux.

Etat du gland, — Le gland est le plus souvent considérablement augmenté de volume ; cette augmentation va quelquefois jusqu'au double de la grosseur normale; sa forme devient irrégulière, lobulée; il est recouvert d'aspérités et de longs prolongements qui peuvent acquérir jusqu'à 2 centimètres de longueur sur une largeur de i centimètre et audelà. La surface de ces tumeurs est d'un rouge très-clair, plus vif par place ; elle est inégale et comme raboteuse. Cet état est dû à la présence de saillies secondaires semblables à des papilles. Dans d'autres points du gland se voient des ulcérations assez étendues, irrégulières et recouvertes d'un pus jaune grisâtre. Le gland forme une masse saignante qui, dans son développement, peut produire, lorsqu'il existe un phimosis, la division du prépuce. Le bord de cet organe ulcéré est épaissi ; il forme une sorte de bourrelet qui circonscrit la circonférence de la masse fongueuse comme un collier ; le prépuce forme les parois d'une cavité du fond de laquelle suinte un liquide purulent.

Si l'on pratique une coupe sur toute l'épaisseur des masses lobulées qui couvrent le gland, on trouve pour chacune d'elles la disposition suivante :

V Une couche profonde d'un blanc mat, d'une consistance presque fibreuse ;

S** Au-dessus d'elle, une couche plus molle, beaucoup plus vasculaire, rosée, formée de petites végétations parallèles les unes aux autres, perpendiculairement implantées sur la couche précédente, comme les filaments d'un velours d'Utrecht. Ces végétations, dont la base est fort grêle, se terminent par un petit renfiement arrondi ; à mesure qu'on les considère plus près de leur extrémité libre, elles deviennent plus molles, plus faibles et plus colorées.

Obs. CXI (i). — Cancroïde de la verge (hôpital de la Chanté, salle (1) Noguès, Thèses pour le doctorat, 1850, t. IX, n» 165, p. 34.

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dessus d'elle, une couche plus molle, beaucoup plus vnsculaire, rosée, épaisse de 5 à 6 inilliuiMres. Cette seconde couche est formée par de . petites Téjrétations parallèles les unes aux autres, pei^pendiculai rement implantées sur la couche précédente, comme les filaments d'un velours d'Utrccht ; ces végétations, dont la base est fort prèle, se tenninent par un petit renflement arrondi; à mesure qu'on les considère plus près de leur extrémité libre, elles deviennent plus molles, plus friables et plus colorées.

I^a coupe de ces tumeurs ne donne, ni par la pression, ni par le prattape, aucun suc comparable au suc cancéreux.

L'examen microscopique a montré :

1° Dans la matière purulente qui réunit les surfaces ulcérées, un grand nombre de globules de pus plus ou moins altérés, mêlés h beaucoup d'éléments épithéliaux ou épidermiques ; on y trouve de plus quatre ou cinq espèces d'infusoires.

2® Dans la couche superficielle formée par les petites végétations secondaires, des fibres entre-croisées de tissu fibro-cellulaire ou cellulaire, embrassant une innombrable quantité de cellules épithéliales, à divers degrés de développement.

3o Dans la couche profonde et homogène : des éléments de tissu fibreux intimement mélangés avec des éléments fibro-plastiques.

Etnt des corps carei^eux. — Les corps caverneux ont perdu complètement leur apparence spongieuse érectile ; ils sont durs au toucher ainsi qu'à la coupe et ne contiennent aucune cavité dans leur intérieur. Ils sont transformés en une substance blanche, ferme, mais friable et assez facile à écraser, non infiltrée de suc, et fournissant h la pression des grumeaux feuilletés de tissu épidermique ; ils sont recouverts par la peau, qui leur est assez adhérente, mais qui peut facilement en être séparée au moyen du scalpel. Les corps caverneux présentent souvent des prolongements de la maladie développés sur le gland ; d'autres fcûs, l'altération s'arrête brusquement à une cej'taine distance de leur extrémité ; mais il n'est pas très-rare, en examinant le tissu de cet organe, avec plus d'attention, après avoir entraîné, au moyen d'un lavage bien fait, le sang contenu dans les aéroles du tissu érectile, cb» voir qu'il exista dans la partie du corps caverneux qui paraissait tout à fait saine une certaine quantité de petits grains blanchAtres, moins gros que des grains de mil, parfaitement

t64 TUMEURS ET LÉSIONS 0R0ANIQUB8.

ronds, dispersés çà et là dans le tissu érectUe et n'ayant ab- * solument aucune connexion soit entre eux, soit aveclatiimeur. Ces petits grains isolés ont peu de consistance ; car en les palpant avec la plus grande attention on ne peut les distinguer, au toucher, du tissu qui les entoure. Mais Texamen de leur structure au microscope démontre que ce sont de< amas de cellules épithéllales semblables à celles qui constituent la principale tumeur. Ce sont autant de petits épithélioma disper^iés dans le corps caverneux au-delà des limites de la tumeur principale, n^ayant avec celle-ci aucune relation de continuité et comparables par conséquent, sauf leur extrême petitesse, à ces tubercules cancéreux multiples de la peau qui se forment quelquefois autour des cancers de la mamelle, même avant la période de l'infection cancéreuse. J*ai rencontré ces tumeurs multiples et isolées du corps caverneux, chez un vieillard amputé en 1855.

Comme type on peut citer le fait suivant présenté à la Société de chirurgie :

Obs. CXÏÏ. — Un homme âgé de quarante-cinq ans avait subi Ttblation totale du gland pour un caucroïde. Deux mois après cette opé ration, il y eut récidive de la maladie et il fallut faire une nouTfUe amputation qui fut pratiquée à 2 centimètres au-dessus des limites apparentes du mal, dont les contours étaient bien nettement limités. La tumeur s'étendait dans les corps caverneux jusqu'à 17 millimètres de la surface de section et s'arrêtait brusquement à ce niveau, sans envover autour d'elle aucun prolongement; mais, en y regardant de plus près, on constatait, dans la partie du coi^ps caverneux qui paraissait tout à fait saine, une dizaine de petits grains blanchâtres, moins gros que des grains de mil, parfaitement ronds, dispersés çà et là dans le tissu érectile et n'ayant absolument aucune connexion entre eux ou avec la tumeur. Examinés au microscope, on les a trouvés constitués par des amas de cellules épithélialcs (1). •

Etat de Vurèthre. — Lorsque le gland â été envahi par le cancroïde, on voit le canal de l'urèthre s'ouvrir à la surface d'une ulcération, qui quelquefois l'a taillé en biseau aux dépens de sa face supérieure. Le canal est souple et mobile sur

(1) Gaieitê des hôpitaux, 1860, p. 545. .

les tissus sous-jacents qui sont plus ou moins altérés ; ainsi, on voit le canal intact au milieu d'un ulcère sanieux, fétide, . d'un jaune grisâtre, qui a envahi tout le gland. En dressant le tableau des parties de la verge affectées de cancroïde, nous a*^ons déjà vu que Turèthre était presque constamment intact; car nous n'avons rencontré que deux cas, sur cent douze observations, où le canal ait été altéré par la lésion. D'autres fois, le méat urinaire est caché au milieu des aspérités mamillaires qui le rétrécissent tellement, que des fistules urinaires se forment plus tard sur le trajet du canal de l'urèthre ou bien à la surface du gland, et l'urine passe par plusieurs orifices en occasionnant des douleurs. Enfin, il est des cas où la tuméfaction et l'induration du gland sont tellement considérables, que la portion correspondante de l'urèthre ainsi que son orifice sont resserrés au point de s'opposer au passage de l'urine. Dans l'un de ces deux faits de cancroïde de l'urèthre, la maladie avait débuté au niveau d'une fistule périnéale dont l'orifice était converti en un ulcère cancroîdal à base dure, à bords renversés ; tout le trajet fistuleux était dur jusqu'à la base. Le canal, à la hauteur correspondante, présentait nn rétrécissement tel, que, si l'on eût voulu forcer l'introduction de la sonde, on eût pénétré à travers un tissu dur, criant et résistant.

Outre son extension visible et superficielle, le cancroïde peut se propager dans deux directions, d'abord dans les corps caverneux, où l'on trouve disséminées, ainsi que je l'ai dit plus haut, de petites tumeurs épidermiques du volume d'une lentille, composées des mêmes éléments que le cancroïde de la surface. Ainsi, Lebert a vu pénétrer dans les corps caverneux une production épidermique qui avait attaqué la partie supérieure de la verge (i).

État des ganglions lymphatiques, — L'autre propagation du cancroïde est bien plus grave : c'est celle qui se fait aux glandes lymphatiques de l'aine. C'est surtout dans les réci-

(1) Société anatomique, 1849, p. 76.

S66 TL'MELKS ET LÉSIONS OHOAMQUfiS.

dives qu'on voit c«s glandes s'engorger d'abord, s'ulcérerpla* tai'd, et donner lieu à de vastes ulcérations iDtarissables, qni deviennent par la suite des foyers d^infection putride. Uépiderme est-il transporté directement ou son blastème esl-il absorbé et déposé dans les ganglions lymphatiques ? Lekrt penche p(»ur la dernière opinion, parce qu'il a trouvé de> (juantités bien autrement considérables d'épiderme dau? le> ulcères et les tumeurs secondaires que dans le siège primitif de la maladie et de la récidive. L'infection g^anglionnaire survient plus volontiers dans cette dernière condition ; mais, chose curieuse, au-delà des ganglions de Taiiie, on ne trouve plus un atome de matière épidermique nulle part ; ce qui établit de nouveau une ligne de démarcation entre les infections cancroïde et cancéreuse. L'une se fait par propagatinn dans la zone des communications anatomiques, l'autre se fait h travers le système circulatoire dans toute l'économie.

Les ganglions inguinaux engorgés forment une tumeur que l'on peut au début isoler de tous côtés par la dissection. Le volume des ganglions varie entre celui d'une fève et celai d'une amande ; ils sont liés entre eux pai* du tissu cellulaire graisseux. Une coupe pratiquée sur les ganglions permet de reconnaître que les uns offrent leur tissu glandulaire sain pour les deux tiers de la circonférence, mais qu'au centre existe un tissu blanc, mat, sans vaisseaux, creusé d'une petite cavité grosse comme une lentille. D'autres sont plus alté réft ; le tissu morbide est plus considérable et renferme dans sa substance plusieurs petites cavités. Enfin d'autres ganglions ne présentent presque plus trace de leur tissu propre, qui est remplacé par un tissu grumeleux, ferme à la circonférence et présentant au centre une cavité renfermant une substance demi-liquide, d'un blanc crémeux, ayant quelque ressemblance avec du pus, mais en différant par sa teinte plus blatlche.

Plus tard les glandes de l'aine s'ulcèrent et la région présente une surface fongueuse, irrégulièrement bosselée, ayant une consistance molle, une teinte gris verdâtre ou jaune par

places, et recouverte d'un pus fétide et sanieux. Cette ulcération repose sur un tissu d'un blanc mat, mou et grumeleux, friable et assez facile à écraser à la surface, mais plus ferme et plus compacte dans les couches plus profondes. Le tissu épidermique des ganglions est donc d'abord blancj homogène, non vasculaire, un peu luisant ; bientôt après il est creusé de petites cavités, il tend à se ramollir au centre et à former d'abord des cavernes, puis des ulcères glandulaires. Le fait suivant établit nettement Tinfiltration épidermique

des ganglions lymphatiques.

Obs. CXlll. Cancroïde papillaire de la verge, couvert d'un chancre phagédénique, — Amputation. — Guérison momentanée, — Récidive au bout de quelquts mois. — Infection des glandes lymphatiques de Caine. — Mort. — Nature épidermique des tissus morbides et de l'infection glandulaire inguinale. — Absence de tumeurs dans le reste de l'économie (1). — Un houime âfj^é de quarante-six ans, d'une bonne constitution, atteint dans sa jeunesse de plusieurs blennorrhagies et une fois de chancres, guéris en qucl(}ues jours sans aucune suppuration inguinale, présente, dix ans après cette dernière affection syphiliti(}ue, une ulcération probablement tuberculo-crustacée de la face et de la lèvre inférieure dont il guérit. Onze ans plus tai'd, sans cause connue, sans s'éti*e exposé k aucune contagion qu'il puisse se rappeler, mais néanmoins ayant eu commerce avec plusieurs femmes, il vit se manifester, sur un des côtés du gland, une petite tumeur blanchAU'e, dure, qui, malgré des applications caustiques répétées, envahit bientôt les deux tiers du gland. Presque en même temps, la verge, sans augmentation de volume, s'indura sans qu'il se produisit de douleurs lancinantes. Presque tout le gland était détruit quand il fut admis à Thôpit^il du Midi. On constata une absence complète de ganglions inguinaux et cervicaux. La plaie offrait l'aspect d'un chancre phagédéniciue serpigineux. Deux inoculations pratiifuéos donnèrent naissiuice à des chancres; les applic4itions locales de solution d'iode et de nitrate d'argent furent suivies de pi'oduction de bourgeons charnus et d'un changement de coloration de la plaie. Il existait à la hase, et tout autour de l'urèthre, des mamelons, des gnumlations, en un mot tous les CJU'actères d'un cancroïde épiderniitpie papillaire que nous décrirons tout à l'heure* Le traitement interne se composa d'iodure de potassium pris pendant quelques mois, mais sans succès.

L*induration s'étendit bientôt au prépuce; la plus grande partie de

(1) Ltheriy Analomie pathologique, l. 1, p. 144, obs. 53.

la Terge était enTnhie; Tamputatioa de la Terge fut praSiqiiée h 23 mars 1848. Trois semaines après, le malade quittait lliAptta], pnsentant une guéri son locale complète.

Description de la pièce. — La portion de la yerge enleTée a une !«• gueur de 55 millimètres : on avait fait tomber 32 millimètres de oay» caverneux. Le prépuce est gonflé, ses bords ont de 10 à 15 milliiiKlre» d'épaisseur; ils sont durs, blanchâtres, sans mamelonnements éiideifek excepté à la partie inférieure, où Ton trouve quelques inégalités. Lnr consistance est assez grande. Il suinte, de rincision, un liquide pei abondant, inodore, parfaitement transparent ; les bords de rindstoa k prépuce laissent Toir un tissu blanchâtre, strié, d'une couleur naciv. nullement grisâtre.

Le prépuce, tel que nous venons de le décrire, entourait lûe caviic au fond de laquelle étaient situées plusieurs saillies, parmi lesquels deux plus volumineuses étaient l'extrémité du canal de Turèthreetcfle des corps caverneux ; cette dernière, la plus considérable, ayant i& forme d*un cône tronqué, était blanchâtre, dure, résistante autou^t d*un aspect lardacé, sans aucune trace d'organisation, assez bien Mt de l'autre éminence et du prépuce;, qui, à ce niveau et dans le reste et la longueur, n'offre plus l'altération signalée plus baut; il est aseï adhérent aux corps caverneux malades, mais peut facilement en étnr séparé par le scalpel.

Les corps caverneux ont complètement perdu leur apparence spoo* gieuse érectile; ils sont durs au toucher ainsi qu'à la coupe et ne contiennent aucune cavité dans leur intérieur.

L'urèthre n'a été incisé que dans une longueur de i 5 millimètres: il se termine dans le mamelonnement inférieur que nous aTons déjà décrit, taillé en biseau aux dépens de» sa face supérieure. Il est souple et mobile sur les tissus sous-jacents. Nous avons examina cette altératioo au microscope. Le tissu du prépuce, conune l'altération des corps caTe^ neux, montrait des lamelles épidermiques accolées ainsi que des globes épidenniques ; par places on trouvait quelques fibres élastiques, noUe part de cellules cancéreuses. Le fond de la cavité, dont les parois étaiefll constituées par le prépuce, laissait suinter un liquide purulent que l'analyse microscopique montra contenir réellement du pus.

