HYP08PAD1A

en une demi-rigole qui comprend le méat. Cette rigole est par conséquent limitée en haut et latéralement par les parois correspondantes de la fosse naviculaire de Turèthre. La commissure du méat seule existe ; la portion d'urèthre qui lui fait Buite est largement ouverte en bas et la muqueuse uréthrale se continue à droite et à gauche avec le tégument du gland, en bas avec la peau de la verge. A ce niveau, les téguments sont amincis et présentent souvent une disposition valvulaire qui peut dissimuler l'orifice anormal. Pour arriver à le découvrir, il faut alors ramener les téguments en arrière et Toriflce se présente sous forme d'une ouverture ordinairement petite, arrondie ou réduite à une fente transversale.

Chez certains sujets, dit Bouisson (1), elle admet à peine la tête d'une épingle. Dans une ob.servation de RipoU, elle admettait seulement une soie de sanglier; son étroitesse a pu notablement gêner l'émission de l'urine.

Quelquefois il y a deux ouvertures, l'une à l'extrémité du gland, l'autre à la fosse naviculaire, mais elles ne communiquent pas ensemble et l'urine ne sort que par celle qui est à la base du gland. Dans un cas de cette espèce, rapporté par Moreau-Boutard (î), où l'orifice anormal était très-étroit, ce chirurgien réunit les deux ouvertures en une seule, d'un coup de ciseaux affilés, et mit le sujet dans les conditions ordinaires.

Il existe encore une troisième variété de l'hypospadias balanique; elle est très-rare : il y a encore deux ouvertures, mais elles sont en communication. La figure 9 de la planche XI du mémoire de M. Jarjavay (.3) représente un de ces cas. 11 n'existait pas de frein, et, au lieu ordinaire où se fait l'ouverture de l'hypospadias balanique, on observait, un petit orifice arrondi qui ne pouvait recevoir qur le bouton d'un stylet de trousse. Mais, en avant de cet orifice, le canal uréthral existait et aboutissait au méat normal.

(1) Bouisson, De l'hypospadias et de son traitement chirurgicaly 1860, t. II. p. 439.

(S) Retmê médico-chirurgicale de Malgaigne, 1848, t. III, p. 870. (3) Jarjavay, De Vurélhre chef Vhomme. Paris, 1856,

^^^ ANOICALISS DU PENIS.

Kobelt fait représenter dans son ouvrage (1) lécart^ ment des deux moitiés du corps spongieux de rurèthrclDJede, chez un hypospade.

Jarjavay a démontré que, dans les cas d'hypospadias. If faisceaux qui terminent le corps spongieux se portant obliquement vers les retta nuradtlm de Técorce glandaire, a^w laquelle ils se continuent (fîg. 7 et 8 de la planche D, for. ciV.,.

L'hypospadias balanique s'accompagne d'une modifîcatiM dans la forme et le volume du gland ; le filet manque le ^ souvent et le prépuce peut se trouver réduit à une sorte d'opercule charnu qui ne recouvre qu'incomplètement le gland à sa face supérieure. Selon H. Larrey (2), l'hypospadias s'accompagne presque toujours d'une incurvation marquée k bout de la verge. Quand on examine les conscrits, sans ^^ tourner le membre viril, à la seule incurvation du gland, on peut deviner qu'il existe un hypospadias. Chez quelques-un? d'entre eux, la verge présente une torsion congénitale (vob Torsion congénitale du pénis) ; d'autres ont la verge adhérente au scrotum (voir Pénis palmé) ; la bifidité du gland complique aussi l'hypospadias balanique (voir Bifidité du glani}\ enfin la bifidité du scrotum a été aussi observée avec l'bvpospadias balanique. Un fait de ce genre aurait été observé par Axenfeld à l'hôpital Saint-Antoine en 1863, d'après Guyon (3). Le scrotum était, en réalité, cloisonné, ainsi que l'autopsie l'a démontré; il contenait des testicules normaux; mais une dépression médiane bien prononcée donnait aux enveloppes testiculaires quelque analogie avec les grandes lèvres.

Dans un cas représenté dans l'Atlas de Porster (fig. 7), le pénis est très-court, le gland petit ; le méat normal manque, il est remplacé par un cul-de-sac cdlongé ; l'urèthre s oo-

(1) Kobolt, De VappareU au tmu géniùU dams Us deux sexes, 18S1, pi. 1, fig. t, et p. 96.

(2) BuUêtim de la Société de chirurgie, t VIII, p. 70.

(3) Guyon, Des vices de otmformatioa de fwrètkre ehsa Flùmmsa, elc. thèee d'agrégation, iS6B, p. 59.

HYPOSPADUS. 589

vre à la place du frein. Le scrotum est complètement divisé ; les deux moitiés se réunissent au-dessus du pénis à la place du mont de Vénus. Dans chaque moitié se trouve un testicule normal. (Préparât, delà collection patholog. de Wurzbourg, n'>540.)

2^ Hypospadïas pénien. — L'hypospadias pénien comprend tous les cas où Touverture anormale est sur un des points compris entre le gland et la racine des bourses. Si Ton s'en rapporte aux observations publiées, cette variété serait la plus rare des trois.

Le diamètre de Torifice est variable ; il peut généralement admettre une sonde ou un stylet. L'ouverture peut être double. Pinel en a rapporté un exemple qu'il a emprunté à Lacroix {{), Il y avait à la face inférieure de l'urèthre deux ouvertures ayant les bords calleux, et qui se resserraient cependant comme des sphincters. L'une de ces ouvertures était voisine du gland et avait 5 ou 6 lignes de diamètre; l'autre, qui était plus près du scrotum, était encore plus large. L'une et l'autre de ces ouvertures donnaient une libre issue à l'urine.

Le gland était imperforé et l'extrémité de l'urèthre bouchée par une espèce de membrane qui faisait une saillie naturelle lorsque le sujet rendait l'urine parles deux ouvertures.

Dans le Schmidt's Jalirbiicher de 1850 (2, on trouve une observation où l'hypospadias avait trois ouvertures ; la troisième n'est autre que le méat; la seconde occupait la fosse naviculaire et la première l'angle péno-scrotal. Cet homme avait contracté une blennorrhagie et les trois orifices laissaient écouler du pus.

De même que dans l'hypospadias balanique, le plus ordinairement la partie de l'urèthre antérieure à l'ouverture anormale est à l'état de gouttière ou de demi-canal et s'étend jusqu'au méat. Morgagni (3) et Vallisnieri ont constaté ce

(1) Ph. PiDel, Sur les vices originels de conformation des organes génitaux dêïhomme^'m Mém.de la Soc.méd. d'émul., an VIII (1800), 4« année, p. 324. (») Lettre IJCVIII, p. 326.

;8) Mor§fa(fni, De sedibus et causis, etc., Leltre LXVI, art. 8.

fait chez un jeune paysan, dont on relrouvel'hwluir^pubiip' par Vallisnieri dans les Ephétnérideê des curieux de la n»im l Un sillon, d'apparence lisse et luisante, formé par la m«iik supérieure de Turèthre, parcourait la façade inférifuredeli verge. Lorsque le sujet de cette observation urinait, en élevant un peu la verge, l'urine formait un jet à peu prèsComB» si la gouttière eût été fermée, de telle sorte qui! pouraii uriner contre un mur.

L'hypospadias pénien, comme Thypospadias balâoîqu, offre plusieurs degrés : dans le premier, la gouttière uréthrale est bordée de deux saillies, qui sont les portions resUnlesdî chaque moitié de la face inférieure de Turèthre, à léUt (k bifidité, et qui, refoulées sur les côtés, contribuent à rendn plus sensible l'excavation du demi-canal supérieur. La profondeur de la gouttière devient plus sensible pendant lerection, à cause de la texture caverneuse de ces deux saillia longitudinales qui ont conservé les caractères anatomiquft propres à la portion spongieuse du canal de l'urèthre. Grâc< à la structure caverneuse des lèvres de la solution de continuité, Texcavation du demi-canal uréthral devient beaucoup plus sensible pendant Térection.

Dans un degré plus avancé, la paroi inférieure delurèlbr* disparait complètement, et il n'existe plus de saillies iateraies, comme dans le cas précédent, et la pai*oi supérieure elle-même se présente avec une réduction notable dans ses dimensions. D'un côté à l'autre, sa largeur est à peine de quelques millimètres, et d'avant en arrière, comme son développement est aussi diminué, il en résulte sa transformation en une sorte de bride courte, assez résistante, tendue entre le gland et Touverture placée à la base de la verge. Arnaud \i\ avait parfaitement décrit cette disposition, mais û prenait la paix>i supérieure de l'urèthre pour le filet qui formait une espèce de Ugament, dit-il, fort épais vers le gland et allant toujours s élargissant par derrière ; il prenait la figure d'une faux

^ \X) Owt L\« oè», 72.

01 AiwritiiHi smr ks kirmapkrodHtt, in MHn.dechir., I76«, t.I, p. fié.

HYP0SPAD1A8. BOl

dont rextrémîté postérieure avait environ 3 lignes de hauteur. Cette extrémité était fixée à la partie inférieure de la symphyse du pubis, au-dessm du méat urinaire. Ce filet tenait la verge courbée en dessous, dans ces différents états, et ne lui permettait qu'une érection généj et imparfaite. Dans ces cas, en effet, la verge est forcément courbée; mais la bride uréthrale n'est pas la seule cause de cette fâcheuse conformation; la charpente de la verge sait elle-même y contribuer, comme J.-L. Petit l'a démontré le premier, à propos d'un enfant qu'il ne voulut pas opérer, qui vécut dix ou douze ans et chez lequel, à Tautopsie, il trouva une modification trèsnette dans les cellules du corps caverneux.

