III. — PATHOGÉNIE DE L’ACNÉ POLYMORPHE

Quand on connaît tant soit peu les lois ordinaires de la bactériologie en général et de la bactériologie dermatique en particulier, on comprend sans peine aucune la genèse de Y acné polymorphe. Elle est infiniment simple.

En toutes les formes de l’acné, le filament séborrhéique microbacillaire est la lésion première en date. Car il n’y a pas d’acné sans séborrhée préalable.

L’histoire des diverses variétés de l’acné polymorphe n’est que l’histoire des dégénérescences et des infections secondaires du filament séborrhéique, en y comprenant les troubles que ces infections secondaires déterminent dans les tissus circonvoisins. C’est ce que nous allons résumer en quelques

ACNÉS.

paragraphes succincts cpii rendront concrets et palpables chacun de ces phénomènes et en expliqueront le mécanisme.

Tant que le filament séborrhéique garde sa forme primitive et son activité, tant qu’il se déverse lui-même et qu’il s’effuse au dehors, tant qu’il ne demeure pas fixe et immobile en sa place, aucune infection secondaire ne l’envahit.

Pour que la séborrhée devienne acné, pour que la lésion élémentaire de la séborrhée devienne celle de l'acné polymorphe, il faut qu’elle subisse une première transformation, la transformation kystique qui fait du filament séborrhéique un comédon.

Alors, mais alors seulement les infections secondes qui surviennent au sommet de tout comédon pourront naître et se développer.

La transformation kystique du filament séborrhéique — le comédon — et les infections secondaires qui s'emparent du comédon une fois formé, tels sont les deux phénomènes qui dominent la pathogénie de l'acné polymorphe et que nous devons étudier d’abord.

1° Transformation kystique du filament sérorrhéique. — Le comédon. — A son origine la lésion séborrhéique élémentaire n’est qu’un cylindre de graisse pure, compris dans un étui de fines écorces lamelleuses verticales et contenant la colonie du microbacille (fig. 20).

Un peu plus tard la même lésion s'est entourée d’une écorce lamelleuse plus dense, mais encore ouverte en haut et en bas

(fig- 2-1)-

Plus tard l’écorce lamelleuse qui clôt latéralement le filament s’est encore épaissie et apparaît composée de nombreux feuillets épidermiques superposés (fig. 22). Déjà la propulsion incessante du sébum chiffonne ces lamelles minces et produit des occlusions partielles du canal pilo-sébacé.

Plus l’infection séborrhéique vieillit, plus le flux sébacé diminue d’intensité et de violence, plus le cocon sébacé s’organise et se clôt. Le chi ffonnement de ses enveloppes arrive à constituer un bouchon effectif qui peut être momentané ou définitif, siéger en fous points du cocon et créer les disposi-

PATHOGÉNIE DE L’ACNÉ POLYMORPHE.

lions diverses que l'on voil la colonie microbienne affecter en lui (fîg\ 22 et 25).

Ainsi trouve-t-on des comédons cloisonnés, spiralés, contournés diversement. Si l’occlusion se produit à l'orifice folliculaire même, la colonie microbienne cesse d’être effusée au dehors. Elle ne cesse pas pour cela de. grandir, elle s’al-

Fig. 20. Fig. 21.

Fig. 20. . — Schéma de la structure du filament séborrhéique. — 1" stade de sa formation.

o.f, orifice folliculaire évasé. — c.r, collet rétréci du follicule. — c./’, cavité du follicule occupée au début par une nappe de microbacilles régulière qui n’a pas été figurée. — é, lames d’exfoliation successive et régulière de l’épiderme du follicule qui vont constituer au filament séborrhéique ses enveloppes.