Ces détails m'ont été communiqués par mon ami Leudet, avec lequel j'ai examiné la pièc« enlevée. Le malade, opéré au mois de man, a bientôt une récidive. Le tronçon de la verge se couvre de prodocttow papillaires, les glandes inguinales s'engorgent et s'ulcèrent dans l'aine gauche. Le malade, atteint iiinsi d'un ulcère putride de plus en piib vaste, s'affaiblit graduellement: l'ulcère glandulaire de l'aine gaudie s'étend au loin; les glandes inguinales de l'autre côté se tuméfient de plus en plus et forment une tumeui' qui atteint le volume d'un œuf de

pigeon. Le tronçon de la yerge se transforme bientôt en un ulcèi'o creux et putride. C'est dans cet état que le malade, sans être parvenu à un degré très-ayancé de marasme, succombe le 27 novembre, environ huit mois après l*opération.

Autopsie faite vingt^quatre heures après la mort, — Nous ne trouvons, Leudet et moi, aucun dépôt cancéreux dans les divers organes intérieurs, qui sont dans leur état le plus normal; une pneumonie hypostatique avait existé dans le lobe inférieur du poumon gauche. Une exostose existe sur la branche montante gauche du pubis. La surface du tronçon de la verge est couverte par un ulcère sanieux et fétide, d*un jaune grisâtre, au milieu duquel Turèthre est intact. Les corps caverneux sont transformés, à leur base, dans une étendue de 2 centimètres carrés environ, en une substiuce blanche, feime, mais friable, et assex facile à écraser, non infiltrée do suc, et fouraissant, à la pression, des grumeaux feuilletés de tissu épideruiique. La penu du scrotum, les testicules et les cordons spermatiques sont pai*faitement sains. L'ulcère de Taine gauche a environ 1 décimètre carré d'étendue , il offre une surface fongueuse irrégulièrement bosselée, une consistance molle, une teinte d'un gris verdàtre, jaune par places. Il est recouvert d'un pus fétide et sanieux. Il s'étend en haut jusqu'à l'os iliaque, en dehors jusqu'à la limite externe de la cuisse, en dedans presque tout près du scrotum, et occupe ainsi toute la région inguinale. Le tissu qui lui sert de base a 2 ou 3 centimètres d'épaisseur ; on y distingue plusieurs couches, dont la plus superficielle, celle que nous venons de décrire, offVe 4 à 5 millimètres d'épaisseur. Au-dessous d'elle se trouve un tissu d'un blanc mat, mou et grumeleux, non infiltré de suc lactescent, ayant un aspect analogue au tissu décrit dans les corps caverneux, mais plus mou. Au-dessous de cette couche, dont l'épaisseur varie entre l(ï et 15 millimètres, se trouve le même tissu, plus ferme et plus compacte dans une épaisseur de 2 à 3 millimètres.

Le paquet des gland^es inguinales de l'autre aine, du volume d'un oeuf de pigeon, est placé verticalement vers le milieu du pli inguinaL On peut facilement l'isoler de tous c^^tés par la dissection. Il est composé de quatre ou cinq ganglions lymphatiques l'éunis, dont le volume varie entre celui d'une fève et celui d'une amande ; ils sont liés entiv eux par du tissu cellulaire graisseux.

En pratiquant une coupe fraîche à travers toutes ces glandes, on constate, dans Tune, un tissu glandulaire sain pour les deux tiei*s de lu circonférence, mais qui renferme dans son centre un tissu blanc mat, sec, creusé d'une petite cavité grosse comme une lentille, tissu qui a une forme arrondie et ne montre point de \ aisseaux. Dans une autiv glande plus volumineuse se voit un dépôt semblable, arrondi, mais trois fois plus grand, et renfermant dans sa substance trois ou quatre

OEIIARQUAY. i^

petites cavitéé arrondie!} et ulloufçéei». Dan» uns troiiièint Irlande, tm

le tissu propre a à peu près (Iii»paru et est occupé par la productioiBn-

Telle. Dans une quatrième, enfin, égidement en miyeure partit conkii

par le tissu épidernioîdal, on voit, au centre, une aobflaBea dai-

liquide, d'un blanc crémeux, a\ant quelque reasemblance avec dB)»a\

mais eu différant par sa teinte plus blanche. Ce liquide occupe âne o-

vité du tissu granuleux, et il eut plu» ferme vers U cirooorérean ^

celui des autres glandes. Le tisftu épidermique de cea glandes estdar

d'abord bhuic, homogène, non vai»culaire, sec, un peu luisant; binM

il est creusé de petites cavités; il tend à se ramollir au centre, àfonvr

d'abord des c;i\ernes, puis <les ulcères glandulaires. Il diffère, pv«i

asp«'cl et par ses caractères microscopiques, de rencéphaloide'. il a

plutôt «|ueh|ue irssemblance avec le tubercule, dont il diffère ttm-

liellemenl par sou oripine et par sa composition microscopique. Gelk-

ci se moutre parltmt composée, dans les glandes infiltrées d'épidenat.

d'un épitliêlium pa\iiueuteux à cellules Tolumineuses de quatre à ôa^

ceutièmes de millimètre, allongées, 0T0îde«, rondes dans celle» et

dimeusious plus petites (deux à trois centièmes de millimètre), rtoler-

maut un uo^au de cinq millièmes à un centième de millimètre, eotouRi

dans beaucoup d'entir elles, d'une auréole claire et transparente. La

içruud uombiv de ces cellules «i subi une infiltration graisseuse, Mil

homogène, soit granuleuse. Dans les endroits ramollis, on Toit aosêi

iHMuooup de cristaux de cholestérine. On trouve, de plus, toutes (t>

t\>v\iu'< d'a^:miuations épidermiques rondes ou allongées, à couches coa-

ceutcîques, que nous a nous signalées dans les cancroîdes épidermoîdaoi,

et que nous appelou> ylobcs épid$nniques. Le tissu glandulaire, autoar

de> dcpl^ts accidentels, est composé de ses éléments normaux.

La cvuupo<ition microscopique est, du reste, la même partout, soit à U Imnc du \a*^te champignon ulcéré de l'aine gauche, soit dans lescom caNciueuv. soit dans l'aine droite; seulement ilm*aparu que les endroiti lamollis couteuaieut une plus grande quantité de cellules épidermique^ iutiUi\v> de gnùsse grauuleu>e.

i'e fait est le pivmier dans lequel l'infiltration épidermique dei lilaude^ l\u\phatique< a été nettement établie.

A tiU tirs iiitrrs nrtfftnes chez les sujets qui succombent au «wfimlc i/f ia (rrgt\ — Parmi les observations de cancrofde du poiù^ i|\io j'ai rt^unies, j'ai trouvé deux autopsies complètes. L^'s HtUeui> disent expressément qu'ils n'ont trouvé âocoo dépl^l oauoroïdal dans les divers organes intérieurs, qui olaieul ilaiis leur état le plus normal.

Sur quattv antop»ies pratiquées par Lebert, il y avait ib*

CANCER DU PÉNIS. t7t

9euoe totale de participation de iéconomie tout entière, et dans Tune, pourtant, 1 infection paraissait probable, à cause de rengorgeaient et de Tulcération de» glandes de l'aine.

M. Ricord a remarqué depuis longtemps que l'infection générale de Téconomie s'observe rarement dans le cancer de la verge ; or il a été établi, au commencement de co chapitre, que le cancer du pénis est le plus souvent un épithélioma. Nous verrons plus loin que dan» le véritable cancer de la verge l'infection générale est fréquente ; dans le cancroYde de la verge, au contraire, il n'y a qu'infection locale, qui ne dépasse point la base de la verge et le» régions inguinales.

J» Êtndp micrfMicop'Kîiie Hu ofinow)TH«» i\e \n vert?»».

L'examen microscopique montre, dans le cancroïde de la verge, les papilles du derme avec une augmentation notable de vascularité et de nutrition, en un mot, des papilles notablement hypertrophiées, et souvent la couche superficielle très-épaissie. Dans certains cancroTdes ulcérés, tout le fond de l'ulcère est garni de ces éminences papillaires et l'on y trouve aussi, comme principal élément histologique, les cellule» de l'épiderme. Tout à fait à la surface, et dans le liquide qui les recouvre, on ne voit que de» feuillets irréguliers et racornis, tandis que Tenduit épidermique doi papille» se compose de ces mêmes couches d*épiderme que l'on rencontre dan» les condylomes du gland. Au premier abord, Tétroite juxtaposition des cellules épidermiques leur donne un aspect fibreux, et les cellules, vues de champ, paraissent fusiforme» : mai», si l'on ajoute un peu d'acide acétique, on reconnaît facilement des cellules épidermique» avec leurs noyaux. Dans certain» cas, la couche épidermique superficielle est très -notablement épaissie, tandis que les papilles ne sont que peu augmentée» de volume. Dan» ce cas on ne trouve qu'un ta9»ement d epiderme et un bien plu» grand nombre de feuillet;* volumineux plissés et comme desséchés.

Lorsque rhypprspciV*ti«»n «'pidenniquc n»' s'est pas bornée

aux papilles et à la couche superficielle, mais entoure la base de celles-ci et s'étend dans les couches profondes du denne luimême, dont les mailles fibreuses sont complètement enrahie», ce tissu a un aspect jaune pâle, plutôt homogène, gmmeleni. infiltré quelquefois d'une substance épaisse qui ressemble ai mastic des vitriers, et qui, délayée avec de Tean, se désagr^ en feuillets sans communiquer an liquide l'aspect trouble que lui donne ordinairement le suc cancéreux ou le pas. C'est ee genre d'infiltration épidermique du derme qui, combinéf avec l'hypertrophie papillaire, envahit les tissas sous-jacents, et se propage à l'intérieur du gland et des corps cavemeai et aux glandes lymphatiques. On trouve, dans ce cas, à lexanifii microscopique, dans ce tissu morbide, des cellules d'épidenne à tous les degrés de développement : de simples noyaux saib enveloppes, déjeunes cellules avec un petit noyau, et descel- Iules plus grandes avec un noyau plus volumineux. Enfin l'on trouve encore les divers degrés d'altération de Tépiderme, soit le plissement avec disparition du noyau , soit rinûltratioo graisseuse et granuleuse ; les granules peuvent y être si denses et si nombreux, que Ton n'y reconnaît plus ni noyau ni contenu cellulaire. L'infiltration graisseuse peut aussi être coafiuente et donner aux feuillets épidermiques ainsi altérés un aspect terne et opalisant. Cette dernière altération se trouve aussi dans Téiément que Lebert a désigné sous le nom de globes épidermiques^ parce que ces corps ovoïdes ou sphériques sont composés d'un véritable tassement concentrique de feuillets épidermiques qui, dans la partie périphériqoe surtout, sont si étroitement juxtaposés que ces globes en prennent un aspect tout à fait fibreux , et ce n'est que vers le centre, et surtout lorsqu'on ajoute de l'acide acétique, que Ton y reconnaît les cellules propres de répiderme. heu dimensions de ces globes varient entre un vingtième et un dixième do millimètre et au delà. Enfin Ton rencontre, ihit\!( la ha^o dermatique du cancroïde de la verge, des i^éweut^ fihriMix et fibro-plastiques (4). Lebert a vu une

fois (i) cinq espèces différentes d'infusoires pol y gastriques sur un cancroïde ulcéré du pénis.

Obs. CXIV. Cancroide du prépuce, — Opération, (Observation rerueilliepnr M. Gentilhomme, interne du senrice.) — Le 3 septembre 1862 entre à la Maison de santé, dans le service de M. Demarquay, le nommé L..., Agé de cinquante-cinq ans, atteint d'une tumeur cancro!dale du prépuce dont le début remonte à onze mois. Cet homme est doué d'une bonne constitution et n'a jamais été malade.

Une légère infirmité, un phimosis congénital, a été le point de départ, la cause occasionnelle des accidents que nous observons aujourd'hui. Par suite de l'étroitesse de l'orifice préputial, le coït amenait souvent à sa suite une légère inflammation du gland et du prépuce, qui disparaissait rapidement par l'emploi des bains et des soins de propreté. Il y a onze mois, une de ces inflammations laissa à sa suite une induration recouverte d'une fissure. Cette induration avait son siège au niveau de l'ouverture du prépuce, sur la ligne médiane , dans un point de la circonférence directement opposé à Tinsertiou du frein ; la fissure avait principalement son siège sur la muqueuse du prépuce, tandis que la peau paraissait saine. Les lotions à l'eau de guimauve et les soins de propreté étant sans résultat et le mal demeurant station-, naire, on incisa le prépuce dans toute sa longueur, d'avant en arrière, dans le but d'arriver directement sur l'ulcération.

Le prépuce est divisé en deux parties : la partie droite se cicatrise promptement sous l'influence de cautérisations avec le nitrate d'argent; il reste seulement un point induré de la grosseur d'une tète d'épingle; à gauche, au contraire, le mal végète et envahit toute la muqueuse du prépuce jusqu'à la couronne du gland sans toucher à la peau. Cautérisations répétées avec le nitrate d'argent et la pâte de Vienne, tout est inutile. On ne parvient pas à arrêter la marche de la maladie.

Aujourd'hui la partie droite est fortement revenue sur elle-même. On sent au niveau de son bord libre une petite tumeur dure, mais toute la base du prépuce est parfaitement souple et ne renferme pas de partie indurée. II n'existe pas d'ulcératious du côté de la peau ni du côté de la muqueuse. Le lambeau du prépuce du côté gauche a presque entièrement disparu sous l'influence des progrès du mal, par suite des cautérisations avec le nitrate d'argent ou la pâte de Vienne. Il existe une tumeur dure, irrégulière, de la grosseur d'un pois, dans Tépaisseur du lambeau restant; la peau qui recouvre cette tumeur est souple et ne présente aucune altération ; la muqueuse, au contraire, est érodée à si superficie, et parait faire corps avec la tumeur, à laquelle elle est

(1) Lebart, Ànatomk paihohgiquê, 1. 1, p. 185.

374 TUMEURS BT LÉSIONS OROA191QCES.

complètement adhérente. La muqueuse est enTahie Joiqa^an niteti à »illon de séparation qui existe entre la muqueuse du pr^Niee et ha» qucuse du gland. Otte surface muqueuse excoriée donne naissaiicei un suintement léger constitué par un liquide umieuii mêlé de pof.Ui pansement simple continué pendant piuKÎeurs jour», et de» canténitions répétées avec le nitrate d'argent, u*auieiMUit aucun amendeanl dans Uétat des parties mulade«, M. Denioi-quay te décûde à pratiquer l'ntirpation du mal. Les ganglions de Taiue ne présentent pan de tnm dCngor^ement ou d'induration, ni d*un c6té ni de Fautre.

1/opération est faite le 10 septembre. Elle est des plus simple» : M. Demarquay enlève lu totalité du mal avec des ciseaux ; Tablatiii est faite successivement k droite et à gauche. On fait la liiçttors éi l'artère du prépuce, qui donne un peu de sang, et on applique pour tfil pansement des compresses trempées dan^^ de Teau fnilche.

Les suites de l'opération sont très-simples pendant les trois premim joui*s. Le malade mange, commence à reprendre ses habitudes et m dispose à retourner chez lui, quand tout à coup, le troisième joer, u soir, il est pris d'un frisson violent, de nausées, de vomissamealh ^ gonflements du prépuce et de doulem*s dans Taine : il présenle, ea ai mot, tous les symptômes d'un érysipèle commençant. On administn ai vomitif, puis un purgatif. Le lendemain, la fièvre a beaucoup dÛBinné; enfm le troisième jour elle s complètement cessé. Dans la craints de voir survenir une rechute, on renvoie le malade dans son pays.

