AC N ES

une large dépression rouge, déjà sèche, à parois inégales, qui, en vieillissant, redeviendra blanche, mais restera glabre cl raboteuse, très exactement variait (orme.

En certains sièges, sur le lobule du nez par exemple et sur le vertex, on peut voir la lésion en apparence morte revivre et passer par un deuxième stade d’augment. Autour de la première croûte, une deuxième vésico-pustule se forme, donnant lieu à une deuxième croûte annulaire autour de la première; la croûte ensuite présentera deux anneaux concentriques. Hormis ce détail, tout, dans le processus de celte lésion plus grande, rappelle, en l’exagérant, l’évolution de la pustule simple que j’ai décrite tout d’abord.

Telle est, examinée à l’œil nu, la lésion élémentaire de l'acné nécrotique, sa naissance, son stade d’état, sa terminaison. Examinons maintenant les mœurs spéciales et l’évolution d’ensemble de la maladie.

Étude clinique générale. — Comme toutes les acnés, Y acné nécrotique demande, pour naître, un terrain préalablement séborrhéique. Et elle survient exactement aux lieux d’élection de la séborrhée elle-même : nez, tempes, front, région interscapulaire, intermammaire. Une réserve cependant est à faire, car, au cuir chevelu, la séborrhée se localise surtout au vertex et Y acné nécrotique aux tempes, et aux frontières du cuir chevelu. [Acné fronlalis de ITebra.)

C’est une maladie paroxystique. Elle commence le plus souvent par les tempes, sous forme d’éléments plus petits qu'ils ne le deviendront plus tard. Le malade n'y prête presque aucune attention. Leur longue durée sur place est le premier signe qui l’inquiète, leur répétition incessante, ensuite la cicatrice dépilée et difforme qui les suit, amènent le patient à consulter.

Aucune règle, si ce n’est une symétrie ordinaire, ne préside à l’apparition des poussées. Aujourd’hui les deux tempes sont atteintes, dans un mois l’éruption surviendra entre les épaules, dans six mois elle peut couvrir subitement le cuir chevelu. D’une poussée à l’autre, de vieilles lésions persistent souvent, que le malade renouvelle par grattage. Carie prurit, générale-

LES ACNÉS MONOMORPHES.

ment peu marqué peut accidentellement, et surtout au cuir chevelu, le devenir davantage.

D’autres fois, les lésions s’éternisent en un point unique; j'ai vu ainsi une acné nécro tique du nez, respectée avec le plus grand soin, durer deux ans et demi sur place sans changement.

Les récidives de la maladie peuvent être innombrables

Fio. 56. — Cicalrices d’acné nécrolique au visage.

et incessantes et constituer une infirmité d’autant plus pénible que les lésions sont plus visibles et plus disgracieuses.

Les symptômes fonctionnels restent limités à la cuisson et au prurit. J’ai vu les ganglions gros et douloureux pendant les poussées paroxystiques.

L'acné nécrotique est une maladie de l’âge adulte et de la maturité; elle peut se survivre chez le vieillard, mais chez lui, d’ordinaire, elle décroît de fréquence et d’acuité. Cette affection est plus pénible à cause des cicatrices permanentes qu’elle laisse derrière elle que des croûtes passagères qui marquent son évolution. Ces cicatrices sont aussi et plus profondes que les cicatrices varioliques. Elles peuvent être cou-

ACNKS.

Ilucnles cl défigurer le palieul; môme peu nombreuses, elles sont laides.

N’étaient leurs sièges de prédilection dans l’acné nécrotique, leur diagnostic rétrospectif avec les cicatrices de la

Fig. 57. — Début de l’acné nécrolique.

ê, épiderme. — d, derme infiltré de leucocytes. — ap, amas leucocytaires péri-vasculaires. — ci, épiderme infiltré de leucocytes. — pmb , poil entouré de la collection microbacillaire primitive, autour de laquelle la pustulation staphylococcique va créer une lésion seconde. — cl, collection leucocytaire qui va faire la pustule périfolliculaire. — /', follicule. — si, staphylocoques. (Grossissement de 120 diamètres.)

variole serait impossible, tant elles sont dans l une et l’autre maladie complètement identiques (fig. 58, cl).

La genèse de l’acné nécrotique est aisée à déterminer par l’étude histologique et bactériologique de la lésion, à tous les stades, et de la croûte qui lui succède.

Le staphylocoque doré en est le microbe causal. Ses cultures sont d’ailleurs de tous points identiques à celles des staphylocoques dorés de loule autre provenance.

Au début , la pullulation du microbe — pullulation énorme — se fait autour de l’orifice folliculaire et détermine tous les symptômes inflammatoires histologiques dont cette infection

LES AGNES MONOMORPHES.

est coutumière : diapédèse, afflux leucocytaire intra-épidermique considérable, etc. (fig. 57).

A la période d'état , la colonie staphylococcique colossale s'est partagée en anneaux concentriques qui, sur une coupe, apparaissent parleur section comme des amas de plus en plus

cr ci

Fig. 58. — Acné nécrotique pré-sternale.

cr, croûte d’acné nécrotique encore en place. — ci. cicatrice définitive que laisse

la croûte en tombant.

petits à mesure qu'ils sont plus excentriques, et qui sont logés à la partie supérieure de la lésion, immédiatement sous la couche cornée (fig. 40). L’afflux leucocytaire s’est augmenté, mais ne dessine presque à aucun moment de cavité pustuleuse bien nette. Il demeure à l’état d’infiltrat à travers le derme périfolliculaire qui va se nécroser en bloc (fig. 59).