Fig. 21. — Schéma de la structure du filament séborrhéique. — 2° stade de sa formation.

s, sommet du filament séborrhéique à l’orifice folliculaire. — c, cavité du follicule occupée par la colonie microbienne, — 1, 2, 5, 4, lames d’exfoliation épidermique, nées successivement autour de la colonie microbienne. — Ces lames épidermiques sont de plus en plus chiffonnées et contournées par la propulsion ascendante du sébum, à mesure qu’elles sont plus vieilles en date et plus centrales. — Remarquer en h que l’exfoliation épidermique du follicule se continue un peu autour de l’orifice folliculaire.

longe vers la profondeur. Elle déterminera ainsi une acné suppurée spéciale, microbacillaire pure, que nous étudierons plus loin.

Habituellement la clôture du cocon séborrhéique s’effectue presque à la fois en surface et en profondeur, le comédon se trouve constitué.

ACNES.

La colonie qu’il conlient continuera encore de s’accroître, mais sur elle-même. Le cylindre séborrhéique grossira transversalement et assurera de plus en plus par sa forme et scs dimensions l'occlusion complète du canal pilo-sébacé qu’il occupe.

Son organisation se complétera par l’adjonction incessante

Fig. 22. Fig. 25.

Fig. 22. — 5“ stade de formation de la lésion séborrhéique élémentaire.

c, cavité du follicule dans laquelle le microbe n’est pas représenté. — s, sommet du cocon séborrhéique. — ■ l, lames épidermiques formant ses enveloppes, encore plus tassées et chiffonnées que dans la figure précédente et qui commencent à délimiter des logettes distinctes. — f, cul-de-sac inférieur du cocon séborrhéique.

Fig. 25. — 4° stade de formation de la lésion séborrhéique élémentaire.

Le cocon séborrhéique entièrement fermé.

c, cavités microbacillaires devenues chacune distinctes. — s, sommet fermé du cocon séborrhéique. — f, cul-de-sac inférieur du cocon fermé de même. — é, écorce foliacée du cocon.

de lamelles cornées nouvelles autour de lui. En même temps les infections secondaires de son extrémité supérieure se constitueront, et leur développement pourra causer des formes morbides étrangères à l’infection microbacillaire ellemême.

Structure du comédon. — Le comédon est un filament

PATIIOGENIE DE L'ACNE POLYMORPHE.

séborrhéique vieilli, enkysté de toutes parts et colossalement hypertrophié (fig. 24 et 25).

A. Noyau du comédon. — Son centre est une colonie microbacillaire rigoureusement pure, démesurément plus grosse que celle des filaments séborrhéiques normaux. Elle compte des millions, on serait presque tenté de dire des milliards de bacilles agglomérés.

Par suite du chilYonnement des lamelles cornées internes

Fig. 24. — Comédon.

e, débris épidermiques cornés de la tète du comédon. — dp, débris pigmentaires. — is, groupes de cocci d’infection secondaire. — mb , microbacille.

— n, noyau du comédon. — ppp, débris de poils enclavés entre les enveloppes du comédon. — me, manteau du comédon. (Grossissement de 60 diamètres.)

p p mb p

Fig. 25. — Comédon.

dp, débris pigmentaires inclus au sommet du comédon. — is, colonies d’infection secondaire dans la tête du comédon. — pp, débris pilaires. — mb, microbacille contenu dans les logettes anfractueuses du centre du comédon.

— me, manteau du comédon. (Grossissement de 60 diamètres.)

du filament, qui a déterminé fenkystement définitif de la colonie, cette colonie se trouve découpée de la façon la plus fantaisiste, en amas gros ou petits, diversement disposés, et chacun de ces pelotons est comme incrusté dans une cavité qui l’encapsule et dans laquelle il se moule.

L’ensemble de la colonie microbacillaire est entouré d’une enveloppe cornée dense, épaisse et régulière qui l’enclôt.

ACNES.

B. Manteau du comédon ('). — Puis autour de cette enveloppe, d’autres en nombre considérable se sont accumulées et font au comédon une succession d’écorces feuilletées et comme cellulosiques. C’est là le manteau du comédon.

Ces enveloppes contiennent entre elles, les unes quelques pelotons microbacillaires excentriques, les autres des débris nombreux de poils incurvés et atrophiques.