Examen de la ium$ur. — La tumeur qui est située dans le hvheau gauche du prépuce est beaucoup plus volumineuse que eeOt ^ est située dans le droit. Elle présente le volume d*un poîs« sa tarmt Ml arrondie, légèrement aplatie d'avant en arrière, lissa à sa surlace dm les parties qui répondent à la peau, avec laquelle cllen*a aucune adhérence. Du cùté de la muqueuse, la tumeur est complètement adhéreaie, de soi'te que la muqueuse fait elle-même partie de la tumeur; au aiwa de celle-ci, la nmqueuse du prépucejest rugueuse, mamelonnée à sa surface. Séparée des parties vivantes, elle est pâle et déookMnée. liai coupe de la timieur permet de voir encore bien plus facilement que h peau est complètement exempte d'altérations et que la tumeur néft uniquement dans la muqueuse, qui parait complètement épalsoe; k surface do la coupe est blanche, brillante, et présente des tractos filv«a> dirigés dans tous les sens, mais principalement dans la sens de la Isrgeur de la tumeur. On ue fait suinter à la sui-fare de la oovpe liquide présentant une analogi(> plus ou moins éloignée avec le (ioncéreux.

Les éléments qui constituent l'ette tumeur sont des cellules épitkè* liales, des c:lol»es épidtMiniques, des libn's élastiques, une petite qnaotitô de liquide renfermant des globules sanguins et des gramilalieiii.

\^ Des cellule» épithéliales très-nombreuses, coustitunnt par leur réuniou la presque totalité de la tumeur, présentent les caractères len plus évidents de ce genre d'éléments. Ces cellules sont très-Tolumineusei, leur forme est irrégulièrement arrondie ou allongée, les contours de ces cellules sont pilles. On voit dans leur intérieur un noyau volumineux, ovoidel et un liquide légèrement grannleux.. Les noyaux sont pâles et peu distincts, très-difficiles à voir dans certaines cellules ; par l'addition de l'acide acétique, ou rend les cellules plus claires et les uo\au\ plus distinrts ; ils deviennent lirillants et très-faciles à observer. Parmi les cellules, les unes sont isolées et flottent liluement dans la préparation, les autres sont réunies par groupes et forment des plaques qui offrent l'aspect caractéristique des plaques d'épiderme.

2" Des globes épidermiques en grand nombre, présentant souvent un grand volume, sont disséminés au milieu du tissu formé par des cellules épithéliales.

3° 11 existe de nombreuses libres élasti(|ues qui re présentent aucun caractère particulier.

4" Un liquide contenant lM>aucoup de globules sanguins et un grand nombre de granulations qui disparaissent eu partie par l'addition de Tacide acétique, contribue enfin à constituer cette tumeur.

Le groupement de ces différents éléments est très-curieux à étudier, l.'ne lame mince de la tumeur permet de distinguer très-facilement dans quel ordre sont rangés tous ces éléments. D'abord cette lame montre la peau se continuant directement avec la muqueuse, et très-mince, tandis que la muqueuse présente un épaississement considérable. Au microscope, on distingue très-bien le corps papillaire de la peau, qui présente son volnnie et son apparence normale, revêtu d'une couche d'épiiierme très-mince et très-régulière. Les pa])illes et le derme ont une structure fibn'use. Au contraire, la muqueuse, qui fait immédiatement suite à la peau, présente des papilles énormes qui sont h^ siège d'une hypertrophie considérable, offrant une base élargie et un sommet obtus. On observe, en allant de dehors en dedans, une couche épidermique très-épaisse, constituée dans toute son épaisseur par des cellules distinctes. Les papilles sont infiltrées par nu gi'nnd nombre de cellules et de globes épidermiques. On ne distingue plus qu'une trame légère de tissu fibroide. Il existe une séparation netU'ment accusée entre les papilles et l'épiderme, dans lequel les cellules sont rangées par couches régulières; dans les papilles, au contraire, les cellules sont irrégulièrement disposées; le derme muquenx est envahi et dilaté par des C4.dluh's épithéliales. QueUpies élém^Mit»; de tissu conjonctif et élastique servent de charpente h ces cellnles; le tissu cellulaire sous-muqueu\ ofl're la même disposition, le même envahissement que le derme. Les vais- ^paux sauiruini» ne contiennent pn^ de j^anff et sont très-peu visibles.

876 TUMEIHS ET LESIONS ORGâMOUëS.

La p<;tite tumeur qui est située dans Tépaîsseur du lambeau droite prépuce est constituée par les mêmes éléments que celle que non» »> nons d'examiner, et n'offre rien de particulier à noter.

Ce fait est remarquable principalement à trois point? df vue : 1** c'est un exemple très-probant des altérations qw peut entraîner à sa suite le phimosis, par les iDflanimatk)^ souvent répétées dont il devient forcément le siège; 2* iloffr? un très-beau type de cancer épithélial ayant débuté parb papilles ; 3*^ en ce que la dégénérescence épitbéliale a eDTali la muqueuse du prépuce et s'est arrêtée au point précis q« sépare la peau de la muqueuse.

§ ±. Du cancer de la vrrye.

Si nous étudions au point de vue du siège nos vingt-deu observations de véritable cancer de la ver/çe, comme nou* l'avons fait pour le cancroïde, nous trouvons que sur dii-oenf fois où le siège du mal est indiqué, le cancer occupait :

Le prépuce % fois

Le gland 5 —

Le prépuce elle gland % ^

Le prépuce et la peau de la verge \ ^

Le gland et le corps caverneux ^

Le prépuco, le gland et le corps caverneux .... %

La verge 5 — (I)

Une fois, le cancer du prépuce avait débuté par les glandes^ cutanées : c'était sur un malade qui avait été opéré par Ricord [Société anatomique^ 1857).

On voit d'après le relevé précédent que le gland est la partie du pénis qui est le plus souvent le point de départ du cancer.

La peau de la verge est assez fréquemment affectée aussi; sur vingt cas de cancer primitif de la peau observés par

(1) Sur ces cinq observations, Torgane a été envahi :

En tutaliié 2 foû

Dans «es trois quarts antérieur» f

Dans ses deux tiers antérieurs |

Dans son tiers antérieur. •.... |~.

CANCER DU PÊNlS. S77

Li'beil, il y en avait quatre à la verge, c'est-à-dire un cinquième des cas.

Quelle est la forme que présente le plus souvent le cancer fie la verge ? Lebert dit que le plus ordinairement la forme de ce cancer est intermédiaire entre le squirrhe et Tencéphaloïde ; toutefois le plus souvent le cancer se rapproche davantage de la forme encéphaloïde. Lebert dit qu'il n'a jamais trouvé aucun déprtt mélanique dans le cancer de la verge. Parmi nos vingt-deux observations de cancer du pénis, nous trouvons la forme indiquée six fois : il y a trois squirrhes et trois encéphaloïdes ; nous n'avons pas rencontré une seule observation de mélanose.

\o Description générale du cancer du péiii».

Sur la coupe fraîche d'un cancer du pénis, on voit toujours sourdre à la pression un suc cancéreux abondant, trouble, lactescent, d'un blanc jaunâtre, et, dans un cancer du gland, Lebert a même trouvé une cavité du volume d'un gros pois, entièrement remplie de suc, à tel point qu'elle ressemblait à un petit abcès. Cependant, h l'examen microscopique, il reconnut qu'il n'y avait dans ce liquide que des cellules cancéreuses. Celles-ci avaient subi un travail d'endosmose curieux, en montrant à leur circonférence des soulèvements partiels de la membrane cellulain; externe, et dans quelques-unes un décollement lamelleux de toute la membrane d'enveloppe.

C'est dans le gland aussi que Lebert a rencontré deux fois un suc cancéreux si épais qu'il offrait presque un aspect grumeleux.

Le tissu cancéreux se trouve souvent, dans le gland, sous forme de tumeurs multiples isolées, mais confluentes, dans les parties profondes du derme, avec hypertrophie des couches superficielles. Bientôt à cette hypertrophie des éléments dermiques et épidermiques succède un travail ulcéreux, et l'ulcère, une fois établi, s'étend en largeur et en profondeur; les éléments épidermi(iues et papillaires sont bientôt détruits.

et il s'ensuit une perte de substance plus profonde qui oflit ordinainMneiit rl<>s bords taillés à pic et un fond purulent et sanieux. La coupe fait voir que les couches soui^jaceDtes ont perdu leur cachet particulier pour se confondre avec le tiâ» cancéreux. On observe de plus une infiltration grasse et gnnuleuse du tissu cancéreux, ce qui donne au cancer du pérà cette espèce d'appar(mce tuberculeuse que Lebert a décriU sous le nom de phymatoïde. Enfin, quelquefois le cancer de b verge se présente sous la forme d'un véritable cbampignoD encéphaloïde.

2» Kxamcn dt^fl divcrson parties de la verge dans le cancer do pénii.

Nous allons étudier successivement l'état de la peau da prépuce, du gland, des corps caverneux et de Turèthre. Nous nous occuperons ensuite de la propagation du cancer, de Tétat des divers organes de Téconomie, et nous termineroot par l'élude histologique du cancer de la verge.

Etat de la peau et du tissu cellulaire ious^cuiané. — Au début, la peau de la verge semble présenter une inflammatÎM érythémateuse ; puis surviennent des vésicules contenant une sérosité roussAtre qui s'écoule par Touverture spontanée dei vésicules. BientAt toutes ces vésicules ouvertes se réunissent, et il en résulte une ulcération superficielle à bords coupés à pic et renversés, qui circonscrivent une surface grisâtre, stnieuse, dont la base présente une induration considérable. Le derme est très-épais et lardacé, et adhère aux parties sonsjacentes par le tissu cellulaire, qui est blanchâtre, ferme et dense. D'autres fois la peau est couverte de végétations dans une étendue plus ou moins considérable. A la racine du pénis les veines sons-cutanées sont plus ou moins variqueuses.

Etat du prépuce, — (Quelquefois le cancer du prépuce est situé sous la peau, dans le tissu cellulaire et dans les glandes de la peau, qui sont remplies dt* noyaux cancéreux. Ricord opéra dans son service un homme de cinquante et un ans, afTeclé de phimosis congénital, chez lequel s'était produite

depuis quatorze mois une induration considérable autour du bord libre du prépuce ; consécutivement un des ganglions inguinaux s'était engorgé. La tumeur fut présentée à la Société anatoniique en 4857.

Le tissu morbide avait son siège sous la peau. Outre une grande quantité d'éléments cancéreux, il contenait un nombre assez notable de glandes de la peau, les unes conservées avec tous leurs caractères normaux, les autres altérées et remplies de noyaux cancéreux.

Etat du gland, — Le gland offre dans la pai'tie corticale sa couche épidermique hypertrophiée de 5 à 6 millimètres d'épaisseur, arrondie, ondulée, ferme, sans infiltration de suc; mais dans les parties plus profondes du gland on voit une substance molle, d'un blanc jaunâtre, ayant l'apparence du tubercule ramolli, et laissant suinter à la pression un suc trouble et jaunâtre ; d'autres présentent un tissu granuleux, d'un blanc terne, offrant à l'œil nu quelque ressemblance avec les masses granuleuses que l'on rencontre dans les tumeurs épidermiques.

Etat du corps cavei*neux. — Le corps caverneux est transformé en une matière ferme, dure, dense, analogue, sur une tranche, à celle du navet, sans disposition fibrillaire évidente à Tcril nu. D'autres fois, au milieu du tissu érectile, on voit un noyau de matière encéphaloïde(l), ou bien les aréoles sont remplies d'une pulpe jaune grisâtre, molle, fournissant par la pression un suc trouble qui n'est autre que le suc cancéreux.

Quand la peau de la verge s'indure, devient cancéreuse, elle comprime les corps caverneux et le gland, les atrophie au point de les faire disparaître en partie ; mais à la dissection on trouve le tissu érectile dans un état analogue à celui des poumons refoulés dans un point de la poitrine par un épanchement considér,ible.

Obs. C.XV. Ifi'iuralion du prépuce, — Maladie du gland, — fc'jd'r-

P RuUetin de la Société anatomifine, t. V. p. 9.S.

pation parlielle de cette portion tTorgane, par Roux (1). — InkiMw d*un âge avaucé avait depuis longtemps le bout du prépuce induré. « point de ne pouvoir découvrir le gland ; celui-ci était deTenu phb ^^k^ mineux que dans l'état normal. Cet homme voulut être débarrassé 4t rette intirmité, ou plutôt de cette maladie, et fit appeler M. Roui, h chirurgien proposa une opération : on s'y soumit. Après TincisioBà prépuce, le gland fut mis à découvert; il offrait, sur divers point». ^ exubérances, une espèce d'hypersarco!»e, comme le dit M. Rom. qi indiquait assez l'amputation de la verge. Ce chirurgien avoue qu'il fiit bien près de se décider pour ce moyen extrême, oiais la réflexion »mm une idée plus heureuse : il pensa qu^une grande portion du gland poovait encore être saine, et qu'il lui convenait de la consenrer avee lewk de la verge. Voici le procédé qu'il suivit : il écorça le gland, en enlevant, couche par cx)uche, les parties exubérantes, et sculpta un dmveau gland, mais plus petit, et formé de tissus sains. A la suite deretk opération, qui dut être très-douloureuse, il survint une inflammitifle très-vive à la verge, la peau du scrotum se gangrrena, un érysipêkoh Tahit la racine des membres inférieurs , mais par des soins ïm ordonnés on calma tous les accidents, la cicatrisation se fit trè^bieB (^ aujourd'hui cet homme conserve sa verge en eutier.

Etat de Purèthre, — Lorsque le cancer qui a envahi k gland est sous forme de végétations, celles-ci dépcissent quelquefois beaucoup le méaturinaire, qui est comme caché dans la profondeur. D'autres fois on voit le canal s'ouvrir sur un petit mamelon cancéreux placé à la surface d'un ulcère qui a envahi le gland. Le canal de Turèthre, comprimé par le tissu cancéreux, est rétréci ; la membrane muqueuse fonne des plis longitudinaux plus prononcés que dans l'état normal, tandis qu'au-delà du point rétréci, le canal éprouve une légère dilatation ; mais, chose remarquable, bien que le cancer ait envahi le gland, qu'il ait même détruit en partie cet organe, presque constamment Turèthre reste sain (2); je dis presque constamment, parce que j'ai vu dans le musée de Hunter une pièce dans laquelle les aréoles du bulbe et une grande partie des corps caverneux sont infiltrées par la matière encéphaloïde. A la partie antérieure du pénis, on voit une fistule ulcé-

(1) LancêUe française, 1H28, p. 377.

(2) Voir à l'appui une observation de Ricord publiée dans les IhMttmM de la Société anatom'que, 1848, p. 137.

reuse de rurèthre ; le canal est rugueux et étroit dans toute sa longueur.

8* Propagation du cancer du pénis.

Lorsque le cancer débute par la peau, celle-ci, d'abord mobile, contracte des adhérences étroites avec Tenveloppe des corps caverneux, à mesure que le tissu cellulaire sous-cutané est envahi; celui-ci devient dense, épais, inextensible. Lorsque la désorganisation cancéreuse a fait encore des progrès, la peau, le tissu cellulaire et le corps caverneux, altérés dans leurs propriétés et leur structure, forment une tumeur inégale, tuberculeuse, parsemée d'ulcérations. Quand la maladie occupe primitivement le gland, elle envoie des prolongements dans les corps caverneux, dont le tissu est mou, jaune, lobule, composé de petites végétations qui, par leur ensemble, offrent un aspect grenu et dont la pression fait suinter du suc can^ céreux.

