TRAITEMENT

g 1 . Contidéralionê généraUê»

Le chirurgien ne doit rien attendre ni d*une médication interne, ni de topiques appliqués sur la tumeur; il doit procéder à Tamputation de la verf,^e. Maift cette op(^ration offre surtout des chances de succès lorsqu'il est possible de couper dans la partie saine, que les glandes de Taine ne sont point engorgées et que la cachexie cancéreuse irexiste pas encore.

Cependant s'il s'agit d'un cancroïde et que la santé générale soit bonne, on peut opérer, bien qu'il existe un engorgement des ganglions, mais alors à la condition qu'il n'y aurait aucun engorgement profond dans la fosse iliaque; car, dans certains cas, après l'opération, on a vu disparaître l'engorgement ganglionnaire lorsqu'il était dû h l'irritation du cancroïde ulcéré ; enfin, dans le cas où l'engorgement persisterait, il faudrait faire l'ablation des ganglions malades, après la guérison de la plaie résultant de l'amputation du pénis, autrement, on ne tarderait pas à voir le malade succomber par suite de la propagation de l'affection.

Mais si la tumeur ganglionnaire était assez volumineuse pour que l'on n'eût aucun doute, qu'elle fût superficielle, et qu'après un examen sérieux, l'on fût convaincu qu'il n'existe aucun engorgement profond dans la fosse illaque, on pourrait se décider à amputer le pénis et, immédiatement après, procéder à l'ablation delà tumeur de Vaine.

On trouve dan.*^ les ouvrages anciens quelques exemples d'amputation de la verge pratiquée avec succès; mais les auteurs de ces observations n'entrent dans aucun détail sur le manuel opératoire qu'ils ont suivi en pareilhî occasion. Ils se contentent de dire qu'ils ont retranché la verge avec un bistouri, qu'ils ont arrêté l'hémorrhagic avec le cautère actuel ou avec des médicaments astringents soutenus par la oom-

Uti TL'MFA'RS ET LÉSIONS OROANIOt'ES.

pression el que la plaie, tmitùe selon les i-ègles de Tari, s -si cicatrisée dans le temps ordinaire.

Lodran est le premier qui se soit occupé particnlièremefii de ce point de chirurgie ; il a surtout signalé la circon^tancf par laquelle cette opération diffère de toutes les autres ampstations. Dans celles-ci, c'est un précepte général de coosentf un4* quantité de peau suffisante pour recouvrir la surface à moignon ; dans l'amputation de la verge, au contraire, âi doit retrancher plus de peau que du corps caverneux. La rais« de ce précepte est facile à saisir. Si l'on emportait autant di corps caverneux que la peau, la rétraction de celui-là Ters If pubis, rallongement de celle-ci sur le moignon empèch^ raient d'apercevoir les vaisseaux, rendraient leur ligato difficile et peut-être impossible ; l'entrée de Turèthre se Irwverait cachée et on ne pourrait la rencontrer qu'en tâtùftnant, pour y introduire la sonde; par suite, la guérisondeU plaie serait longue et difficile.

11 peut être besoin de couper la \erge immédiatement œ arrière du gland, à la partie moyenne de cet organe, ouaodevant du pubis. On parle aussi d'amputations latérales qui n'atteindraient qu'un des corps cavemenx.

L'amputation de la verge est totale ou pariteile. Je désig1l^ rai sous le nom d'amputation partielle de la verge ropérttion qui consiste à enlever le prépuce ou le fourreau du pénis. Dans l'amputation totale, on coupe la verge dans toute son épaisseur. Il est fort rare qu'on ait à faire l'amputation vraiment totale, c'est-à-dire que l'on ait à enlever les corps caverneux jusqu'à leur racine.

Lorsqu'on est appelé à faire l'amputation de la verge, oo doit s'assurer de l'étendue du mal. On sidtr que, dans certains cas, le pénis paraît être affecté dans toute son épaisseur, alors que les téguments sont seuls atteints; il serait impardonnable de porter l'instrument sur des tissus sains, quand il suffit de pratiquer une opération beaucoup plus simple.

Si la maladie a débuté par le prépuce ou parles téguments du pénis, il est convenable de fendre la tumeur dans sa Ion-

^ueur, afin de voir à Tavance si le gland ou les corps caverneux ont pris part à Taffection. S'ils y sont étrangers, on renverse les deux côtés de la tumeur, et on la dissèque en ménageant les parties profondes, suivant les conseils donnés précédemment par Roux et surtout par Lisfranc.

Obs. CXXVIII. — Le 6 juin «826, le nommé R entra à Thôpital

lie la Pitié, dans le service de Lisfranc. Cet homme avait été infructueusement soumis h un traitement antisyphilttique ; il portait derrière le ^land un bourrelet qui, embrassant tout le pourtour de la yerge^ avait répaisseur d'un centimètre et demi ; son diamètre antéro-postérieur était de 6 centimètres : cette tumeur ulcérée, immobile, adhérente, faisant corps avec le pénis, offrait tous les caractères du cancer. Lisfranc voulut, s'il était possible, éviter l'amputation de la verge.

Mais comment reconnaître la profondeur à laquelle s'étend un cancer? Après beaucoup de méditations il pensa que chez ce malade, on pourrait faire, sur la face dorsale de la verge, pai'allèlement à son axe, une incision qui, commençant à la partie antérieure du point carcinomateux, se rendrait à son extrémité postérieure : le bistouri tranchant sur sa convexité, tenu en cinquième position, marcherait avec une grande lenteur; il inciserait à petits coups la masse dégénérée ; une éponge servirait à absterger la plaie; ainsi, comme s'il s'agissait d'un sac herniaire, on parviendrait sur l'enveloppe du coi*ps caverneux ; si elle était saine, on en ferait mie dissection soignée et le pén is serait conservé ; si, au contraire, malheureusement, la maladie avait ' des racines plus profondes, la verge devrait être amputée.

On trouva les corps caverneux sains : à l'aide d'une dissection difficile, longue, douloureuse, la tumeur carcinomateuse fut enlevée, l'urèthre fut ménagé ; on lia deux vaisseaux, et, dans le point où le cancer était ulcéré, on trouva malade l'enveloppe fibreuse du pénis ; on en enleva une partie de son épaisseur, et des indurations qui avaient échappé à la dissection furent saisies sur plusieurs points et coupées avec des ciseaux courbes sur le plat.

L'opération n'a été suivie d'aucun accident grave. En vingt jours, des l)oissons émollientes, une saignée du bras, des pansements d'abord simples, faits ensuite avec le chlorure d'oxyde de sodium à 3 degrés, ont obtenu une entière guérisou.

Vu, depuis sa sortie de l'hôpital et à des reprises différentes, R

dit qu'il pouvait, tout aussi facilement qu'auparavant, remplir toutes les fonctions auxquelles le pénis est destiné.

Dans le fait suivant, Soulé, de Bordeaux, a pu conserver la

DCMAROUAY. i7

.1" ïl\U..r.> t.T LtSiûNS UHGANK'IES.

M'iKi». Iiiiii i]u.' I Hft.TU.ii >emb!âl rfolaïuer lamputani •II* l'ttru.'ino.

Onv i.\\l\. . 1. h..uiui. ..* îrtîLie kn^ Av^it uoe tiiauur Id »■- Imnr ,»u p..i.i. : ■ !■ -ihii. -i- i, v-jr*. .irtr^iic. bombée et uffruiî.-.

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i.li.r. iiv. ■ ;i.,n...,!,i ., .111- . ail.*. ii»'nj.i— i.îirir<: «!•• plus, il \ .■• . -îi;. ».;.;.- ^.h.!.».'^ .iin,ni— --n»- .î.iis- i-^ o-li Hiur-*: iloiil»»iii> i-- M>.- ' iii-.î...«. ••.■■:.iii,.i-. ■ .u.'.i;i.îi..i. i: >....N sVf.inf ;nmiiv .ji- : i..:.r. . ;.■ -..ji-ntn- ....■ T.';:-.-!.-. ::ini"ii-- 5 ."I- nï-n( la^s-V. nr- .T.- (' ' '" " "^ ' '^ ■■■'■ ••■■•'- •" niii?"i .«•-.j^tIiV* il j.iiî r----

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i M.- iiif... . ■ H" îiiarai a la ^^au^-lir r. L.aîa<it.

.,..,.. Il, ■t. . t > mRj|. «aiirne n la rarinf ùl >*nvuin 1. .1..^ ,1 I Tn«»T^i. mm: Ff*? du fuibis ; »'-t. s^mnlle*

Tf.'T •• iwnins à former un j*} - f-rn-

, .. . mr-..aci*is <\nn< le fund c. j.Idu •■ ,..-s. • ii. r-nn en pari, et j'rJariri> i infi- , M.n.n»*'- ^ T.iiiane du membre qui dru'n T.-- »i bout de la rerpe, je JIeîp^- M'-- :rJ«^» jabaiulonnai le {.îidn .. ... am^i recouvert, dans toute *t>n ,,-. f-iOT^fr. Gela fail, je cherchai, par „,„- .: rie bandelettes agi^lutinatim.

. ^m^v . i« P^*" **" pubis, maj« ceiie . ,^,.w^^^r(aii^ intention.

^^ .,T •«»*«* ^^ **S*' <^* Gazelle médMt,

ti

Uaitjoui^i» après 1 opération, ayant déjà obtenu une parfaite adhésion entre la peau et les corps caverneux, afin de rendre libre Térection qui était impossible au membre; obligé de se tenir pendant, je fis, parallèlement au pénis et an scrotum, deux incbions qui allaient de la racine au sommet de la verge. Les plaies résultant de ces deux incisions mettaient à découvert les testicules par la rétraction du reste du scrotum. (Vest prmrquoi, le membre étant porté en haut, je les réunis par une suture à points séparés, et \v pus ainsi rendre libre l'érection et refaire un petit scrotum.

« Un mois après le malade sortit de Thôpital, se maria et eut des enfants. »

Lorsque le gland seul est malade, que le prépuce est intact, celui-ci doit être ménagé. Le professeur Bouisson,de Montpellier, pense que dans ce cas Topération présente un moindre danger, à cause du défaut d'action de l'instrument tranchant sur la peau et le réseau lymphatique 8ous-jacent,cequi éloigne les chances d'érysîpèle ou d'inflammation des vaisseaux; de plus, rhémorrhagie est presque nulle, parce que les artères caverneuses qui sont seules ouvertes sont réduites, au niveau du gland, à des vaisseaux sans importance ; enfin Torgant* conserve, dans son ensemble, un aspect plus naturel, et les malades préfèrent, malgré Texubérante longueur du prépuce, une disposition qui laisst» la verge» avec son fourreau normal, à une cicatrice dont la netteté ne fait qucî donner plus d'apparence à la mutilation.

Dans le fait suivant, Bouisson pratiqua l'amputation du gland avec des oiseaux courbes et conserva le prépuce, qui était sain.