C. Cul-de-sac inférieur. — Dans le comédon vrai, parfaitement kystique, l’extrémité inférieure est un cul-de-sac

arrondi.

D. Sommet du comédon. — Son extrémité supérieure garde presque toujours l'apparence d’une cheminée verticale (fîg. 25) dont toute la partie profonde est encore remplie de microbacilles, tandis que des feuillets épidermiques chiffonnés en ferment l’orifice supérieur. Ainsi le comédon tout entier se trouve-t-il ressembler à une bouteille ronde dont le goulot serait bouché.

Le sommet du comédon montre deux faits constants :

L’un est la présence de masses pigmentaires incluses dans les replis épidermiques lamelleux (2).

L’autre la présence au même point de masses microbiennes d’infections secondaires de nature diverse. (*)

(*) Ces désignations des diverses parties du comédon ont été fournies par Hodara qui, avec Unna, son maître, a donné la première description microbienne et histologique vraie du comédon.

(2) M. Unna a beaucoup recherché la nature de ces masses pigmentaires qui colorent en noir la tète du comédon. Ses conclusions sur leur nature sont indécises. Je crois en avoir donné la véritable origine (Étude sur l’origine de la pelade. Ann. de dermatol., 1896). De ces masses pigmentaires, les unes sont complètement amorphes, les autres étudiées microscopiquement après dissociation se montrent constituées par un peloton de cellules ayant la forme et la structure exacte des cellules corticales du poil. J’ai mentionné plus haut (p. 50) les troubles de sécrétion papillaire que l’infection séborrhéique détermine, et j'aurai lieu d’y revenir moins succinctement (p. 186). Or, après chaque chute de poil, la papille pilaire, avant de disparaître, sécrète encore un certain nombre de cellules corticales dispersées, qui s’agglomèrent, forment peu à peu une sorte de bol épithélial qui chemine dans toute la longueur du follicule et restera longtemps immobile à l’orifice du follicule déshabité (fig. 26). Il me semble certain que les masses pigmentaires du comédon, de par leur structure identique, relèvent de la même origine. Elles n’ont pour le moment pas grand intérêt.

La production de ces masses cellulaires n'est à considérer que comme un phénomène propre à éclairer la physiologie normale et pathologique de la papille pilaire.

PATHOGÉNIE DE L’ACNÉ POLYMORPHE.

Le premier de ces faits n a dans 1 acné cju une valeur médiocre et ne doit pas nous arrêter.

Fig. 26. — Follicule pilaire du cuir chevelu au niveau d’une plaque peladique déjà constituée. — Le follicule a toute l’irrégularité de forme des follicules peladiques typiques. Il contient à son sommet en son tiers supérieur une sorte de bol pigmentaire constitué par un amas informe de cellules corticales pigmentées détachées de la papille pilaire après qu’elle a cessé de former le cheveu. Cette masse monte progressivement dans le follicule et est expulsée après le cheveu mort. (Grossissement de 100 diamètres.)

MALADIES SÉBORRHÉIQUES

ACNES.

Le second au contraire est de toute importance. Invariablement le sommet du comédon est infecté secondairement de colonies microbiennes étrangères à la colonie rnicrobacillaire primitive. Ce sont quelquefois des amas du bacille-spore de Malassez des pityriasis secs vulgaires; ce sont le plus souvent des colonies de staphylocoques.

Elles siègent ordinairement en dehors de la ligne axiale du comédon, sur des points latéraux de l’ostium folliculaire.

La présence de ces habitants nouveaux du cylindre séborrhéique dans le comédon est constante. Jamais pourtant ils n'envahissent l’intérieur meme du comédon. Mais suivant le comédon que l’on examine, ces staphylocoques auront pris un développement plus ou moins considérable dans l'épaisseur de son écorce.

Tantôt ce seront deux ou trois pelotons isolés, tantôt l’un de ces pelotons, entre les failles superposées du manteau du comédon, aura glissé un fin prolongement, une nappe microbienne qui aura fait le tour du comédon au long de la paroi folliculaire, et suivant les points qu'il atteindra, il se trouvera l’origine de troubles inflammatoires et suppuratifs que leur siège à différentes hauteurs du follicule différenciera objectivement pour l’œil du clinicien.