Obs. GXYl. Cancer du pénis (1). — Les premiers symptômes de Taf* fection qui exigea Tamputatiqn du pénis apparurent, sous une forme très-bénigne, pendant le cours de la quarante-quatrième année du malade. A cet âge, T... observa que la peau qui recouvre la partie moyenne de la face supérieure du pénis était occupée pai* une inflammation érythémateuse prurigineuse; plus tard, le point central delaphlogose devint le siège d*une vésicule arrondie contenant une sérosité roussàtre, qui s'écoula à l'extérieur par l'ouverture spontanée de l'ampoule. Dans r espace de deux mois, la légère excavation fut remplacée par une ulcération superficielle, large de 2 à 3 lignes (4 à 7 millimètres environ), dont les bords, coupés à pic et renversés, circonscrivaient unç surface grisâtre, sanieuse, reposant sur une induration squirrheuse. Pendant les deux mois suivants, les vésicules et les ulcérations se multiplièrent beaucoup autour du membre viril ; l'induration se propagea au tissu cellulaire sous-cutané ; il devint dense, épais, inextensible, de sorte que les adhérences de la peau avec les corps caverneux étaient tellement étroites, qu'elle était privée de sa mobilité.

Enfin le tissu érectile participa, cinq mois après l'invasion de la maladie, à la désorganisation cancéreuse. A cette époque, les trois tissus superposés, savoir : la peau, le tissu cellulaire, le corps caverneux, altérés dans leurs propriétés et leur structure, formaient une tumeur

(1) Buret, Journal hebdomadaire d$t teiênces médicales, 1828, 1. 1, p. 383.

98% TLMKURS ET LÉ8IÛN8 OROANIQUES.

du volume d'un œuf de poule; c«lle-ci Ot de rapîdM progrèt, qu'illiM attribuer autant à sa nature cancéreuse qu'à rapplicatioo ràt«rir« intempestive de différents caustiques. Bieutôt la tumeur eut ucqa^V volume du poing; sa surface devint inégmle^ tnbcrcuieude, parsinand*uIcérations semblables à celles que j'ai indiquées ci-dessus, df .««Jiv qu'elle oflVait une disposition alvéolaire comparable à eeHe d'un ritn de miel. Le cancer oc^rupait le prépuce, les deux tiers anténeon it corps caverueui, la peau et le tissu cellulaire cotrespondant Utn postérieur du membre viril, ainsi que la région du pénil, était ptitooi par des veines variqueuses tellement développées au-devant du pnbÎL qu'elles y formaient un plexus inextricable. Le gland et Ihirèthrectiieiî presque dans l>fat normal; r^^pendant r«*iiii»sion de l'urine était oBpn gênée parce que le conduit excréteur, en tniTersant la tumear nmmateuse, éprouvait une compression qui s'opposait à cette émiMMn. U malade, épuisé par les chagrins, rinsomnie, les nomuTaises digtitiw les douleurs lancinantes, et par l'exhala tion d*une sauie acre et fetiâe qui altérait l'air de In chambre, était tombé dans un marasme prwqK complet. L'amaigrissement, la couleur jaune de la peau, la périr es forces, la suppuration abondante avaient jeté M. T... dans midéMipoir si profond qu'il se croyait voué à une mort certaine. Je partiim tacitement son sentiment ; mais, après avoir examiné les régions tncùnalcs et pelviennes, je pensai qu'il était possible d'éloigner le ImK fatal, puisque les ganglions lymphatiques n'étaient pas envahis pif l'affection cancéreuse. Dès lors, je proposai l'amputition du ptak. comme un dernier moyen de salut, qu'il accepta -volontiers. L'opénrfioe ayant été pratiquée, on procéda h Texamen de la tumeur; rorêdirf était rétréci au niveau de la dégénérescence; dans ce lieu, la membrftif mu(}ueuse formait des plis longitudinaux plus prononcés que dans l'étal nonnal ; la portion du canal de l'urèthre placée entre la coarctatioD et le point de section avait éprouvé une légère dîlattation, et sou tfjss spongieux contenait peu de sang ; le corps caverneux et le tissu ceUolaire sous-cutané étaient transformés en une matière blanchâtre frnnr. dense, analogue k la texture du navet, sans disposition fibnllaire étidente k l'œil nu ; on observe dans différents points cinq forers de ramollissement, et chaque foyer, du volume d'une noisette, était mnpfi par une substance blanchâtre, grisâtre, molle, gélatfniforme, fàafh neuse. Ces nouvelles productions étaient enveloppées par la peau, dort le derme, très-épais et lardacé, était intimement adhérent aux ptrtief sous-jacentes, tandis que sa face extérieure, rougeàtre, ulcérée, prémtait la disposition alvéolaire déjà indiquée en parlant des symptémet . Di côté du pubis, la tumeur se continuait brusquement aTer la porte saine du corps caverneux ; en avant, elle était surmontée par le gliwL présentant tous les attributs de Tétat normal.

Etat des ganglions lymphatiques de raine dans le cancer de la verge. — D'après ce qui précMe, on voit que le cancer, en même temps qu'il gagne en surface, s'étend aussi en profondeur, et que cette propagation se fait par les corps caverneux, et très-rarement, pour ne pas dire jamais, à travers l'urèthre, même lorsque le gland a été le point de départ de la maladie. Indépendamment de cette extension locale, le cancer envahit aussi les ganglions inguinaux ; enfin, et c'est là une pai'ticularité qui distingue le cancer proprement dit du cancer épithélial, il se dépose aussi dans dos points éloignés, dans les principaux organes de l'économie. M. Lebert a trouvé, dans deux cas de cancer delà verge, des cancers secondaires dans les glandes inguinales, dans les poumons, dans le foie : et, dans Tun d'eux, dans le système nerveux.

Lorsque les ganglions commencent à être envahis, ils sont d'abord mobiles; mais, plus tard, ils deviennent adhérents aux tissus voisins ; ils augmentent de volume, deviennent gros comme des noix, et sont convertis en une matière blanche, presque diffluente, ayant la consistance du fromage mou. Ces ganglions, qui reposent sur la veine crurale, en «effacent plus ou moins le calibre.

Quand la tumeur ganglionnaire s'est ulcérée, Ton trouve dans lu région inguinale une ulcération plus ou moins étendue, à bords renversés et élevés, à fond dur, garni de végétations en forme de champignons d'un gris rosé, assez résistants, lardacés, et pouvant acquérir le volume d'une noix. La coupe de ces végétations offre l'apparence du lard cuit, mou; et par la pression on fait sortir un liquide séreux, blanc, légèrement opalhi : c'est le suc cancéreux.

Ob8. CXVIl. Cancer dé la verge. — Cache<ri$ caneéreuse. — Cancer secondaire dans les ganglions inguinaux (1). — Le 16 juin entre à rhôpital Necker R..., ferblantier, Ajyré de soixante et un an», marié.

Cet homme nous dit avoir eu une forte constitution et avoir, jusqu^au début de la maladie actuelle, joui d'une fort bonne Minté ; il a eu une cbaudepiftrte à l'Age de dix-sept aux. Il y a cinq ans, il éprouva pour

(1) Mayor. Des tumeurs épidsrmiqueSy p. 48.

la première fois des difficultés d'uriner, pour lesquelles il ne consolti un médecin qu'il y a quinze mois ; à cette époque, le grland préàcnu près de Torifice uréthral une tumeur ressemblant à une (ramlMb^. M. Monod la traita par les caustiques, qui furent appliqués plusieunfois: dans l'espace de deux mois, après ce traitement, le malade reprit hi travail pendant six semaines ; les ganglions de l'aine s^engorgèrent ds deux cAtés; adroite l'engorgement augmenta peu à peu, une ulcéntifli se fit; le malade maigrit, diminua de moitié, dit-il ; des douleurs nies se manifestaient seulement lors de rémission des urines, et l'nkèn de l'aine était le siège de picotements qui ne troublaient pas le sonmeil. Depuis trois semaines, il s'est manifesté de Tœdème aux dm jambes.

Etat actuel, — Le gland est induré au pourtour du méat urixuirp, quf est excavé par l'action des caustiques; la surface de la portÎM indurée est en partie cicatrisée, en partie comme bourgeonnante. Den petits noyaux ayant la dureté du cartilage, le Tolume d*un pois, existeot à gauche du frein et sur le prépuce. Le gland et ces petits noyaoi sont douloureux à la pression.

L'aine droite est occupée par une vaste ulcération à bords renversa et élevés de 2 centimètres, à fond dur, garni de cbampi gnons as$o résistants, larducés, du volume d'une noix, et dont la couleur est gri» rosé. Les bords de l'ulcère sont très-douloureux, les cbampignons do fond sont absolument insensibles : ainsi, je peux en couper un sas» que le malade s'en aperçoive. Cette section ouvre deux ou trois petites artérioles qui donnent du sang par jet ; la pression avec le doigt, maÎDtenue pendant quelques instants, suffit pour arrêter l'écoulement de ce sang, qui se coagule rapidement. Un paquet glanduleux existe dan» l'aine gauche.

Le malade est très-maigre, les chairs flasques et molles ; la peau e»l partout décolorée, excepté 5 la face, où il y a des plaques colorées sur les joues ; les deux jambes sont œdématiées, douloureuses à la pression : je ne sens pas de cordons veineux.

A part ces signes de cachexie, le malade dort assez bien ; il mange avec assez d'appétit.

Examen du champignon. — Lé champignon excisé et coupé en deiu parties ofi're l'apparence du lard cuit, mou ; on fait sortir des surfMcs de section un liquide séreux, blanc, légèrement opalin, rempli de cellules pâles à grands noyaux, avec deux ou trois nucléoles. Ces cellules, si pâles qu'elles sont difficiles à voir sans l'addition de l'eau, sont disposées, dans une tranche mince, en séries plus ou moins exact^neot parallèles dans une trame ti*ès-rare et légère ; leurs dimensions, leur forme, sont bien exactement celles de Tencéphaloide des giaglions.

Il la t des principaux' viscères dans le cancer du pénis. — (îliez les malades qui succombent à la cachexie cancéreuse, on trouve dans les poumons des noyaux de matière oncéphaloïde qui peuvent acquérir le volume d'une noix et sont en partie ramollis. A l'autopsie d'un malade qui mourut dans le service de Ricord, on voyait, éparses sur toute Tétendue des poumons, de petites tumeurs du volume d'un gros pois à celui d'une noisette, au nombre de quarante à cinquante. Leur teinte était d'un gris noirâtre; à Tincision elles paraissaient formées d'une matière grise, noirâtre, en apparence organisée, de consistance cérébelleuse; toutes étaient enkystées et ressemblaient à des tumeurs cancéreuses (I).

Dans le fait suivant, il y avait quinze petites tumeurs cancéreuses dans le poumon gauche ; le droit en contenait aussi, mais en moins grande quantité. Il existait également deux noyaux de substance encéphaloïde à la face convexe du foie.

Obs. CXVIII. Cancer dff la verge coïncidant avtc une généralitaiiun du cancer (encéphaldïdes muUtpleë) (2). — Uu liomiue âgé de soixaate et uu ans avait depuis plusieurs mois uu caucer ulcéré qui avait envalii la totalité du prépuce. 11 mourut le 3 décembre 1821) et fut ouvert le lendemain, par une température de 4 degrés. Le cadavre ne présentait aucune trace de décomposition.

L'extrémité antérieure de la verge présentait un champignon fonguf'ux, du volume d'une petite pomme, ulcéré dans différents p^^ints, formé de matière encéphaloïde en partie k l'état cru, en partie ramollie. Les corps caverneux contenaient à lem' piu^tie moyenne un no\au d'un pouce cube environ de matière enci^'phaloïde.

l^es ganglions inguinaux étaient tuméfiés, mais iné^ralement k droite et k gauche ; k droite leur volume ne surpassait pas celui d'une noisette ; ils ne pouvaient comprimer les vaisseaux ; k gauche, au contrains l'un d'eux avait les dimensions d'une noix; il était con>erti en une matière blanche, presque diffluente, de consistance de Iromage mou. Il reposait immédiatement sur la veine crurale dont il pouvait effacer le calibre. Cette \eine, mais surtout la profonde, était remplie k droit»' et k gauche d'un c^iillot libre d'adhérences k la membrane interne, formé de fibrine rougeàtre, friable, parsemée de points d'un blanc jaune, dans

(1) Soci^^d'ana(omi>, 1866, p. 320.

(S) Société d'anatomie, 1A30, p. 09.

UEMARQUAY. H

CANCER DU PâNIS. ^AT

contour, homogène, ou finement granuleux ; ci, parmi le» granulations, il en est qui sont plus denses et plus volumi* neuses les unes que les autres. Les noyaux sont au nombre d'un à deux ; ils varient entre 0*",0075 et 0"",015 et renferment un petit nucléole de 0"™,002 ou un noyau secondaire de0"*",005 avec un nucléole.

KTIOLOGIE.

Les causes du cancer de la ver^e sont aussi obscures que celles de toutes les affections cancéreuses : il faut reconnaître qu'on les ignore en ce qu'elles ont d'essentiel.

Age. — Parmi les 434 observations de lésion carcinonialeuse du pénis que j'ai réunies et qui sont résumé(»s en tableaux à la fin de ce chapitre, j*en ai trouvé 97 où Tàge avait été indiqué. Sur ce nombre, la maladie avait iHé observée :

De iO à 30 ans 9 fois

De 30 à 40 — 1 ^ —

De 40 à 50 — IH —

Dtt M à 60 «3 —

De 60 à 70 — i3 —

De 70 à 80 — i« —

Le cancer du pénis serait donc plusfré(|ucnt de 40à70an8, car 64 observations (sur ces 97) avaient pour sujet des hom* mes dans celte période de la vie, tandis 4|ue de 20 à 40 ans, il y en avait 2'^, rt 10 seulement de '0 à 80 ans: ce dernier chiffre tient sans doute à ce que les individus qui parviennent à cet âge sont moins nombreux, l^s deux tiers des malades affectés de carcinome du pénis sont donc âgés de 40 à 70 ans. T^ebert dit que, sur 0 cancruïdes de la verge qu'il a vus, il y en avait :

i (le 10 à 95 an» 3 de ^5 m :>A km

\ (le 30 à .15 — 1 dM 55 à (id -<

I (le '»0 II '».i - 1 df r.3 il 7» —

On voit. (r;i|»rè< re laMi»;ni. que ce savant palhologi^te est

agK TUMEURS ET LÉSIONS ORGANIQUES.

encore arrivé au même résultai que moi : les deux tiers df ses maJades, six neuvièmes, étaient ÊLgés de 40 à 70 an«.

Dans ses leçons cliniques, Ricord disait qu'il n'avait pas >i2 un seul carcinome de la verge avant Vàge de 40 ans, et que. le plus ordinairement, il les avait rencontrés entre 50 et 60 ans.

Les causes du cancer de la verge qui ont été indiquéedans les observations que jai recueillies sont, par ordre df fréquence :

10 Le phimosis congéniUI 42 fois ««ur 59

io La syphilis 10 —

3» La contusion 3 —

4*» La déchirure du prépuce i

50 Une fistule urinaire t

60 Le défaut de soins de propreté f ..

70 La cohabitation avec une Temme affectée

de cancer utérin I

KO Enfin des infibulations nombreuses. . . i

Examinons successivement l'influence de toutes ces causer sur la production du cancer de la verge.

1° Phimosis. — 11 est certaines conditions qui semblent favorables, sinon à la production du cancer, du moins à ?i«i développement. C'est ainsi que le cancer se montre beaucoup plus souvent chez les individus affectés de phimosis congénital ou accidentai et permanent. Hey a depuis lon^^mps établi ce fait. Sur les 12 cas de cancer de la verge observés par lui (1), 9 avaient été précédés de phimosis. Les observations de Roux ont confirmé cette remarque (2).