Obs. CXXX. Cancer balaniq^e central, — Section du gland avec coniervation du prépuce. — Prompte guérison. — X..., né à Avignou, aacieo mécaniGien, Agé de cinquante ans, se fit admettre à rii6pital Saiut-Ëloi, de Montpellier, au mois de mai 1845. 11 8e disait atteint d'un rétréciisr^ment siégeant à Teitrémité du c^nal et consécutif à (!es cautérisations du méat urinaire. Il aiFait eu plusieurs blennorrhngies et divfTitex atteintes horp^tique» à la fiuite desquellet* un «Voiilemcnt uré-

thral, piiraissant borné à la fo8»e naTiculaire, l'aTmit toormaté. ^ contre lequel il épuisa sans résultat les moyens ordinairei de l'ut ] compris des cautérisations multipliées avec le nitrate d*argest: ai gonflement, a\ec induration, se manifesta à rextrémité anténeoivà gland et rétrécit le méat urinaire, où Fintroduction pénible d*uiie «oaée métallique faisait apprécier des inégalités très-manifestes, mais fimitétf. La sonde, poussée un peu plus loin, deyenait libre, et son bec ne tnchait plus qu'une membrane lisse et naturelle. Les Tégétation!» mtnr uréthrnles et le gonflement des parois du méat occasionnaient mussairenient une difflculté notable dans l'émission des unne«, qa n'étaient plus rejetées qu'avec douleur et par jets multiples et diivgents. Le gonflement, d*abord limité au bout du gland, aiait gUBè. peu à peu, le reste de c^tte partie du pénis, et l'induration était devew générale. Des bosselures, des élancements douloureux, une aa^meith tion de vohnne, sans participation à l'érection du pénis, un duD§^ ment de coloration, une résistanc4^ squirrheuse, tout s'accordait à etmontrer un envahissement cancéreux dont il était facile de prétoirb prochaine propagation au prépuce et au corps cayemeux. Les iiiédici> ments spéciflques et résolutifs étant sans efficacité pour enrajer k marche de la maladie, l'opération devenait évidemment la seule reisouixe ; elle fut proposée au malade, qui la refusa et parut toaibff dans la mélancolie. La crainte d'être privé des fonctions ou des ajf»r rcnc«s viriles lo préoccupait au plus haut degré et le faisait persisler dans le refus de se faire opérer. Il n'y consentit que lorsque M. Boutson lui eut donné Tassurauce que les fonctions génératrices pMrraient encore sV'xercer et que d'ailleurs la conserration du prép^^ voilerait le siège d(^ l'opération et laisserait à l'organe son af^Mitoce naturelle.

Bouisson, ayant ramené le prépuce en arrière, afin que la ccwPoaK du gland fût entièrement libre, saisit l'extrémité de la Terge avec d» pinces de Museux ; puis, s'étint placé à la gauche du malade, qui état sur son lit, dans le décubitus dorsal, il excisa le gland, avec de Ms ciseaux courbes, dont la concavité était dirigée en aTant. Comme oae très-petite étendue des parois du canal de l'urèthre, i ou 2 millimètres au plus, présentait encore un peu d'induration, cette portion fut fiiée avec des pinces, puis retranchée d'un second coup de ciseaux, sans qptt le fourreau pénien eût été endommagé. Il ne résulta de cette sectioB qu'une hémorrhagie en nappe très-modérée, que le contact de Feai froide suffit pour faire cesser. Une sonde en gomme élastique fat engagée dans le canal, et le prépuce fut ramené en avant, de manière à recouvrir la plaie. Aucun accident n'entrava les suites de cette opénr tion, qui aboutit à une entière guérison, dans un délai de quinze jmns. I /érection avait lieu sans difflculté. l'émission des urines n'éprouvait

CAMGER DU PÉNIS. 4ti

point d^obfttacle ; la forme de la ^erge était à peu prë» conservée et le malade se félicitait d*aYoir conserré sa Tirilité (i).

§ 2. Mélhodeê d'ampulaiion du pénis,

10 Amputation par la ligature.

Peut-on substituer la ligature à Tamputation du pénis? Pour préférer la ligature, on peut invoquer pour motif celui de rendre Thémorrhagie moins considérable ; il est probable que l'hémorrhagie a empêché plusieurs chirurgiens de pratiquer l'amputation de la verge et leur a suggéré Tidée de déterminer sa chute en la liant fortement dans sa partie saine, avec un cordonnet de soie, après avoir placé une canule dans Turèthre, ou avoir introduit une sonde dans la vessie.

Ruysch (2) nous a conservé l'histoire d'un paysan qui fut opéré de cette manière avec succès. Cet homme avait à la verge une tumeur cancéreuse ulcérée delà grosseur du poing. Après avoir introduit une sonde dans la vessie, on étreignit la verge derrière la tumeur avec un cordonnet mince, mais très-fort, que l'on serra beaucoup. Le malade supporta sans se plaindre la douleur causée par la ligature. Le lendemain on en plaça une seconde, afin d'accélérer la mortification et la chute de la tumeur, qui fut enveloppée, avec le reste de la verge, dans une vessie mouillée, pour recevoir l'urine et empêcher la mauvaise odeur; le cinquième jour, tout ce qui se trouvait au-dessous de la ligature était mort ; on le retrancha avec le bistouri, sans qu'il survînt d'hémorrhagie. Deux jours plus tard, on ôta la sonde, devenue inutile par la chute dn cordon avec lequel on avait lié la verge.

Grœfe, de Berlin, a pratiqué l'amputation de la verge par la ligature dans le fait suivant :

Obs. CXXXI. — Un homme, âgé de Tingt-neuf ans, atteint d'un ulcère Ténérien au gland, eut recours d'abord à un traitement mercuriel qui fit disparaître la maladie assez rapidement; mais elle reparut

(1) Gazette médicale, 1860^ p. 732.

(2) Ruysch, Opéra omnia, t. I, obs. xxx, et Bertrand!, Traité des opéra" tionSy p. 20t.

44t TUMEURS BT LÉSIONS ORGANIQUES.

quelques mois après et résista à tout les tnoyeiis qà'im mapïiÊfp^fmï combattre. L'ulcération t*étendlt du côté de l'iirèllire et éû pifMi. envahissant successivement le tiers du gland et pénétrant josqau» lieu de la fosse naviculaire. Le malade étnit en proie à une fièvre merurielle, mais Tulcère n*en continua pas moins à faire des protnK Enfin, au bout d'un an, il Tint à Berlin pour êe soumettre à rabiati<».V la partie malade. M. Grœfe la pratiqua au moyen de la ligature. Il btroduisit dans Turëthre une sonde d'ar^rent, puis il étrangla k peuimiuédiatement derrière la couronne du gland pitr une liintnif foi^ ment ser^'^e. Le malade supporta cette opéralioil «Tee le plus rraé sang:*froid. 11 ne survint aucun accident; dès le soir nème, Ikfuif. située au-devant de la ligature était insensible et on pet terrer pbifa' tement le lien, sans déterminer de douleur. Le second jour^ û paitie malade fut détachée et la sonde fut retirée. La guérison fut A nipi^f. que le malade put quitter Berlin au bout d*un mois (I).

On trouve encore trois cas do cancer de la verge opéréspar la ligature dans le journal der Chirurgie une Am§etM' ktinde, %• cahier, 4829, et NuUetin rfes sciences tnédicnki^ février 1830.

Dans la première opération f la partie étmnfçlée pntèlreealevée au bout de vingt-quatre heures.

Dans la deuxième et la troisième obaervmtîon, Ton ne dit pas au bout de combien de témp» la partie moyenne fut détachée; mais un de ces malades put quitter ThApilal dèiW dixième jour, et le second était parfaitement guéri an boutdf quinze joui*s.

On trouve encoi^ une observation de cancer de la ver^ amputé par la iigature parledooteur Boennk(iBeoAcirAAiii9fii und Bemerkungen^ von Bœnuk^ Hamburg^ I6i9), reprodait« dans les Archives, 1830, t. XXII, p. 407.

La portion du pénis située au-devant de la ligature f^t détachée coniphHonient par Je bistouri au bout de cinq jours. mais le malade ne fut entièremenl jruéri qu'au bout de Irenl** jours.

Avanl l'usage des agf iiLs anesthésique^i lett chirur|peiisi qui employaient la ligature avaient eneore le désir de diminuer

I) Archives ilc médecine^ V* sérir, I. XXIll, p. 577.

CANCER DU PÉNIS. 4tl

la douleur de l'opération, ^intention était à peu près illusoire, car la section des téguments par la ligature était aussi douloureuse que celle pratiquée avec le bistouri, et si, comme le conseille Sabatier, on appliquait la ligature dans une incision circulaire faite préalablement à la peau, on perdait aussi I avantage sur lequel se fondaient les malades pusillanimef«.

2« Amputation par Tùcfaseur linéaiiv.

La verge, renfermant en proportion notable du tissu éi'ectile, c'est-à-dire un tissu à la composition duquel le système vasculaire veineux prend une importante part, est éminemment exposée, consécutivement à l'amputation, à la phlébite et à rinfection purulente. M. Ghassaignac a pensé que l'écrasement linéaire qui condensait beaucoup les tissus aurait pour effet de clore hermétiquement tous les orifices vasculaires et de diminuer très-notablement les chances de phlébite. Bn outre, il ramène tellement bien les téguments à la surface du moignon de la verge, et il réduit la surface de la plaie à des dimensions tellement exiguës, qu'il constitue, suivant M. Ghassaignac, la meilleure sauvegarde contre les inconvénients de la suppuration.

L'amputation de la verge par la méthode de l'écrasement linéaire comprend les manœuvres suivantes :

On commence par placer une sonde d'un bon volume et à parois peu épaisses dans l'urèthre ; on a soin que cette sonde pénètre jusque dans la vessie. Après l'introduction de la sonde, on fait refouler par un aide les téguments de la partie saine vers la racine de la verge. Le chinirgien prend alors une aiguille longue et forte, se terminant en fer de lance et parfaitement acérée à son extrémité. Au moyen de cette aijfuille, il perce do part en part le ranal d«» ran>lhre et la sonde (|ui, ainsi l'etenue invariablement, ne peut plus ni avancer ni reculer. On prend alors une très-forte ligature, on la noue solidement autour de la verge, immédiatement aurl*»vnnt rio Taiguillp. afin do pédiouler lo point on d^vm porter

424 TUUËLRS ET LÉSIONS OHGAMOt'ES.

récrasrur. L'instiiiment est aloi-sf appliqué et un yfC\M» complètement In verge et la sonde contenue dans rurêthit Celle-ci reste parfaitement visible à la surface de la coupfè membre viril. Dès lors, plus de difficultés pour chercher»' pour retrouver l'urèthre.

I^s téguments viennent former, sur Textrémité dutrt>n<>t (le la verge restant, une sorte de ^aîne ou de capuchon qui ^ termine comme en mourant au pourtour de rorifice uréthnL

11 résulte de là que rhémorrhag^ie est ici prévenue f»ar a double mécanisme; d'abord le mode de section desvaiàscasL mode qui les ferme hermétiquement avant de les divifer.a second lieu, Topercule formé par le fourreau de la vcrp?.

Alors, saisissant avec des pinces la paroi de la sonde ukthrale dans le lieu où elle a été divi.sée par Técraseor, obIi ramène extérieurement de toute Fétendue nécessaire puorli fixer par les moyens connus et Tempécher de tomber dansb vessie.

On a soin de retirer l'aiguille aussitôt que les pinces oïl solidement saisi la sonde uréthrale.

Le pansement dont on pourrait, à la ri^eur, s*absteiiir et qui n'est placé là que comme moyen de protection, coosisle en une espèce de bourrelet circulaire formé par la superpi^ sition d'un ;|;raud nombre de bandelettes de sparadrap.

Suivant M. Chassaignac, Técrasement linéaire a pouravtBtages : !• de prévenir Thémorrhagie par son mode particnlier d'action ; i* de remédier au principal inconvénient dt U n'^tractiim des corps caverneux en épargnant à ropérateurii recherche des vaisseaux |>our en faire la ligatnre : 3» de maiotenir la perméabilité de l'urèthre par Tintroduct ion préalable de la sonde : !• de prévenir la rétraction des tégument» p«r le fait même du mode opératoire qui ramène la peau sur le moignon delà verge; 5* d'amoindrir considérablement le^ chances de phlébite et de suppuration prolongée.