Dans une troisième forme d'hypospadias pénien, le canal de l'urèthre se trouve conservé, en tout ou en partie, en avant de l'ouverture anormale ; de nombreux faits témoi* gnent de la possibilité d'une pareille disposition. Trois cas peuvent se présenter ;

1° Tout d'abord le méat se présente sous son apparence normale ; il donne accès à une partie de canal que termine bientôt un cul-de-sac ; immédiatement en arrière de celui-ci le canal réapparaît dans les conditions normales et va se terminer alors à l'ouverture de Thypospadias qui lui commu« nique largement et sans arrêt, avec la vessie.

S"" Dans un autre cas, il existe encore une portion de canal au-devant de l'ouverture uréthrale ; mais ce canal préexistant porte une oblitération, laquelle siège sur des points divers de sou trajet, et peut occuper le méat ou le point qui précède immédiatement l'hypospadias, comme Marestin (i) et Arnaud (déjà cité) en ont rapporté de curieux exemples.

3° Enfin, il peut arriver que, malgré la présence normale du méat, sur un canal en apparence bien conformé, il existe une ouverture inférieure par oii s'échappent et l'urine et le sperme. Blandin en a publié une curieuse observation (S)

(1) Hecwil périodique de la Sociélé de médecine, i. VIII^p. 116. (i) tiiandiu^ Uypoipadioi, AuiopUutie, in AwmUb de ihérapeuUqm de Ro* gnetU, 1846, t. IV, p. 69.

S9« ANOICALIsa DU PÉNIS.

à propos d'un sujet de trente ans, chex lequel B pratiqu, pour y remédier, une autoplastie par glissement, eTaymtant un lambeau au scrotam et le fixant contre la fistule. Uv première tentative ayant échoué, le chirurgien recommeiKi un mois après, et son opération eut un plein snccè? u double point de vue des fonctions génito-urinaires.

Ces divers états d'une verge hypospade amènent de5 cmplications multiples. J'ai déjà dit que la courbure da pèftî? pouvait être très-prononcée ; dans certaines circonslaDcei alors surtout que l'ouverture anormale est très-rapprocbé? de la base pénienne, on constate un véritable coude, sailkfflt en haut et en avant, comprimant le gland et la partie antérieure du corps caverneux (I).

Le prépuce subit aussi une déformation caractéristique, f^ le gland présente un développement très-imparfait, soit àm sa forme soit dans son volume ; il est même des cas où « dernier subit un véritable arrêt de développement. For?leri rapporté (i) une observation où la verge était courte et petite. dit-il ; il n'y avait pas de prépuce ; Toriflce de Furèthre était plus en arrière que de coutume ; le corps spongieux, radimentaire ; le pénis se dirigeait en arrière et en bas vm l'anus.

> ffypospadias scrotaL — Ce vice de conformation est pins étendu et plus complexe. La division de l'urèthre est pla§ profonde ; l'orifice anormal est sous la symphyse pubienne, eu anière du scrotum. Les deux moitiés qui constituent 1« bourses sont restées séparées et plus ou moins écartées* dles circonscrivent une fente antéro-postérieure, offrant une grande analogie avec l'ouverture vulvcdre.

Cette espèce dhypospadias présente cette période transitoire qui se continue environ jusqu'à la fin du deuxième mob àt la ue intra-utérine, période pendant laquelle la détenni- «itkMi du 5exe n'est pas encore possible, meus où prédomine

^V i%« I <l i d« U pUnche IX de l'ouvrage de Bouiiton. t Ift»'!» i>wriNrf Hqwrto, 1861.

HYPOSPADIAS. 59»

évidemment la forme féminine, quel que soit d'ailleurs le sexe réel du fœtus en voie de développement.

La division de Turèthre, même dans ce degré extrême de la fissure de sa paroi inférieure, ne dépasse pas sa portion spongieuse. L'ouverture anormale, ordinairement assez large, se voit au fond de la fente scrotale à une distance plus ou moins rapprochée des corps caverneux. La grande fente scrotale est tapissée par un tégument humide, rosé, d'apparence muqueuse. Au fond de cette fente s'observe parfois une dépression bordée ou non de rides, de bords un peu irréguliers, comme festonnés. Cette ouverture conduit dans un cul-de-sac plus ou moins large ou profond ; chez quelques individus, il a été élargi par suite de tentatives de coït. La verge est plus courte et plus petite que dans Tétat normal, imperforée, privée d'urèthre, incurvée en bas; elle représente, sauf le volume, un véritable clitoris.

Gomme dernière complication, dans quelques cas, le scrotum est incomplètement développé et ne contient pas de testicules ; mais ceci est loin d'être la règle, car on voit un grand nombre d'hypospades pourvus d'un scrotum et de testicules entièrement développés. Cette anomalie simule souvent l'hermaphrodisme : j'y reviendrai.

§ 2. Troubles fonctionnel t liés à l'hypospadias.

1" Emission de Vurine. — 11 n'y a jamais d'incontinence d'urine dans l'hypospadias, à moins qu'elle ne dépende d'une cause surajoutée. L'urine est chassée, comme de coutume, vers l'extérieur; mais la disposition de l'orifice anormal, sa situation et la déformation de la verge, qui la complique souvent, influent sur sa libre issue.

Ainsi l'orifice peut être si rétréci qu'une soie de sanglier ne puisse y être introduite ; le sujet urine alors goutte à goutte et souffre de rétention d'urine.

Leiblin fut appelé près d'un jeune homme de quinze ans qui éprouvait depuis deux jours des douleurs atroces pour

rendre quelques gontteA d^urine mêlée de sanîe. A IViaort du malade, Leiblin reconnut que le gland éUit impCTfAï*. que les gouttes d'urine sortaient par nne ouverture «iti^ i un demi travers de doigt au-dessous de Tendroit ordinaire: ^ que cette ouverture était si étroite, qu'à peine il put Tiafr*duire un stylet très-mince. Enfin, il crut reeonnaitjv (f»f li sanie n'était que de la liqueur séminale (I).

Dans une observation de \V. Bradely (^) il eziM«Hà9(titimètres en arrière de rexlromité du gland nne petite oowture elliptique qu'on ne pouvait voir qu*en étendant foH^ ment la peau. L'ouverture ne donnait passage qn'àml^ filet d'urine, après de grands efforts ; pendant réreetiûi.M observait son resserrement, sinon son occlusion complèlr.

l>«ns l'hypospadias balanique, toutes les obsenratkws tAdent à le démontrer, ce que Ton a dit sur la direction licifty du jet de l'urine, et, par suite, du jet séminal, partit enoii Toutefois, une disposition particulière, sunyoutée en qirique sorte aux conditions défectueuses créées parlapratki de l'ouverture anormale, peut cependant expliquer la déim* tion du jet de l'urine dans les eas de cette espèce. Moivmb* professeur de pathologie chirurgicale à Lille (3), a yil» l'observation d*un adulte dont l'urèthre s^ouTr^t à la foa« naviculaire, par un orifice petit et enfoncé ; dont la Tergr était de dimeniûon et de forme normales, même pendant Térection, et dont le jet d'urine tombait entre les jamlje*. sous forme de nappe plus ou moins fourchue. Il y avait eo avant de l'ouverture une saillie de 8 à 10 millimètres d'ètèvatiou sur laquelle venait se briser le jet de Turine.

Dans l'hypospadias pénien, la pesition de rouvertoie iA nécessairement modifier les conditions normales de la Bli^ tion. Cependant les individus qui en sont atteints peuvnt projeter Turine en avant, en relevant légèrement la veip. On conçoit, toutefois, que plas l'ouverture sera rapprocliéf

(1) Journal de SédiUot, t. XIII, p. i90.

(%i Uimm méâiemh, f 85», p. Slf.

(3) Gamilt ktkdommitnf àe «AMat it dtfMmryii^ |»e, a» ta.

HYPOSPADIAS. 595

du scrotum et plus il y aura chance de trouble notable dan§ l'émission .

Uhypospadias scrotal met ceux qui en sont affectés dans de pénibles conditions au point de vue de la miction. Ils urinent n crnnpeton, dit Guillemeau. Si cependant ils prennent la précaution de redresser fortement la verge vers le pubis et d'écarter le scrotum, de façon à bien découvrir l'orifîce, ils peuvent uriner comme les autrc"^ hommes. Quoi qu'il on soit, le contact de l'urine peut devenir, pour les [larties voisines, la cause d'un érythème permanent,

2** Troubles dans les fonctions génératrices. — L'hypospadias balanique permet d'exercer le coYt avec fécondation. 11 en est de même de Thypospadias pénîen, si l'ouverture anormale est située très-près du gland ; mais, s'il n'y a pas de gouttière uréthrale, le coït sans fécondation est seul possible. Je dois cependant signaler le fait de Morgagnî (I) dans lequel Toriflce du canal uréthral se trouvait au niveau du scrotum entre les deux testicules, au pli péno-scrotal. De ce point au gland, partait un demi-canal à paroi supérieure. Pendant le coït, le canal se complétait par la paroi vaginale, et le sperme était directement lancé sur le col utérin. Cet hypospade était fécond. Palfyn (2) aurait observé le même fait sur un enfant de trois mois; il pronostiqua l'infécondité, malgré, du reste, Tavis de Morgagnî.

L'hypospadias scrotal permet encore la copulation si la verge ne présente pas une trop forte incurvation ; dans le cas contraire, le coït devient difficile et même impossible.

Enfin l'hypospadias vulvîforme, avec incurvation, flaccidité du pénis etcryptorchidie, rend le coït et la fécondation impossibles. Cette impossibilité de fécondation disparaît toutefois si on ne dédaigne pas de recourir aux divers moyens de fécondation artificielle. Je me hâte d'ajouter que ces moyens sont loin d'offrir tous les attraits désirables aux malheureux atteints d'hypospadias. Le sévère Huntcr n'a pas craint cepen-

(1) Morgagnî, Anatomie pathologique, édit. 1838^ t. III, p. 73.

(2) Anafomie du corps Atimatn, p. 1^ tr. 3, cli. xvii.

moU après. Je n'ai pas besoin d'ajoi désirent et attendeot mieux de l'inten

Diaçnoâlie.