Maintenant que nous connaissons ces agents nouveaux d’infection, nous allons étudier successivement les lésions diverses qu’ils peuvent provoquer. Résumons, pour en finir avec la structure du comédon, les conséquences physiopathologiques que cette structure détermine.

Au contraire des filaments séborrhéiques ordinaires, les comédons ne déversent plus incessamment leur contenu à la surface de la peau.

A l’examen histologique ils se montrent fermés à leurs deux extrémités et renflés en leur milieu comme des œufs. Ce sont des colonies closes et fixes, immobiles, passives , des kystes qui obturent l’orifice pilo- sébacé comme un bouchon.

C’est cette immobilité, inverse à la continuelle éjection des filaments séborrhéiques jeunes, qui permet l'accroissement indéfini de la colonie microbacillaire dans les comédons, et

PATHOGENIE DE L’ACNE POLYMORPHE.

l’accroissement progressif de leurs deux diamètres. C’est aussi ce qui rend faciles leur infection secondaire et leur dégénérescence.

Le sommet du comédon est toujours infecté secondairement de cocci et même souvent de bacilles étrangers. La constance absolue, dans l’écorce du comédon, d'infections secondaires qui manquent invariablement dans le filament séborrhéique,

Fig. 27. — Le comédon (figure demi-schématique).

dp, débris pigmentaires de la tète du comédon. — cma. colonies des microbes accessoires, infections secondaires de la tête du comédon. — le, tête du comédon. — me, manteau du comédon. — fm, débris de follets morts inclus entre les enveloppes du comédon. — ne, noyau du comédon. — fc, fond du comédon.

démontre la moindre résistance du kyste comédonien, le point faible qu’il crée dans la peau. Ces colonies staphylococciques du sommet du comédon vont être le point de départ des infections pustulogènes qui vont créer V acné polymorphe.

De même que les comédons ont laissé envahir leur sommet par des cocci, de même ils laisseront ces cocci croître au long d’eux, entre eux et l’épiderme et dans l’épiderme circonvoisin.

Ainsi l’histoire du comédon nous montre pourquoi la dégénérescence et les suppurations atteignent les follicules

AGNES

obturés par un comédon, alors qu'ils respectent les filaments séborrhéiques actifs. Et de même que les comédons sont dispersés et isolés à la surface des régions séborrhéiques pai-

es pk nu cri

Fig. 28. — Coupe oblique d’une pustule d’acné vulgaire.

é, épiderme. — es, colonie séborrhéique. — pk, parakératose recouvrant le sommet de la pustule. — aa, cavité de la pustule remplie de leucocytes. — EF, épiderme folliculaire envahi par les leucocytes. — cd, épiderme décollé par la collection leucocytaire audessous de lui. — if, infiltration leucocytaire de l’épiderme des follicules voisins de la collection suppurée. — il, infiltrât leucocytaire au-dessous de la pustule. — f, follicules coupés obliquement et dont l’un (f) montre sa cavité remplie de leucocytes. — bs, bande scléreuse sous-tendant la collection leucocytaire. — v, vaisseaux dermiques. (Grossissement de 180 diamètres.)

tous leurs pores, les suppurations dont ils seront la cause première se trouveront dispersées comme eux.

Ainsi sur une infection généralisée, diffuse, naîtra une maladie cliniquement nouvelle, d'un type de répartition

RATLJO GENIE DE L’ACNE POLYMORPHE.

différent, dont les éléments seront espacés entre eux , séparés même souvent par de larges surfaces dans l’étendue desquelles l’infection séborrhéique mère restera pure et typique.

‘2° Infections secondaires du kyste-comédon. — Acné papuleuse. — La première pullulation staphylococcique au sommet des comédons causera une légère réaction inflammatoire de l'ostium folliculaire. L’épiderme sera infiltré de cellules migratrices. Ainsi naît de place en place une papule autour d’un comédon préformé. Elle signale l’infection staphylococcique du sommet de son écorce.

