BRIÈVETÉ DU FREIN

La section faite, on panse la petite plaie qui en résulte avec de la charpie sèche. On doit avoir soin de maintenir le prépuce derrière le gland Jusqu'à ce que la cicatrisation soit achevée, sans quoi les bords de la plaie, au lieu de se cicatriser séparément, pourraient se réunir dans une partie de leur longueur et Ton n'obtiendrait pas le résultat que Ton s'était proposé. La nécessité de laisser le gland constamment découvert, jusqu'à l'entière guérison de la plaie, entraîne celle de fendre le prépuce, lorsque son ouverture n'est pas assez grande pour permettre au gland d'y passer librement ; si Ton ne pratique pas cette incision, le malade est exposé à un paraphimosis, au moindre processus inflammatoire*

':a.\piTiiE IV

t.A^lL=. DE L'L'KËTUHE.

AhTiCLE I.

- -:"^'::i^ iii.tiu uf "K'**-îL!^nî chez rhomrae. Mais ^i nr» -T -• '• -'I- :•• • iT.f.-rrr.fitj.-.n. on en cite de* exempl**.

.: -.i» !• "".ïi i.f^": i . dans lequel im *ujet, àst* d' .'. • -. .ii-. i i "j*!" .if.Ti.k:- r*riné parla verge, mai? bien par

- • i .' ;ii ■ ' I;* ".t: ■ -LZit- diarrhée presque continu»*"^. .* ,-.vi. . i.-*".!.-- r'û-.ZL' &i"«>ents ; les uretères s'ouvraiecî

■- :. --.ir.i' '.M- :■.- :^-rr.E à une pareille lésion. La tota-

- - :.- :.- 1- iri-. :i rfr-:. faire défaut quautant qu il

::.:- i-^" :.-. r.eveloppement dans d'autre?

■i.--:': c-z.'C >ïl n'y a pas d'urèthre il n? ^i •. •- 1*..- ï '•■-• :^': ;•::.:>: sinon nous aurions affaire •- ^- ■. -Ti- .11 LT ■y-fT.àvie; mais même dans ce a» --■-. "^ - : : -»•• z^i 'iTK.'i ;..îi:: défaut. \ -c :.- Ti.- l'i M :.L r.- r.t"r!vation en dehors de rorgane priiica : T-. a .•.:..-i.*vr..f >fr?ù: impuissante à intei-venir utilemKOi àa2> .*e Ms

Soffisammeat devinée par le titre lui-même, cette anogi^ da canal peut être complète ou incomplète. Dans ce de^ :^oiS il f&at distinguer: Tétroitesse ou atrésie du inéaf e( ^rmtimrnetiii ffmgènitaiijc.

lAiMM wrimmntj p. 147,

OCCLUSION De L'UR£;THH£. 5611

§ 1 . Èlroileue du méat»

L'étroitesse congénitale du méat, ou atrésie , n'avait pas échappé aux anciens observateurs ; elle est assez fréquente ; et souvent Ton rencontre des méats assez bien percés pour le libre passage de l'urine, qu'il est cependant nécessaire de débrider pour introduire dans la] vessie des instruments explorateurs.

L'étroitesse peut être assez considérable pour apporter d'emblée un obstacle prononcé à la miction, ou pour compromettre peu à peu la libre émission de Turine au dehors.

Lorsque Timperforation du méat est incomplète, il existe une ouverture presque imperceptible à travers laquelle Turine sort par un filet. A un moindre degré, ce \ice de conformation peut exister longtemps sans produire autre chose que de la gêne dans rémission de Turine.

Suivant Marchai (i), ce vice de conformation serait un cas de réforme, à cause du long temps nécessaire à la miction, ce qui serait un inconvénient en route, et une cause de danger en campagne. Cependant il me semble qu'un débridement pourrait bien faire disparaître ces motifs de réforme.

Indépendamment de l'incommodité qui résulte de l'écoulement difficile de l'urine, il peut y avoir une déformation consécutive de l'urèthre et des accidents graves peuvent survenir. J'ai eu dans mon service le fait suivant publié par un de mes élèves (2) :

Obs. cl VI. Àtréite eangénitale du méat urinaire. — Dilatation de l^urèthre, — PiituU urinaire, — Débridement du méat. — Guérison, — Un homme de trente-deux ans, employé, ancien soldat de Tannée d'Afrique, où il eut beaucoup à souffVir de son infirmité, présentait, depuis son enfance, une atrésie du méat. En ^andissant et en ayançant en âge, ce yice de conformation ne fit qu'augmenter; la miction était excessÎTement lente ; elle nécessitait des efforts musculaires considérables ; de plus, il suffisait du plus petit excès, gastronomique ou

(1) BuUêtin de r Académie de médecine, 1848.