En sup^^^sant que quelque<>uns de ces avantages aient réellonient de rim|K>rtauce, on peut tout au moins soutenir qu'ils !ie 'i^uniient ju'^titW une métho^lequi les fait obtenir au prix

. CANCER DU PÉNIS. 4i5

d'inconvénients proportionnellement plus sérieux. Si la précaution de fixer la sonde, au moyen de Timplantation d une aiguille, permet d'aborder cet orifice uréthral, si facile à trouver après la section ordinaire et dont la recherche a suscité trop de procédés stériles, ne peut-on pas établir, en revanche, qu'un canal coupé par un écraseur sera plus disposé à suppurer et à se rétrécira la suite de l'opération, que s'il eût été divisé par une section nette ? Si l'écraseur prévient rhémorrhagie par la lenteur de son action sur les vaisseaux, qui permet une obturation de leur cavité, la lenteur elle-même de Faction opératoire ne contrebalancc-t-elle pas un résultat que la facilité de remédier à Thémorrhagie par la ligature, réduit à une médiocre importance? L'opercule cutané ramené sur la plaie par la pédiculation au moyen de la ligature et par la constriclion de l'écraseur, n'est-il pas trop chèrement obtenu par l'emploi préalable d*» la ligature et par la difficulté de couper la peau avec un instrument émoussé? Peut-on, enfin, soutenir que l'écrasement linéaire prévienne les phlébites et l'infection purulente? Ces accidents sont fort rares après la section ordinaire, et l'on se donne beau jeu à prévenir ce qui n'arrive pas; du reste, l'auteur du Traité de r écrasement linéaire ne cite aucun exemple soit personnel, soit emprunté à ses imitateurs, qui prouve la supériorité de l'écrasement sur l'amputation ordinaire du pénis. Considéré dans son exécution, ce procédé nous paraît loin de mériter les éloges donnés à sa prétendue simplicité ; et, si l'écrasement est un progrès sur la ligature, il le cède sous tous les rapports à l'amputation par l'instrument tranchant ; d'ailleurs, plusieurs fois on fut obligé d'avoir recours au bistouri pour achever l'opération : je citerai comme exemple le fait suivant :

Obs. CXXXII. Carcinome éjnlhéUal du pénis [»ev^icv. de M. Pu|fet) ( 1 }. — Le sujet de cette obserration, atteint de cancer épithélial du prépuce et du gland, est un homme très-i\gé. L'affection date de onze nus ; d'après M. Pa^et, il y a quatre ans, le malade subit Topératiou du phimosi>,

1) The Lancety 3.oclobpe 1«57, I II, p. 3U.

et c'est depuis loi-s qiio U maladie M) manifesta, lans qu« le ^\m\ tf pu dire si elle exisUiit depuis plus longtemps. M. Pag«t s*esk déteraiBci pratiquer rablution du pénis, au moyen de i*écniseur, en pasnBt'i chiitne entre Turèthn* et le corps spongieux, de manière que « <innier prt! être laissé plus lonjr que le moignon du pénis. II fut pmque roniplétement di\isé ]mr Tinstriunent; mais, comme eelii >'objot quelquefois, on fut nldi^ré tUavoir ivcoiirs au bistouri pour ache^fr T» Itération. Le temps employé poui* pi*atiquer l*al)lation du pénis, du>'> ras, au moyen de Técraseur, fut «h? près d'une demi-heuiv.

30 Amputation de la verge avec le rautt^rc actuel.

Nous venons do voir que la ligature et récra«eur linéw ont Hf" substitués h Tinstrument tranchant pour ampnlerif pénis ; cettt» opération a été au^si exécutée avec le cant«* actuel. Bonnet, de Lyon, dit que pour éviter rhémorrhapr. il faut rautériser lentement, et non pas ci*un $«eul irait, comnif Tafait, dans un ras, M. Riconi.B<>nnct dit avoir pratiqué nwf fois c(*tte opération sans accident. Berrier, î»ur lroi« w eut un mort, par suite de rafTaiblissement général du malude Bonnet employait la cautérisation seule ft Texclasion de llnstrument tranchant: comme exemple de i*a pratique nou* citerons rol»servali«»n suivant»» :

Obs. (XVXIII. Amputation partielle du péniSg à Vaide du eavlert

actuel. — Guérison sans accidem. — B , âgé de trente-hmt mn

entre le 19 novembre IKV8 dans le servire du professeur Bonnet, pont M*, faire traiter d'une affection de lu verfre, qu*ii porte depuis troi« an>. 11 y a cinq ou six ans qu'il a été affecté d'un hubon suppuré, doit b cicatrice a laissé des traces. Depuis trois ans, il n remarqué sur les eût» de la verge une induration <pfil a négligée pendant les deux prenii<'rv« années. Dans le mois de décembre 18 H, il consultu un méileriu ^i excisa la tumeur et prescrivit îles pilules merrurielles : réoiilive . hr maladie irsta six mois sans faire d'auttr traitement, puis il alla consulter Bonnet dans le mois de juin 18iX. O chirurgien prescnTÎt à lïat^ rieur la liqueur <1«' \au Swieteu et à Pextérieur des lotions ave<* l'eaH pliairédénitjue. Otte médication n'étant suivie d aucune améliomHAii. Bonnet fit, sur la partie malade, trois applications successÎTes de dilorare de zmc. L'action de ces agents n'ayant eu aocnn bon résultJit, re malade résolut d'entrer h l'hApital.

A ^on «Mitrô»' h ThApital. la >eri:e »»<t ilan> rélat suivant : une \n>U

ulcération, large de 4 centimètres dans tous le« ht^m^ occupe lu partie supérieure du pénis au niveau de l'union du prépuce et du gland. Le canal de Turëthre est intact. La surface de cette ulcération, inégale dans sa forme, offre une couleur çouge grisâtre et des granulations squirrheuses qui envahissent le tiers antérieur de la verge; les bords de i'ulcératioii sont renversés, sa base est d'une dureté remarquable; si on le presst*, on fait suinter un liquide blanchâtre qui n a les apparences ni (lu pus, ni du mucus, l^es <louleurs sont vives, lancinantes.

Le 21 novembre. Bonnet résolut de pratiquer Tamputiitiou partielle du pénis. Après avoir disposé un réchautl rempli de fers cutellaires, on soumet le malade aux inhalations de chloroforme; Bonnet, saisissant d*une main la verge avec une pince de Museux, tient avec Tautre un cautère cutellaire, qu'il enfonce perpendiculairement à Taxe (le la verge, dans la partie saine, à 3 centimètres du pubis. La section de la p(MU et du corps fibreux nécessite l'application de trois fers rouges ; un quatrième achève Tamputation, qui se termine sans hémorrhagie. Application de compresses froides sur la plaie.

I«a tumeur enlevée présente le volume d'une grosse iioi\; si on rincise, elle crie sous le scalj»el comme le s(|uirrhe, et offre un suintement cancéreux, quand on exeree une pression dans deux points opposés. Le gland parait sain, mais les corps caverneux, intacts vers les bords les plus rapprochés de la peau, sont infiltn's de matière cancéreuse dans leurs parties mofenne et c(>ntrale.

Le ii^ pas de lièvre, sommeil facile, difficulté à uiiner.

Le 24, troisième jour, le malade urine mieux.

Le 25, les compresses froides le fatiguent. Charpie enduite de cérat.

Le 8 décembre, les eschares tombent toutes.

Le 16, cicatrisation presque ccmiplète. Rétraction du corps caverneux. Saillie de l'urèthnR en avant. Emission facib* de l'urine. Le malade sort pleinement satisfait du résultat obtenu (I).

4<> .\mpulation du péiii» par ia galvanocAuslic.

Drpui;^ une dousaine d'années au inoini^ que l'on a eu Tidée d'appliquer la chaleur produite par le développement de l'électricité à la pratique opératoin», on s'est ingénié à mettre entre le* mains des chirurgiens des ap|mi-eils aussi peu en-

(1) Obscrvalioii du docteur Hervic*, in IMiilippeaux. Traité de la raute- Hiafioa an fèt ronge, p. 4k3, obs. 87.

Le docteur Paquelin a« danti c«s derniers tompi», pn*seiité un Oiermocautère dont l'application pourrait fournir irticureux n'suUats on pareillr ocrurrnco. T/obscrvatlon n'a donc pa<» pnï<»n» dîl son «lornitT mol .'i cv\ é^ard.

4i« TLMËIRS ET LÉSIONS ORGANIQUES.

combrani:^ et an>?i commodes à manier que possible. Mabc^ n>î«l quf» tout à fait dans ces derniers temps qu'on est arô. grârr aux progrès de l'industrie, à un résultat asseï satbfc sant pour que la galvanocaustie thermique entre doréaaTitf dans le domaine de la pratique courante.

L<» docteur Zielewicz, qui a employé l'anse coupante galxv uoraustique dans cinquante cas d'amputation du péni?. fijrmule ainsi ses conclusions sur ce sujet :

Les affections pour lesquelles on a opéré étaient pour h plupart des carcinomes; dans un cas, il s'agît d'une ttimear papillaire considérable, et, dans une autre, d'une gangw de lorgane. Sur les cinquante cas opérés, il y a eu huit mort par pyohêmie. Cette complication a son origine dans la ucularité du tissu cellulaire du pénis, dans les veines du oJ vésical et de la région prostatique, mais aussi dans lescooditions hospitalières, tous les cas de pyohémie étant survenue rhApital.ll ne s'est produit d'hémorrhagie dans aucun ca?. Après Tamputation par la galvano-caustie, la fièvre {mmt tique nt» s*est pas montrée. La contraction consécutive df lorifict» urétliral a été la même que dans les amputations o^ dînain's. L*î\ge des opérés, connu dans quarante-sept cas, s' distribue «le la manière suivante : ! au-dessous de \-ingtans, 6 entre trente et quarante ans, 15 entre quarante et cinquaDtt> ans, 15 entre cinquante et soixante ans, 7 entre soixante et soixante et dix, et 3 onin* soixante et dix et quatre-vingt« ans.

lAMltïoteur PoK-ind. qui analyse ce travail dans le numén* de juillet 1871 de Hriiisk ûmd Fortign médico-chirurgical RtvitH^s y ajoute les rt^ultals «obtenus à Guy's Hospital dan* cinq cas d'anipuUlîon du |>enis parla galvanocaustie, en 1869 et 1870. Dans Iimîs cif^ cas. il s'agit d'épithéliomas, Tège dfr operos ét^ut de qMamnt«^ieux, cinquante et un, soixante et un. s*Mxantc->rpi ri o^îsln^-xiacl-livMs ans. Dans le dernier cas, IVxcision de la Usmem fjïl faiîi^ en janvier 1809, mais U y eut récidive oi «i^r niMixT llr <*»jvrjiti\>n par le galvanocautère : en deo<ei«hre <N^V r > v\-\ î. >r ^v^^-mW niVidiveri oneIroisièoK

CANCER Dr PÉNIS. 429

amputation avec Tanse coupante en octobre 1870. Dans aucun cas il n'y eut d'hémorrhagie. Bryant a enlevé un cancer du pénis chez un malade âgé de soixante-douze ans et dont Tapparition datait de quatre mois. Il ne s'écoula pas une goutte de sang à la suite de la section par Tanse coupante. Dans cette opération, Turèthre avait été incisé et les bords renversés après l'amputation. Le malade fut revu deux ans plus tard : il paraissait guéri et Torifice uréthral remplissait bien ses fonctions (i).