Acné pustuleuse. — Bientôt l'afflux leucocytaire intraépidermique se continuant, la papule sera devenue pustule. La pustule se formera autour de la colonie séborrhéique comme autour d’un corps étranger. Elle l’entourera d'une écorce suppurative, faite aux dépens de l’épiderme circonvoisin entamé et refoulé. Elle l’éliminera dans la croûte qui lui succédera, et laissera derrière elle une cicatrice punctiforme.

Acné suppurée profonde. — Ce processus n’est pas limité à l'orifice pilaire. La litière staphylococcique qui entoure le cocon microbacillaire peut s’insinuer entre les écorces concentriques du comédon jusqu’à pénétrer au-dessous de lui dans la cheminée folliculaire et faire un abcès — acnéique d’origine, staphylococcique de fait — dans la profondeur. Dans ce cas, le plus souvent, la pullulation micrococcique est double, elle se fait autour du cocon microbacillaire et aussi au-dessous de lui.

Elle créera ainsi forcément cet abcès en bouton de chemise, ou en sablier, à cavités ordinairement communicantes, que l’étude clinique de l’acné polymorphe nous a déjà fait connaître.

Acné indurée. — Quelquefois pourtant la colonie staphylococcique passée entre le cocon séborrhéique et la paroi folliculaire épidermique n'a causé aucun dégât superficiel. Elle

ACNÉS.

s’est insinuée entre les écorces du comédon et va pulluler exclusivement dans la profondeur.

Elle y causera des abcès d’évolution froide et lente, abcès profonds péri ou latéro-lblliculaires régulièrement arrondis.

3 àâ $

Fig. 29. — Folliculite pustuleuse à deux foyers dans l’acné.

pk, parakératose au-dessus de la pustule folliculaire orificielle. — as, abcès supérieur contenu dans l’ostium folliculaire dilaté. — é, épiderme. — d, derme. — cf, canal folliculaire occupé par des leucocytes et qui a été la voie de l’infection folliculaire profonde. — ai, abcès inférieur situé à mi-hauteur du follicule qu’il a nettement coupé en deux. — fl, fentes lymphatiques gorgées de leucocytes en migration. — f, fond du follicule dont la cavité contient encore de nombreux leucocytes. — v, vaisseau dermique. (Grossissement de 60 diamètres.)

La cavité de l’abcès présente une paroi lisse doublée par l’épaississement du tissu conjonctif voisin qui l’enkyste. Le pus qu’il contient diffère singulièrement du pus des abcès chauds. On y trouve au milieu de cellules polynucléaires

PATHOGÉNIE DE L'ACNÉ POLYMORPHE. 71

toujours abondantes et dont quelques-unes esquissent des embryons de cellules géantes, d’autres grandes cellules mononucléaires à noyau polymorphe qui sont des macropho ges, et des amas de plasmazellen. Ce sont là des abcès dont l’évolution dure des mois, des années même quelquefois, et qui à la longue se résorbent et disparaissent.

5° Le staphylocoque des suppurations de l’acné polymorphe vulgaire. — Tous les processus différents de forme symptomatique que nous venons de décrire ont la même cause commune. Ils ne diffèrent que parce que le siège de la pullulation microbienne qui les détermine est différent.

En inoculations à l'orifice folliculaire, le staphylocoque fera la pustule acnéique vulgaire à fleur de peau. Sa pullulation superficielle et profonde à la fois fera l’abcès en sablier à deux cavités (fig. 29). Sa pullulation seulement profonde fera l'acné indurée, dont l'abcès évoluera à la façon d'un abcès chaud et s'ouvrira au dehors ou d'une façon froide et se résorbera lentement.

La bénignité de ces processus dépend du microbe même qui en est la cause. Ces modalités de l'acné sont dues à un staphylocoque à cultures grises dont la virulence, étudiée sur l’animal, est toujours extrêmement minime, quoique vérifiable (*).