Dan$ la grande majorité des cas, il e: l'hypiispadia? ; il est des cas cependfu sidérée comme iiiiperforée, alors qu'il Il y a, en elTet, des cas d'élroitesse as anormal pour que l'urine puisse être r ouverture peut être cachée par un repl a deii cas où le méat est bien dessiné, i

Le chirui^ien de\Ta donc se li^Ter à nulieuses pour apprécier quel est le t rémission de l'urine, si ce trouble tient tion lui-même ou à quelques circonstan< que le rétrécissement d'Une ouverture présence, en avant de l'orifice, d'une eas du docteur Morisson (de Lille).

L'hypospadias scrotal peut soulever ■ sur la nature du vice de conformatiou, délicate est certainement celle qui atrai sexe réel. Les exemples d'erreurs sont n

Dans le cas où l'imperfection de l'ap] est portée assez loin pour laisser subsis sexe réel, il faut examiner l'appareil

HYPOSPADIAS. 597

Mode de formation de l'hypoipadiat,

La théorie de TaiTêt de développement rend parfaitement compte de ce vice de conformation. Il existe, en effet, une ressemblance frappante de l'état transitoire de la période de formation qui s'étend de la cinquième semaine à la fin du deuxième mois, avec l'hypospadias. Un embryon de deux mois est un hypospade de la dernière espèce ; les scrotums, dont.le développement est un peu en retard sur celui de la verge, sont encore séparés. Le trouble dans la formation qui a déterminé Tarrêt complet dans l'évolution de la partie externe de Turèthre, a frappé l'embryon à une époque où les scrotums sont normalement séparés encore, et, bien que leur développement s'opère aux dépens de bourgeons distincts, l'arrêt de développement de la partie voisine a d'autant plus rarement réagi sur l'entière évolution de l'autre, que la formation définitive de celle-ci est normalement en retard sur celle-là. D'après Kobelt (1) les muscles bulbocaverneux, divisés en deux portions latérales, pendant la période embryon naii^e, ne se réuniraient pas et formeraient deux moitiés complètement isolées dont chacune recouvrirait, pour sa part, une moitié du bulbe. L'hypospadias scrotal n'aurait pas d'autre mode de formation.

Traitement,

Galien proposa la perforation du gland pour remédier à l'hypospadias balanique ; Albucasis régularisa cette opération, que Fabrice d'Aquapendente a reproduite, nous l'avons déjà dit, en parlant de l'imperforation. « Albucasis, dit Fabrice, fait l'opération non-seulement quand les enfants naissent sans aucun trou, mais aussi quand il est fort étroit, ou en quelque autre endroit qu'il ne doit, principalement audessous du gland. »

(1) Kobelt, Sens génifal, 1851, p. 96.

Guillemeaii (1) dit que pour ceux o qui ont lelr-ud^A verge situé au-dessous du balanus et non au bout, comin'r doit être naturellement, si faire se peut, il faudra boncbr celui qui est en bas et en refaire un au bout du balanus... Pi^ y parvenir, il sera uécessedre d'escoreher les paroi- dn di' trou, afin d> engendrer un peu de chair, et puis deferayr et le cicatriser, ayant premièrement fait un auU-epHiltpnïâ Textréraité du dit balanus, qui sera entretenu et cicatiif^. comme nous Tavons dit cy-dessus, de petites bouges «OqmI à A. Paré, imitant d'ailleurs Paul d'Egine, il ne conseille riflj moins que de faire la résection du pénis jusqu'au niyeau M Touverture uréthrale, pour parer aux inconvénients de U non-fécondation (2).

Dionis est pour la [jerforatioii du gland : mais on voit dan? le livre de Heister (3) que les chirurgiens repoussaient la perforation du gland dans l'hypospadias , et J.-L. Petit {*', croyant que l'hypospadias de naissance était une affectif incurable, refusait d'opérer.

Sabatier (5) déclare que ces opérations sont aussi dangereuses qu'inutiles dans le cas ou Thypospadias est balanique. et que les autres variétés sont des malheurs pour lesqueU il n'y a pas de remèdes. Cette opinion est aussi partagée par Boyer (6), et Richerand remarque qu'en supposant même qu'on put parvenir à établir un canal artificiel, il avait toujours la plus grande tendance à s'oblitérer (7).

Ainsi, au commencement de ce siècle, toute opération, pour remédier à l'hypospadias, était abandonnée: aujourd'hui des esprits très-sages et très-écla/rés ont cherché à restaurer ou mieux à créer un canal ou fragment de canal

(]) Gniilemeau, CEuvres, p. 934.

(«) Œuvres d'A. Paré, t. II, p. 4«0, ol Chirurgie i\v Paul d'Epine chap, Lvr, p. 29G.

(3) T. IV, p. 481.

(4) Loc. cit.

(5) Médecine opératoire, p. V3î», l^» cdit. (8) Loc. cil.

(7) Sosographie chirurgicale .

HYPOSPAOIÂS. 699

oublié par la nature ; et l'urétkrogénïe est devenue une grande question chirurgicale.

On a cherché à remédier à l'hypospadias par trois procédés, qui sont : la perforation, Turéthroraphie et Vuréthroplastie, Avant de les décrire, il faut observer que Thypospadias balanique, qui ne s'oppose généralement pas à l'émission de Turine et à la fécondation, et qui ne produit même pas dans les cas ordinaires de difformité notable, ne nécessite aucune intervention chirurgicale, et que Thypospadias scrotal, regardé comme incurable, n'a jamais été l'objet do tentatives opératoires.

Perforation. — Dupuytren reprit à nouveau Tidéo de forer un canal artificiel à travers les tissus du gland et de la verge (I). L'enfant opéré présentait, à la racine de la verge, une ouverture fort petite, par laquelle l'urine s*écoulait avec une lenteur excessive et une grande difficulté. Un trocart de petite dimension et construit exprès fut introduit dans la partie intérieure et inférieure du gland, le long du trajet que devait affecter l'urèthre, Jusqu'à l'endroit de la fistule. Pour assurer le résultat, un cautère rougi à blanc fut introduit dans le trajet foré par le trocart; les résultats immédiats furent déplorables; cependant, après trois mois de traitement, la fistule congénitale se cicatrisa et l'urine sortait librement par le nouveau canal qui suppurait encore. L'enfant fut ensuite perdu de vue.

Je dois k l'obligeance de mon ami Ripoll, b» savant chirurgien de Toulouse, la communication d'une très-intéressante observation d'hypospadias qu'il a cru devoir opérer par la perforation. Je ne poux que résumer ici ccî fait, qu'on trouvera complètement détaillé, du reste, dans le Journal de médecine de Toulouse (1856). Il s'agit d'un enfant affecté de rétention d'urine et porteur d'un hypospadias péuien. Après avoir préalablement introduit dans le sens halano-vésical , par l'ouverture anormale, un stylet cannelé, il p^nfora b' gland à

(1) Médecine of (aratoire do Sabalior-Dupuylrcii, I. IV, p. 548.

**• ANOMALIES DL HÉMS.

îakJf duo tpioart dont la pointe fut dirigée !iurlrirdja' du >lj\f^\ dëjà ÎDlrodiiit, servant de conducleur. Of^r^ . 9 avril 1856. IVnfant fut régulièrement soumis à la M^^ii driDfurp jusqu'au 1 6 avril, et irré^Iièrement jusquaua^ A' icÎD environ. En avril 18*56, le nouveau canal »tait iv4' \iUTf. <}n<*iquo légèrement rétréei. Mais ce commenc^wsté» re:r«Tifi?-rtnent remontait au mois de juin de l annp^ pr^>èftiu, et RifH^ll espéniit que eet état, constate apKs a^ ii>iii> d absence absolue de traitement, se raaintiemirait d^L niùvvnient.

ÙDfrsanî affirme du reste que, sur dix h ypospdias, pi: ju: -pervs, il a pu maintenir le eanal artificiel, Unt qu.»li s.i>À a oîè mise en usage: mais qu'il l'a vu se rétrécir (fc> Çi. t'Vie a été nêgliffét*.

«tlier I dit que Walther pratiqua sans succès la prfrA ÏÏ..I. lirc ôaxhidans un cas d'hypospadias congénital et qui avk.^ m lia hivmme, heureusement opéré dans sa jeune^r^. rhf£ n^m^. iurine si>rtait librement par le bout du elaDd * f SM.-^-» ^^>: dix '7H>, après quoi liirine se fraya de nouvr^a cw :s:SDf à ianoien endroit d'où elle sortait.

Cjt ciK î\« sait des propriétés du tissu cicatriciel ne [n'u! rorc^: .>.«»«• foi dans l'avenir de cette méthode.

Xmarss L^sitanus 2) avait proposé de perforer le i ans! tarrw-rf ea avant, Chassaignac, en frayant un passas? a r*>w^ :es .vrps caverneux, a fait aboutir le nouveau canal ttt arww df lorifice anormal (3). Il a opéré une fois i\f^ la -. c;f xr raaîade qu'il n'a pu suivre que pendant six semainr^ Mi^fl^.)M^c\^ a imaginé le procédé suivant : après avoir >.'->? :f i^rj^d, ii acrandit le trajet artificiel avec son urétlin^ :,-.Tf>,' :jï,'h^, puis il dissèque sur la face inférieure de la vei>v ï:t >ji:srl<>As eîr>Mt de la même longueur que le nouveau caitfj;. ^:: A>^Rt SvMu de laisser ce lambeau adhérent par son ;rv,ry«iti;^^ Anterteun\ près de l'orifice anormal qu'il élargit

\ >*sî., m rt^fK^svmSias Journ, complém. des se, méd., L XXXVIIIi.

1 ii\r«c ■»<.« <vnL l, ouraL, p. xxiii.

.% *->^«4i,çi^*c, P^iit de tkérapsutiqm chirurgicaley i861, t. II, p. S4fi.