Voici un cas d'épithélioma du pénis dans lequel Amussat a pratiqué l'amputation par la galvanocaustie (2).

Obs. CXXXIV. — Un boulanger, âgé de quarante-six ans, grand et fortement musclé, s'aperçoit, au mois de mai 1871, d'un gonflement a\ec induration du c^té droit du gland. Le médecin ordinaire du malade emploie successivement les émollients, les applications de teinture d'iode, et plus tard, l'aSVction faisant des progrès, des cautérisations avec l'acide phéuique et l'acide nitrique monohydraté. Vers le milieu de 1872, le gland ayant notablement augmenté de volume, le sujet est* obligé de renoncer aux relations sexuelles.

Au commencement du mois d'août 1873, Amussat constate Texistence d'un épithélioma cnvabissant complètement le gland et un peu le limbe du prépuce. La verge n'est pas affectée en arrière du gland et il n'existe pas d'engorgement ganglionnaire voisin. L'amputation de la verge, ayant été acceptée par le malade, est pratiquée de la façon suivante : le sujet étant couché sur un lit et anesthésié avec du chloroforme, une sonde de moyen calibre est introduite jusque dans la vessie. Amussat saisit la verge au-dessous du gland, ainsi que la partie altérée du prépuce, dans l'anse du sécateur galvanique, qui est serrée modérément. L'appareil est mis en rapport avec une pile de Trouvé et l'amputation a lieu sans écoulement de sang. L'opération terminée, la sonde est fixée et fermée avec un fausset.

Les suites ont été très-simples : l'eschare produite par l'anse du sé^ cateur galvanique tombe au bout de douze jours ; la cicatrisation est complète au bout de six semaines.

Mentionnons encore sur cette question de l'amputation par la galvanocaustie l'intéressant mémoire publié récemment (1873) par E. Boeckel.

(1) Langtnbeck's Archiv,i%10, Bài%,eiGa%êtt€KMomadaire,iWi,p.U%. (i) Journal Û9 médêcmê tt de chWurgk proiiquf, février 1874.

430 TLMEIKS £T LÉSIONS ORaANIQUES.

50 Amputation de la ver^^e par Pinstrument traochaol.

Leâ instruments nécessaires pour pratiquer rampoUtiei du pénis sont un bistouri droit un pou long, une pince à li|» ture, un tenaculum, des fils cirés, une sonde de gomme ettique, des liens pour la fixer, un linge fin et troué, enduite glycérine, des compresset» longuettes, un bandage en TdooUe. enfin les accessoires ordinaires pour éponger ou arrêter Ir sang. On aura rarement besoin du cautère actuel; des potdres astringentes seront quelquefois utiles, et plus entiotV perchlornre de fer.

Le pénis ayant été rasé, le malade sera liorizonUkiBeQt couebé, h plat sur un lit, et le chirurgien se placera à m côlé gaucbe.

La plupart des auteurs conseillent de faire uriner le maltde avant l'opération ; Boyer pense, au contraire, qu'il vaui mien que la vessie contienne de lurine, afin que la sonde introduite, lorsque la verge sera coupée, agisse moins contre te parois du réservoir urinaire. A. Bérard pense qu'il n'y a aucun inconvénient ou avantage à l'une ou à l*autr«> de ec» pratiques.

On doit avoir soin de conserver autant de peau qu'il e?t nécessaire pour recouvrir le moignon pendant les érectionN qu'il n'est pas rare d'observer, même avant la cicatiisatiûB de la plaie. On sait combien est lâche le tissu cellulaire qui sépare la peau de la verge de la tunique fibreuse des eorpe caverneux, et avec quelle facilité les téguments glissent sur le pénis ; il est donc h craindre, si l'on tire les téguments en arrière, d'avoir un lambeau beaucoup trop long, qui, dépassant de beaucoup la plaie du pénis, aura le triple inconvénient cicî recouvrir et de masquer Torifice de l'urèthre conpé, de rendre la recherche des artères caverneuses difOciie pour en faire la ligature, et aussi de gêner la cicatrisation. P|ur contre, si l'on attirait le fourreau en avant, on risquerait de ne pas avoir une quantité suffisante de peau pour recouvrir le moignon, et si l'amputation est fait^ près du pubis, une

Càl^CEH Dl PKNIS. 4:il

pai*tie de la peau des bourses pourra être emportée. Le meilleur moyen pour conserver la quantité de peau nécessaire est le suivant : le chirurgien, enveloppant avec un linge la portion du pénis qui doit être enlevée, saisit la verge de la main gauche, attire légèrement la peau, pendant qu un aide tire les téguments vers la racine de l'organe ; lorsque tout est bien disposé, d*un seul coup il coupe perpendiculairemenl la peau, les corps caverneux et Turèthre, en commençant par la face dorsale de la verge. Cette section se fait d'un seul coup. Aussitôt après Topération, on fait la ligature des deux artères dorsales de la verge et des deux caverneuses; de plus, si la verge a été coupée près du pubis, le sang est encore fourni par des rameaux provenant des deux artères superficielles du périnée. Les artères dorsales du pénis et les deux caverneuses qui proéminent à la surface du moignon seront liées facilement en générai. Une compression légère suffira pour arrêter l'écoulement veineux fourni par le tissu érectile. C'est donc à tort qu'on a pu craindre une hémorrhagie rebelle dans l'amputation de la verge.

Cependant on s'est servi du cautère actuel pour faire cesser Técoulement du sang après l'amputation du pénis. Scultett, qui avait connu à Padoue un homme à qui on avait coupé le membre viril avec succès, fit celte opération, en 1635, à nn bourgeois dX'lin, pour une gangrène dont cette partie était attaquée. Il coupa dans le vif avec un bistouri, arrêta l'hémorrhagie avec un fer ardent et mit une sonde dans Turèthre pendant la cure, qui fut heureuse et de courte durée. Actuelmenl l'emploi du feu est rejeté dans ce cas, et on ne devrait avoir recours au cautère actuel qu'en désespoir de cause et après avoir essayé infructueusement la ligature.

En général. Temploi du fer rouge est un mauvais moyen hémostatique: on voit quelquefois rhémorrliagie se reproduire quehjues jours après.

Obs. CXXXV. — Un «oldat iatalide eut une affection carcinouiateiue, qui occupait toute la verge, lui donnait un volume considérable, et la rendait toute tortueuM. Il aUribuait cettA maladie à la sttp|M«Mioii d'iino

fi-n TUMEURS KT LÉSIONS ORGANIQUES.

>oiie d'ulcération purulente qu'il avait eue à la base du gUnd, bqeJSi avait (^té arrt^tre par une solution de vitriol, et, de tout ce qu'il dit* nVn put conclure sur Texistence d'une affection vénérienne. 11 y vi. trois ans et <lenii que le mal uTnit commencé, lorsqu'il vint aaxiifriniers de Thôtel en 1782. A c^'tte époque, le corps caveroeox daeH droit était tellement gonflé, près de la base du gland, et aiiit ttflfuicnt distendu le prépuce, que Turine ne pouvant passer qu'inc è grands efforts, elle rompit dans un de ceux-ci la fosse naTÎailiire à coté opposé et se fit ainsi une issue. On lui amputa la Terge prèsdeli racine. Le hasard fit que Turèthre fut taillé en bec de flûte, de BumlR qu'on put aisément y introduire une sonde. On appliqua le cautère r tuel pour aiTéter le sang. Mais celui-ci <M>rtait toujours d'une f^ artère, située au cAté droit de la verge. Enfin l'hémorrhagie ce5».aé ce fut pour recommencer quati^e jours après, et elle fut eUravinte; a appliqua un bouton de vitriol et Ton tamponna ; le sang sortit encov. mais le malade, fatigué de ces pertes de sang continueUes, eut qud^ mouvements spasmodiques et mourut dans un accès de tétanos.

La verge, aux endroits où le squirrhe était plus considérable, élÀ de la dureté d'un c<irtilage; le squiirhe occupait principalement le eâë ilroit et s'étendait tout le long du corps caverneux ; vers sa nàoe, « avait même coupé dans sa squirrhosité (1).

11 est probable que si Ton avait eu de suite recours à U ligature, Théinorrhagie n'eût pas recommencé quatre Jour nprès ropération et que le malade n'aurait pas succombé.

Lorsqu'on a placé toutes les ligatures nécessaires, on introduit une sonde de gomme élastique dans la vessie. GetU conduite a pour but de maintenir libre le nouvel orifice df Turèthre, en forçant sa petite circonférence à se cicatriser indépendamment du reste de la plaie. Des chirurgiens oiA pensé que, ce canal étant tapissé à l'intérieur par une membrane muqueuse, ses lèvres ne pouvaient s'agglutiner de manière à fermer l'orifice, et que, si même il y avait tendance à ce résultat f la sortie de Turine contenue dans la vessie s'opposerait à la cicatrisation : en conséquence, pour eux, la sonde est inutile.

Quelques faits peuvent être cités à l'appui de cette opinion. Velpeau a vu l'urèthre rester libre chez un vieillard indo-

(1) Encydapédie méthodiqWf chirurgie, trtiole Vbrok^ par PetiUtMBL

cile amputé de la verge, et qui ne voulut supporter ni la sonde ni aucun appareil de pansement (I). De tels faits sont rassurants, sans doute, mais il en est d'autres qui sont tout opposés.

Bertrandi nous apprend que Nannoni fut obligé de faire une dilatation à un urèthre -qui s'était considérablement rétréci, parce qu'on avait négligé d'y introduire une bougie (2).

Plus récemment, Barthélémy a cité à l'Académie de médecine l'observation d'un cheval, chez lequel, après l'amputation de la verge, il y eut rétention d'urine, par suite de l'oblitération du canal (3) ; en sorte qu'évidemment il peut résulter un grave inconvénient de la négligence du précepte généralement suivi.

La sonde une fois introduite dans la vessie, on procède au pansement.

On pose sur la plaie saignante un linge fenêtre, taillé en croix de Malte et imbibé de glycérine ; on engage la sondedans un des trous du linge ; on le couvre d'un peu de charpie et on place par-dessus des compresses étroites et longues, dont les extrémités sont engagées sous les chefs d'un bandage en T, puis renversées sur elles-mêmes et fixées avec des épingles. La sonde doit aussi être fixée au bandage au moyen de petits liens. On lève l'appareil au bout de trois ou quatre jours, et on panse la plaie comme toutes celles qui suppurent. La sonde doit être laissée dans la vessie jusqu'à la cicatrisation complète de la plaie ; on a seulement la précaution de la retirer de temps en temps pour la nettoyer ou pour la remplacer par une autre. Ledran conseille d'ôter la sonde lorsque la suppuration est établie, et de la replacer lorsque la cicatrice commence à se former. Je pense qu'il est avantageux de la laisser pendant toute la durée de la] cure, pour empêcher lurine de mouiller la plaie, ce qui en retarde la

(1) Velpeau, Anatomiê chirurgicale, t. II , p. 179. (S) Bertraodi, Traité du opéraUont, p. SOS. (3) Archives générales de médecine, t. X, p. 818.

DBMARQUAY. tS

iSk TUMEURS ET LÉSIONS OROANIQUES.

guérboD. et pour prévenir Je resserrement de rorifict^ rurèthre.

La méthode qui vient d'être décrite est la plus mfà. Toutefois l'amputation du pénis peut présenter un certfâ oconbre de difficultéfi; elle peut être suivie de plosieunace^ dents que les chirurgiens ont dû cheroher à éviter, ce qoikv a fait imaginer un certain nombre de procédé» que novsli»n> maintenant indiquer.