Et dans l’acné polymorphe, le peu de pouvoir pathogène du staphylocoque qui fait les acnés suppurées est un phénomène qui a deux corollaires.

D’abord les processus suppuratifs dont il est cause seront à peu près indolores, d’une évolution sourde, toujours bénigne au demeurant. L’acné pustuleuse la plus floride ne s’accompagne ni de symptômes généraux appréciables, ni même de symptômes fonctionnels marqués.

De plus, ce microbe pyogène par occasion, mais qui, introduit dans l’organisme, ne se défend contre lui que par des

f) L’inoculation intra-veineuse au lapin après une réaction fébrile passagère semble d’effet nul. Cependant tous les lapins inoculés présentent après deux à quatre mois des suppurations sous-cutanées multiples et la plupart succombent après des mois dans l’hecticité.

AGNES

sécrétions toxiniennes de qualité inférieure, sera promptement détruit par les processus ordinaires de défense des tissus dans lesquels il a pénétré. La phagocytose des globules blancs polynucléaires le détruira en quelques jours (').

Le staphylocoque à cultures grises des suppurations acnéiques disparaît des suppurations de l’acné avec une rapidité remarquable.

Une pustule vieille de quelques jours ne montre déjà plus de staphylocoques libres, les derniers individus qu’on en peut voir sont tous englobés par les polynucléaires. Encore quelques jours, la culture seule, en multipliant ces derniers staphylocoques survivants, en pourra démontrer l’existence, que la recherche microscopique ne pourrait plus certifier.

En général, après quinze jours une pustule d’acné banale demeurera stérile à la culture, et si la culture est faite par frottis dur à la surface du milieu spécial de culture du microbacille, c’est la culture du microbacille seule que l’on obtiendra. Et l’examen histologique confirmera ces expériences, on trouvera dans de telles pustules des reliquats et des débris du cocon séborrhéique épars dans la cavité de la pustule et contenant encore de nombreux pelotons de microbacilles reconnaissables, mais pas un seul staphylocoque. Ainsi le microbacille dans les collections suppurées qui l'entourent reste plus longtemps visible et colorable que le staphylocoque à culture grise qui a causé la suppuration.

On sait, du reste, que la disparition du microbe causal dans un foyer de suppuration constituée quelconque, n'implique pas du tout la disparition et la résorption rapide de la collection suppurée elle-même. Sa résorption peut être au contraire

(fi M. le Dr Axel Cedercreutz (de Helsingfords) vient d’achever dans mon laboratoire un travail d’étude monographique extrêmement important concernant ce coccus.

C’est ce microbe que l’on retrouve dans un nombre infini de dermatoses exfoliatives ou suppuratives épidermiques bénignes et qui a donné lieu au m orocoque légendaire de M. Unna. En attendant l’ouvrage de M. Cedercreutz, on pourra chercher les premiers linéaments de l’histoire de ce microbe, au paragraphe Morocoque (art. Dermatophytes, La Pratique dermatologique. t. I). Je reparlerai d’ailleurs plus loin de ce coccus à propos des pityriasis sur-séborrhéiques et préacnéiques qu’il habite uniformément (p. 9Ü).

PATHOGENIE DE L’ACNE POLYMORPHE.

excessivement lente (abcès chronique du farcin, etc...), car, à moins que la collection ne s'ouvre au dehors, la résorption des leucocytes morts devra être faite cellule par cellule par les gros globules blancs à noyau bourgeonnant (macrophages), dont l'œuvre se fait très lentement, surtout dans les suppurations enkystées.