HYPOSPADIAS. 601

avec le bistouri. Enfin, au moyen d'un fil qu'il attache à Textréniité libre du lambeau et qu'il passe d'arrière en avant, dans le nouveau canal, il renverse ce lambeau, l'attire dans le canal pour en doubler la paroi inférieure, et le fixe à rexlrémité du gland par dcî^ points de suture. De cette manière, le lambeau renversé ferme exactement l'orifice anormal ; il forme un plan cutané qui dirige l'urine dans le conduit de nouvelle formation, et de plus constitue à sa paroi inférieure une surface épidermique qui en empêchera le rétrécissement (1).

Uréthroraplik . — Cette o[)éraiion a eu pour but, soit de transformer en canal la gouttière uréthrale, dans les cas d'hypospadias glandaire, soit de fermer l'ouverture anormali? après la perforation de l'urèthre, comme dans le fait de Marestin, qui a été rapporté plus haut, en parlant de l'hypospadias pénien. En plaçant dans le canal une sonde de caoutchouc vulcanisé, on éviterait l'accident arrivé au moment où la sonde fut retirée, car ces instruments peuvent séjourner fort longtemps dans la vessie sans se couvrir d'incrustations.

La minceur des parois de l'urèthre rend difficile l'uréthroraphie qui a été conseillée par Velpeau, pour réunir les lèvres de la rigole glandaire (2). On avive les bords de la gouttière du gland et on les réunit par suture après avoir placé une sonde à demeure.

Les deux faits suivants, empruntés à Dieffenbach (3), présentent ceci de particulier, que l'emploi de la sonde a été supprimé.

Obs. CLXII. — Un jeune étudiant eu droit présentait une fente du gland. Dieffenbach aviva les bords de la fente et les i*éunit au moyen de trois fines aigruilles à insecte, qui furent coupées très-court, après les avoir fortement entourées d'un fil très-serré. Il ne mit pas de sonde dans l'urèthre. Le quatrième jour, toutes les aiguilles avaient coupé ces

(1) Nélaton, Pathologie chirurgicale, t. V, p. 480. Paris, 1859.

(2) Médecine opératoire, t. IV, p. 742.

(3) Gazelle médicale de Paris, 1837, p. 56.

Ûte- iXIIIL — L'

pMTtkia 3r»f§rw ém r^a»!. L49 Wr^ famf rvi^ô ^ Rntf, <;i^

Cr^kn^tftàe. — L'nr^Hm^plaMie a été afifliqvêf i (>t-

I>àiLr Ihjpjîrpadiaf baLaniqoe oo a e^^ayê d'oUiif^f It p^ f o p. -«3 nîfonn*r \< canal. Daii« un ca* où Ton éUiî >4f- T*na à nfîafclir le canal aii-de55«>ii5 da glandL nîypo5pa& arait f--r-Lrî^. Pla^ haat jai cité on fait où BUndin «nâ n^ti^^ à N-G.:h.?r un hypoi^padias pémea an moven de Fn^

IWvbaH .Uint un r^ultat immédiat faTorable: mais « a-* d ./«ine p^^ de n^nfeisnement^ >ar Fêtât niténear du na- Utie I Dm^ 1-^ d.'ai fait:^ solvants le résolut fat malb«-an?tti: il5 appartiennent à DiefTenbach (2; et à Boois^on.

t>»f. CUaV. — l ■ i.H»e FrmoçaH de la frtiatBèrv dEs^Bsnt â«

o.KMi^tMit duïi un manque de snb^tuice de toaV Fft lit^rWorv .ie Iimrtlirv. ^Tec fente du pr^pace. Aree U p-A MefffAbmrà t^niti cm <ma1 .^iii >'alioiiclmt arec rarvam>, et fl t atr»>i«L^t ne ^^k une : Ves bord, .ie U f^nte do prtpacr fi^nt irim -t fOMK ik prâefltaimt ob ewtaîn êrarfejBeiit, U incita rapériev^ ■nu ^mr W* l«r»i* da dand. W detix lainciJes du pr^f>iic«, juMpi i b - «iriMUk^. ,1^ ^ pj*iT.>ir rwinir inf*^near^iiieDt ao moyen de b «tait -at- rtilW. — L'.jpéntioo ne réQ><it point : roHne qui rint yinûMm ^ecnit«rt k» DMTean pxntf de réunion, dont qaeJqnes-uns nêinmoà^ rr«è-«èrent en^n- qneique tetnp^ aprè* renlèremeiit de* aiiniiiie« ; mai» op» tfcmi^fe*. f»>otinnelkeinent mouillées par Turine, finirent écaiemeni par «e «p*rpr, et ni le nomeau canal, ni la réunioii de» bord* de Vh^^ ne parvinrent à Tt'éUblir.

1 Gaz. aM. et PariSj !Nâ7. p. 4ta.

il lhe*Mib*fh. Zeitsckrift fkr die gti^mmte Medàcim, janv. iW7: C*i

. isr:, p. UT.

HYPOSPADIAS. 603

DaiL> le eau suivant il s'agit d'un hypospadias dont Touverture était au niveau de Tangle scrotal (1).

Obs. CLXV. — Deux incisions antéro-postérieures furent pratiquées sur le scrotum parallèlement au raphé, à partir des côtés de l'ouveiiure de rhypospadias jusqu'au périnée. Réunies en arrière par une incision transversale, les premières décrivaient une sorte de rectangle cutané, long de 6 centimètres, large de 2 centimètres et demi, qui fut disséqué d'arrière en avant, de façon à pouvoir être renvei*sé, en adhérant par son extrémité au voisinage de Touverture de Thypospadias, point par l(^quel ce lambeau devait recevoir ses moyens de nutrition. 11 résultait de ce renversement que la languette cuUmée du scrotum s'appliquait, par sa face épidermique, contre la fac<* inférieure de la verge, où elle était destinée à former le plancher d'un nouvel urèthre. L'application du lambeau, dans ce sens, dispensait de clore, en particulier, l'orifice de rhypospadias, puisque celui-ci aboutissait précisément au-dessus du plancher de l'urèthre artificiel, qui se trouvait être, en réalité, la continuation de Tui'èthre primitif. Mais le lambeau appliqué, par sa face épidermique, contre la face inférieure du pénis dépassait la longueur de celui-ci, et sa coupe avait été calculée de manière qu'en repliant la languette cutanée en retour vers le scrotum, on affrontât deux surfaces saignantes, en même temps qu'on obtiendrait un lambeau redoublé, ayant deux faces épidermiques libres, un bord antérieur naturellement formé par le repli du lambeau, et, en somme, un tissu assez épais pour former une paroi uréthrale résistante. Il s'agissait de lixer les bords de ce lambeau sur les côtés de la face iuférieui'e de la verge, dont le plan tégumentaire devait former la paroi supérieure de l'urèthre. Dans ce but, deux incisions longitudinales, comprenant l'épaisseur de la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, furent pratiquées parallèlement à la longueur du pénis, sur sa face inférieure, depuis les côtés de l'ouverture de rhypospadias jusqu'au gland. Une languette tégumentaire de 2 centimètres de largeur était ainsi circonscrite par les deux incisions, et de- >ait former le côté supérieur du nouvel urèthre. Tue soude de gomme élastique souple fut préalablement engagée dans l'ouverture de rhypospadias jusque dans la vessie, atin d'éliminer l'm'ine au fur et à mesure de sa formation et d'empêcher les parties rpii étaient le siège et les éléments de l'opération de subir le contact iiTitant de ce liquide. Cette précaution prise, la sonde fut ramenée le long de la face inférieure du pénis et recouverte par le lambeau scrotal, dont les côtés furent engagés dans l'écartement des deux incisions longitudinaUts fîiites sur la verge. lîn nombre suffisant de points de suture servit à assurer le contact répu-

(l) Bouisson, De Vhyposparlias et dt son fraitement chirurffical, in Trihut à la chirurgie.

604 ANOMALIES DU PÉMS.

lier de* parties et une suture compléiueuUire affrouU le> lionl- \' V plaie du scrotum aux dépens duquel le lambeau avait été taille ù.i pi. X, Méui. de Bouisson).

L'exécution de celte opération minutieuse arnit exiçè près de tt'^^ quarts d'heure; mais le malade, qui désirait Tivement euérir d *p 8*était prêté avec courage et intellig^ence à Taccomplissement de t.>u.ltemps opéi-atoires, avait très-bien suppoHé cette épreuve; il d eut il lièvre ni accidents nerveux. Aucune artèi-e n'avait dû étn- liée; le »l^. fourni seulement par les vaisseaux capillaires, s'était arrêté sponlaD.»flîfSî

Les deux premiers jours qui suivirent l'opération ne donnèrrAtiHi à aucune remarque désavantageuse; tout s annonçait fa^urallt-meGi. la douleur était modérée; l'urine sortait facilement par la ^lu)^: rirs, dans la disposition des sutures ou de l'appareil, ne s'était déraD.v.)^.;.. dans la matinée du tiH)isième jour, le lambeau prit une apparturf vilacée, comme flétrie, et fut trouvé dépourvu de sensibilité. Cr-M^nantcer insuftlsance de nutrition et unemortific^itiou prochaine, la réL^oo .j^ ! «frratiou fut chaudement tenue ; des topiques toniques fui-ent uiisfuu^;.-, mais tout fut impuissant pour airêler les progrès de f;\cheu\ aciiJ-fûiv Dès le quatrième jour, la mortification du lambeau était conliriiitr ft il n'y avait plus à se dissimuler que toute ressource était perdue. L^ points de suture furent détachés de la partie devenue inutile ; le lami^^att. passé à l'état d'eschai-e, ne tarda pas à être éliminé. Quant à l.i pbi»' du scrotum, elle se cicatrisa promptement. Il en fut de même de> ionsions longitudinales de la verge, en sorte qu'après un certain temps u parties avaient repris leur aspect primitif, et le malade conservait ^ hypospadias.

Les opérations pratiquées pour remédiera Thypospadiipeuvent être suivies d'infection purulente ; Guvon en a cil/' un exemple dans sa thèse et un malade auquel Blandin pratiqua, en 1843, la perforation du gland, a succombé à cet accident.