Mais avant d'entreprendre cette description, nom (ien<fi> dire un mot de quelques particularités qui peuvent m prârf^ ter »ar un pénis affecté de cancer, dispositions aDatomiqQ^ importante» à signaler au point de vue de Tamputation A e94 organe.

Otte opération peut ordinairement être exécutée ^apid^ ment et avec facilité ; cependant on peut rencontrer deiobfU^ cle5. Si. par exemple, il y avait cancer sur un pénis en mètt Ismps affecté d une ossiOcation de la veine dorsale, ou bien «ne ossitleation lie la cloison fibreuse placée entre le» dm «oirps caverneux, double circonstance rencontrée sur on naïade de Mac-Clellan, et dont la dernière a aussi été vue par Velpeau, le bistouri éprouverait un obstacle difficile à surmonter. A. Bérard se demande si, dans le cas où la compiicatiim pourrait être connue à Tavance, on devrait, oonua^ Velpeau, renoncer à Topération; mais il ne résout pasii question. Je pense que, dans ce cas, vu la gravité de lamladie, lossiflcation de la cloison ne doit pas être un motif d abstention, pas plus que l'existence d'un prolongement or M^ux du pubis, s avançant dans une étendue assez notabit. comme cela avait lieu chez un malade vu par Velpeau, ei chei Uniuel le pubis envoyait un prolongement osseux, \<m de 15 ligues, dans le côté gauche de la verge.

L**s chirurgiens ont imaginé une série de procédés pour

lutter coulre les difficultés qu'ils rencontraient au moment tfc

loperation el du pansement, ainsi que pour remédier aoi

accidents ipii survenaient pendant le traitement.

Au moment do l'opération : difficulté à faire moavoir la

peau sur le oorp:» caverneux ; extension de la maladie qui oblige de couper la verge près de sa racine ; difficult<^ de lier les artères par suite de la rétraction du moignon.

Au moment du pansement ; difficulté de retrouver forifice de Turèthre coupé pour y placer une sonde.

Pendant le traitement: rétrécissement de rorifice, oblitération du canal, accidents causé}* par la sonde à demeure.

Procédé, de Boyer. — Pour le cas où Ton est obligé de couper la verge près du pubis et si la peau n^st pas très*mobUe sur le corps caverneux, Boyer conseille, au lieu de couper la peau en même temps que le corps caverneux, d'inciser cette membrane circulairement, à 3 ou 4 lignes au-dessus de l'endroit où Ton veut amputer la verge et de couper ensuite les corps caverneux et Turèthre, au niveau de la lèvre inférieure de la plaie circulaire faite A la peau (4). Cette manière de faire n*aIIonge pas beaucoup Topération et, comme le ditYelpeau, on pourrait l'appliquer en général.

Procédé de Delpech. — Delpech (de Montpellier), ayant à traitera 1839 un malade admis à Tbôpital Saint-Éloi, pour un cancer très-étendu de la verge et qui exigeait l'extirpation de cet organêy eut Tidée, après avoir coupé le pénis à son insertion pubienne, de fendre le scrotum, d'avant en arrière, et de réunir les deux moitiés de cette enveloppe tégumontaire de manière à enf(e«tner chaque testicule dans une poche isolée. Les deux organes étaient ainsi séparés par une fente au fond de laquelle aboutissait le canal de l'urèthre.

L'opération eut un plein succès, et lorsque la cicatrisation fût terminée, le malade, écartant les deux moitiés du scrotnm, pouvait uriner sans difficulté, par un jet libre et direct n'exigeant pas la position accroupie.

Ce fait était resté longtemps sans imitateurs, lorsqu'on 484i un cas du même genre se présenta à l'hôpital Sainttïloi, service de Lallemand. Ce professeur fit une opéra-

(t) Boytr« Trêité dÊÊ makdk: ekirurffkakt, t. VI. p. SU, ^dit. Philippe

tîon identique à celle de Delpech, qui fut aussi snifie de résultat favorable.

Dès Tannée 1B55, Bouisson (de Montpellier) exéeoU éi nouveau cette opération avec quelques modifications.

Obs. CXXXYI. Cancer de la totalité de la verge. — Am^tolmittÉ organe, — Incision médiane du ecrotutn. — Formation tTum me êk- Unct pour chaque testicule, — X..., Agé de cinquante ans, maitbi^ de peaux à Toulon, né à Abrie (Hautes-Alpes), est entré à YlAfià Saint-Eloi de Montpellier, le 2 février i855. La maladie qoi a Me» site son voyage à Montpellier consistait en une niasse énorme de ^ tations ulcérées siégeant sur le prépuce, le ^land et le foumu île ii verge.

Un ichor fétide, sanguinolent, s*écoulait de la surface de celte timeur mamelonnée et creusée d'anfractuosités inégales et profoiMltf.Li couleur des tissus était grisâtre dans certains points et roageàtrelk périphérie. Des douleurs lancinantes traversaient la tumeur dsil h résistance assez grande présentait, dans certains points, une doitte presque cartilagineuse.

La verge, réduite à une sorte de pédicule formé par une bible ftttion des corps caverneux, était comme coiffée par cette prodoetiaii ukbide, efflorescente, et ne conservait la souplesse qu'au voisinage de h symphyse pubienne.

Ce malade avait eu plusieurs maladies syphilitiques auxqneDei «i avait opposé un traitement convenable. Aucune manifestation syptAtique ne coexistait avec cette altération du pénis, où tous les canrtè» du cancer se trouvaient au contraire réunis, tant en ce qui ooncffK l'aspect mémo de la lésion que sous le rapport des témoignages recœîlif par l'examen microscopique. Les cellules réputées caractéristiqoei avaient été en effet retrouvées dans une exploration spéciale.

La maladie, développée pendant que le malade avait fiût séjour à Toulon, durait depuis plus d'un an ; elle s'était montrée rebelle à dife» traitements lociiux et généraux, môme à l'iodure de potassium. L'osération, se présentant comme la seule chance de salut, fut pratiquée le 15 mars 1855 de la manière suivante :

Le malade, placi'^ sur le lit, comme pour l'opération de la liille, ht soumis au chloroforme. Une incision médiane, parallèle aii raphé di scratum, le divisa dans toute son étendue, depuis la base de la verge jusqu'au périnée. Cette incision fut prolongée jusqu'au canal de Inrèthre, qui fut trouvé épaissi, induré jusqu'au bulbe ; les deux moitiés da scrotum et les testicules ayant été écartés par des aides, pour mieu isoler la base de In verge, un coup de bistouri, rasant le pains, (■

f CANCKR DU PÉNIS. 4t7

inclinant en bas et en airière, emporta cet organe et la tumeur cancéreuse, en sorte que la surface d'incision des corps cafemeui et surtout du canal de Turèthre se trouvait profondément placée dans la rainure, résultant de la section médiane du scrotum.

Les divisions de Tartère honteuse interne furent liées ainsi qu'une artère du dartos ; puis chaque moitié de la poche scrotale fut rapprochée par les bords antérieurs et postérieurs de manière à former à l'un et à l'autre testicule une enveloppe isolée; des points de suture multipliés serTii*ent à soutenir le reTétement spécial donné à chaque glande séminale, que la contraction de ce nouveau scrotum refoulait vers le canal inguinal.

Une sonde fut en dernier lieu introduite dans le canal de l'urèthre et fixée par des mèches de coton, rattachées elles-mêmes à un lien de même nature, passant à la partie interne des cuisses, et ramené circulairement au-dessus du bassin.

L'ensemble de la disposition nouvelle assimilait la forme du scrotum à celle de la vulve au fond de laquelle se trouve l'oriOce du canal de l'urèthre. (Potion laudanisée à prendre par cuillerées.)

Le malade fut placé dans son lit, les cuisses fléchies, les genoux relevés et le double scrotum soutenu par de la charpie, dont une partie était engagée dans la scissure du scrotum.

Le lendemain, à l'aide de points de suture, la muqueuse uréthi*ale fut fixée à la peau ambiante, ramenée par glissement jusqu'au contour de l'urèthre ; mais la suppuration se manifesta et il ne fut pas possible d'obtenir la réunion cutanéo-muqueuse. Toutefois, lorsque le malade fut guéri, il urinait facilement en écartant un peu les deux moitiés de la poche cutanée. Il pouvait rester debout ou s'accroupir comme les femmes, pour émettre son urine (1).

Dans un autre cas, Bouisson fit d'abord la section de In verge près du pubis et termina par la division médiane du scrotum. Enfin il compléta Topération par la suture cutanéomuqueuse de l'ouverture uréthrale.

J. Roux (de Toulon) ignorait sans doute les opérations pratiquées paries chirurgiens de Montpellier lorsqu'il publia dans le tome lY de la Gazette hebdomadaire la description d'un nouveau procédé pour l'amputation de la verge a sa racine. Le mode opératoire est absolument le même.

Quoi qu'il en soit, ce procédé diffère essentiellement des autres en ce sens que, tandis que, dans les premiers, on

(i) GuMêtlê médical» de PwrU, i%BO, p. 780.

4tl TUMEURS ET LÉSIONS OHQAIVIQUBS.

attaque la partie supérieure du scrotum, Ton crée une etisè' au fond de laquelle se trouve Turèthre ; dans celoi-d œ attaque le scrotum par sa partie inférieure^ on sépuel^ testicules, et on obtient après l'opération une fente pens^ nente au fond de laquelle se trouve le canal uréthral. Dus ce procédé, on agrandit, il est vrai, le champ du trannilismc ; mais le fait clinique le plus saillant des plaies dt scrotum n'est-il pas Tinnocuïté et la prompte cicatrisation?

Le malade, placé sur le bord gauche du lit, est rasé, j^ soumis à faction du cbloroformo ; Topérateur, situé à m côté gauche, fait relever les bourses par un aide, et pratiqw avec un bistouri convexe, en dehors du raphé perinéaletde la cloison du dartos (au côté droit ou au côté gauche), m incision qui, commençant immédiatement au-dessoas deâ bourses, divise celles-ci, contourne ensuite la verge, en décrivant sur les deux côtés de la peau qui la recouvre tme courbe à convexité regardant le gland, et se termine as pubis, sur la ligne médiane. Aprèa cette incision, superficielle dabord, bientôt rendue profonde par une dissection connnable et qui ne laisse qu'un seul testicule flottant dans 5ei enveloppes propres, on écarte les bourses, comme un lifrt • que Ton ouvre, et désormais il est facile dlsoler les corps caverneux et d'apercevoir le point exact où Ton veut lei couper; de reconnaître le canal de Turèthre distendu ou non par une sonde, de Vy disséquer, d'y préciser les limites do mal, de le diviser au besoin sur un point reculé ; de lier les artères sans perdre beaucoup de sang* et de fixer ou Ton veut l'ouverture uréthral e.

Après l'opération, on trouve aisément le méat nrinaire dans la plaie, dont il est toujours facile d'écarter largement les lèvres; J. Roux dit que l'on peut se dispenser de laiieer dans la vessie une sonde à demeure ; car il ne saurait j avoir crinfiltration d'nrine ni de stase du pus, puisque la plaie constitue une pente déclive et non une oavité InAindihuliforme. Si, après la cicatrisation, ou pendant qu'elle s*efiféetae, on est obligé de reporter rinstrument tranchant au méat

CAlfCBR DU PÉNIS. 4t9

rétréci, comme Velpeau, Sédillot, Ricortl et J. Koux ont été obligés de le faire, Touverture de Turèthre, toujours trèsaccessible, rend cette manœuvre facile.