D'après lui, il y aurait un rapport constant entre le carcinome du pénis et le phimosis congénital ou accidentel persistant : aussi serait-il très-important d'opérer le phimosis dans le jeune âge, toutes les fois qu'il est congénital. Travers, dont les observations s'accordent avec celles de Hey, pense aussi qu'il faut faire disparaître le phimosis, qu'il soit congénital ou pathologique, lorsqu'il ne permet pas la dénudation

(1) Prnclical Observations on Surgery, 3« édit.. 18U. («) Relation d'un voyage à Londres.

complète du glaud et les soins de propreté ; car le séjour prolongé de la sécrétion, quoique sans importance pour certaines personne» peu soigneuses, peut, avec le temps, devenir la source d'une affection de mauvaise nature.

Ricord regarde aussi le phimosis comme une cause occasionnelle du carcinome du pénis, en produisant Tagacement. le tiraillement du gland, du prépuce, et retenant le produit de la sécrétion des follicules sébacés. Chaque fois que les individus ayant un phimosis congénital rendent de l'urine, celle-ci sort difficilement par l'ouverture étroite du prépuce ; la surface du gland, irritée par le liquide urinaire et par la matière sébacée, finit par subir la transformation cancéreuse. Quelle que soit la manière dont le phimosis détermine le développement d'une lésion cancéreuse de la verge, toujours est-il que, sur 59 observations où la cause présumée de la maladie a été indiquée, l'existence d'un phimosis fut constatée 42 fois, c'est-à-dire plus de 7 fois sur 10.

Travers dit qu'il n'a jamais observé cette affection sur un juif, mais Erichsen fait remarquer qu'ils ne sont relativement qu'en petit nombre en Angleterre et que le cancer du pénis est assez rare, de sorte que Ton ne peut rien conclure. D'ailleurs il dit avoir rencontré cette affection chez des individus qui n'ont jamais eu de phimosis (1), et Travers a vu, chez un homme qu'on avait opéré d'un phimosis dix ans auparavant, survenir un fongUi> qui entourait complètement le gland.

Ces faits prouvent seulement que les individus qui n'ont pas de phjmosis ne sont pas à l'abri du cancer de la verge et voilà tout. Mais en présence des chiffres fournis par la statistique, 42 sur 59, on ne saurait nier l'influence du phimosis sur le développement d'une lésion cancéreuse du pénis. Nous verrons, en effet, en poursuivant cette étude étiologique, que celte cause est celle dont l'influence paraît le mieux établie.

Si le phimosis simple peut amener la dégénérescence can-

(1) Erichsen, Thê Scknc$ and Art ofSurgery, 2H edit/p. 998.

8»0 TUMEURS ET LÉSIONS OROilMOCBS.

oéreuse, en peimettant aux matières sébacées de s'accnnn- 1er et de séjourner autour du glande à plus forte raison, le phimosis lardacé et éléphantiasique peut-il donner lieo n développement d'un carcinome.

2" Syphilis. — Après le phimosis, la cause réelle ou {supposée de la maladie, la plus souvent indiquée, est la syphilis: sur 59 observations de cancer du pénis, cette cause est relatée 10 fois, en\iron 1 fois sur 6. Cependant Hanter ne pensait pas que le cancer de la verge fût jamais le réstiltat de la »tphilis.En trente ans, Ricord n'a pas vu un seul cas de cancer de la verge où 1 action générale de la syphilis ait amené, à elle seule, la dégénérescence cancéreuse ; toutefois il pense que Ton ne saurait pourtant refuser de croire à la puissance excitatrice d'une cause qui , à elle seule , produit des accidents tellement semblables à ceux qui appartiennent à certaines périodes de Taffection cancéreuse et cela surtout chez des indi' vidus prédisposés au cancer par suite de conditions partîciilit»res.

Si l'on n'a pas vu le cancer de la verge sie développer de toute pièce par suite de Faction spécifique du virus syphilitique, les désorganisations particulières, les transformations que ce dernier amène quelquefois localement doivent être prises en considération ; car on sait qu'il est généralement admis que les ulcérations de longue durée, les indurationSt entretenant une irritation permanente, peuvent avoir nœ grande influence siir la production du cancer. Si donc on fient dire que les altérations générales produites dans l'organisme par la syphilis peuvent favoriser le développement des alTections cancéreuses, les lésions locales doivent être mines en premièrr ligne.

Ou trouve encore une confirmation de cirs faits dans raclion bien constatée des ulcérations non spécifiques qui, par das conditions de jnanvais traitement, amènent cei*taines altérations. Ricord a noté plusieurs fois, à cet égard, les dégénérescences qui arrivent dans quelqnrs cas de végétations.

3" CmtttisioH, déchirtire dn prépme, fisiiêk urinaére^ wtolprù-

pfêté et c(mtagion.*^On voit enoore, indiquées dans les obscr-» vations, des causes dont l'action paraît douteuse et que Von retrouve constamment lorsqu'il s'agit d'un cancer, je veux parler de la contusion : cette cause est signalée dans cinq observations sur cinquante-neuf. Je rapprocherai de la con* tnsion la déchirure du prépuce, Texistence d'une fistule urînaire, le défaut de soins de pnjpreté et la cohabitation avec une femme affectée de cancer utérin.

L'apparition du cancer eut lieu une fois sur la plaie résultant d'une déchirure du préi)uce pendant le coït ; dans un autre cas, une fistule uréthrale fut le point de départ d'un canoroïde de Turèthre; enfm le manque de soins de propreté a été regardé dans un cas comme ayant pu déterminer le développement d'un cancer du gland. Du reste, en parlant du phimosis, nous avons vu que les auteurs pensaient que ce vice de conformation devenait une cause occasionnelle fréquente du carcinome du pénis^ en retenant la matière sébacée en contact avec le gland, qui, irrité aussi par le liquide urinaire, finissait par subir la transformation cancéreuse.

Tout en reproduisant cette explication, je ne peux m'empécher de reconnaître combien elle est hypothétique.

il n'est pas jusqu'à la cohabitation avec une femme affectée de cancer utérin qui n'ait été signalée comme pouvant donner lieu au développement d'un carcinome du pénis (4). L'on sait, d'une part, que les expériences de Biett et d'Alibert ont démontré que le cancer n'est pas contagieux ; d'autre part, la cohabitation avec des femmes atteintes de cancer utérin est un fait si commun, que les cancers du pénis seraient certainement plus nombreux, s'ils pouvaient être produits par la contagion.

4° Infibulalion. — L'irritation constante du prépuce est aussi une condition qui semble favoriser le développement de cett(> maladie. Marx (Sj rapporte un cas fort curieux : un nialaflc avait été infibulé par une feuimc; il porta pendant quatre ou

(I) Répêriuire d'anatomiê el ih rlinique chirurgicalfy l. IV, p. lU. (i| (iai'Ue di' sanh', l8iS, p. 1U4.

392 TUMËLKS ET LÉSIONS ORGANIOUKS.

cinq ans un ou deux petits cadenas cl*or passés dans le prépuce ; et, lorsqu'il vint consulter Dupuytren, il avait le pivpuce considérablement tuméfié, dur et ulcéré.

(M\ voit que de toutes les causes supposées capables àf hvorisrr le développement d'un cancer du pénis, le phirott^" congénital seul paraît avoir une influence réelle sur la production de cette maladie.

Obs. CXIX. Cancer du prépuce^ causé par une irritation fort Imiftemps prolongée, — Il y a quelques années, Dupuytren fut appelé pv le docteur Petroz auprès de M. M..., chef de Tune de-i plus important» manufactures de France. Celui-ci, âgé pour lors d'enTÎron dDqm^ ans, d'une bonne et forte constitution, a\ait depuis longtemps anécoilement abondant et fétide par Textrémité de la verge ; il u'urinaitqa'iw difficulté et douleur ; le pi-épuce, cousidérablement tuméfié, était coisistant, dur et ulcéré en divei*s endioits. Le réti-écissement situé àfeutrée, le ^ontlemeut et l'induration, étaient Tobstacle à récoulemeot (!» urines.

Jusque-là le cas n'otlrait rieu qu'on ne voie assez souvent; mais ff qui fixa l'iittention, et qui étonna tout à la fois, ce fut de IrouTcr le prépuce percé et même traversé çk et là par des ouvertures et des cooduits revêtus à leur entrée, et daus leur intérieur, d'uu tissu cutaw parfaitement organisé.

Avant d'aller plus loin, et surtout avant de rieu entreprendre, Dupavtren voulut connaître la cause du mal et la nature des perforations qa'ii avait sous les \eu\. Il apprit aloi-s (jue le malade, jeune encore, aviit fait un voya^:e et un séjour de plusieurs années en Portugal; que là il s'était lié avec une femme jeune, vive, passionnée et jalouse; que cette jeune femme, dont il était éperdument épris, avait bientôt acquis ub empire absolu sur lui, et qu'au milieu des transports d'un aniour rwv pioque, il s'était un jour senti légèrement piqué au prépuce; mais que, rassuré et distiait par les caresses de son amante, il Q*avait pas ménu' examiné d'où provenait la sensation désagréable qu'il venait d'éprouffr. (l'est seulement en sortant de ses bras qu'il s'était trouvé le prépuce affublé d'un petit cadenas d'or, artistement travaillé, et dont elle avait trardé la clef.

Quelque désa^^réable, quelque incommode, quelque humiliante même que cette précaution dût paraltie à un homme, la jeune femme fit valoir tant de nûsons, de cairsses et de protestations d'amour et de dévouement, que non-seulement elle obtint qu'il ne se fâchât pas, mais encore qu'il ne retirât pas h^ cadenas, et qu'elle réussit presque à le lui faire reirardei- connue uu ornement. Elle Jit pins : elle obtint que le

l'iicleuns fût renouvelé toutes les fois que la peau qu'il tra vendait paraissait îiltérée. Elle parvint même, chose incroyable, à en placer deux à la fois, ('/est dans cet état que M. M... passa quatre ou cinq ans, pendant lesquels il porta un ou deux cadenas appendus au prépuce, et dont sa nioîtresse gardait soigneusement la clef.

Est-ce à cette singulière, à cette extraordinaire pratique qu'il fallait attribuer la déjarénérescence du prépuce? Petroz et Dupuytren n'hésitèrent pas à le penser. Eu eflet, le nombre des infibulntious, qui ne s'élevait pas à moins d'une vin^ine, les tractions sur le prépuce par le poids des cadenas, par les efforts de distension amenée par les érections, paraissent des causes plus (fue suffisantes pour entraîner cette, déprénération; et ce qui achève de prouver que telle avait été la cause de la maladie de M. M..., c'est qu'à dater de son retour de Portugal, il n'avait cessé d'avoir le prépuce irrité, tuméfié, douloureux.

Il n'y avait pas à hésiter : l'engorgement du prépuce était cancéreux ou prêt à le devenir. Il fallait enlever cette partie sous peine de voir se continuer les indispositions de M. M..., ou de le voir périr un jour d'un cancer à la verge. Le prépuce fut enlevé en entier par une sorte de circoncision. Le malade fut pansé et remis aux soins de Sanson, qui, en moins de trois semaines, conduisit la plaie à parfaite cicatrice.

\j' hérédité n'a guère été signalée dans les obsenations de cancer de la verge. Cet élément étiologique a cependant sa raison d'être dans la question qui nous occupe, et si on ne Ta pas mentionné plus souvent, c'est que, comme je Tai établi en traitant de Tanatomie pathologique, les cas de vrai cancer du pénis ne constituent qu'un peu moins du cinquième des cas d'affections cancéreuses de cet organe. Ricord avait, du reste, déjà émis une semblable opinion.

ARTICLE m.

SYMPTOMES, MARCHE, COMPLICATTONS, DIAGNOSTIC ET PBONOSTIC.

On admet deux espèces distinctes de cancer du pénis au point de vue du siège de la maladie : dans l'une, la dégénérescence débute par les téguments du pénis; dans l'antre, la maladie commence par le gland. Dans le cancer des téguments de la verge, l'affectitm débute prescjue toujours par le prépuce. Tantôt on sent flans l'épaisseur de ce repli un noyau

dur, indolent, qui existe dans l*épais8enr même do dennr, la petite tumeur s*accroît et 8*arcompagne bientôt do» induration des tissus normaux les plus rapprochés, qui sufiltrent, de proche en proche, de matière cancéreuse. TiniGt on trouve cet organe épaissi, induré dans toute son étendor: il semble que les téguments soient hypertrophié».

Pendant la première phase de développement, celle do dépôt primitif du cancer dans les lanios du derme, le malesi ordinairement indolore. Mais à mesure qu'il s'étend, de* douleurs plus ou moins vives, des élancements |>assager» plu ou moins fréquents s\y déclarent; la tumeur primitive. «ti^c dans l'épaisseur du derme, fait de plus on plus saillie.

Dans un cas cité parLebcil, la maladie se présentailsov la forme d'un champignon qui avait presque tous les caitclêres du cancer hématode.

Mais lorsque le cancer débute par le giand, quoique plMè H la superficie, le mal reste pendant longtemps caché à caa9e du phimosis qui, en empêchant do découvrir le gland, permet au mal, diudoureux seulement pendant le coït, de végéter et de croître sans beaucoup attirer rattention du malade. Le phimosis a dans ce cas uu autre inconvénient ; le prépuce étant déjà trop étroit à «l'état normal, l'est à plus forte raison, lorsqut» lt»s parties qu'il recouvre grossissent. Ea gênant ainsi la circulation il produit un état congestif habituel dans le cancroîde naissant^ ce qui en favorise la vascularisation et le développement. Les douleurs sontgéoéralement peu vivi's pendant les premiers temps, mais quelque? malades sont incommodés par une vive démangeaison, qui est encore augmentée par l'urine qui mouille habituellement c«*s végétations.

l^ maladif* débute quelquefois par un petit tubercule, à forme de p»»in'Ru. situé sur une des faces du gland ou à M base.

Dur. indolent au debul, il appelle à peine Tatlention do malade. Sans acquérir encore de volume, il devient douloor*'ux. ou bien à cause de rapplicatiou de médicaments, qui

Tont irrité, ou bien par le simple frottement du prépuce et surtout pendant le coït. Peu à peu cette espèce de verrue augmente de volume et finit quelquefois par acquérir celui de la tête d'un fœtus à terme comme dans le fait suivant emprunté à Fabrice de Hilden.

Obs. CXX. — Vn paysan âpé de quatre-viu^s ans avait, depuis son enfance, nne Terme à l'extrémité du gland, dont le volume dépassait à peine celui d'une lentille; il n'en ressentit aucune douleur tant qu'il vécut dans le célibat; mais sV>tant marié, il y éprouva une douleur considérable et continuelle, par suite du frottement qu'il exerçait pendant le coït; en sorte que pendant treixe nns il fut obligé de s'abstenir du devoir conjugal. La verrue finit par dégénérer en un honible cancer, dont le volume était si considérable, qu'il égalait la této d'un enfant nouveau-né. Toute la verge se transforma en une masse cbarnue, inégale et iivide, rougie de tout côté par une grande quantité d'ulcères, présentant des onflces flstuleux qui donnaient issue h Turine. La puanteur était si horrible, que ses amis, ses parents cessèrent de le voir; les médecins qui lui avaient donné' des soins l'abandonnaient aussi, après avoir épuisé inutilement toutes les ressources de la thérapeutique. Alors il se mit entre les mains de Fabrice de HiFden, qui lui fit l'amputation du membre viril en 1601. Ce malade recouvra la santé et survécut dix uns à son opération (t).