On voit, d'après ce qui précède, que les efforts tentés par les chirurgiens pour mettre les sujets atteints d'hypospadia? dans des conditions fonctionnelles plus favorables, ont été rarement suivis de succès. Cependant, lorsque l'urèthre exi?l»' au-devant de la fistule, on peut, au moyen de Turéthroraphi*^ (Marestin), et mieux encore par l'uréthroplastie (Blandin . fermer l'ouverture anormale. Quanta faire la sutui'e dans le* cas d'hypospadias balanique, pour convertir en canal la gouttière du gland, c'est au moins une opération utile, puisque ce

HYPOSPADIAS. 605

genre d'hypospadias ne s'oppose pas à l'émission de Turine et à la fécondation ; dans ces cas, le rôle du chirurgien doit se borner à rendre libre l'ouverture anormale. Lorsque celle-ci, étant trop étroite, expose le sujet à une rétention d'urine, il faut débrider, comme on le fait quand le méat est trop étroit.

Moreau-Boutard, sur un hypospade présentant un canal borgne, qui s'étendait du méat nonnal à l'ouverture anormale trop étroite, l'incisa dans toute son étendue, d'un coup de ciseau, et, dès lors, ce sujet, placé dans les conditions les plus habituelles de i'hypospadias balanique, urina à plein canal .

Pour terminer ce qui se rapporte au traitement de I'hypospadias, il me reste à parler des opérations ayant pour but de remédier aux complications de I'hypospadias. J'ai déjà dit ce qui a été fait contre les adhérences de la \erge au scrotum ; je n'y reviendrai pas (voir Pmis palmé). Je m'occuperai seulement de ce que Bouisson a appelé coudures de la verge, c'est-à-dire l'incurvation exagérée qui se rencontre quelque-' fois dans le second degré ou hypospadias pénien.

J.-L. Petit avait dit que cette complication était incurable. Bouisson a voulu faire revenir le chirurgien sur cette opinion et le résultat obtenu est fort encourageant (i). La section de la bride uréthrale, déjà faite en deux points différents, n'avait procuré qu'une élongation insignifiante portant seulement sur les tissus extérieurs ; elle n'avait été que temporaire.

Voici le procédé que Bouisson imagina et mit à exécution avec un très-heureux résultat :

<( Un pli à la peau de la face inférieure de la verge fut piqué d'un seul côté avec la pointe d'une lancette et un ténotome fut engagé dans cette ouverture de maniëire à pouvoir attaquer par pression toute la face inférieure de la verge, préalablement relevée sur le pubis. La pression de l'instrument, aidée d'un léger mouvement transversal, divisa l'enveloppe fibreuse des corps caverneux à peu près vers le milieu

(1) Voir p. 5i0 pt pi. IX dp !ion mémoire, fig. 1, S, 3, 4.

M« JLN'ûMALIES Dr PÉNIS.

deTe^pace compris entre le ^land el ronrertnn^ anormalf de rnpèihre. Un petit bruît« comparable à relui de* ii>?çi qu'on diri5e dan* la téDOtomie, ^e fit entendre, et la vw s'allongea viMblement. On ^tentait néanmoins encow nn «tt»- «lacle profond. La pointe da ténotome fat alors inclinéf «r hant. de manîM* à Kensager entre les deux eorpj carenim. pois, retoarnant Tinstninient ponr attaquer verticaJemfiit \è cloison, celle-ci fnt incbée dans l'épaisseur même de lairrjf et le redre^emenl derint aussitôt complet. Les suite? forpirt très-«iniples

fnSPADIAS.

A llnrerje de ITiypospadîas, Touverture anormale de Furè^ tare se trooTe ici à la partie supérieure, à la face dorsale Ja péats. Ce rtce de conformation s'ouvre plus ou moins pr^ àf Farrade pubienne: et snirant que la fissure uréthrale f^ l*(»rte sur une partie seulement on sur la totalité de la portion pênienne du canal, on dit que Tépispadias est tnnmpUî

i>tle an'imaKe est rare d'ailleurs. Marchai, de Calri. dit q«e Raron *l> a pu obserrer îroh cents hypospades et n'a rmoMiIré qae deux épispades. Le baron Michel, de 1822 à 1^43. dans les rértsîons annuelles, n'avait rencontré que d««x éf^^des, tandis qu'il avait vu nn frèjç-srand nomhre *i'hy|v>sfades.

I' L'yùyifcj imemmpiff peut s'observer tantôt an ^and H tantAt sur une étendue variable de la portion da canal: il prend alors, suivant le cas, les ntmi* w >liBdiiii' on Mémtfne et à*épispadiasi sponço- Marrhal. de Calri, a publié nne cnrien^e obserraiMiièf ome prvtmîére irariété. L'anomalie qn^il a observée dmtifvrs le» carK'tères communs h ioai épispadias

\.4ïr*tta.^ ht \Vr:. HdnWu et fArméêmie de mééerine, i»\S.

ÉPISPADIAS. 607

glandaire. La face supérieure ou dorsale du gland, devenue antérieure, est divisée dans la plus grande partie de sa longueur, et présente les particularités suivantes : une iirouttière, large et profonde, existe en son milieu : elle représente la paroi inférieure de la portion balanique de Turèthre, et se continue en arrière avec la portion spongieuse de ce canal, qui, dès lors, devient complet.

Sur les côtés de cette gouttière principale, se voient quelquefois deux autres gouttières, beaucoup plus petites, qui vont s'aboucher dans la première, eu arrière. Entre la gouttière principale et les deux latérales se trouvent deux émineaces longitudinales, simulant assez bien les petites lèvres ou nymphes.

En dehors de ces gouttières, quand elles existent, le gland forme deux autres saillies, donnant Tidée des grandes lèvres.

A la face inférieure du gland, le filet s'insère beaucoup plus avant que dans Tétai normal. Je me hâte d'ajouter que le plus souvent on n'aperçoit que deux ou trois lignes intermamelonnées au fond d'une partie é vidée de la face supérieure du gland.

L'épispadias est d'ailleurs plus compatible que l'hypospadias avec le fonctionnement régulier des actes génito-urinaires. L'urèthre s'ouvre, en effet, horizontalement dans la gouttière qui le continue, et le jet d'urine a lieu, par conséquent, suivant Thorizontale. Le sperme suit la même direction et atteint ainsi assez facilement le museau de tanche. I) semble qu'il y ait augmentation en largeur, aux dépens de la longueur du pénis, dont les fonctions se trouvent dès lors gênées plutôt de ce fait que de celui de la disposition anormale du méat.

Dans un fait de Dolbeau il existait de sérieuses complications : il y avait écartement et arrêt de développement de la symphyse et du pénis avec incontinence d'urine.

Vépùpadias spongo- balanique est fort rare ; sur vingt-sept observations où l'espèce d'épispadias était nettement indiquée par la description, vingt-quatre étaient ccmiplets.

stacle profond. La pointe du haut, de manient à l'en^ger e puis, retournant l'instrument clnison, celle-ci fut incisée dan el le redressement devint auss trèft-simples. »

ARTK

inst,

A l'inverse de l'hypospadias thre se trouve ici à la partie s pénis. Ce vice de conformation l'arcade pubienne; et ?<uivan porte sur une partie senleme tion pénicnnc du canal, on di ou complet.

l'etle anomalie est rare d'ï que Baron (I) a pu observer rencontré que deux épispadci 1843, dans les révisions ann denx épispades. tandis qu'il \ d'hypospades.

1° \îépi»padias inmmplef p<

Gomme exemple d'épispadias spoDgr>J>a]anique, on prà citer l'obserN'cilion suivante :

Obs. CLXVI. — Grenny (Guillaume), TÎngt-six ans, entré à Thôpitillf 30 mai 1860, réclamant une opération pour un yice de confonmtiQfi (i^ organes génitaux. C'est un homme d'une bonne ronstitotîoD. Sa verer est courte (7 centimètres), mais volumineuse. Le gland, trèsniéT^lop^, estasse! souple pour permettre d'apprécier rextrémité antérieure ite« corps caverneux qui viennent s'engager dans son épaisseur. Cet cftat est fendu sur sa face supérieure. Les corps caTemeux sont compittfment réunis à la partie inférieure de la \erge ; ils ne laissent eotir eu qu'une rainure très-superficielle ; on ne sent d'ailleurs dans ce poiit aucim vestige du canal de Turèthre, comme cela s'observe sur un pdtiâ normalement conformé. Le frein et le prépuce sont courts, mai* bia fonnés ; ils occupent leur situation habituelle. Sur le dos de U \«t£«, on observe le canal de l'urèthre ouvert dans toute sa longueur. Op* dant, à la racine de la verge, et dans Tétendue de I centimètre et deai. l'urèthre offre sa paroi supérieure intacte, et se présente, par conséquent, avec tous les caractères d'un canal complet. Cette paroi supérieure est appliquée sur l'inférieure ; elle est molle et semble constituée ««liment par la peau doublée de la muqueuse. L'urèthre, dans la parti? oà il est divisé, a la forme d'une gouttière, rougeàtre, rétrécie aunivew du méat, évasée vers la fosse naviculaire. Cette gouttière, lonçue àf 5 centimètres, est sur le dos de la verge ; sa muqueuse, qui s'étale au-J»sus des corps caverneux, se continue insensiblement sur les parties latérales avec la peau de la verge. 11 y a donc manque de réunion sur Ii ligne médiane de la portion glandaire et d'une partie de la portion spongieuse de l'urèthre. Au fond de la gouttière, on observe l'orifice de plusieurs lacunes uréthrales. Le scrotum est normal ; il renferme les deot testicules bien conformés. Enfin, toute la région est couyerte de poîk abondants (pi. I, fig. 1, du Mém. de Dolbeau).