Enfin, après la guérison, les deux testicules restent entière* ment séparés par une fente profonde, médiane, au fond de laquelle est Touverture du canal, et les malades urinent mieux accroupis que debout.

Lorsque la verge a été amputée à sa racine, le chirurgien est privé d'un point d'appui pour fixer la sonde ; Bouisson (de Montpellier) recommande, dans ce cas, le procédé suivant :

Deux cordonnets de coton filé sont attachés à la sonde de manière à obtenir quatre chefs. Ceux-ci, portés obliquement dans une direction divergente, deux vers Tabdomen, deux vers les cuisses, vont s'attacher à un autre cordonnet dont le plein, posé sur la région hypogastrique, est ramené cîrculairement à droite et à gauche, au-dessous des os iliaques et derrière les lombes, où les chefs se croisent pour être ensuite ramenés obliquement en avant et en dedans des cuisses, dont elles embrassent la base dans une espèce d'anse, pour se ter»< miner en remontant à la partie qui entoure l'abdomen. Les chefs supérieurs attachés à la sonde vont prendre un point d'appui sur le cordon circulaire abdominal, et les chefs inférieurs sur les anses qui entourent les cuisses. De cette manière la sonde, retenue dans toutes les directions, est invaria» blement arrêtée dans le canal de l'urèthre, et le malade n'est nullement gêné par les cordons de coton qui servent, soit à l'attache, soit au point d'appui (i).

Procédé de Schrœger. — Pour faciliter la ligature des artères, Schrœger a proposé de couper le pénis en plusieurs temps et de lier les artères à mesure qu'on les ouvre. On divise d'abord la peau sur le dos du pénis, et on lie aussitôt les artt^res dorsales ; reportant le bistouri dans la plaie, on divise les corps caverneux jusqu'il l'urèthre et on lie les artères ca-

i; (iazftte médicale dt l'arit, Jsuo, p. 7»i.

verneuses ; enfin on achève en coupant Tarèthre et la p» qui reste à la partie inférieure (i).

Les artères dorsales du pénis et les artères cavemcasi^qi proéminent à la surface du moignon peuvent être liées vi-f la plus grande facilité ; aussi doit-on rejeter ce procède ^ rend l'opération beaucoup plus longue et expose à faire is" section sinueuse et inégale.

Procédé de Langenbeck, — Afin d'empêcher le rouigoonài se rétracter en arrière, immédiatement après la section. Lugenbeck propose de passer une anse de fil dans ladoisa fibreuse avant de diviser la partie inférieure des corpsctw neux et l'urèthre ; on maintient ainsi le moignon saillant fî il peut être plus facile d'y saisir les ai'tères et de trouver loriflce du conduit urinaire.

Ce procédé peut convenir dans les cas où il faut couper k pénis jusque sous Tarcade pubienne, ainsi que l'a fait HaL

Procédé de Barthélémy. — La difficulté de retrouver parf* l'orifice de Turèthre coupé a donné lieu au procédé de Barthélémy ; il consiste à placer, avant l'opération, une sonde «k gomme élastique dans la vessie et à couper le pénis sarcH instrument. Ce procédé opératoire fut imaginé à rocca«ion d'un fait qui se passa, dans le service de Béclard, à ThôpiUl de Strasbourg. A la suite d'une amputation de la verge, oa ne put introduire une sonde dans la vessie ; on compta sur la sortie spontanée de Turine, mais il y eut rétention det* liquide ; on fut obligé de pratiquer une ponction au périiwf pour vider la vessie, puis une boutonnière à l'urèthre. Uw variole confluente survint qui fit périr le malade. L'urèthrt était oblitéré sur le moignon du pénis.

Depuis la publication de son mémoire» Barthélémy a rapporté que, chez un malade opéré par Gimelle et qui mourut d'une infiltration urineuse, le chirurgien ne put parvenir à placer une sonde dans la vessie immédiatement après l'am-

(1) Chélius, Traité de chirurgie, t II» p. 978 (édit. ftvaçaise).

putalion. Chez un autre malade, vu à Thôpital de Bordeaux par Miramont, on fut un quart d'heure avant de retrouver Torifice de Turèthre ; enfin Bury a vu la même difficulté pour un autre malade à Thôpital d'Angers.

Les deux parois de Turèthre tendent, il est vrai, à s'appliquer l'une contre l'autre, après qu'il a été divisé ; de plus, il est possible que la manchette de peau qui dépasse légèrement les corps caverneux masque l'orifice du canal. Mais néanmoins on a fait à ce procédé plusieurs objections. Quelques personnes ont compris difficilement que le méat urinaire ait pu échapper à une recherche attentive : un jet d'urine ne rindiquerait-il pas à l'opérateur ?

La section de la sonde, avec le pénis, ofTre une certaine difficulté qui peut arrêter un instant le bistouri, et, en outre, on s'est demandé si, au lieu d'être chassé spontanément par la vessie hors du canal, le bout laissé dans l'urèthre ne pourrait pas rester dans la poche urinaire. Cette dernière crainte a surtout contribué à faire éloigner le procédé de Barthélémy ; mais l'auteur dit que, si l'on a soin de choisir une sonde trèsélastique et d'arc-bouter son extrémité contre la paroi postérieure de la vessie, le bout vésical de l'instrument est chassé aussitôt après la section, ce qui éloigne toute crainte de le voir rester dans la poche urinaire (I).

Quoi qu'il en soit, la modification proposée comme méthode générale par Barthélémy n'est pas applicable à tous les cas, car on ne saurait introduire préalablement une sonde lorsque la tumeur h enlever déforme et comprime le canal.

Procédé de Rizzoli{^). — La surabondance de peau étant une des causes qui viennent mettre obstacle à ce qu'on découvre aisément l'urèthre, Rizzoli commence par formuler ce précepte qu'il faut, dans l'amputation, laisser aux téguments leur longueur naturelle. 11 se contente donc de faire tendre la peau, en tirant lui-même vers le pubis celle qui

(1) G<U9ttê médicaiê, 1839, p. 781.

(2) GauiU des hôpitaux, 184(), p. 607.

44i TUMEURS BT LÉSIONS ORGANIQUES.

recouvre le dos de l'organe et en confiant à un aide le m de tirer en sens inverse, c'est-à-dire du côté du gtend, ceik qui est en bas en rapport avec Turèthre. Cela fait, il portek bisloiiri sur la partie inférieure et le dirige obliquement de bas en baut et d'arrière en avant, de manière à couper le c&nal de Turèthre en bec de flûte. Puis une fois sa section terminée, il change la direction de llnstrament et achève de couper la verge, en divisant perpendiculairement les coq» caverneux. Les téguments ainsi coupés se trouvent ensaiu être conservés, de telle sorte qu'en haut ils recouvrent les corpi caverneux, sans masquer en bas l'urèthre. Gelui-d, étant divisé obliquement, offre une surface de section si large, qo*B est impossible de ne pas le reconnaître au premier coup d'oeil.

Procédé de Smyly, — Dans le but d'empêcher la rétraction de l'urèthre et l'oblitération de son orifice, Smyly a recoiomandé de réunir la muqueuse du canal avec la peau, tout en maintenant une sonde dans la vessie (I).

Smyly établit d'abord qu'un des accidents qui suit souvent l'amputation de la verge est le resserrement du canal par le fait de la cicatrisation. Dans le but d'y remédier, il a appliqué à la plaie qui résulte de l'amputation le procédé créé par Dieffenbach pour l'agrandissement de la cavité buccale resst3rrée. La première idée de cette opération lui vint du professeur Porter, qui lui conseilla la réunion par suture de la muqueuse uréthrale au tissu fibreux des corps caverneux; mais il a pensé que la réunion de la muqueuse à la peau serait plus facile à obtenir, et c'est ce qu'il a exécuté sur nn homme auquel il a amputé la verge pour un cancer datant de cinq ans, et qui avait envahi le gland, le prépuoe et la partie antérieure des corps caverneux. L'opération a réussi, et la muqueuse est aujourd'hui réunie à la peau.

Oe procédé a été conseillé aussi par Yelpeaa pour prévenir les effets d'une sonde placée à demeure dans la vessie Ci).

1) Dublin Médical Press, 1K39, el Gaxetlê mééieale, 1840, p. 475.

i) V«'Ipoaii, Médecine opératoire, t. IV, p. 480.

Ce procédé a été plusieurs fois mis en usage par Ricord. Nous citerons l'observation suivante recueillie par un élève distingué de cet illustre chirurgien, Melchior Robert :

Obs. CXXXVIl. Cancer de la verge, — Amputation, — Emploi des sutures (1). — B..., âgé de quarante-six ans, boulanger, d'un tempérament bilioso-sanguin, d'une bonne constitution, est entré le 10 février. Ce malade fut affecté, il y a trois ans, d'un chancre placé derrière In couronne du gland. La guérison eu fut rapide, mais la cicatrice resta dure. Quelque temps après, des accidents gutturaux se déclarèrent, et le médecin, les croyant de nature syphilitique, administra la salsepareille et la guérison se fit sous la simple influence de cette tisane. Deux ans après environ, sons que la cicatrice du chancre ait augmenté de yolumev rindumtion persistante commença h s'élever, et, il y a douze ou treize mois, elle prit la forme, k consistance et le volume d'un pois. Traitement mei*curiel; salivation; suspension du traitement : ou se borna à cautériser le bouton avec un caustique li([uide. Ces cautérisations produisirent de grandes douleui*s et hâtèrent la marche de la maladie.

Etat actuel, — La verge présente un volume anormal ; elle est renflée et bosselée dans ses deux tiers antérieurs. Le gland, qui parait eu partie à l'ouverture du prépuce, est atrophié; il est pAle et comme renflé a sa surface. La peau qui recouvre le pénis, jusqu'à i pouc« en avant du pubis, est inégale, d'une consistance dure et élastique, d'une couleur rouge vineuse ; elle présente sur plusieurs points des crevasses à bords irréguliers et renversés par lesquelles passent les végétations qui sont mollasses, rouges et saignent quelquefois. Des ulcérations à fond grisâtre les recouvrent. La moindre pression exercée sur ces parties fait sortir par les ouvertures accidentelles et entre le gland et le prépuce un pus sanieux et fétide. On sent sous la peau, épaissie et dégénérée, quelques bosselures qui ne sont que les reliefs formés par les végétations. Les crevasses qui existent sur le fourreau ne sont pas le seul résultat de l'usure qu'auraient occasionnée des végétations simples, mais elles participent elles-mêmes à la dégénérescence.

Le malade éprouve, par intervalles, quelques douleurs lancinantes; il urine facilement, quoiqu'il eût éprouvé de la difficulté il y a quelque temps. Les ganglions de l'aine sont légèrement engorgés, mais on ne sent aucun engorgement dans les fosses iliaques. Les viscères des grandes cavités paraissent en bon état.

Kn ayant égard aux antécédents de ce malade, il était difficile d*avoir lie suite une opinion bien arrêtée sur son affection : aussi ce n'est qu'après plusieurs examens que Ricord formula le diagnostic de la naturo

i, Gazelle des hôpitaux, 1847, p. 157.

cancéreuse de ces végétations. Presque toute répaisseur de Twia étant envahie par la maladie, il ne restait plus qu^uoe chance de ^ c*était l'amputation. Elle fut pratiquée le 19 février, neuf jouri^ rentrée du malade.