[i) Dubommoi Gazette des Mpitaux, 1856, p. 306.

170 ÀNOMALlEg DU FtfNlt^

TénérieUf pour i^udi-e ces phénouiènes encore plu^ marqués, l'orda de Turèthre se trouvait ffès^iosulfisant pour lifrer passage à toate Fv fine projetée par la vessie: ce liquide ne pouvjiDt s'écouler qoe tressatement, le Canal •• trou tait considérabletnent distendo diiBtaekH longueur. Au moyen de pressions faites ut^ec soin, le maladt tt puvaii se débarrasser compléteuieut, de norte que^ nuilgré touki m p cautions, il restait toujours une certaine quantité d'urine, qui C9ÙS ensuite goutte à goutte* et venait snlir sa chemise et ses Tète8Wlt^.

Malgré tout ce que cette infirmité araît de dësajgréable et depèublt. comme elle remontait à sa plus teudre enfance, le malade ne f'oi Htà Jamais beaucoup préoccupé; il avait toujoura dilTêré de coataiter tairdeoin pour savoir s'il } avait possibilité d'en être débarrassé. Dèi b premiers jours du mois d'avril 1858, ï^an» aucune cause appréciablf. 1j di(Ylculté d'uriner devint encore plus considérable et la miction $V compagna de douleurs assez intenses au périnée, douleurs qui reteotb- Mlent dans la partie supérieure des mi§3e9.

Le 10 avril, au moment de quitter son bureau^ le malade oefwtvi* oer qu'avec une très-grande difilculté; et, lorsqu'il eut tenaiBi,il éprouva au périnée une douleur tellement aig-uë, que la respiratigo te manqua. Aussitôt la douleur un peu calmée, il fut pris de violent<fnr sons. Il se mit en marche pour rentrer chez lui, mais ses jambe» refcsèrent d*obéir h sa volonté, au peint qu'il t^e crut parahsé. Hentfècte lui, il se mit au lit ; une fièvre intense se déclara ; les deux jour» auvants se passèrent dans les mêmes alternatives ; le ti'oiaième jour ( (3 1^^ le mal empira; le malade ne put se lever; il fit appeler un médma.ft. comme il n'y avait aucun Mgne extérieur et qu'uue fièvre iuteu!^ ^t le seul symptôme appréciable, le sulfate de quinine fut prescrit.

Le 15 atrîl. le périnée présenta un Ciimnienc<»ineiil d*inflaniniititt. on y fit une application de douio sangnues. L'Inflammation taxrth rapidement^ gagna les l>ourses et la verge -, la tuméfaction de ce» ptf* ties devint bientôt considérable. Lue seconde application da sangsai» fut faite, mais cette fois à la vcr^:e, au-dessus des l>ourses. Des fat*plasmes étaient continuellemout appliqués. Malgré tout, le pblegmoB mai'cha rapidement et l'ouverture d'un abcès eut lieu à la partie ialï^ rieure de la verge, à Tangle qu'elle forme avec les bourses; uue quotité considérable de pus s'en écoula et il fut possible de* conatater un éécollement assex étendu de la peau; Touverture de Tabcès ne tarda pait donner issue à de Turine, mais seulement vers latin de la n&iction. Use fistule m-inaire était donc établie ; il n'y avait pas lieu d'espérer de li voir guérir sans que le malade fût déban'assé de son vice de cooto^ mation du méat.