L'urine est conservée dans la vessie; son émission est volontairr. Lorsque le liquide est projeté, il suit toute la longueur de l'urèthre, f compris sa portion divisée. Suivant le malade, l'érection et la copulation se feraient ti*ès-bien ; seulement, le sperme n'arriverait pas dans le vagin, ce qui doit tenir à une introduction insuffisante du pénis qui présente une notable brièveté.

Le 25 juin, Fouchèr pratique l'opération suivante :

l*' Il dissèque deux lambeaux latéraux pris aux dépens des téiruments de la verge. Pour cela, un peu en dehors de l'union de la peau avec la muqueuse, il pratique deux incisions longitudinales de 6 centimètres environ ;

'1*^ Les deux lèvres de chaque division sont disséquées dans une éten-

ÉPISPADIAS. 609

due suffisante et on obtient ainsi .de chaque cMé un lambeau muqueux et un lambeau cutané ;

3® Suture sur la ligne médiane de deux lambeaux muqueux renversés de dehors en dedans ;

4*^ Les mêmes fils qui ont réuui les lambeaux muqueux sont engagés dans les bords des lambeaux cutanés et ces derniers sont réunis sur la ligne médiane, en même temps qu'ils Tiennent doubler les lambeaux muqueux avec lesquels ils se correspondent par des surfaces saignantes ;

5<* Toute la suture, faite avec des fils d'argent, est fixée sur une plaque de plomb au moyen des tubes de Galli.

Pour éviter les tiraillements, on pratique deux incisions latérales. ^ Sonde k demeure ; compresses froides.

26 juin. — La sonde cause de vives douleurs. Le malade se charge de l'introduire au moment de la miction ; Turine passe entre Tinstrument et les parois du canal ; tuméfaction de la verge.

27 juin. — Le gonflement et les douleurs augmentent ; les lambeaux sont baignés par Turine.

28 juin. — Les sutures ont manqué ; on enlève les fils.

7 juillet. — La plaie est recouverte de bourgeons charnus et se cica* trise régulièrement.

15 juillet. — Les parties sont revenues à leur état primitif. Le malade n'a rien gagné; mais il n^a rien perdu. Il quitte Thêpital sul)itement.

â"* Vépispadias complet est la variété la plus fréquente; la plupart des cas se ressemblent (pi. III, flg. 1 et % th. de Guy on).

La gouttière uréthrale longe toute la face dorsale de la verge. Au niveau du gland, les bords de cette gouttière forment de chaque côté une saillie longitudinale qui, plus loin, se confond avec la peau des parties latérales de la verge. Cette gouttière est, en général, assez large, dans sa portion glandaire ; sur une pièce représentée par Follin, la partie antérieure est à peu près aussi large que le reste de la portion glandaire ; il n'en est pas toujours ainsi : un rétrécissement marqué s*obs(Tve à son extrémité antérieure, puis vient un élargissement qui rappelle la fosse naviculaire. Il n'y a cependant pas apparence de méat, la rigole est seulement plus étroite. Le frein se prolonge jusqu'à la partie antérieure de la rigole.

L'extrémité postérieure de la gouttière est plus ou moins

DBMARQUAY. 39

SI* A5ÛHAUCS ÙV PtSÎS.

large ; flaos plusienn cas, on poovait y introdure \e htmà doigt.

La muqueuse qui tapisse cette gouttière présente tous l« caractères de la muqueuse uréthrale. Dans la partie glandaif» »e votent plusieurs plis aniéro-postérieurs, disposai de chaque

ÉPISPADIAS. 611

côté d*une dépression médiane qui est quelquefois très-apparente. Sur une pièce de Breschet on voit cette dépression médiane et les orifices des nombreux follicules de la région pénienne.

Sur une pièce de Blandin, que j'ai fait représenter ici (voir fig. 19), il existait une bride transversale de sorte commissure, jetée d'un bord à l'autre de la gouttière pénienne, un peu en arrière du gland. C*est une bride fibreuse large de 2 millimètres, située à 2 centimètres environ de l'extrémité antérieure et qui relie en ce point les deux côtés de la gouttière. Le sujet affecté était un homme de vingt-six ans, dont le pénis, assez bien développé, présentait un orifice uréthral immédiatement en avant et au-dessus de Tarcade pubienne.

La verge est souvent appliquée contre le pubis par sa face supérieure; elle semble faire opercule sur l'orifice uréthral qui est entièrement dissimulé ; il faut, pour découvrir la gouttière, attirer la verge en bas, et l'étendre en quelque sorte. Tantôt elle est directement relevée ; tantôt, au contraire, elle a subi une torsion très-prononcée de droite à gauche. Toutefois dans le fait de Blandin la direction du pénis n'était pas . changée. L'organe, assez bien développé, était gros et court. Le plus souvent cependant la verge est rudimentaire : chez un enfant de douze ans elle avait à peine 15 millimètres. Le frein existe ; le prépuce est triangulaire, épais, exubérant, bien que réduit h sa moitié infériiBure. Dolbeau, qui a autopsié un épispadias, a consigné les particularités suivantes (\): m La verge, dit-il, a 3 centimètres; les muscles du périnée sont bien développés, surtout le bulbo-caverneux, qui est remarquable par sa grande épaisseur. Le bassin est bien conformé, mais il y a entre les deux pubis un écârtement de i centimètre. I^s deux os sont mobiles, mais unis par les moyens d'union ordinaires. La vessie est petite, revenue sur ellemême; son volume est celui d'un gros œuf de poule; sa couche musculaire, peu épaisse, manque en avant entre les

(1) Dolbenu, De Cépi$padki$, p. 46 et pi. î II. Parîfi, 1S61.

(tt ANOMALIES DU PÉMS.

deux faisceaux pubio-vésicaux. La paroi supérieure de lirèthre n'existe pas jusqu'au niveau de la symphyse ;m& après on trouve la portion profonde bien conformée. Ia^wtate occupe, en effet, sa position normale, et au-des^nHi trouve les vésicules et leurs conduits. Le canal de rurèthrif, mesuré du col vésical jusqu'au méat, a une longueur de 58 millimètres ; la portion libre a 3 centimètre?. La largeur de sa gouttière est de 12 millimètres, dans la portia glandaire; en arrière, on trouve 15 millimètres. Cette surface est recouverte par la muqueuse. On y observe, d'anul en arrière, une excavation de 12 millimètres dont le fond est rougeâtre : c'est la fosse naviculaire ; elle est bordée par une sorte de bourrelet de 3 millimètres d'épaisseur : « sont là les rudiments du gland. — De chaque côté de la fosse naviculaire, et plus superficiellement, on trouve an sillon, une rainure, qui a 6 millimètres de long sur 1 de large. En arrière de la portion glandaire, la muqueuse est plus pâle, dans une étendue de 24 millimètres. On j obser\'e des plis et des rainures longitudinales; I'uk d'elles occupe la ligne médiane. On y remarque, en pla>. cinq orifices ; ce sont les lacunes uréthrales. En arrière, eî jusqu'au col vésical, la muqueuse est plus rouge; le Ténimontanum est relativement bien développé. De chaque côté. on observe un repli ou une valvule en forme de nid de pigeon, dont rentrée regarde vers le gland. Au-dessous de ia muqueuse, il y a dans toute l'étendue de Turèthre des fibrfs musculaires longitudinales très-manifestes. Arrivée dans U portion libre de Turèthre, cette muqueuse s'applique sur le* corps caverneux, à leur partie supérieure ; mais elle correspond aussi à la face supérieure des rudiments des corps spougieux. Plus en avant, elle recouvre la partie renflée du pénis le gland. — Sur les côtés, la muqueuse se continue insensiblement avec la peau de la verge. A l'extrémité antérieore, elle constitue le prépuce et le frein, qui sont normalement conformés. — Les corps caverneux naissent le long de l* branche ischio-puhienne ; leur longueur est de 6 centimètres:

ÉPiSFADlAS. 61 S

)eur plus grand diamètre a 7 millimètres. Ces deux cylindres restent séparés dans une étendue de 3 centimètres et demi ; puis, vers l'angle péno-scrotal, ils s'accolent et s^unissent par des adhérences solides. Au niveau du gland, ils s'écartent de nouveau et se terminent en pointe. — Si, après avoir enlevé le muscle bulbo-caverneux, on cherche le bulbe et la portion spongieuse du canal, on ne trouve que les traces de cet appareil érectile. Sur la ligne médiane, on observe, en effet, deux petits corps juxtaposés : ce sont deux petits cylindres de 2 centimètres et demi de long, formés en arrière pai' des tissus spongieux auxquels succèdent des veinules qui disparaissent vers le point où les deux corps caverneux se réunissent sur la ligne médiane. Pas une seule ramification ne va jusqu'au gland. Cette petite masse érectile est sous-jacente à la muqueuse uréthrale et, après rinjection, elle fait une saillie très-manifeste sur la ligne médiane de Turèthre. — Le gland est un petit bourrelet qui termine la muqueuse uréthrale ; il a 3 millimètres d'épaisseur, et se compose de tissu fibreux et d'un peu de tissu spongieux impossible à injecter. La pointe des corps caverneux le pénètre et leur enveloppe se continue avec la sienne. On ne peut voir si des vaisseaux partent de ce renflement. — L'urèthre, depuis la symphyse, est constitué par une gouttière muqueuse doublée par la peau et le tissu cellulaire. Entre ces deux couches on observe, en arrière, les rudiments des corps spongieux, et leur muscle ; en avant, les deux corps caverneux. — Au niveau de la symphyse, le canal est à sa place ; mais, au lieu de suivre la face inférieure des corps caverneux, il passe dans leur écartcment et vient occuper leur face supérieure.