A cette occasion, Fabrice de Hildeu fait judicieusement la réflexion suivante : « Lorsqu'on vous dira que le cancer, extirpé dans une partie du corps, renaît dans une autre, rappelez-vous que cet homme vécut plusieurs années et qu'il fut assez vigoureux dans la suite pour être capable d'exercer son travail, et que non-seulement il rendit les urines librement et sans le secours de la canule, dont il s'était servi dès le commencement, mais encore il l'expulsait au loin, comme s'il avait eu la verge saine et entière. Il me dit, en outre, plusieurs fois qu'il était très-souvent porté aux plaisirs de l'amour. 11 succomba enfin en 16H, dix ans après l'opération, je ne sais à quelle maladie. »

D'autres fois le cancer se présente sous la forme dc^ végétations rougeâtres, douloureuses, ramifiées, qui couvrent la

(!) Limianl. Ill^î«es d»« Paris I«Î4. (. X, p. li

u- iLr-T- du prépuce, le /çlaïKi, et cachenl \e m -nâj- î^irmi ces végétations, les unes sont largem^r

■ :• -. — ' 1 entres paraissent prendre naissance j^ardêbc-

•■Ml. T.— Simples dans leurs racines, ces végétations v

-^.. .- ^ subdivisent en plusieurs branches donll.^

""■-*-" -nt arrondies et sillonnées à Tinstar des chonv

r.n.-i:*» de la maladie est à peu prrs la mêmedan^W ' • «> r^u à peu on voit s'élever de t^jute la surfw^ lu. 1. - it-^ b.^sselures dont le sommet rougit d'abord -^r^. laissant suinter un ichor caractéristique, qti :t- ;. jq liquida offrant un -mélange de pu? ^ -n Vne êmsion grandit et se transforme enuB ■' - - -lu--!, -auvent superficiel, présente des bonis dap u wit^ Uiilf^ À pic: le fond en est rougeàtre, inégiL -a^-.T ir juî^ -c vw Élusses meiubranes ; il saigne au pte <r* • u^iH'. -.^rsniif la maladie se présente sous la fonw r -c<r' -ti-nîs Ml it'ervoil, disséminées sur ces productiuit .^.••*H.r>. it:^ iiceriGioQs élroiles superficielles, donl l^ i,.»,.^ ^11^ t^Hi-^jifit^fic renversés et la surface grisâtre et

in».iur »jr»iuve. ciUL niveau de Tulcère cancéreux, de?

^.«,>«u«^ii*> >JH»ii:»-»^ -iï^s douleurs lancinantes ; il lui semble

Mr »>^ '*»iu*t^ K>n>*tf* U? Iraversent. La base de cet ulcère

>v. »* <***«"5u miunw. comme celle d'un chancre indoré:

^ >i. «K- >4. •>uic»ti«UMf. ¥^?|:êtante, comme certains ulcère<

^t.;«:H.««r^ lît >4 t'ut r\Mure vif et présente quelquefoi5

..- ..t:s^tti^ x/ons ute ïetnle noirâtre, violacée, comme

..•-•^ •4i*-r^tcv ^ ^vod dans tous les sens. Si la maladie .*»% . >.^.. .«*.«. ^1- txtinitfQts de la verge, tout le fouman ^ »..-•• a^ani. ttuis le fait suivant, recueilli par aa-^ ' >^«*K>' «^ ^ Cullerier, la verge, le pénil, ^^v^ .t h:»>uUih. **t utt peu de la peau de la face w^> îju^ui xiu^erts par nue large ulcération.

fr. s? .

«^ ir«

Obs. CXXI. Canordide de la verge et du scroium (i). — H..., âgé de cinquante-six ans, teneur de livres, enti*e le 17 novembre 1858 à Thùpital du Midi, service de CuUerier. Aucun antécédent cancéreux dan» la famille. Le malade affiime n^avoir jamais eu de maladie vénérienne, et Ton n'en trouve en effet aucune trace. Il y a huit mois, apparition d'une petite grosseur sur le dos de la verge ; au bout de quatre ou cinq jours, elle s'élargit très-manifestement, s'ulcère ensuite, et fait d^s lors des progrès continuels.

H... entre dans les salles le 17 novembre 1858, dans Tétat suivant :

Le pénil, la verge, les trois quarts supérieurs du scrotum et même un peu de la peau de la face interne des cuisses forment une large surface, saillante au-dessus des téguments voisins, rouge, saignant au moindre contact, et constituée par une foule de bourgeons d'une grosseur qui varie depuis celle d'une tête d'épingle, jusqu'à celle d*un gros pois : c'est comme un immense chou-fleur. Une ligne de démarcation très-tranchée la sépare des parties saines environnantes. Tous les poils du pénil ont disparu ; ou en trouve seulement quelques traces au-dessus de la tumeur. La verge, flasque, mamelonnée, comme tout le reste, ne s'en distingue guère que parce qu'elle forme un bourgeon plus saillant. En bas, on voit encore une partie du scrotum, limitée par un bord net, renversé en dehors. Les ganglions de l'aine ne sont pas engorgés. Du reste, à peine quelques douleurs ; le malade souffre plutôt moralement que physiquement. La tumeur, qui est le siège d'une suppuration assex abondante, a été soumise k l'examen microscopique par M. Verneuil, qui n'y a trouvé que des éléments flbro-plas tiques.

Le 7 janvier, le malade, qui est très-affaibli et qui mange à peine, est pris de fourmillements dans le pied droit : on constate un commencement de gangrène ; celle-ci fait des progrès, les jours suivants, et le malade s'éteint le 1 1 janvier.

A l'autopsie, on constate que la tumeur ne dépassait pas les limites de la peau. Le tissu cellulaire sous-cutané est parfaitement sain. Les deux testicules sont intacts et logés dans la portion du scrotum qui subsiste. Les canaux déférents ne présentent également aucune altération. Les (*orps cavei'ueux sont flasques, affaissés, mais la productitui accidentelle ne les a pas envahis. Rien dans les ganglions inguinaux, aucune lésion dans les autres viscères, si ce n'est quelques tubercules crus aux sommets des poumons. L'artère tibiale antérieure et le tronc tibio-péronier sont oblitérés par un caillot adhérent tout à fait à leur origine ; en bas, ces vaisseaux et ceux qui leur font suite sont affaissés et ressemblent h. un fllet nerveux.

Lorsque le gland a été le point de dépaul de la maladie,

(1) Royer, Comptes rendus de la Société anatomiquê, 1859, p. 3.

cet organe e^t hionlôt détruit, et rulc6ration, faisant soam des progrès assez rapides, gagne les oorps oaTernem, ^e Mtnt quelquefois en^^is jusqu'à leur racine parleeaom. La maladie ne se propage que très-rarement du d^é ^ Tarèthre : j*ai déjà insisté sur ce point, quand j'ai pariée ranatomie pathologique.

Quand le cancer est largement ulcéré, des hémorrbiK» surviennent ordinairement k sa surface, et peuvent affaibli: plus ou moins les malades par leur fréquence plutôt quf ptf leur abondance.

Chez d'autres malades, la dégénérescence suit une manàr différente : la tumeur devient de plus en plus coniûdénUf. les organes se gonflent, se durcissent, et ce n'est quesec^idairement qu'on voit survenir un ulcère qui bientôt entaWl toute la partie saillante du pénis.

0»s. CXXII. Tumeur épidermique du gland. — Cancer d$ lûtetf, '^Cachexie cancéreuse commençante (t). — Le 22 mai t843, entrtt rhùpital NtH'kor (i..., autrefois passementier, Afré de soîianUHrointf nns.

Cet homme, qui a été militaire et dit n*aToîr jamais eu <ie nuUfr Ténérienne. est porteur (i*uo phimosis coDgénîtal ; il a toujours jeii d'une lK>nDe santé, n*a jamais eu de difficultés pour uriner. Il v a dfvi ans, il se Mess,i * la Terce; îl y eut du gonflement, et, depuis ce temp. rémission des urines de\int un peu douloureuse. De temps en temp*, depuis deux moi>, il s*a|k»rçut que sa verge grossissait, en méoie t^nif^ que les diftioultés pour uriner de>enaieut plus marquées. Il v a iMil jours, rinflammatioh s*est emparée de la partie; cependant U ii\ iw ni ti^^lv ni diminution de Tappétit, mais les <touleurs en urinaot «Mf dexennes tr^s-vi\es.

Il entre h ThApital, où il nous présente Tétat suirant :

l.a >ersn\ volumineuse, est comme en érection fendue, dure, dotlourense: cette tension s*étend en arrière Jusqu*au pubis: le sntitin. la racine des corps cnTemeux et le hulhe de Turèthre sont Kbrff ft souples. Le prfpuce recouvre complètement le g-Yand et De nrése^ qn*une très-petite ouverture.

Le pouls est h 7"2, fort, plein, larere : la peau est naturelle, la laifir au>si, rintellijreuoe |Kirfaitemout nette et l'esprit irailhird, Kon aiipMt. |MS i\» iA\ei depui:» deux jours.

^lî Mayor, thèse iuau)Ciirale sur h^s Tumeurs éyidermiques, 1844:. p, 41

CANCER Di: PI^XIS. 390

M. Leiioir procède à Topérotiou du phimosis pour éclairer l*iUat des parties. (lette opération met à découvert le g^land, siéjre d'une nffeotion cancéreuse. Il est irolumineu\, dur, rou^e, tout irrégulier, rappelant par sa forme celle des truffes du Périgord. La surface, examinée de près, offre un aspect mûriforme très-prononcé. Sa base est perforées do plusieurs orifices fistuleux qui laissent écouler du pus mélangea de Turine, et contenant des filaments de tissus gangrenés ; la pression du corps de la verge fait sortir ce liquide en quantité.

Quelques purs après, le pus ne paraissait pas airoir une issue facile. M. Leuoir pratique une conti*e-ouverture à la racine du corps caverneux gauche ; il survient un phlegmon du scrotum, des incisions sont pratiquées; Tétat du malade s'améliore aloi*s au point de vue de l'état local; mais les ganglions de Taine s'engorgent; de la surface ou fait suinter par de petits orifices un liquide épais, blanc, comme crémeux. Dans le courant du mois de juillet, le malade s'affaiblit, maigrit beaucoup et pâlit sans que des douleurs locales en fussent la cause ; l'esprit du malade fut toujours gai. Pendant le mois d'août, sans symptômes aigus, la faiblesse devint considérable ; des hémoiThagies notables se firent par les petits ulcères qu'offre encore maintenant la surface du gland ; il y eut de fréquentes lipothymies.

Des râles nombreux remplissent la poitrine du malade, qui est depuis longtemps catarrheux. La pâleur, plus marquée à la fin d'août, rappelle assez le teint cachectique des cancéreux ; la faiblesse va croissant; des douleurs apparaissent dans les grandes articubitions, mais aucune dans la verge; la langue se sèche, l'appétit se perd et, le 3 septembre, il meurt sans avoir présenté d'agonie et peu après avoir parlé comme à son ordinaire.

Sécropsiê le 4 septembre, — Les viscères sont tous parfaitement sains, sauf les poumons, <lout toute la partie postérieure est friable, fortement engouée, colorée en rouge vineux, sans que le tissu pulmonaii*e suit «lense et compacte comme dans la pneumonie franche. Des surfaces de section il s'écoule une abondante sérosité sanguinolent)* et spumeuse. La muqueuse bronchique est partout rouge et molle.

Examen de la verge. — Il ne reste plus de traces «les foyei's purulents autres ([u'une cavité formée par le décollement de la membi'ane fibreuse (his corps caverneux. Otte ca\ité, tapissée par une pseudo-muqueuse, s'étend dans toute la moitié latérale gauche du corps de la verge et s'ouvre au travers du gland. L'urèthre est fort élargi en arrièiv du gland, jusqu'à la vessie; sa muqueuse est fort épaisse, ramollie, pointillée de gi'is noir et couverte d'une couche de pus. La vessie est rétrécie, sa muqueuse est ramollie, grise ou iuj«>ctée.

Le gland, tubéreux, recouvert d'une croûte brune, ulcéré par place*, laisse suinter un Uquida crémeux, un peu bleuâtre, que nous avons

4U0 TUyElRS ET LÉSI05S ORGAXIOtES.

(h'ja observt* pemiant lu \ie du mailad*^. La c«>upe iln fdinA uffn^b» liiirface «l'un Manr laîteiii ; la pression fait suiotcr 1^ même Mqaiàt é*}! signalé, d'uue trame tibro-cellulmire qui a, tctv U surface, Vv^ papilluirc, et qui, dans la profoodeur, rappelle on peu relui de^: dm» Tolutioiis cérébrales. Le uiicroseope montre dans le liquide des r«lUr» de fonne trè^Tariée, trè^y-irréfnilières, offrant une légère teîalf jav. très-visibles sans addition d'eau, deirenant plus nettes par rettf «làtiuu, s'éclaircissaut par l'acide acétique qui ne produit pas^ de rouili> tiou dans le liquide qui les contient.

Ces cellules sont lamellaires ; les unes arrondies, les autres pohev nales, d'autres allongées; les plus fn*andes ont perdu leur noyau et «it deux à trois fois le \oIume des plus grandes cellules d'eoréphaloîdf «• de squirrhe glandulaire. On ne trouve point dans ce liquide le» ù«t dants granules composés qu'on trouve toujours dans les caneers idadulaires, lorsqu'ils contiennent un liquide laîtem (enrêphaloîdf nmoUi).

Cette obsenalion montre que très -probablement la strueture des cancers de la verge est la même qoe celle di^ cancers cutanés ; je rappelle ici qu'on a obser\'é des prodoftions cornées sur le gland comme sur les autres parties di corps, et que ces productions ont été souvent aussi observé^^ sur des glands dits cancéreux par les auteurs.

On voit quelquefois de petites tumeurs cancéreuses da gland se détacher d'elles-mêmes. Dans deux cas decancroîde de la verge, Lebert a observé la chute spontanée de tumeu^ qui avaient jusqu'au volume d*un pois et même d*un grain de raisin.

Le même auteur dit que lorsqu'on en coupe quelques portions pour les examiner dans le but d'éclairer le diagnostic, il n'en résulte également aucun inconvénient, et la petite plaie se cicatrice promptement.

Complications. — Parmi les accidents qui accompagnent 1»» cancer de la verge, on doit citer en première ligne la rétention d'urine. Lorsque la maladie envahit les téguments da pénis, le gland et les corps caverneux, comprimés, quelquefois diminués de volume, sont pour ainsi dire ensevelis au milieu des tissus engorgés, et l'urèthre, comprimé, aplati.

se rétrécit, iaisse d'abord passer difficilement l'urine, puis iouverture du méat urinaire finit par se rétrécir tellement, qu'il est impossible de faire pénétrer une sonde dans le canal.

Obs. CXXIII. Cancer de la verge, — Amputation par le nouveau procédé de Vauieur[i). — Un homme, âgé de soixante et onze ans, entra à la Maison de santé pour se faire traiter d'une tumeur développée dans les tissus du pénis. Cet orfzrane avait acquis le volume du poing, était violacé et présentait plusieurs ulcéi*ations et ouvertures assez profondes fournissant une sanie extrêmement fétide. L*orifice du prépuce laissait couler difficilement Turine, et quelles qu'aient été les précautions que j'ai pu prendre, je ne pus faire pénétrer une sonde dans le canal de Turèthre. Le mal s'étendait très*près de la racine de la verge, se prolongeant plus latéralement qu'inférieuivment; quelques ganglions inguinaux étaient engorgés.

A Taide de deux incisions courbes, je circonscrivis la racine de la verge à environ 2 ou 3 centimètres du ligameut suspenseur et je liai immédiatement les artères superficielles. L*urèthre fut disséqué en avant de rincision prolongée vers la tumeur, de manière «\ le dégager dans une étendue de 2 centimètres au moins. On en fit alors la section transversale. Une sonde introduite dans son intérieur permit de le séparer plus facilement des corps caverneux, en allant d'avant en arrière, et la section de ceux-ci eut lieu sur un plan postérieur à celle de Turèthre, environ i centimètre et demi. Le canal fut alors incisé en haut et en bas et réuni, de chaque c6té, à la peau, par deux points des uture. Au bout de quinze jours, le malade était guéri ; il urinait parfaitement bien.