Acné pustuleuse microbacillaire pure. — Il est pourtant des cas d'acné polymorphe pustuleuse dans lesquels l’examen

Fig. 50. — Abcès folliculaire en boulon de chemise dans l’acné suppuréc (préparation

offerte par M. Unna).

a, cocon microbacillaire. — a', petites colonies microbacillaires disséminées dans la collection suppurée. — b , masse leucocytaire constituant cette collection. — c, deuxième abcès profond coupé en deux par la biopsie et communiquant avec l’abcès supérieur par un goulot étroit. — Aucun coccus d’infection secondaire ne peut être relevé dans toute l'étendue de la préparation. (Grossissement de 80 diamètres.)

bactériologique minutieux de collections acnéiques suppurées de date récente, ne peut y mettre en évidence aucun autre microbe que le microbacille lui-même. On le trouve alors non seulement dans le cocon qui centre l’abcès acnéique mais par petits amas, dans la suppuration elle-même, quoique toujours hors des globules blancs, car les cellules migratrices

ACNÉS.

no paraissent avoir contre lui aucun pouvoir phagocytaire.

On est ainsi conduit à se demander si dans quelques cas la suppuration acnéique n'est pas microbacillaire pure (*).

11 est des cas où le cocon microbacillaire, fermé à son sommet, est demeuré ouvert par son extrémité inférieure. La pullulation du microbacille dans le follicule pilaire audessous de l'abouchement de la glande sébacée, et dans le canal propre de la glande semble pouvoir, dans ces cas, déterminer par elle-même des suppurations.

Toutefois, quand on rencontre le microbacille au sein des suppurations acnéiques, on trouve toujours juxtaposés à lui des débris d’enveloppes du comédon. Il semblé donc avoir été porté où on le trouve avec des débris de son habitacle et nullement avoir pullulé au sein de la suppuration où on le rencontre.

Ce fait, et la rapidité avec laquelle le staphylocoque à cultures grises des suppurations acnéiques vulgaires disparaît des suppurations qu’il a causées, rendent difficiles des affirmations tout à fait positives touchant le mécanisme de ces suppurations. Même quand la culture n’y décèle plus aucun staphylocoque, ces pustulations ont pu être staphylococciques à l'origine. Et l'on doit en outre se rappeler que les inoculations sous-cutanées les plus massives du microbacille à l'état de pureté ne sont jamais suivies de suppuration quelconque.

(l) M. Unna, pour qui le microbacille n’est que le microbe de l'acné 'polymorphe et qui, en la plupart de scs affirmations sur ce sujet, se base sur l’examen microscopique direct des lésions sans faire intervenir la culture, M. Unna, dis-je, a voulu donner au microbacille le seul rôle causal dans toutes les modalités de Y acné polymorphe.

Pour lui. toutes les collections suppurées de l’acné vulgaire sont dues au seul microbacille. Et il lui suffit de trouver dans un élément d’acné des staphylocoques (acné nécrotique) pour dire que cet élément n’est plus une acné, le microbacille n’étant pas séul en cause.

Si, dans les expériences de M. Unna, les cultures avaient été pratiquées aussi souvent que les examens histologiques, M. Unna se serait convaincu de la concomitance très fréquente des cocci et du microbacille dans les suppurations de l’acné polymorphe banale.

Ces suppurations de l’acné banale ne diffèrent pas comme mécanisme de ce que nous verrons être les suppurations des acnés spécifiques (acné nécrotique). En général tout au moins, elles sont causées semblablement par un microbe d’infection secondaire du comédon. Ues différences entre ces deux processus proviennent de la différence môme du microbe d’infection secondaire, bénin dans un cas, plus virulent en un autre.

PATI IOGÉNIE DE L’ACNÉ POLYMORPHE.

Les tannes. — Les tannes ne résultent pas d'infections secondaires d’un comédon préformé, mais de la simple dégénérescence in situ du comédon. Le plus souvent même, les amas de graisse contenus dans le comédon ont disparu et avec elle, le microbacille. La tanne se trouve alors constituée exclusivement par un nombre indéfini d’enveloppes cornées con-

Fig. 51. — Coupe horizontale et transversale d'une tanne. — C’esL l’écorce amplifiée d’un comédon d’où le microbacille a disparu totalement. — Les lamelles épidermiques concentriques qui la constituent sonL denses et épaisses. Elles forment des faisceaux souvent réunis par des bandes anastomotiques. Chacun de ces faisceaux est composé de stries parallèles qui, sur une coupe, apparaissent presque librillaires. (Grossissement de 50 diamètres.)

centriques. Plus la tanne est longtemps demeurée en place, plus le nombre de ces enveloppes est considérable.