« Le vice de conformation consiste donc : 1* dans un arrêt de développement des parties spongio-vasculaires de l'urèthre ; 2* dans l'inversion du canal, qui, au lieu d'occuper la face inférieure des corps caverneux, passe au-dessus pour se placer à leur face supérieure. Quant à l'éccurtement des corps caverneux, il n'existe vraiment pas. Ces deux cylindres sont complètement réunis à la face inférieure. Sur le dos de la

614 ANOMALIES DU PÉMS.

verge, ils présentent une gouttière qui rappelle celle que l\i obëene normalement, à la face inférieure. Dans cette go*tière se logent :

(c !• L'urèthre, qui est ouvert par sa face supérieure;

« 2* Les rudiments des corps spongieux de l'urèlhrt.

« En arrière des pubis le» corps caverneux divcrçtat comme à Tétat normal, et dans leur écartement on observe te bulbe et le muscle qui le double. »

Sur la pièce de Breschet, en examinant la face inféricarv de la verge, voici ce que Ton constate : « Aucune trace dorèthre ; entre les racines des corps caverneux, le bulbe. L^ corps caverneux sont réunis; en les divisant sur la ligne médiane, on découvre, en les écartant, un cordon plein, prir matique, dont l'extrémité postérieure se confond avec le bulbe et Tantérieure se perd dans lo gland. Le bord inférieur de ce cordon est mince, presque tranchant, et situé à 1 ceatimètre au-dessus du bord inférieur des corps cavemeox. Son bord supérieur, ou plutôt sa base, puisqu'il est prismatique, répond à la gouttière uréthrale, qui lui adhère intimement. L'incision de ce cordon démontre qu'il est fon» de tissu spongieux de l'urèthre. Du bord inférieur des corir caverneux à l'urèthre on mesure 12 millimètres. La paroi uréthrale a 2 ou 3 millimètres d'épaisseur. L'urèthre est don? à la face dorsale au Ueu de se trouver à la face inférieure; mais, à côté de ce déplacement, il y a un arrêt de développement complexe, qui a surtout porté sur l'urèthre dont U paroi supérieure est absente, n

Complications de fêpispadias. — Gomme on vient de le voir, ï écartement des pubis s'observe assez souvent ; mais il n'est pa? une condition indispensable à la production de l'épispadias. Avec récartement on peut observer aussi une diminution de volume des os du pubis. Cette disposition pcu^t avoir une grande im|>orkuice dans la question de l'incontinence d'urine. Suivant DiUKsiu. ct?t écartement rend absolument imposasible la gnm^oti radicale de cette inflrraitê.

ÉPISPADIA8. 615

Il peut y avoir une hernie de la vessie sans que la paroi abdominale soit divisée. Sur un jeune soldat dont Willaume adressa l'observation à Percy (i), les pubis étaient écartés, la tumeur faisait saillie entre les os. Elle avait le volume de la moitié d'une pomme reinette ; elle était molle, livide, comme rugillée et recouverte de téguments fort minces ; elle disparaissait par la pression. Au-dessous de cette tumeur on voyait la moitié du gland sans prépuce, de forme et de volume ordinaires, creusé à sa face supérieure d'une rigole faisant partie du canal de Furëthre et laissant distiller Turine goutte à goutte.

Bouteiller, de Rouen, a signalé dans ces derniers temps un fait très-remarquable d'épispadias poussé à ses dernières limites. L'enfant qui lui avait été présenté n'avait point de pénis apparent: un orifice existait seul au niveau normal de la verge qui faisait défaut. J'ai déjà parlé (p. 539) de ce fait, qu'une intelligente opération réduisit à des conditions à peu près normales ou du moins compatibles avec la vie. Une incision faite en T, au niveau du perluis, amena la sortie du gland, qui était sous la peau, mais fit découvrii* en même temps Texistence d'une gouttière creusée aux dépens de la face supérieure des corps caverneux; le gland faisant seul saillie, l'orifice uréthral se trouvait sur le gland lui-même au lieu d'être sur les corps caverneux, comme cela a lieu chez l'adulte.

Troubles fonctionnels liés à Vépispadias. — Us sont de deux ordres et affectent la vessie ou les phénomènes de reproduction.

Du côté de la vessie, c'est le plus souvent une incontinence d'urine qui survient.

Il y a plusieurs degrés dans l'incontinence d'urine. Un certain nombre de malades, mais ce sont les moins nombreux, peuvent complètement garder leurs urines et les rendre volontairement. Chez les uns, le suintement est perpétuel ;

[\) Journal de médecine, de chirurgie et de pharmacie, 1814. p. 14.

6S6 ANOMALIES DV PEMS.

d*autres gardent leurs urines lorsqu'il** sont dans la p^ifcî horizontale, maistrè*-iinparfaiteiiient encore : d'autre? ew-j?' ne les perdentque sous l'influence de conditions détermia«s. chez un malade observé par Simonart, toute secousse on [n brusque, un accès de toux, un éclat de rire, fai^itéclupiQ Vurine. Enfin il en est qui urinent volontairement, mais fT^ quemment : c'est ce qui est consigné dans une observalki de Paul (t). Les plus favorisés conservent leurs urines, loas ils ont un jet imparfait qui, le plus souvent, va souiller k* vêtements ou contaminer les parties voisines. L'enfant obseni par Breschet était obligé d'uriner accroupi et le liquide soit^ en formant un jet parabolique (2) ; il en était de même cl« celui dont Réveillé-Parise a publié le cas (3).

Au point de vue de la fonction gétutaley la conformation d? la verge s'oppose nécessairement à la copulation, cheipre^qK tous ces malades, ou la rend imparfaite. L'érection des con» caverneux paraît être beaucoup plus incomplète que cpUeè gland. La fécondation, par conséquent, se trouve trfe-C(«Bproniise.

Pronostic, — Le trouble dans l'excrétion urinaire, pre5qw inhérent à l'épispadias, lui donne une gravité toute particulière. C'est lui qui a commandé l'intervention chirurgicale. Du reste, le pronostic établit ses degrés d'après le plus oa moins de complications offertes par le c€ls observé.

Mode de fofmalîon. — Dans l'état actuel de la science, poovons-nous donner la raison de la formation de l'épispadias? La question n'est pas résolue. Mais voici ce que Ton peut observer : sur un embryon de trente-cinq à quarante jours, l'ouverture uro-génitale est séparée de l'ouverture anale; ellee?! au-dessous des bourgeons génitaux externes, qui ne sont paf encore réunis à leur face dorsale. Si à ce moment l'évolutioB de ces bourgeons est en retard, si elle ne coïncide pas exacte-

(1) Paul, Zeitschrift fur kUn. Med,h Band^Sl obs.

(2) Dieihnnaire en 60 vol., art. Ëpispadias, et musée Dupuytren, n«)4S.

(3) Journal de SédUlot, t. IV, p. 250, avec 8 fig.

ÉPISPADIAS. 817

ment avec révolution de» organes génito-urinaires internes, l'urèthre va s'éloigner graduelleraent de Tanus et se trouver bientôt entre et au-dessus de ces bourgeons externes, qui dès lors ne pourront plus se réunir qu'en dessous : de ce fait Tépispadias est formé.

Quoi qu'il en soit, il importe de remédier à un vice de conformation aussi grave.

Traitement, — Le traitement a pour but de remédier à Tincontinence d'urine, soit directement, en parvenant à la guérir par opération, soit d'une manière indirecte, en permettant aux malades de porter un appareil destiné à recevoir l'urine : car il a été impossible jusqu'à présent d'adapter, avant l'opération, un urinai convenable.

Dieffenbach, le premier, aviva les bords de la gouttière et les réunit avec dix aiguilles à insectes et cinq points de suture entrecoupée. La partie postérieure de la rigole n'avait pas été avivée à dessein ; une sonde fut introduite par ce point dans la vessie. La réunion manqua dans la portion pénienne, mais persista d'une manière complète dans toute l'étendue du gland (1).

En 1838, Bégin proposa d'aviver les bords de la gouttière du pénis en détachant la peau de chaque côté, ou de prendre un lambeau aux parties voisines et de le rabattre sur la verge (2).

En 1848, Blandin fit à l'Hôtel-Dieu une opération pour remédier à ce vice de conformation ; il pratiqua l'avivement du bord de la gouttière dans l'étendue du gland seulement et réunit par trois points de suture entrecoupée. La réunion par première intention ne put être obtenue. A partir du huitième jour, la plaie non réunie se couvrit d'une couche grise pultacée qui devint bientôt très-épaisse et violacée ; en même temps, il se manifesta des symptômes généraux fort graves.

Malgré plusieurs cautérisations avec le nitrate acide de

(1) GawelU médicale, 1837.

[t] Eiém de chirurgie, 1838, liv. 1. p. 563.

KwdiB $« propo^t d'abord de fei ^UçwUhy? nréthralp et. lorsque skAdr. fl «niait pUcê une sonde à de tnvers » iioaTf«n canal, et il aurs «wk, U moitié postêrieurt; de la goût iwooBfîv s'il le fallait, à l'autoplastie j

VUtoo îma^ina. en 1859, une opé k^re^Mi!uufumitïati$faisanU; l'ann d^uLiênit* malade.