Une tlissection attentive a démontré que le gland et les corps caverneux étaient envahis par la maladie. M. Ch. Robin, qui a examiné la pièce pathologique au microscope, a reconnu qu'il s'agissait d'un cancer épithélial.

Boyer rapporte un cas dans lequel la rétention d'urine était presque complète. Le malade ne pouvait uriner que goutte à goutte et avec la plus grande difficulté; sa vessie, distendue, remontait jusqu*au niveau de Tombilic : immédiatement après Tamputation de la verge, un jet d'urine s'échappa et la tumeur du ventre disparut.

Dans certains cas, la partie antérieure de Turèthre est tout

(1) Gazette dès hùpUaux, 1855, p. 278.

DBMARQVAY. 26

à fait oblitérée; des fir^tules urinaires s'établissent plu» lard »ur plusieurs points de Tulcère cancéreux et Furine pm^ï travers ce^ orifirej* en occasionnant au malade de? douiran atroces.

0b8. CXXIV (i). Cancer de la verge. — Opéraiian. -^ Guéri$otL- (par ThuniR!! Macheli.) — Kn 1806^ M. Forster, Agé de «aiiiA^ cinq aofi, mni^rre ot fK'Ip, ine flt appeler pour une maladie 4b fi^ m%, A niR première visite, je trouTni une etcroÎMaoce Utitp, ini guiière, s'éteudant à troi» qunrtt de pouce du pubit, jusque ^m 4r l'extrémité de la ver^e ; elle l'e^M^mblait à une belle roM tout t {ot épanouie ; une petite portion du prépuce, à j«on eitrémité, était mitf entière et était fortement rontrnctée Rur le glnnd, formant ain«i uopbirnosi;! complet. L<i partie antérieure était tout à fiitt oblitérée, et rurisr piui^nit par quatre orifices placés surlea c^ité» et au centre de TulcèRun occasionnant des douleurs atroces. Je découvria ensuite que le canrn aTait débuté par le gland et formait i pouce et quart de U bêiéti flommet. Cette masse saignante de tisêu cancéreux, dans ton dévfk|»pement, atait pit^duit eutièrcmeut la division du prépuce à ta partir antérieure ; le bord du prépuce était ulcéré et cpaiati, formant une «)r^ de rebord qui circonscrivait le tiers de la circonférence du foBfftt». U surface prit un nu'me aspect (granuleux et irréprulier comme le reste de la plaie ; le piépuce pouvait être séparé de Tautre partie du fon^iSf « pressant fortement avec les doigts ; les deux borda étaient lisses ft<lr C/Ouleur noirAtre, due à uu pus fétide qui exsudait oonstamment de ht surface de la plaie ; c<?tt<' matière purulente, avec Turine, renduit I' linge du malade continuellement bumide, ce qui exhalait sans tesêt une fétidité insupportable.

De rbistoiro de ce cas, il ressort quu le malade n'avait jamais pu dénuder son pland. Il \ a (*nviron buit ans, il commença à ressentir as léger malaise en urinant, et, au bout de deux ans, Turine ne paani qu'av(?c p^rande difficulté. 11 essaya d'y remédier en introduisant la lèlf d'une épiug^le ordinaire dans le canal de l'urèthre. Peu de temps après, il remarqua un ulcère, du volume d'un petit pois, prèi de TeiCfémiti^ libre de la verpre; dans l'espace de plus de cinq ans, cet uloèrea pfistt tel volume, que le malade ne pouvait marcher qu*aTec difficulté* L«s douleurs qu'il éprouvait en urinant, et qui persévérèrent longtemps après, étaient indescriptibles. Malgré la situation grave et les soufinuirei qu'il endurait, il refusa fermement de se laisser pratiquer l'opératioii que Je me crus fondé à lui proposer. Environ deux mois aprèSf il Wt pria de le voir de nouveau, et je le trouvai considérablement amaigri.

[\] The Edinhurgh Médical and Surgical Journal, 1808, r. IV, p» SO.

CANCEK DU PÉNIS. 401

Il fl^plftignait de êheuf^ noftUfoM, d'une çi*atide prostration des ferres, et d*iiutrei lytnptômefi d'une faiblesse excessite. !.a rapidité des pro*grès que faisait en ce moment la maladie était détenue pour lui un sujet d>£h*oi ; en effet, la partie des tégnmeuts du pénis comprise entre le fongus et le pubis était dex'iiue livide f t s'était perforée en trois endroits, depuis la deruière fois que j'avais vu le malade et que j'avais essayé de lui pei*suader la nécessité d'une opération à laquelle il refusa de se soumettre. Mais maintenant, voyant bien le pronostic fatal de la maladie, si on la laissait suivre sa marche, il consentit h se laisser opérer et guérit tr^s-bien.

Pendant que le pénis se trouve ainsi détruit par l'ulcération, on voit survenir un engorgement (1rs ganglions de l'aine de» deux côtés, quelquefois^ d'un côté ï^eulement ; et di la maladie est abandonnée à elle-même^ le if«ujct ne tarde pas à succomber avec tous les signes de la cachexie cancéreuse. Alors les ganglions de l'aine se ramollissent, la masse devient fluctuante et si on vient à l'ouvrir, il s'écoule un liquide purulent sans que le malade en soit soulagé. L'état général se ressent de cette alTeotioU, car la langue est chargée; il y a perle d'appétit; le pouls devient fréquent et le malade maigrit beaucoup. Le visage prend la teinte jaune-paille caractéristique et particulière aux cancéreux. L'intensité de la douleur augmente et, malgré l'emploi nécessaire des calmants, elle épuise les forces du malade, qui meurt. L'aut(>psie montre l'existence de canrrrs secondaires déposés «lans les organes internes.

Obé. OXXV(I). — Tn fermier A^é de trente ans et (|ui Jouinsait d'une bonne santé, entra dans le service de Warn^n en mars 4836. Au mois de juin de Tannée précédente, il avait remarqué sur le (daiid une ulcération qui a rapidement augmenté et qui a été accompagnée de douloiii*s cuisantes. La maladie fit de tels progrés, qu'au mois d'octobre on pratiqua l'amputation. Quelques semaines après, le malade eut un enprorgenietit d«s ganglions de l'aine, qui forma une tumeur considérable. On employa plusieurs médicaments énerfri(]ues sans obtenir la moindre amélioration. La tumeur de l'aine grossit, devint rouge, se ramollit, et U douleur devint si intense, que Warron plongea une lancette (hiiis lu

(1) WarnMi, f^ufffitfil Ohunvntlcf}» on TVmof/rt, p. :\9rt.

oavitf*. Il ne s'écoula que du sang, et la douleur ne fat pas duùuv. Lt*. malade perdit Tappétit, le pouls devint fréquent, ramaigiÎMBai extrûme ; ce maUicureux retourna alors dans sa famille, où il ne àaifb tartier à succomber, en sorte que la durée de sa maladie a été d'rapn moins d'un an.

Quand il s'agit d'un épithéUoma qui s*est étendu aux parties voisines et aux glandes de Faine, an bout d*un certiit temps, de vastes ulcérations s'y établissent et le malade sicconibe dans un état de dépérissement consécutif à toute suppuration vaste et intarissable, sans que cependant aucun vbcère devienne malade. (Voyez Anatofnie pathologique.)

Durée. — La durée du cancer de la verge est très-yariaUf. Sur nos cent trente-quatre observations, nous avons trooréli date (le la maladie, au moment où Topération a été fiaite. indiquée d'une manière précise soixante fois.

En distinguant au point de vue de la durée les deuxfomi» du cancer du pénis, on trouve que sur huit observations d* cancer proprement dit où la durée de la maladie a été indiquée d'une manière précise :

3 cancers ont duré 2 ans

8 ^" ~" ■••«•••■ i4 mois

La durée est donc de six mois à cinq ans.

S'il est permis de prendre une moyenne avec un si petit nombre de faits, nous dirons que la durée moyenne du véritable cancer de la verge est de vingt-cinq mois.

Pour le cancroYde, nous trouvons que, d'après nos mquante-deux observations, cette affection aurait une durée qui varierait de vingt ans à deux mois et qui, en moyenne, durerait deux ans et trois ans et demi. D*après celles de M. Lcbert, le cancroïde aurait une durée qui varie de dixhuit mois à dix ans, et la moyenne serait de quatre ansei demi. Cette différence provient évidemment du petit nombre d'observations réunies par le savant pathologiste.

Nous ne terminerons pas ce paragraphe sans faire ressortir la différence que les deux formes de cancer présentent au point de vue de la durée de Taffection, c'est-à-dire sous le rapport du temps qui s'est écoulé depuis Tapparition de la maladie jusqu'au moment où une première opération a été réclamée, seul espace de temps que nous ayons voulu envisager lorsque nous avons essayé d'établir la durée du cancer et du cancroîde de la verge. On voit, en effet, d'après ce qui précède, que chez les malades affectés de véritable cancer, la lésion remontait à seize mois environ, lorsqu'ils sont venus réclamer les soins du chirurgien, tandis que ceux qui avaient un cancroîde étaient déjà atteints depuis deux ans et cinq mois en moyenne. Cette différence tient sans doute à la marche ordinairement plus rapide du véritable cancer.

En résumé, marche plus rapide de la maladie, engorgement des ganglions inguinaux avec développement de tumeurs cancéreuses dans les viscères thoraciques et abdominaux, tels sont les caractères cliniques du véritable cancer du pénis; tandis que le cancroîde a une marche moins rapide et, s'il s'accompagne d'engorgement ganglionnaire, jamais, dans les autopsies pratiquées jusqu'à ce jour, on n'a trouvé des tumeurs dans les viscères.

Diagnostic, — Le cancer de la verge, à son début, n'est pas toujours facile à reconnaître, soit à l'état de simple tubercule, soit sous la forme d'une petite ulcération. 11 peut être confondu :

1° Avec une affection syphilitique;

2** Avec des végétations ;

3* Avec des tumeurs dures des corps caverneux.

4° Affection syphilitique, — Sa confusion est d'autant plus facile que la forme de l'ulcération, les antécédents du malade, la nature des douleurs ne peuvent fournir que des renseignements vagues et imparfaits. 11 n'est pas rare do voir le cancer chez des individus atteints de syphilis. L'état de la surface de l'ulcère, de ses bords et de sa base seront à peu

prèa les mêmes dan& les deux cas. Une douleur vive etlaBonante, Tabience d'accidenia coustituUonneU |>roprc# à ii syphilis, les progrès de luleéretion devront faire p^DcberTm rafTection cancéi*eu»e. Dans les cas douteux, on prséemu traitement antisyphilitiqu«^ ; êi\ s'agit d'un cancer, cette mrdiration n apportera aucune espèce d'amélioration,

Obs. rXXVl. Caneroi'de du gland et du prépuce. — AmpuUtio» k pénis. — Guériêon. — A..., àçé «Ip soiiante et onse an», eootrèlw lUn» un théâtre, pst Hutré dani mon «enii«Mi lu 10 Juillei IS6I. dnè* lade a loujouri joui d'une ianté exraUente; il parait méoiatl'oii^ pérament robuste. Marié à lige de vinst^deui ans, poqr ne pi»ètiv soldat, il avait fait plusieurs fois ayant sou mariage des excès de roit.li n'a jamais eu de rhaun'e>, mais il a eu quelques bleonorrfaafriei. Xmi sol»re dans sa manière de vivre, il ne u'e.nt Jamais enivré; le* rapperb sexuels ont seuls été su (lassion, «^ dans ee» d«mier« tem|M, nialfré m âjure, il a Thahitude de connaître unn femni^ tons le* douia on qéu^ jours.

Il n remarqué que depuis deux ou trois aoii, après le coït, il anitar le e^té droit du ^luud quelques mu^^eurs qu'il faisait di<panlti« aw des ablutions froides, et qu'il attribuait au fW>ttement ; il ue s'en est to pas inquiété.

Le 11 mai dernier, il constata sur le gland, à droite, prè« iuwM urinaire,une petite élevure rouge qui.lai causait quelques doukoivci' ractérisées par fies picotements peu intenses. Ce bouton ne tards pu • s'ulcérer, et sou médecin lui ayant dit que c'était un chancre, hiilH prendre du mercure, bien que le malade lui assurât qu'il ne sVtaitw* eiposé depuis assex longtemps à la contagion. Malgré ee traitement, fuicération alla croissant. Un ti'aitemont antisyphili tique if|«titii4 pt Pucbo, qu'il était allé consulter, u*t?ut pa;» de meilleur r^ultat U mal allait eu aui?mentant ; sur le conseil de Nélaton, qui déàu* qu'il n'y avait qu'un seul n'mède, l'ablation, A .. vint à la maison df santé pour se faire opérer et y entra le tO juillet.

Etat actuel (voir fiif. 14). — Toute la moitié droite du gland est detruite par une ulcération fongueusa à liords irréguUers un peu r^^ttsè^ en dehûi^ et d'où s'écoule coutipuellement un liquide sauieuv e| fétide. Cette ulcération s'ttrréte nu niveau du méat urinaire; eUe se proloa^ sur le prépuce, dont elle a détruit la moitié droite. Les progrès ds mal, assez lents d'abord, ont été rapides dans ces derniers temps.

M. A... u toujours eu lo gland couvart par le prépuoa, eieeplé pai* <Uni l'érsatiou : il i» découvrait nlers facjlemsfft. tl urine aviM ftsililé; C4*peu(isnt le jet est petjt ut cQutournc eu vrille, Qusnd QU veut illn>'

CANCER DU PÉNIS. tSI

iluire unn sonde dans le canal, on se sent inunédintenient arrèlc derrière le uÉat : on ne peut introduire daiu ce point qu'une bouiçie d'un très- petit calibre .

L'opération est pratiquée ISjuilIfl. Le malade n'est p soiimisnuiinhalationaduchlorofuruie. Je fais d'abord lu section de la peau par une incision nruulaire pratiquée à 1 cenli- DiÈIre en arrière de lacouronne i du friand, puis je fais eu point la section complète du I canal de l'urèthi'e. Une Konde î de gomme étant ensuite intro- | (iliite dans le canal, je le dissèque avec soin en le aéparanl des corps caverneux, et, après l'aioir ainsi isolé, je fnis d'un seul coup la section des rorps cuterneui à I centimètre et •lemi en arrière de la section du canal.

Les artères (centrale, de In cloison, etc.) sont alors liées; i eu rapprochant la peau de chaque cûtê, on a ainsi une plaie linéain^ à direction verticale, par laquelle sort le bout de l'urélhre, qui a été conservé. Sur cette portion du cnuaL deui Incisions sont pratiquées, l'una en aianl, l'autre nn arrière, de uaniëre à former deui Inmbeaui qu'on pouiTa renverser k droite et k gauche et adosser k la peau. Je fuis ensuite la sulure k l'aide de fils de sole (suture ii points séparés} et je réunis à la peau lei. dcui lauilieaux latéraux du caual, de manière k prévenir ainsi l'infiltration de' l'urinf dans la plaie: De* compresses imbibées d'eau fratche sont maintenues sur la partie malade ; on ne UisH point de sonde k demeure et ou recommande k H. A... de se ttioir debout quand il aura besoin d'uriner. Bouillon, pota^s.

Le Icndcmaia et le surlendemain de l'opération, l'état du malade est aussi satisfaisant que possible : pas de liovrc ; il urme facilement et sans iloulutir; la plaie a bon aspect.

Lp IfljuillM, une portion d'aliments.

Les jour* suivants son état se maintient ; il maufie iivec appétit.