Opération, — Une compresse longuette, dont le plein pt^ i» Tangle péno-scrotal et dont les chefs sont maintenus dans U diredïN du pli de Taine de chaque côté, empêche la peau du scrotum deiH?*! sur la verge; un aide retient également la peau du pubis sansfe* traction. Ricord saisit la verge de la main g^auche et la coopuTa seul coup avec un couteau à amputation et derrière les limites de h maladie. Ligature ou torsion de cinq ou six artères. Le^corpsein^ neux fournissent un écoulement de sani? assez difiQcile à arr^.b plaie ayant été abandonnée à elle-même, la peau a glissé en annUpw venir, en quelque sorte, coiflTer le moignon formé par les corp> «wneux; mais en refoulant les téguments vers le pubis, il a toujours* facile de remettre cette plaie en évidence. La difficulté n'était doocp^ de retrouver Turèthre : il fallait mettre le moignon dans descooditi» telles que la peau n*eût aucune tendance à venir au-devant de* tv^ caverneux, tout en lui laissant la même longueur. Pour parvenir à <• but, Ricord a eu l'ingénieuse idée de pratiquer des sutures, de binière à fixer les bords de la peau à la surface de la plaie. Aprè te sutures, la peau n*a plus eu aucune tendance à venir au-devant de$ rorp» caverneux.

Pièce analomique, — Epaississement du prépuce ; dégénéresceim U^ dacée; transformation des corps caverneux en tissu squirrheuxnmoIË.

C'est de ce tissu que partent les végétations : Turèthre décollé de* corps caverneux a été épargné par la maladie ; sa memJ>rane interaeest tout à fait intacte ; le gland atrophié participe à la maladie dans m tiers postérieur. Le cancer siégeait donc sur la peau et les conu ovemeux. Jamais les végétations simples ne vont si profondément; elb partent ordinairement de la muqueuse et les désordres qu'elles pcwiiisent sont plutôt le résultat de la compression et de Tusure qu'elles fsat subir aux parties environnantes. Ainsi donc, l'induration qu'on anit prise pour un accident syphilitique, parce qu'elle siégeait sur une dotrice de chancre, n'était autre qu^un bouton cancéreux, début de la mab* die. Ricoixl a eu l'occasion de remarquer plusieurs faits de ce genre.

Deux jours après l'opération, il n'y avait pas eu encore de fièvre: b peau était restée fixée à la surface de la plaie. Les corps caverneux rt l'urèthre ont constamment été en évidence et le malade a uriné facilement.

Depuis, la cicatrisation a marche régulièrement ; l'urèthre est toujours resté en évidence, surmonté d'un petit tubercule rougeâtre senblable à l'ouverture uréthrale de la femme.

Le 16 mars, le malade sort complètement f^éri. La projection des urines se fait à peu de chose près comme à Tétat normal.

Procédé dErichsen, — Pour prévenir la tendance que l'oriflce uréthral présente à se resserrer pendant et après la cicatrisation, Ërichsen attire en avant la membrane muqueuse, y pratique quatre incisions avec des ciseaux et la fixe de cette façon au bord de la peau coupée (1).

Procédé d^Eark. — Pour maintenir la section de Turèthre béant d'une manière permanente, après l'amputation de la verge, Earle a proposé, dans ce but, de fendre, l'amputation une fois terminée, la paroi inférieure de l'urèthre, dans retendue d'un quart de pouce, et de maintenir ce degré de dilatation au moyen de corps placés à demeure, tels que l'éponge préparée.

Procédé de Ghérini. — Il adopte l'idée d'Earle ; mais elle serait, d'après lui, suivie d'un succès plus certain, plus complet, si on en modifiait l'exécution. Au lieu d'une incision bornée à la paroi uréthrale, il veut qu'on pratique d'abord la section de la peau dans l'étendue d'un demi-pouce, celle de l'urèthre étant ensuite bornée à un quart de pouce.

Au lieu des corps dilatants ordinaires, Ghérini introduit et laisse en place un petit bout de bougie de cire, dont l'extré* mité, façonnée en forme de crochet, est placée par lui dans l'angle inférieur de la plaie, celui des bords duquel on a intérêt à empêcher la réunion.

Faut-il, après l'opération, réunir par la suture les téguments et la muqueuse ? Ghérini le juge inutile ; car, dit-il, les bords restent séparés pendant le travail de la cicatrisation, à cause du passage continuel de l'urine ; et, un peu plus tard, ils se réunissent spontanément entre eux, peau et muqueuse.

Sur ce dernier point nous sommes d'un avis différent. L'urine ne nous semble rien moins que capable d'empêcher, à coup sûr, la réunion qu'on aurait opérée immédiatement

(1) Ërichsen, the Scknce and Art ofSurgery, 8'^ edit., 1867.

à l'aide de la suture sur des lissug saignanU. La hAtfve dont se otGatrise le prépuce après ropérstion du pfe mosis, au moyen des serres-fines, est une preuve de la [k><sibilité, en pareil cas, de la réanion par première intenti^ Quant à Tinutilité de cette suture, elle n*est pas mifoi ^ montrée ; car, unir d'emblée la peau à la maquen^f. c'e^ encore le meilleur moyen de. mettre obstacle à oette nma intempestive du bord gauche avec le bord droit de nsoBB uréthralc, union qui s'établit trop souvent en dépit des eM du chirurgien et malgi*é Tinterposition des corps dilatants dr toute espèce.

Thomas Teale a aussi proposé de fendre Turèthre avKli peau qui le recouvre, et de faire une simple suture de chaq» côté pour unir la muqueuse à la peau. Voici la description àe son procédé.

Procédé de Thomas Teale. — Après avoir pratiqué rimp iation par la méthode ordinaire, on introduit une sonde cibnelée dans Turothre et on le fend avec la peau qui le reooam. dans une étendue de deux tiers de pouce; ou fait une m^ sature de chaque côté pour unir la muqueuse à la peau. L'onfice est maintenu parfaitement ouvert par ce procédé, ïïàof après que la cicatrisation est complote ; de cette façon rojv^ peut couler librement, sans Taide d'aucun appareil, non-seulement immédiatement après l'opération, mais même apm laguérison(l).

Toutefois la suture de la muqueuse urétbrale avec la poiB n assure pas aussi bien que la sonde à demeure la liberté da nouvel orifice de Turèthre, car la muqueuse, en se rHnC' tant, attire la peau, et bientôt survient un rétréoisseineBt, oomme Ricord a pu le constater plusieurs fois. Si donc Too i^doutait les effets d'une «onde placée à demeure dans li vessie, au moins faudrait-il l'y maintenir pendant les pi^ miers jours qui suivent l'opération, et ensuite l'introduire encore de temps en temps. Cette manière de faire oS^ eo

(\) Médical Times, 1859, I. Il, p, 354.

outre ravantage de conduire Turine loin du moignon de la verge, et, par conséquent, d'empêcher ce liquide, en bavant sur la plaie, d'irriter celle-ci et d'en retarder la cicatrisation. Tous ces motifs sont suffisants pour préférer remploi de la sonde.

Plusieurs faits tendent à prouver que, quand le pénis est coupé net, corps caverneux et urèthre sur le même plan, il existe une tendance au resserrement inodulaire dont le chirurgien et le sujet mutilé ont à se préoccuper toujours. Goyrand (d'Aix) a vu deux malades qui ont vécu, Tun vingt et un ans, l'autre quatorze ans après Topératitm, et ont succombé à des infirmités séniles. Jusqu'au dernier jour, ils ont dû faire usage des moyens dilatants pour conserver à la seC' tion du canal un calibre qui permît une miction facile. Un troisième malade (vieillard chez lequel la dilatation fut absolument négligée) mourut de Tischurie résultant du resserrement inodulaire qui alla jusqu'à l'oblitération presque complète.

Des deux premiers sujets, l'un était un propriétaire cultivateur d'une petite commune voisine d'Aix, qui dut subir l'amputation du pénis, pour un cancroïde, en i835, et qui est mort en 1856, âgé alors de soixante-quinze ans, sans avoir jamais eu de récidive. Le second est un prêtre, l'abbé A..., qui subit cette amputation a TAge de quatre-vingt-un ans. Goyrand était peu porté à l'opérer, à cause de son grand âge ; mais il voulut céder à ses instances, et il n a pas eu à s'en repentir ; car ce vieillard a vécu quatorze ans encore (jusqu'à l'âge de quatre-vingt-quinze ans), gai et bien portant. Us ont dû faire l'un et l'autre un usage quotidien de la dilatation de l'orifice ; le premier se servait d'assezforte» bougies de caoutchouc qu'il introduisait, chaque matin, dans l'orifice du moignon, avant de se lev»T, et qu'il gardait quelques minutes. Le second se servait d'un cylindre d'argent d'assez gros calibre, long de 3 à i centimètres, surmonté, à son extrémité extérieure, d'une plaque. Ce petit instrument était fixé par des liens qui passaient autour du scrotum. Ces deux opérés avaient plus d'une fois négligé, pendant quelques jours, la

dilatation; mais bientôt ils s'apercevaient d'un resserremn! sensible de l'orifice, et ils se hâtaient alors d'y revenir. « commençant par l'introduction de bougies moins grosses.

I^ sujet qui mourut par suite du resserrement de l'orifice deTurèthre était un vieillard de soixante et onze ans qui fit opéré à r hôpital. A mesure que la cicatrisation se fil, Torifie de Turèthre se resserra; bref, soit négligence, soit inexpérience de la part de ceux qui lui donnaient des soins, apë des difficultés et de la douleur dans la miction, survinrent V gonflement du scrotum et du périnée, l'infiltration desuriiiej. qui entraîna la mort.

Evidemment, avec de l'attention on aurait prévenu ou earayé, par la dilatation, les accidents mortels; au besoio, le debridement.de Torifice rétréci de l'urèthre tronqué eût espéché toute complication. Mais le malade était endurant, ses plaintes ne furent pas en rapport avec l'intensité du mal dont on comprit trop tard la gravité : la terminaison ne pnl être conjurée.

Procédé de Vauteur, — Afin de prévenir le rétrécissement ultérieur de l'urèthre, j'ai proposé de faire la section de l'iirèthre un peu en avant de celle des corps caverneux d'inciâcr l'urèthre en haut et en bas et de le réunir ensuite à la peso du pénis.

Voici comment on pratique l'opération dans le cas oiï fl s'agit de retrancher la totalité des corps caverneux.

Le malade, étant placé en travers du lit et soutenu par des oreillers, est préalablement endormi par le chloroforme. Une bougie est alors introduite dans l'urèthre et confiée à un aide, ainsi que Torgane. A l'aide de deux incisions semi-elliptiques, commençant dans la région pubienne et venant se terminer dans la région scrotale, la partie adhérente de la verge est circonscrite. Les deux corps caverneux sont disséqués jusque leur insertion à l'ischion, où ils sont détachés avec soin. Pendant tout ce temps de l'opération, l'urèthre est respecté. Dès que les corps caverneux sont détachés, l'urèthre distendu par

la bougie est séparé de ceux-ci dans une certame étendue et coupé au point où la maladie s'arrête. Alors le canal est fendu verticalement et les deux portions latérales sont fixées sur les bords de la première incision. Il résulte de cette opération une espèce de vulve au centre de laquelle se voit ouvert Turèthre.

Lorsqu'il ne s'agit que d'enlever une partie du pénis, il suffit de faire la section des corps caverneux plus en arrière que celle de l'urèthre et, après avoir incisé le canal en avant et en arrière, on le maintient renversé de chaque côté au moyen de quelques points de suture.