Ed IXU. Jiihert (de Lamballe) se m t09l*»tiert déclara qu'il a%-ait traité ni pnvoftié de ^elalon fut appliqué chez par Doibeau et chex ou enfant en 1862 ?4rTatioo de» deux malades opérés pai

Ok^. CLXVII. — Le premier jlaîl ud Su6 •TtTi, diBs le> pnMuitTS joui« de 1832, à Vt M. l'wletft ik l'uriM ^tut rendu plus k piapart ilr> u^j^ls alteinU du même Tice i p»i;srW p*irt«* â tA poiui qui! ^iHnit par jo qttintil^ en rapport atec relit' des l>oi»soDs (Nt. Il pmnière fois qu'il \en»il réclamer queli ^■bard aitnut k an rhinirfien aoffliis éinbli ^ Ait abn pntiqnte consista en un aviTei «uii d'ane wilure mireiponduil à 1> face doi nWrv à priHluire une sorte de raphé mùdian. C rhirurvien rcvuaunFDça alor« raTÎTement et li tant le rapprochement des parties par une di. pc«t1-étr« par det incision» : nourel iniurrës. I

EPISPADIAS. 619

^ arrière en uu infundibulum arrondi au niveau du bord inférieur du li- ^ gament interpubien. Les pubis s'écartent Tun de Tautre d'emriron 5 cenc{ timètres. Au fond de Tinfundibulum, mais assez profondément, s'ouvrait Torifice uréthro-vésical. Pour retenir l'urine, dont l'abondance est extrême, ce jeune homme est garni, pendant le jour, d'un appareil spé- '• cial. C'est une large plaque rembourrée et couverte de cuir qui em- * brasse la surfîice supérieure du pénis ; celui-ci est préalablement relevé contre Tabdomen, ce qui contribue à augmenter son aplatissement. Pendant la nuit, il ne peut porter d'appareil immédiat. Le siège repose dans un véritable urinai, en forme d'entonnoir, et se terminant à son milieu en un tube qui traverse le lit et conduit l'urine dans un vase posé à terre. Malgi'é les plus grandes précautions de propreté, cette macération continuelle du bassin dans Turine a amené ses effets ordinaires : la peau des boui-ses, des aines, des fesses, est rouge, douloureuse, exulcérée par places ; le lit, les vêtements exhalent une odeur infecte.

On ne pouvait, sans doute, se flatter qu'une opération pût replacer ce jeune homme dans des conditions absolument normales ; mais c'eût été déjà beaucoup que de diminuer ses souffrances et de le mettre en état de porter un appareil peu gênant, d'une application facile, d'uu effet certain. Ce fut là ce qui encouragea Nélaton à céder aux instances du malade. Son but était donc de créer un tube uréthral à l'extrémité duquel pût s'adapter sûrement et commodément uu appareil ou, même qui fût assez étroit pour retenir jusqu'à un certain point l'urine, et, en tous cas, de rendre à la verge sa forme cylindrique. Pour exécuter ce plan, il fallait affronter des surfaces et non des lignes, éviter toute traction, toute tension des points de suture.

Un lambeau quadrilatère, de la largeur de la verge, et un pou plus long qu'elle, fut taillé aux dépens de la peau de l'abdomen, immédiatement au-dessus de l'infundibulum uréthral. Il fut disséqué de manière à ne laisser que sa base au bord infériem*, large pédicule qui correspondait au ligament interpubien. Une fois disséqué, il fut rabattu au-devant de la gouttière uréthrale pour la fermer.

Dans un deuxième temps fut pratiquée sur la face supérieure de la verge, et de chaque côté, à l'union de la peau avec l'urèthre étalé, une incision longitudinale s'arrôtant en bas tout près du gland ; terminant les deux extrémités de cette incision longitudinale par deux autres transversales et très-courtes, on détacha, aux dépens de la peau de la verge, deux lambeaux latéraux d'une largeur de i centimètre et demi. C'étaient deux valves destinées à se refeimer sur le lambeau abdominal préalablement abaissé et à le lixer en place : deux larges surfaces cruentées répondant à d'autres surfaces larges et cruentées comme elles. Quand ce lambeau abdominal fut rabattu sur la verge, de manière que sa face cutanée répondit, au milieu, à la gouttière uréthrale, de chaque côté,

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-s^. fEiire aucun effoii. Lorsqu'il marche, il porte habituellement un apparu reil en caoutchouc, qui s'applique parfaitement à la verge, reçoit toute c. l'urine et la conduit dans un réservoir qui descend dans une des jambes ^. du pantalon ; au niveau de la malléole interne est un petit robinet par où, j de temps en temps, il vide ce petit système, qu'il dissimule aisément ^ quand il urine librement à l'air; il ofifre alors un jet bien formé et projeté à distance.

« Dans cette autoplastie avec lambeau abdominal rabattu . au-devant de la gouttière de Turèthre et réuni sur deux lignes avivées du pénis, il était à craindre que les bords de ce lambeau n'aient pu contracter des adhérences suffisantes, car rien ne Taurait retenu ni fixé, et, en pareil cas, les réunions ne s'effectuent jamais par première intention. En second lieu, à supposer que le lambeau abdominal eût recouvert partiellement le pénis, les suites de sa cicatrisation et du reirait de sa face extérieure, le réduisant sans cesse, l'auraient insensiblement ramené vers son pédicule, et la base du pénis serait venue adhérer à la cicatrice abdominale et la combler en partie. C'est contre ces inconvénients qu'apparaît l'importance de la doublure extérieure empruntée aux téguments de la partie latérale de la verge. Par là, le maintien du lambeau abdominal sur l'urèthre est assuré, et si les lambeaux latéraux peuvent s'écarter l'un de l'autre, ils ne le peuvent faire au point d'abandonner le lambeau abdominal. La paroi uréthrale nouvelle est pourvue de téguments à sa face profonde, de téguments à sa face superficielle ; les deux couches étant soudées, le retrait cicatriciel sera bien moindre que celui d'une paroi unique qui aurait suppuré à l'air libre et dont toute une face serait du tissu de cicatrice. Enfin la couche tégumentaire due aux lambeaux latéraux est une barrière qui s'opposera incessamment à ce que la cicatrice abdominale attire le lambeau rabattu et applique le pénis à l'abdomen. » Voici la seconde observation :

Obs. CLXVIIl. — Au mois de décembre 1852, on amena un jeune garçon de la campagne âgé de onze ans, très-peu développé pour son Age, sous tous les rapports: il présentait un épispadias. La verge était moins

ae » Teif^ une mcuion lon^tumnale i écarU«f dequelqueimillimètres par une pe péri«ure, troii points de suture rattacbèn bord oorratpondutt du lambeau pi^ubit enieolée de ce kmbwu, l'épaisiir, le coni M>ii retrut et l'iaterpoaer entre sa cicatri$ pubienne, on prit une portion du »rrotum, région rirconscrite par ileux incision!!, une rt pïtsant dtnï le sillon péno-#rrotal Jngqu la lerjra ', nne autre inférieure, concentriqu ment plus grande. Le bitlouri détacha faci qui, par ses deui eilrémités, tenait au rest beau scrotal fut bien libre, on le porta .11 p«s»r cet orftane dans l'anneau que forma rhementdu plan ecrolal. Ainsi, la face cruei «'appliquer sur la face cruenté« du lambeau \nùt in guudiÈre de l'urâthre.

Comme dans la première obserratioD, la s fonnÉudc deux courbes dp téguments ; mais, nul lirnilleraent k combstlre. Le Ininbeau s «nos In pouToir quitter, ï moins qu'il ne me pla^lique ne Murait être mieux Donrri. La gn beau scrolat fut Biée de chaque cAlé par tro rieure du tillon cruenté longiludinal de U grande cirronférence restait libre et corres

Dans h première opéntion, Nélatoa avait prineipK suiTants : adosser de larges (arfat pour mnp^her la ckatrisalifla à l'air Ubrt ( JuterpiiMr de* léf lunent* entra ce lambeau e détaché. Ici, dani cette loiw (ciutale, parait t niastie ; larwt oaisb naobileâ au'on déolar»

ÉPISPADIAS. 6t8

ques cautérisations parvinrent à la fermer. D'autres cautérisations furent * destinées à rétrécir le calibre intérieur du nouvel urèthre. ^ * L'enfant resta cinq mois à la Clinique ; non-seulement il conservait

Turine étant couché ou assis, mais, dans les derniers temps, même en

se promenant dans les salles, il ne salissait plus ses vêtements. Il partit

sans appareil.

L'opération se compose de plusieurs temps :

!« On passe un fil à travers le prépuce; ce fil sera confié à un aide chargé de tirer la verge en bas et en avant pendant toute la durée de l'opération. Cette précaution est très-utile et ne doit pas être négligée.

2* On fait de chaque côté de la gouttière uréthrale une incision longitudinale à l'union de la peau et de la muqueuse, plutôt un peu en dehors. Ces incisions commencent sur les côtés du prépuce et se prolongent jusqu'à la paroi abdominale, où elles seront reprises dans un troisième temps. Les deux lèvres de cette incision sont immédiatement disséquées dans rétendue de 4 à 5 millimètres, en ayant soin de laisser aux tissus leur plus grande épaisseur; on a ainsi . une lèvre interne qui se relève vers le canal de Turèthre, une lèvre externe qui se continue avec les téguments de la verge.

3* On prolonge les deux incisions péniennes sur l'abdomen en remontant à une hauteur de 5 centimètres environ, au niveau des saillies qui limitent de chaque côté la gouttière abdominale ; ces deux incisions réunies par une troisième transversale, on dissèque immédiatement un lambeau que Ton fait descendre jusqu'à ce que les deux gouttières abdominale et uréthrale puissent facilement être mises en contact. Cette dissection doit être très-complète vers la base, et il faut laisser aux tissus la plus grande épaisseur possible, afin de ne pas compromettre la vitalité. La continuité des incisions péniennes et abdominales est très-utile, en ce qu'elle favorise la création du canal.

A^ La suture simple h points séparés ne permet que difficilement de mettre en contact les surface» saignantes; aussi,

lambeau qui doil recouvrir le dos du j dissection, on fait passer la verge au circonscrit sa base, comme au traver nière ; alors le lambeau prend sa plac cruentée sur la face saignante du laj suturé avec les lèvres internes des int

6' Dans un sixième temps la grand beau scrotol est unie avec la lèvre t nienne à droite et à gaucbe, au me suture.

7* Une sonde est introduite dans le sont recouvertes au moyen de linges i

Opérationt compUmentairet . — L'apt éloi^ée ou prochaine de pertuis fis largeur du canal artificiel, la réunion i lambeau scrotal ont nécessité des opéra Elles ont consisté, jusqu'à présent, soi de la paroi de nouvelle formation ave dans des restaurations secondaires. Le occupent le plus souvent la base dulai assex di£Qciles â oblitérer. La suture a' térisation, ont dû être mises en œuvre. «Tant d'arriver à l'obUtération complète donnent le conseil de n'entreprendre l'opératitHi, et isolément, ces restanratii