Les kystes butyriques. — Les kystes butyriques se forment de même, mais ils contiennent un magma caséeux d’où les microbacilles ont disparu depuis longtemps et sont remplacés par de gros bacilles et des spirilles incultivables. Ces bacilles liquéfient la gélatine et produisent dans leur culture la même odeur butyrique infecte que présente le magma caséeux des kystes d’où on les extrait.

ACNES.

Les kystes mucoïdes. — Les kystes mucoïdes résultent d’une transformation des éléments mêmes de la glande sébacée obturée par un kyste comédonien et ne résultent pas d’un processus microbien direct.

On les voit cependant passer à la suppuration, quelquefois par le même mécanisme d’infection secondaire que nous avons étudié plus liant dans l’acné suppurée banale.

L'acné chlorique. — L'acné chlorique , par tous ses symptômes objectifs, est une acné floride, mais ne diffère en aucune façon de l’acné vraie sinon par l’excès même de son développement. Et elle est effectivement microbacillaire comme toutes les acnés.

Il est même impossible de trouver des préparations plus convaincantes du rôle microbacillaire que celle de l’acné chlorique. Car le microbacille s’y rencontre en profusion, proportionnellement à l’intensité même des lésions acnéiques.

Le mécanisme de l’acné chlorique reste à déterminer. Il est croyable que les vapeurs de chlore introduites dans l’économie par la respiration forment un composé chlorique ou chloruré qui, en s’éliminant par la peau, fournit au microbacille un aliment de choix (').

Il me semblerait moins croyable que les vapeurs de chlore agissent directement sur la peau(2).

P) M. Hallopeau, qui présenta l’an passé à la Société de dermatologie plusieurs cas d’acné chlorique provenant de la même usine, croit à l’action directe des vapeurs de chlore dans la production de cette acné, et voulait voir, dans les ponctuations noires du comédon de l’acné chlorique, uneimprégnation métallique directe (l’opération de l’électrolyse du chlorure de sodium se pratiquant dans des chambres de plomb). Un simple examen microscopique de ces points noirs montre qu’ils sont formés de débris pigmentaires amorphes et de cellules corticales, pilaires, pigmentées comme les mêmes débris dans la tète des comédons de l’acné vulgaire. (Voir la note de la page 04 et la figure 20.) Cette coloration n’est plus apparente dans l’acné chlorique qu’en raison du nombre infini des comédons tatouant la peau.

p) C’est un problème qui doit tenter les expérimentateurs. Nul doute que ces faits d’intoxication accidentelle ne montrent la voie dans laquelle la recherche expérimentale doit s’engager. C’est par l’acné chlorique que le problème de l’étiologie des acnés devra être repris. L’expérimentation nous fera comprendre quelles causes internes normales ou sub-normales favorisent l’infection microbacillaire sur certains sujets et l’interdisent chez certains autres.

Le phénomène d’intoxication que l’acné chlorique nous montre réalisé à

LES ACNES MONOMORPHES.

L'acné clilorique qui aurait dû servir à confirmer le rôle causal du microbacille dans l'acné vulgaire, a fourni contre ce rôle une objection que je relève en passant.

On a dit : « L’acné clilorique est évidemment duc à l’intoxication par le chlore. Or, on y trouve le microbacille à profusion, autant que dans l’acné vulgaire spontanée; donc, le microbacille n’est pas plus le microbe de l’acné vulgaire que celui de l'acné clilorique. »

Ce raisonnement renferme une erreur de logique si manifeste que je me demande s’il est nécessaire de le réfuter. 11 ressemble à ce que serait celui-ci :

« La syphilis et la blennorragie ne sont pas des maladies microbiennes, car nous savons pertinemment qu’elles ont la prostitution pour cause. »

De tels raisonnements confondent deux ordres de causes différentes : les causes accidentelles, occasionnelles ou prédisposantes, avec la cause immédiate et efficiente.