Ce procédé s'oppose à la rétraction de Turèthre et prévient le rétrécissement du nouveau méat urinaire. La rétraction du canal ne peut avoir lieu puisqu'il est fixé par quelques points de suture aux lèvres de la plaie. Son rétrécissement n'est pas non plus à craindre, car le canal, incisé en avant et en arrière, est renversé en dehors, de sorte que deux surfaces muqueuses se trouvent en rapport.

Voici à quelle occasion j'imaginai et exécutai le procédé qui vient d'être décrit.

Obs. CXXXVIII. Cancroïde du pénis (i). — En i854, il entra à U Maison de santé un homme de soixante ans, affecté d'une lésion de la verge, reconnue depuis pour être une tumeur épithéliale ulcérée. Cette tumeur airait, en moins d'un an, détruit une partie du gland et la partie correspondante de l'urèthre. Les deux corps caTerneux et toute la partie antérieure du canal étaient complètement envahis ; 2 centimètres environ de l'urèthre, correspondant aux corps caverneux, étaient sains. Aucun engorgement des ganglions cruraux et inguinaux ; douleur horrible à chaque miction ; l'urine sort difficilement par la partie antérieure et inférieure de l'urèthre et fait éprouver au malade une vive cuisson. Le cathétérisme, douloureux, est fort difficile ; la déambulation est pénible, l'amaigrissement est assez prononcé.

M. Demarquay pratiqua de la manière suivante l'opération, demandée avec instance par le malade :

Le patient fut placé en travers d'un lit, soutenu par des oreillers et préalablement endormi avec le chloroforme. Une bougie fut introduite dans l'urèthre et fut confiée à un aide ainsi que l'organe malade. A

(1) Goutte d$s hùpitaux, 1855, p. 25.

DEMARQUAY. f^

(Mb de deux iacisfons ftenii-eUiptlqu^f , eoiimi«iiçânt dans li rita pubienne et venant se terminer dans la région des bourses, la pm adhérente de la verge fut circonscrite. Les deux corpa cavenieai fn^ disséqués jusqu'à leur insertion à Tischion, où ils furent détacha j^ soin. Pendant tout ce temps de Topération, Turèthre fut resped«.<^ que les corps caverneux furent détachés, Turètlire, distendo ptf w bou^e, fut isolé dans une certaine étendue, Juaqu'au point où le »?: Tavait envahi, et coupé h ce niveau.

Il en résultait que, les corps caverneux enlevés, le malade aTÛt rt«. serve 2 centimètres environ de l'urèthre. Pour éviter les deux zm^ inconvénients do l'amputation do la verg-e, à savoir : la rétradiofl * Torgaue et rohlitératioii progressive dé l'urèthre, M. DemarqiMTtnil!^ verticalement Turèthre et fixa lea deux moitiés latémleê turleibifi da la première incision. 11 résultait de cette opération une eipto^ vulve, au centre de laquelle se voyait TouTerture de Purèthre.

Le malade était guéri, au bout de peu de jours, mais il fut enlf^r» quelques heures par le choléra.

En résumé, Ton voit que rampntation da la verge peut ètn partielle ou totale.

L'amputation partielle a été surtout conseillée par ti&a\ «*{ Lisfranc dans le cas où les téguments seuls sont siVeciét.

L'amputation totale peut être faite par la ligature, par la cautérisation ou par YtHstrument trancAani.

L'amputation par la ligature comprend deux méthode^ : h ligature lente ou celle qui ^e pratique avec un Ûl; la ligûtun extetnporanéey ou par Vécmseur linéaire. La ligature avec im fl peut se faire suivant deux procédés différents ; ou bien le fil est appliqué sur les téguments, comme l'ont fait Ruyieh, Bœneck, Michselis ; ou bien la peau est préalablement inriséf ôirculairement et le fil constricteur est appliqué dans la pisie, suivant le conseil donné par Sabaiier. La ligature extemporanée ou écraseme^nt linéaire a été surtout mise en honneur et préconisée par Chassaignac.

Lorsque les chirurgiens se sont servis un cautère tictuel pont amputer le péni:», ou bien ils ont agi lentement, suivant le procédé de Bonnet (de Lyon), ou bien Tamputation a été faitf rapidement, avec un instniment tranchant; c'est ce qui a été exéentê par Kicord.

CANCEfi fiC HH\S. U1

Vamputatîon par rinitrument trùnchant p<»ut fitrn faite m\[ très-près du pubis, soit sur des autfes points de Itt longueur du pénis; dans ce dernier cas, on peut couper, d'un seul coup, Torgane : c'est le procédé ordinaire. Quelques chirurgiens ont employé le cautère actuel comme hémostatique; tolsScultett et Petit-Radcl, mais il vaut mieux faire la ligature. Dans le cas où le pénis doit être Coupé près du pubis, Boyer a conseillé de couper successivement la peau, les corps caverneux et Turèthre. Delpech a fendu le scrotum pour mettre ft nu la racine de la verge; il a été imité par Lallemnnd, puis par Bouisson et J. Roux, de Toulon.

Pour faciliter la ligature des artères, Schrrtger a conseillé de les lier à mesure que ces vaisseaux étaient ouverts, et Langenbeck a passé un fll dans la cloison du corps caverneux afin d'empêcher la rétraction du moignon.

Après l'amputation de la verge on éprouve souvent de la difficulté à retrouver l'orifice de Turèthre pour y mettre une sonde. Pour éviter des recherches qui, dans certains cas, ont été fort longues, Barthélémy a conseillé d'introduire une sonde avant l'amputation du pénis. Enfin, dans le cas où le méat urinaire ne serait pas suffisamment perméable, par suite du rétrécissement qu'il aurait subi par le développement de l'affection cancéreuse, Rizzoli a conseillé de couper Turèlhi^e irèft-obliqueraent; il en réf^ulto un orifice largement ouvert fâoe à retrouver.

Pendant le traitement 11 faut prévenir le rétrécissement de l'ôriflce de Turèthre, qui a une grande tendance h se produire ; cet accident a beaucoup Vixé latlention des chirurgiens, car il a donné nais8ance à plusieurs procédés. Smyly a conseillé de réunir la muqueuse et la peau. Eriôhsan t fendu l'urèthre en quatre parties et a fait la suture de chacune d'elles avec la peau. Ëarle s'est contenté d'inciser la muqueuse de la paroi postérieure de l'urèthre, sans toucher à la peau. Gherini est allé plus loin : il veut que Fou pratique un hypospadias artificiel, mais sans faire aucune suture de la peau avec la muqueuse; enfin. Teale unit ces deux

«Si TUUEURS ET LÉSIONS OROANIQUES.

membranes par quelques points de suture appliqués sarcbamne des lèvres de la plaie.

Enfin, j'ai imaginé un procédé, qui consiste à couper le «>rp> caverneux sur un plan postérieur à celui d»^ la section de rurèlhre ; je fends alors les parois antérieure et postérieure du canal dans toute leur épaisseur, puis je renverse chaque moitié en dehors pour la fixer avec la peau voisine par quelqne> points de suture; j'ai pour but de m'opposer efficacement an retrait de Turèthre et au rétrécissement du nouveau méat urinaire, sans avoir fait un hypospadias artificiel, résultat obtenu par les procédés de Earle, Gherini et Thomas Teale. Dans le procédé Smyly et Erichsen, Turèthre etle5 corp5 caverneux ayant été coupés sur le même plan, il ei^^e lue tendance au resserrement inoduiaire dont le chirurgien ti ropêréontà s'occuper constamment, ainsi que le démonirenl les deux faits de Goyrand, d'Aix.

Je crois donc devoir appeler Tattention des chirurgiens sur «KHI procédé* qui m'a déjà donné plusieurs résultats excelleots. ainsi qu'à Goyrand, d'Aix, qui a bien voulu le mettre ea pratique dans le fait suivant.

i^. CIXIUL CmmerMê du pénis. — Amputatton par ie proeiéé Je OroMnftMy. — Smccès complet (I). — D... (Pierre-Paulin), marc*u»i cutporum. grand et fort, âgé de cinquante-six ans, a un phi- Mil^» i>MW«ttitd. Cet homme n'a jamais eu de maladie vénérienne d m > «I r««NUia malade que depuis euTiron quatre mois. Cependant, .àffttfe^ dû-èiùl mois oa même deux ans, il avait, dit-U, au pénis. «|NttiH*» A«e qui ne lui semblait pas naturel, mais la miction n'étant ]»» <K«Me« et liM rapprochements sexuels étant possibles, il ne secrofait

^>iMid a « pràsenta à Thôpital d'Aix, le 25 août, on reconnut ce

U 4Mmi e*t recouvert tout entier par le prépuce, dont le feuillet w pni««ttle aucune altération ; mais Tensemble de ces parties ' * iif ivlame et présente des inégalités et une grande dureté. tadurêe ne dépasse guère la couronne du gland. IM îîmIW ^^r^Mt. iur. iaextensible du prépuce, se montrent des vé^

êt9 kâjfitaur, 1856; p. 70.

CANCER DU PÉNIS. Sh^

tations gi*eiiue!». Par c«t orifice, se fait un écoulement sanieux et sanguinolent. Des élancements se font sentir dans la tumeur. La miction se fait sans jet, mais n*est ni bien gênée ni bien douloureuse. Dans les deux aines existent quelques ganglions légèrement tuméfiés, mais sans induration.

Une sonde de femme ne peut être introduite dans l'urèthre, dont Torifice ne correspond pas à celui du prépuce. Cet instrument pénètre entre le gland et la partie supérieure du prépuce, jusque Ters la couronne, mais ne peut pas de là glisser sur les côtés.

Le diagnostic me semble clair. Cependant, pour ne rien hasarder, je soumets le malade à un traitement combiné par Tiodure de potassium et le proto-iodure de mercure; mais, après douze jours de c^ traitement, le mal paraissant s'aggraver, l'opération est pratiquée le 7 septembre.

Le malade est chloroformé. Une sonde cannelée, introduite entre le prépuce et la partie Supérieure du gland, sert de conducteur au bistouri. Le prépuce est incisé jusque vers la couronne du gland. Les bords de Tincision écartés, nous voyons les surfaces contiguës du gland et du prépuce ulcérées et d'un aspect cancéreux. Je cherche sur la surface fongueuse du gland l'orifice de l'urèthre, mais je ne le distingue pas et ne peux introduire une sonde dans le canal.

Je procède alors de la manière suivante :

Incision circulaire du fourreau vers le milieu de la longueur du pénis, à 1 centimètre en arrière du gland dégénéré. La peau se rétracte un peu vers le pubis.

L'induration s*étend sur Turèthre, un peu au-delà de la ligne transversale correspondant à la couronne du gland. Je divise transversalement le canal au-dessus de l'induration, et, par son ouverture béante, j'introduis une sonde en caoutchouc, qui me donne beaucoup de facilité pour le disséquer et le détacher de bas en haut; je l'isole ainsi dans une étendue de 15 à 18 millimètres, et je retranche enfin le corps du pénis au-dessus de la portion isolée de l'urèthre.

Quatre ou cinq artères sont liées.

Le bout saillant de l'urèthre est ensuite incisé avec des ciseaux sur toute sa longueur en haut et en bas, puis je renverse les deux moitiés sur les côtés, où je les réunis chacune par deux points de suture entrecoupée à la peau correspondante.

L'ne sonde de caoutchouc est placée à demeure dans le canal, pour empêcher autant que possible que la plaie ne soit baignée par l'urine. Pansement simple avec une compresse fenêtrée fendue, de la charpie et un suspensoir auquel la sonde est fixée par des fils.

Après l'opération il s'écoule du sang; l'appareil en est imbibé; je le renouvelle le lendemain. I^a suppuration s'établit; les fils des sutures sont enlevés le cinquième jour.