A la période terminale ou croûteuse, le derme qui sous-tend la lésion se mortifie totalement. Le séquestre conjonctif infiltré de globules blancs supporte la collection suppurée

ACNES.

qui à l’œil nu formait la pustule. A aucun moment la couche cornée superficielle n’a été rompue. Avant que la croûte ne se détache, une couche cornée de rénovation s’est faite audessous d’elle.

La croûte comprend ainsi, à l’état de reliquat et momifiés,

é, épiderme. — éi, épiderme infiltré de leucocytes au pourtour de la lésion. — alv, amas leucocytaires péri-vasculaires dans le derme avoisinant la lésion. — if, infection microbienne de la partie supérieure du follicule pilaire qui centre la lésion. — si, même infection staphylococcique occupant sous forme d’amas réguliers toute la coupole delà lésion, et disséminée dans toute sa hauteur sous forme de petits amas et de grains microbiens isolés. — ff, fond du follicule occupé à la fois par le microbacille d’infection primitive et par le staphylocoque doré d’infection secondaire. — mb, petits amas microbacillaires échappés du cocon séborrhéique et disséminés dans la lésion. — sic, séquestres de tissu conjonctif détachés dans la cavité de la pustule mais encore reconnaissables a leur coloration élective. — ré, réfection épidermique au-dessous de la lésion une fois constituée. L’épiderme se reforme par glissement à la surface du derme ulcéré et va refermer le tégument au-dessous de la lésion qui se trouvera rejetée hors de la peau. (Grossissement de 100 diamètres.)

tous les éléments constitutifs cle la lésion et les innombrables paquets microbiens qui l’ont causée. Quelquefois, mais rarement, le squelette conjonctif qui forme la trame de la croûte a emporté avec lui la moitié supérieure du follicule mortifié, et même sa glande sébacée mortifiée comme lui (fig. 41).

Au point de vue microbien, plusieurs points remarquables sont à mentionner :

1° La lésion tout entière est invariablement centrée par un

LES AGNES MONOMORPHES.

cocon microbacillaire : la lésion est donc bien une acné, c’est-à-dire une lésion distincte de celle de la séborrhée, mais secondaire à l’infection séborrhéique primitive;

d° Les microbacilles du cocon séborrhéique disparaissent

ccs st .s/' si .si s l st .si of sd

sd .st pf (j.s cci

Fig. 41. — Croûte d’acné nécro tique.

ccs, couche cornée enveloppant la surface extérieure et supérieure de la croûte. — cci, couche épidermique cornée inférieure qui s’est reformée au-dessous de la lésion et en ferme complètement la partie inférieure. — sd, séquestre dermique présentant encore les saillies du corps papillaire nécrosé en bloc. — sf, séquestre folliculaire enclavé dans la croûte. — pf, petit follicule enclavé de môme. — of, un orifice folliculaire oblique dont la cavité se retrouve plus bas. Ce séquestre folliculaire contient encore appendu à lui un fragment de glande sébacée ( gs ) parfaitement reconnaissable. Le microbacille a disparu complètement. On ne trouve plus comme microbes que d innombrables pelotons staphylococciques (si), nombreux surtout au-dessous de la couche cornée supérieure et au-dessus de la couche cornée de rénovation. (Grossissement de GO diamètres.)

Fig. 40. — Acné nécrotique. — Coupe de la lésion constituée, à l’état de régression.

Celle coupe est intermédiaire entre le bord et le centre de la lésion.

é, épiderme. — d, derme. — apv, amas de leucocytes péri-vasculaires. — fp, vestige du follicule qui a été le centre de la lésion. — ne, nécrose dermique. — al, amas leucocytaire dont l’ensemble à travers le derme constitue la lésion. — sé, séquestre épidermique formant la coupole de la lésion et bourré d’amas microbiens am (staphylococciques). (Grossissement de 100 diamètres.)

a m a in

CCS

(nu.

rCp.. ...

apv

apv apv

AGNES

invariablement du cocon et de ses débris au cours de l’évolution nécrotique. A la lin de l’évolution de chaque élément, on n'y retrouve plus de microbacilles.

Le staphylocoque doré, dont la symbiose avec le microbacille détermine l’acné nécrotique, Lue donc le microbacille et le fait disparaître;

5° Le staphylocoque doré dans la pustule de l'acné nécrotique forme des amas d’un nombre et d’un volume considérables. On y retrouve le coccus sous toutes ses formes de point simple, double, de volume variable de 0,5 y jusqu’à 1 y 1/2, en amas mûri formes ou en grappes.

On en retrouve de très nombreux éléments isolés dans la suppuration à tous ses stades. Enfin on en retrouve toujours beaucoup d’autres qui sont inclus dans les globules blancs phagocytes (polynucléaires à noyau tréflé). Ce phénomène de la phagocytose du staphylocoque doré est rare dans les pustulations épidermiques. C’est avec la nécessité du comédon central, avec la nécrose sous-jacente et terminale très étendue, le troisième phénomène caractéristique de l’acné nécrotique qui permet de différencier cette lésion de l’impétigo pustuleux de Bockhart, élément microbien cutané qui présente avec l’acné nécrotique le plus de ressemblances et peut être considéré comme son type originel (d).