Le 20, Ibh ftU sont unleTéi: quelques-uns du ceiu du côté droit ont ]>rn<luit de petites ulcération" qui en s'afrrandisNml ont amené dans ce

a m «pponô d'

point iiiip ^'ancrmie superficielle et très-liiiiitiép. l'n |wtit abds •« formé au-dessus de rorifice de l'ui^èlbre ; il s'est ouvert de lui-m^niff a donné issue h du pus de l^ouue nature.

On continue les compresses imbibées d^MU fraîche et le luaU'ir « soin de se laver plusieurs fois par jour pour empi^cher le pus de !^j'«rner dans la plaie. La cicatrisation se fait nussî bien que possible.

Le 7 août, le malade sort de la maison de santé dans un êtx( tr^satisfaisant. La plaie ne suppure plus depuis cinq jours. La Terj»* «^ lonpie d'un centimètre et <lenii; elle forme un cylindre terminé par m orifice à Iwrds froncés. L'urine sort facilement.

La pièce a été examinée par M. Luys, qui nous a communiqué li note suivante :

« Le tissu morbide m'a paru constitué par une induration Mandiitif. dure au toucher, adhérente par des prolongements multiples, ao tisa caverneux ambiant. Ce tissu était peu vasculaîre proportionnellement II nous a offeii comme élément constitutif :

« t<>rne p*ande abondance de tissu conjonrtif à la période dVi»lutiun ;

« 2° Des cellules mèi*es très-abondamment réparties suilout dans 1^ portions qui m'ont paru représenter les papilles. Ces cellules avaifit acquis en ceiiains points des proportions en quelque sorte rinotesqucs ;

« 3° Une prrande proportion de cellules à plusieurs novaux à l'état dr liberté ;

•• 4° Vne matière ajrglutinative interposée en grande quantité. ■

î» Végétatiom. — Il faut distinguer avec soin le cancer de la verge des excroissances qui ont un caractère fongueux et sont susceptibles d atteindre un volume considérable lorsqu'on Jes néglige. On peut aisément établir ce diagnostic difTérenticl en comparant l'état d'induration qui accompagne l'afTection cancéreuse à la mollesse des parties atteintes de végétations simples. Celles-ci n'offrent pas une large surface ulcérée; l'écoulement purulent qui s'y produit vient des fissures que présentent ces tumeurs et non de la surface malade tout entière. Si les végétations existent chez un individu affecté de phimosis, leur réunion forme quelquefois une tumeur qui peut faire croire à l'existence d'un cancer du gland, ainsi que j'en ai vu un exemple, en J863, à la Maison municipale de santé; toutefois, dans ce cas. Ton pourra éta-

blir le diagnostic en considérant que les végétations ne causent pas de douleur et que la tumeur a pu subsisler depuis longtemps sans amener aucun engorgement ganglionnaire. Enfin, lorsque le prépuce aura été fendu, on trouvera le gland parfaitement sain s'il s'agit de végétations; cet organe (^st au contraire plus ou moins induré s'il s'agit d'un cancer.

Le cancer du pénis diffère des excroissances verruqueuses par la manière dont il débute, par son îispect et par les résultats qu'il produit. Les tissus sont plus ou moins indurés et tuméfiés, autour de l'ulcère cancéreux qui tend constamment à envahir les parties voisines et résiste h tout traitement; enfin les ganglions lymphatiques ne tardent pas à s'engorger, ce qui n'arrive pas lorsqu'il existe de simples excroissanc(»s verruqueuses.

Malgré cela, il n'en est pas moins vrai, et Ricord a plus d'une fois insisté .«^ur ce point dans ses leçons à l'hôpital du Midi, que le diagnostic du cancer de la verge n'est pas toujours très-facile et qu'on a dû souvent confondre avec lui des végétations volumineuses massées sous le prépuce ou offrant des saillies semi-fongueuses à travers des ouvertures ulcérées, suite de gangrène de cette enveloppe et fournissant alors un pus ichoreux, fétide, avec écoulement de sang. D'après ce même chirurgien, on observerait même parfois des adénites sympathiques ou des engorgements strumeux concomitants qui peuvent en imposer et faire croire aux engorgements successifs du cancer. Dans un cas grave de ce genre, Ricord fut appelé par Cullerier neveu, non pour déterminer la nature de la maladie, mais pour pratiquer l'amputation. Cependant, ayant pu retrouver le gland, flétri en quelque sorte, au milieu d'énormes choux-fleurs, sans grande induration de la base des végétations et sans autre altération du prépuce que celle qui était évidemment le résultat d'une forte distension, de l'inflammation et de la gangrène, Ricord eut recours à l'excision et sauva ainsi la verge à ce malade.

3° Twnettrs dures des corps caverneux, — Il se forme» (juelquefois dans les corps caverneux des tumeurs ou duret«'*s

410 TUMEURS ET LÉSIONS ORQAIflQUBS.

iiuiltiples vi dispusées, chez quelques individuSj en forme é>> chapolot, solitain's, chez d'autres, occupant les deux corp^ (*averneux ou se bornant à un seul. Ces tumeurs ne ^nt pas douloureuses eomme le cancer; elles restent statiûmiaires^D» tardent pas à envahir lesparties^ voisines, ni à s'ulcérer cûquik h»s tiinn'urs cancéreuses; toutes ces circonstances pernieUrnl de ne pas confondre ces diverses tumeurs; dailleun: n«jnf avons vu ([ue Tinduration cancéreuse débutait constamment soit par h» prépuce, s(»it parle gland.

Uuaiul on a établi que raffectioii est un cancer, il faut encore déterminer Ui profondeur à laquelle s'étend la maladi*. En Si* bornant à un examen superficiid, on pourrait ci-oire i une dégénérescence cancéreuse de tout le pénis, alors quelr> corps cavtTneux, Turèthre et le gland sont complélenienl sains, la dégénérescence ayant été arrêtée dans sa marché envahissante par la gaine fibreuse qui enveloppe les c^lq^^ caverneux,

Boyer, Roux et plus tard Lisfranc, ont beaucoup insistéiur ce point. Dans un mémoire ayant pour titre : des Conem superficiels quon vroyait profonds (l), Lisfranc a fait voir que, chez un certain nt^mbre de malades ayant une affection carcinomatcuso de la vergi*, il est souvent possible d'éviter l'amputation du pénis, hi maladie se trouvant limitée aux têjjuments. 11 recommande, avant de pratiquer Topération, tic s'assurer de la profondeur du cancer en faisant sur la face dorsale de la verge, parallèlement à son axe, une incision qui, commençant à la [»artie antérieure du point carcinomateux, se rende à son extrémité postérieure. On incise à pelil> coups la masse dégénérée comme s*il s'agissait d'un sac herniaire, et r<m arrive ainsi jusqu'à l'enveloppe des corps caverneux. Si celle-ci est saine, ou dissèque avec soin les corp? caverneux; s'ils sont sains un les conserve; dans le cas contraire on procède à rampuUition delà verge, Lisfranc copipt«* plusieurs ras de succès obtenus par cette méthode; il rap-

(l, Lififranr, Clinique chirurgicale de la Piliè, l. 1, p. 114. Pari». 18U.

porte, entre autreiî, Je fait d'un homme qui avait un cancer occupant touto la partie antérieure du scrotum, dans une (étendue de 6 centimètres, la peau de la raeine de la verge et la moitié postérieure de cet organe. Toutes les parties malades furent excisées; la partie postérieure du scrotum, la peau du périnée, celle de la partie antérieure et supérieure des cuisses, attirées par la cicatrice, couvrirent presque entièi*eraent les parties dénudées. Voici ce fait.

Obs. rXXVll. Cancer de la verge h. — Jtîun (lln'vali<»r vint, le 2h juillet 1826, deinuuder & Lisfranc deii soian pour uu raurcr trèB-nnrieii occupant la partie antérieure du sicrotum, A centimèirBii de peau onviroimaut la racine de la vorpe et la moitié postérieure de cet organe, triplé (le \oluine eu cet endroit ; il existait d'ailleurs prescjue partout des ulcérations carcinoinateuses. Des incisions convenables furent faites sur le scrotum el autour de In racine du pénis ; par une dissection laborieuse, il mit à découvert, iunv les lésor, lei teiticules et les cordoni «permatiques ; le chirurf^ien eut ensuite recouiii, sur la face dorsale du pénis, au moyen d'exploration indiquée précédemment et qui lui avait déjà si bien réussi ; il fournit les résultats heureux qu'il n'osait presque pas espérer, tant était grande la gravité du cancer.

Il disséqua la tumeur toujours lentement et péniblement; le ligament suspenseur de la verge était malade ; il fallut le iacHller, détacher le membre viril preiiquo entièroinent du C4)rps clu pubis et poursuivre I9 carcinome jusqu'à la réunion des corps caverneux qui, dénudés et prQ« parés comnae pour une leçon d'anatouiie, présentaient encore sur quelques points des traces légères <le cancer mélané ; il saisit avec des pinces h disséquer el enleva avec des ciseaux courbes sur le plat tout ce qu'il fut possible d'extirper ainsi ; il fut réduit, pour détruire le reste, à racler avec un bistouri dont le tranchant était perpendiculaire à leur axe, la surface des corps cavenieux. Les demières traces de la nudadie disparurent.

De petites artères furent ouvertes ; on se rendit facilement maître du sang. Il survint quelques accidents inflammatoires qui n*in8pirèi*ent d'ailleurs Jamais la moindre inquiétude pour les jours du malade.

Uuarant6-«inq jours après l'opération, la guérisonfut complète : pour l'obtenir, on mit en usage les pansements simples, les évacuations sanguines et, plus tard, le chlorure d'oxyde de sodium à 3 degrés. Le malade séjourna encore un mois à l'hApital ; la cure se soutint, et Lisfranc présenta alors Chevalier k l'Auidénde de médecine.

1 Lisfranc, loc, ciL, p. tl9.

41i TUMEURS ET LÉSIO.XS ORGANIQUES.

La partie postérieure du scrotum, la peau du périnée, wllf de U partir interne et supérieure des cuisses, attirées par la cicatrice devenue prf«que linéaire, couvrent les testicules revenus, ainsi que les cordons, à kv volume ordinaii'e. I^es glandes sont appliquées contre les K*|;ioii> UWrales de la racine de la verge et des hranches des corps ca^w»^^ qu'elles recouvrent en partie. La cicatrice qu*ou observe sur 1« p«h offre une étendue qui égale à peine le quart de celle que présentait li solution de continuité ^ié^eaut sur cet organe, dont l'érection n*«st p^ douloureuse; elle donne au membre viril à peu près sa longueur oniinaire, dit le malade.

Quant à décider s'il s'agit d'un véritable cancer uu d'un cancer épithélial, l'examen microscopique seul peut établir cette partie du diagnostic.

M. Lalibé a montré à la Société anatomique (I) un cancer du pénis dans lequelle prépuce et le g'iand étaient détruit?; la verge était réduite à un moignon qui n'avait plus que lalongueur d'environ 5 centimètres. L'extrémité libre ne formait plus qu'un large ulcère fongueux, rougeâtre, à bourgeon? saillants, au milieu desquels on ne distinguait plus lorifir^ de Turèthre: cet ulcère avait tout à fait l'aspect des ulcère? épithéliaux, des cancroïdes de la lèvre ou de la verge, et tel fut en effet le diagnostic de M. Velpeau et de plusieurs membres de cette société.

Cependant, et c'est à ce point de vue que cette pièce offrait de l'intérêt, l'examen microscopique révéla tous les caractères du vrai cancer (gros noyau à contours irréguliers).

Pronostic, — D'une manière générale, le cancer de la veiiçf est fort grave, conmie toutes les affections cancéreuses, car il ne peut guérir sans une opération chirurgicale qui prive celui qui Ta subie d*une partie des organes génitaux. Il est important, au point de vue du pronostic, de distinguer le> deux formes de cancer qui peuvent se manifester sur le pénis.

Pour ce qui est du vrai cancer, Lebert dit que le pronostic est tout à fait fâcheux, et il pense que cette maladie doit être

'i) Bulletins de la Société anatotnique, ISoO, p 3f7,

CANCER DU PëNIS. 413

regardée comme tout aussi incurable que le cancer du sein et celui du testicule.

Toutefois, je crois devoir faire des réserves, même pour cette forme de la maladie du pénis, car j'ai fait Tablation de plusieurs tumeurs déclarées cancéreuses après avoii* été examinées au microscope par Lebert lui-même, qui m'avait prédit la récidive fatale de la maladie. Je citerai particulièrement le fait suivant : j'avais enlevé un testicule cancéreux que j'avais prié Lebert d'examiner au microscope : il déclara qu'il s'agissait*d'un cancer encéphaloïde du testicule et que le malade aurait bientôt un engorgement cancéreux des ganglions; heureusement pour lui il n'en fut rien, et mon opéré, que j'ai souvent Tôccasion de rencontrer, jouit actuellement, dix ans après l'opération, d'une excellente santé.

Quant à l'épithélioma, il entraîne à sa suite un pronostic beaucoup moins grave. Il existe dans la science des exemples : Lebert en a vu deux dans sa pratique qui prouvent que si Ton l'opère au début, on obtient une guérison complète, fait déjà signalé par Lisfranc dans son travail sur les Cari" cers superficiels, que Von aurait crus profonds, et par A. Bérard (i).

Que cela tienne à ce que le cancer du pénis est le plus souvent causé par une irritation accidentelle, il est certain qu'il paraît être plus bénin que celui de la plupart des autres organes ; et cette particularité de son histoire est de nature à expliquer la proportion moindre des récidives qui surviennent après l'ablation de la maladie. Peut-être aussi faut-il en trouver la raison dans la difficulté de reconnaître le véritable cancer du pénis et en ce qu'on a plusieurs fois enlevé comme cancéreuses des affections de cet organe qui ne l'étaient pas.

D'après M. Roux (2), il existerait un rapport constant entre le cancer de la verge et le phimosis congénial ou accidentel préexistant. Cette coïncidence est mise en lumière par Hey, qui dans son ouvrage rapporte douze faits d*amputation de

(1) Dictionnaire d§ médecine en 80 volumes, article Vbrob. (3) Galette des hôpitaux, 1844, p. 419.

la verge par suite d'affection cancéreuse, et dont neuf avaifiâ été précédés d'un phimosis. Cette coïncidence a élt- également mentionnée par d'autres chîrurglen«i, tant en hn^terre qu'en France.

Dans ses leçons de clinique chirurgicale, Rout ^'exprisK ainsi : « Cette sorte de cancer est purement locale et produit? par une cause également locale irritant le gland d'nne minière permanente. Il suit de là que ces cancers peuvent to opérés avec beaucoup plus de chance de succès et sans craifil* de récidive, ou du moins avec des récidives beaucoup plw rares que dans les cancers des autres organes de récnnomip. Nous avons tenu compte, dit M. Roux, d*un assez bon oombrp de cancers de la verge opérés avec succès et dont la guériîiaii se maintint solide [)endant de très-longues années, jusqu'ils mort amenée par une cause toute différente. Nous cîtepon* en particulier le frère de notre célèbre Buffon, qui, opéré pir nous d'un cancer de la verge en i809, guérit parfaitement ft mourut longtemps après d*une autre maladie, n

Il est très-rare de voiries ganglions profonds engorgés dao< le cancer de cet organe. C'est l'opposé de ce qui arrive dam le cancer du testicule; on voit alors rarement les ganglion^ inguinaux affectés ; nous avons pourtant ru un fait de Cf tif nature à l'hôpital Beaujon.

Jusqu'à présent, nous avons envisagé le pronostic du raneft de la verge au point de Mie de la nature de Taifection ; mm Il existe une autre partie du pronostic dont il reste à parlar: c'est l'influence de l'opération sur l'état moral de celui qoll'a subie . Cette question sera étudiée dans l'article suirant. lorsque nous parlerons des suites de Tamputation du pénis.