Le 6 mai je fus appelé et je pratiquai l'opération. Vatrétiê du tuât urinaire était telle. qu*il était absolument impotiitU d*y initoiuinle

OCCLUSION DE L'URtTHRE. 571

bouton (Ttin ityl§i de iroune irèS'/in; il n'y atait doDo pat à songer à §6 servir de cet instrument comme conducteur pour pratiquer le d6bri« dément. Alors^ saisissant le gland entre le pouce et l'index de la main gauche, et renversant la verge contre le ventre, avec un bistouri tenu de la mnin droite comme une plume à écrire, je sculptai, pour ainsi dire, la paroi inférieure de l'extrémité du canal de l'iirèthre; et, lorsque par des incisions successives, j'eus ainsi débridé de dehors eu dedans, dans une très-petite étendue, Je pus alors introduire le ténotome caché de Blandin; puis, faisant saillir la lame au dehors de sa gaine, je complétai le déhridement par un mouvement de bascule de Tinstrumcnt, qui opéra la section de la paroi inférieure de rextrémité de l'urèthre. Jusqu'au niveau de l'endroit où le gland se troure accolé au corps ca« ^erneux.

Une sonde d'un calibre ordinaire fut facilement introduite et gardée deux jours. Ou put s'assurer, de la soHe, que le méat urinaire était le seul point du canal qui n'eût pas le calibre normal. Puis une sonde un peu plus grosse la remplaça et fut gnrdée huit Jours; une troisième de calibre supérieur fut encore laissée à demeure pendant un certain temps et, une quinzaine de jours environ après l'opération, la fistule urinaire était complètement fermée. La peau s'était parfaitement recollée et les deux lèvres de l'incision du méat urinaire étant complètement et isolément cicatrisées, on retira la sonde.

Ce malade affirme n*avoir Jamais eu ni blennorrhagie, ni accidents syphilitiques.

Traitement, «-^ On a oonseillé, pour remédier à rétroitétse du méatf d'agrandir d'abord Touverture en y portant un stylet trèê-déliéf puis de substituer à ce premier moyen des bougies dont on augmente progressivement la grosseur, et dont on continue l'usage pendant très-longtemps.

Ce moyen est long et incertain; il serait particulièrement difficile à employer chet un enfant : il vaut mieux y substi« tuer rincision.

Si le diamètre de roriilce le permet, on porte dans Turèthre un stylet cannelé et, d'un coup de bistouri, on agrandit l'ouverture. Le bistouri sera dirigé soit en haut, soit en bas, selon la position de roriiice. S il n'était pas possible d'introduire un conducteur, il faudrait inciser de dehors en dedans, en sculptant, pour ainsi dire, l'orifice du méat ; dès qu'il serait possible, on introduirait le stylet cannelé et l'on

57i A1I01IAL1£S DU PfilflS.

agirait comme précédemment ; en faisant usage da bistun à geâne de Blandin, on se dispense du condacteur. Après 1¥ cision, on maintient une sonde à demeure, on bien on presd so'm de détruire de temps en temps le tissu cicatriciel avecu stylet mousse.

§ 2. Rétrécisiemenis congénitaux de fmrètkn.

Dans le chapitre que j'ai précédemment consacré au rétrécissements uréthraux, j'ai eu occasion de signaler, rapide ment il est vrai, les variétés de formes sous lesquelles on les observait. Le moment est venu de m'étendre un peu pins longuement sur ceux qui sont congénitaux et qui constituent Tanomalie du canal.

J'en étudierai deux variétés : les réirécissemenis ctfUndnfm et annulaires et les rétrécissements valvtUaires.

Rétrécissements cylindriques et annulaires. — On a longtemps nié les rétrécissements congénitaux de Turèthre. Cependant Phillips leur consacre un article dont les matériaux lui ont été fournis par des faits que Nélaton a observés ; James Syme (d'Edimbourg) en a publié aussi une observation ({).

Nélaton a vu quatre fois des rétrécissements congénitani de Turèthre. Deux occupaient une grande étendue du canal entre la courbure et le gland ; ce conduit était converti en un tube dur et étroit. Les malades furent inutilement soumis à la dilatation, et on ne jugea pas l'incision praticable à cause de la longueur du rétrécissement. Les deux autres étaient placés à la terminaison du bulbe et ils avaient pea d'étendue.

Voici l'observation du malade traité à la Clinique par Nélaton :

Obs. CLVII. Rétrécissement annulaire de Vurèthre, Un homme,

âgé de trente-quatre ans, n*ayant eu ni contusion, ni plaie au périnée ni affection vénérienne, commença, Ters l'âge de huit ans, à se plaindre

(1) Rritish Mtd. Journal, 1862, no 1, p. i, et Braithwaii^s HÊtrosped, jaovier 1862, p. 222.